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Trabajo publicado en www.ilustrados.com
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Autores:
Dra. JOANA SÁNCHEZ CALERO,
Residente 1er año MGI
E-mail: [email protected]
Dra. MILADYS MARTÍN ALZUGARAY,
Especialista 2do grado Cirugía General
INTRODUCCIÓN
La hemorragia del tracto digestivo superior constituye un reto
diagnóstico y terapéutico para el médico que la enfrenta. Su
frecuencia oscila entre 50 y 150 episodios por cada 100 000
habitantes al año, y la edad de aparición ha aumentado en los últimos
años, de tal forma que en la actualidad más de un 45 % de los
pacientes sangrantes tienen más de 60 años.
La mortalidad global del SDA oscila en la mayoría de las series entre 8
y 12%. A pesar de los avances en el conocimiento, diagnóstico y
tratamiento, la mortalidad por esta patología no ha variado
sustancialmente en los últimos 30 años, lo que obedece a múltiples y
diversas circunstancias, entre las que por solo citar algunas se
encuentran el incremento de la edad en pacientes con SDA.
Es debido a la importancia y actualidad de este tema, refrendada por los
cambios que se han suscitado en los últimos años en el conocimiento y
manejo del SDA, destacando de forma notoria entre ellos el incremento
de la edad en los enfermos sangrantes, las posibles modificaciones en
la frecuencia y distribución etiológica de las hemorragias debido al
mayor consumo de AINES, la identificación de ciertos pronósticos
clínicos y endoscópicos capaces de predecir con bastante exactitud la
evolución y mortalidad de la hemorragia, el desarrollo de la endoscopia
terapéutica en el SDA y la atención a estos enfermos en unidades
especiales, así como la elevada incidencia que tiene en nuestro país
esta patología que nos motivamos a realizar la caracterización clínica de
esta enfermedad y enfatizar el papel tan importante que juega el médico
de la familia en la prevención de los factores de riesgo, en el
seguimiento de las enfermedades asociadas, en el cambio de los estilos
de vida y en la rehabilitación del paciente al egreso del hospital.
OBJETIVOS
GENERAL:
Caracterizar diferentes aspectos acerca de la Hemorragia Digestiva
Alta
ESPECIFICOS
1. Identificar las etiologías que pudieran desencadenar una HDA.
2. Describir los síntomas que componen el cuadro clínico de esta
enfermedad.
3. Mencionar los signos detectados durante el examen físico.
4. Conocer las diferentes fases por las que transcurre el tratamiento de
esta
enfermedad.
5. Caracterizar mediante encuestas realizadas a los médicos de la
familia la incidencia, los principales factores de riesgo, las
enfermedades asociadas y el seguimiento de los pacientes con HDA en
la comunidad.
DEFINICIÓN
La Hemorragia Digestiva Alta (HDA) es
la pérdida de sangre causada por
diversas enfermedades que afectan al
tubo digestivo desde la orofaringe al
ligamento de Treitz.
Etiología
Enfermedad ulcerosa péptica (35-50 %)
Várices esofágicas
(25-35%)
Gastritis
(10-15%)
Sindrome de Mallory-Weiss (10-15 %)
Esogagitis
(3-5%)
Neoplasias
(1-2%)
Otras
(5-8%)
ANTECEDENTES:
-Sangramiento digestivo previo o historia familiar
-Síndrome ulceroso
-Consumo de alcohol
-Consumo de AINE
FACTORES DE RIESGOS
EDAD: La edad de aparición ha aumentado en los
últimos años, en la actualidad más de un 45% de los
pacientes tienen mas de 60 años
Enfermedades
asociadas
como:
cirrosis
coagulopatías, entre otras.
FORMAS DE PRESENTACION
-Hematemesis y/o melena
-Vómitos en poso de café. Vómitos negruscos.
-Vómitos de sangre roja.
-Rectorragia o hematoquezia
-Anemia crónica (sangrado) inaparente y
persistente.
-Anemia aguda (si no es masiva)
CUADRO CLÍNICO
•Los síntomas digestivos previos de una HDA
son: Epigastralgia, pirosis, nauseas, vómitos y
disfagia. Los signos clínicos de exteriorización
de la hemorragia son: Hematemesis y melena.
La presencia de arcadas previas seguidas de
hematemesis: síndrome de Mallory-Weiss.
•Síntomas sistémicos que pudiera ocasionar
son: fiebre; escalofríos que pueden asociarse a
causa inflamatoria o infecciosa y pérdida de
peso.
CONFIRMACION DE LA
HEMORRAGIA
-Signos de mala perfusión tisular
-Tacto rectal
-Hemorragias ocultas
-Sonda nasogástrica: verifican presencia de
sangre en el estómago o poso de café.
RELACION ENTRE LOS SIGNOS CLINICOS Y LA MAGNITUD
DE LA HIPOVOLEMIA POR HEMORRAGIA
Hipovolemia
Signos clínicos
Nula
Leve
Ninguno
Taquicardia leve, hipotensión ortostática, frialdad
ligera de pies y manos
Moderada
Grave
Pérdida volumen sanguíneo.
Taquicardia (100-120 ppm)
hipotensión (< 100 mm Hg)
disminución de la tensión del
pulso, inquietud, sudoración,
palidez y oliguria.
10-15 % (500-750 ml)
15-25 % (750-1250 ml)
25-35 % (1250-1750 ml)
Taquicardia > 120 ppm,
TA < 60 mm Hg,
35-50 5 (1750-2500 ml)
estupor, palidez extrema, pulso
tenue, extremidades frías y anuria.
DIAGNÓSTICO
A.-Historia clínica: Cirroticos serán várices esofágicos,
gastropatía hipertensiva.
50 % de los cirróticos sangran por causa diferente a
las várices.
Ingesta alcoholica reciente o embarazo. Asociado a
vómitos profusos y sangre fresca pensar en Mallory
Weiss.
Uso de aspirina-aine-tac-uremicos (presentan lesiones
erosivas difusos)
En pacientes con historia úlcerosa previa pensaremos
en un nuevo rebrote de su enfermedad.
Grandes quemados-sepsis-úlceras de stress.
B.-Endoscopía Digestiva. Elemento de elección
tanto diagnóstico como terapéutico.
C.-Radiología: De escasa utilidad.
D.- Angiografía selectiva ubicar el sitio de
sangramiento. Necesita que haya una pérdida de
0.5 ml/ minutos.
TRATAMIENTO
1.-Hospitalización
2.-Vía venosa
3.-Controles frecuentes de pulso, presión arterial, frecuencia
respiratoria, diuresis, PVC.
4.-Reposición de volemia
-Transfusión de sangre fresca(con una pérdida de un 25 %
del volumen sanguíneo no esta justificada transfusión.)
-Cuando se transfunden GR por otra vía hay que colocar
expandidores de volumen plasmatico.
-Hay que tener un hematocrito 30 a 35 % para proporcionar
nivel óptimo de oxigeno a los tejidos.
Antes de la transfusión si la urgencia lo requiere indicar
suero Ringer.
5.-Sonda Naso Gástrica
Efectuar lavados gástricos: permite vaciar el
estómago y se vera el contenido gástrico (no
colocar aspiración contínua)
6.-Tratar la causa
7.-Alimentación lo más precoz posible después de
efectuar el diagnóstico endoscopico.
8.-Cirugía HDA exsanguinante cuyo origen no sea
por várices esofágica.
HDA masiva que persista por más de 24 hrs..
ESTUDIO DE LA ENCUESTA
En el estudio realizado sobre la prevención y el
seguimiento de pacientes con Hemorragia
Digestiva Alta en 20 consultorios del médico de la
familia en los municipios Cerro y Diez de Octubre,
encontramos que en una estudio de 11870
pacientes dispensarizados en la comunidad,
tenían antecedentes de HDA 38 pacientes, 21 del
sexo masculino y 17 del sexo femenino, lo cual
concuerda con la revisión realizada donde
prevalece el sexo masculino, quizás por la mayor
asociación a factores de riesgo como el alcohol y
el tabaquismo.
Las principales medidas preventivas o
curativas que se realizan con ellos son:
.Charla educativa, medidas higiénico-dietéticas y
tratamiento farmacológico en cada caso.
.La eliminación de posibles factores
predisponentes como: alcohol, café y tabaco.
.Tratamiento de la enfermedad de base y cambios
de estilos de vida.
.La no prescripción de medicamentos irritativos de
la mucosa a pacientes de riesgo, ejemplo
ancianos.
.Seguimiento periódico a los pacientes cirróticos y
su remisión temprana si fuese necesario.
La frecuencia de consulta de estos pacientes se
mantuvo entre los 3,4 ó 6 meses, si el paciente no
se encuentra en crisis en el caso de
enfermedades crónicas y por supuesto si el
proceso no es agudo. Todos coincidieron en la
realización de educación a los familiares sobre la
terapéutica llevada a cabo por estos pacientes
como un factor importante en el tratamiento y
prevención de HDA en enfermedades crónicas.
TABLA#2
Tabla #2: Distribución de los pacientes con
Hemorragia digestiva alta según la frecuencia
de consultas en su comunidad.
FRECUENCIA DE CONSULTAS No
• Cada 3 meses
9
• Cada 4meses
5
• Cada 6 meses
2
%
23,68
13,15
5,26
FRECUENCIA DE CONSULTA
2
Cada 3 meses
Cada 4meses
5
9
Cada 6 meses
Gráfico #2: Distribución de los pacientes con Hemorragia
digestiva alta según la frecuencia de consultas en su
comunidad.
Estudios recientes revelan que es relativamente frecuente
encontrar lesiones severas, incluyendo úlceras y
perforaciones, en sujetos asintomáticos que han
consumido
fármacos
antiinflamatorios
no
esteroideos(AINEs). Casi la mitad de los pacientes
fallecidos de complicaciones relacionadas con las úlceras
han consumido recientemente AINEs y el 24 % de los
fallecimientos relacionados con las complicaciones
ulcerosas, hemorragias y perforaciones, se asocian con la
ingesta
de
AINEs.
En el caso de pacientes con antecedentes previos de
enfermedad ulcerosa péptica (EUP), se ve incrementado
en cinco veces el riesgo de sufrir hemorragia digestiva alta
(HDA). Aproximadamente el 50 % de las HDA asociadas a
AINEs
son
asintomáticas.
En nuestra población la incidencia de HDA y el consumo
de estos fármacos se constató en 14 pacientes, uno de
ellos
por
automedicación.
Además se analizaron otros factores de riesgo, como son el
consumo de café y alcohol, y el hábito de fumar. El
alcoholismo ha sido planteado por numerosos autores
refiriendo su notable importancia como factor de riesgo en la
HDA, sobre todo los pacientes portadores de úlcera péptica,
por la gran destrucción de la barrera citoprotectora, y la
consecuente erosión de la mucosa sobre todo a nivel
gástrico, trayendo consigo el incremento de la frecuencia de
sangramiento. En nuestro estudio 8 pacientes consumían
alcohol, lo cual representa un 21.05 %. Además 16 son
fumadores, lo cual constituye un importante factor de riesgo,
lo que representa un 42.10%.Tabla#1.
Tabla #1: Distribución de los pacientes con
Hemorragia digestiva alta según los factores
de riesgo encontrados.
FACTORES DE RIESGO
• Hábito de fumar
• Consumo alcohol
• Consumo de AINES
No
16
8
14
%
42,10
21,05
36,84
FACTORES DE RIESGO
Hábi to de fumar
Consumo al cohol
Consumo de AINES
Gráfico #1: Distribución de los pacientes con Hemorragia
digestiva alta según los factores de riesgo encontrados.
Las principales enfermedades asociadas
encontradas fueron:
.Úlcera Péptica
.Cirrosis Hepática
.Gastroduodenitis
.Hipertención Arterial
.Diabetes Mellitus
Coincidiendo con la referencia estudiada de la úlcera
péptica, esta es una de las principales enfermedades
asociadas con la HDA, constituyendo la primera etiología
de la misma, lo cual representa un 26.31 %, seguida del
alcoholismo y de la cirrosis hepática, donde encontramos
6 pacientes, lo cual representa un 15.78 %. Muchos de
estos pacientes son alcohólicos, lo que los conllevó a
esta severa enfermedad.Tabla#3
Tabla #3: Distribución de los pacientes con
Hemorragia
digestiva
alta
según
las
enfermedades asociadas que presentan.
Enfermedades Asociadas
Úlcera Peptica
Alcoholismo
Cirrosis Hepatica
Hipertenión Arterial
Gatroduodenitis
Diabetes Mellitus
No
10
8
6
4
1
1
%
26,31
21,05
15,78
10,52
2,63
2,63
10
8
Úlcera Péptica
Alcoholism o
Cirrosis Hepática
Hipertención Arterial
Gastroduodenitis
Diabetes Mellitus
6
4
2
0
ENFERMEDADES ASOCIADAS
Gráfico #3: Distribución de los pacientes con
Hemorragia
digestiva
alta
según
las
enfermedades asociadas que presentan.
CONCLUSIONES

La hemoragia del tracto digestivo superior constituye un reto
diagnóstico y terápeútico para el médico que la enfrenta. En el estudio
realizado encontramos que la HDA no tiene una alta incidencia en la
población estudiada, de 11 870 pacientes solo tuvieron sangramiento
digestivo alto 38 de ellos, lo cual se contradice con el gran número de
pacientes que arriban a los servicios quirúrgicos de nuestro hospital, esto
puede ser obra de la casualidad o quizás hay un gran número de casos
de HDA en la comunidad que no han sido detectados. Hubo una mayor
incidencia de HDA en el sexo masculino, lo cual representa un 55,26%.
En estos pacientes un 42.10% tiene antecedente de hábito de fumar y un
36,84% de consumo de AINES. La frecuencia de consulta establecida
por los médicos de familia oscila entre los 3 y 6 meses. De las
enfermedades asociadas la que tuvo mayor prevalencia fue la úlcera
péptica, la cual constituye la etiología más frecuente de
sangramiento digestivo alto.

La Ulcera péptica gastroduodenal, las lesiones
agudas de las mucosas gástricas o duodenal y la ruptura
de várices esofágicas son la etiología de HDA más
frecuente. La edad de aparición ha aumentado en los
últimos años deforma tal que en la actualidad más de un
45% de los pacientes sangrantes tienen más de 60 años.

La
HDA se
manifiesta
clínicamente
por
hematemesis y melena independiente de la lesión de
origen, diferenciándose solo por su magnitud, evidenciable
a través de la presencia o ausencia de compromiso
hemodinámico
y
magnitud
del
mismo.

La endoscopía precoz permite el diagnóstico de
certeza en más del 90 % de los casos, y no sólo permite
identificar la causa de la hemorragia, sino que además
informa de su severidad, permitiendo visualizar en las
lesiones ulcerosas si la hemorragia es activa, en forma de
sangramiento pulsátil o babeante (Forrest I) o si existen
signos de sangramiento reciente tales como vasos visibles
o coágulos adheridos al fondo ulceroso (Forrest II), los
cuales son signos importantes de predicción de recidiva
hemorrágica.

De todo ello se deduce la necesidad de asociar a la
endoscopía diagnóstica técnicas terapéuticas que permitan
controlar la hemorragia de forma definitiva, o al menos
durante el tiempo suficiente para ofrecer al paciente una
cirugía
electiva
de
menor
riesgo.
RECOMENDACIONES

Continuar profundizando en el conocimiento de
este tema en la comunidad con el objetivo de brindar
una mayor atención al paciente con HDA, para con
ello lograr una disminución de la morbimortalidad por
esta patología, enfatizando la prevención de la misma
como estrategia de primera línea.

Realizar endoscopia precoz a todos los
pacientes que acudan al cuerpo de guardia con HDA
con fines diagnósticos y terapéuticos, evaluando de
este modo la magnitud del sangramiento, posibilidad
de recidivas y aplicación de un adecuado tratamiento
endoscópico si este se requiere.
El éxito del enfrentamiento del
paciente con Hemorragia Digestiva
Alta depende del enfoque precoz,
racional y multidisciplinario.