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CENTRO DIAGNOSTICO INTEGRAL MUNICIPIO PEDRO MARIA UREÑA
REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MISION MÉDICA CUBANA
TÍTULO: COMPORTAMIENTO DEL INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO EN EL
MUNICIPIO PEDRO MARIA UREÑA.
JULIO DEL 2005 A DICIEMBRE DEL 2006.
AUTOR: DR. SERGIO LUIS MONTES DE OCA ZUBIZARRETA
ESPECIALISTA DE PRIMER GRADO EN MEDICINA INTERNA.
TUTOR: DR. NELSON PALACIOS PEREZ.
ESPECIALISTA DE 1ER GRADO EN MEDICINA INTERNA.
ESPECIALISTA DE 2DO GRADO EN MEDICINA INTENSIVA Y
EMERGENCIAS DEL ADULTO.
ASESOR: DR ERNESTO RODRIGUEZ QUIÑONES.
ESPECIALISTA DE 1ER GRADO EN MEDICINA INTERNA.
ESPECIALISTA DE 2DO GRADO EN MEDICINA INTENSIVA
EMERGENCIAS DEL ADULTO.
AÑO 2007
Y
DEDICATORIA
A mi hijo Sergio Alejandro:
La mayor inspiración, a pesar de la lejanía.
A la Republica Bolivariana de Venezuela:
Escuela para toda la vida.
AGRADECIMIENTOS:
Para alcanzar nuestras metas en la vida, siempre se necesita de una mano
amiga, cualquier obra humana se resume en un esfuerzo de varios y esta no es
la excepción.
Por ello agradezco muy especialmente a:
Al Dr: Nelson Palacios Pérez: Por su apoyo y sus consejos oportunos.
Al Dr: Jorge Torres León: Por su asesoría incondicional, a pesar de sus
múltiples funciones.
A todos los que de una forma u otra me han estimulado para continuar el noble
sacrificio de servir y luchar hasta el último aliento por la vida de los demás.
RESUMEN:
Se realizó un estudio descriptivo, longitudinal y retrospectivo, con el objetivo de
conocer el comportamiento de los pacientes que ingresaron con diagnóstico de
infarto agudo del miocardio en el municipio Pedro Maria Ureña, desde julio del
2005 a diciembre del 2006; se evaluaron 18 pacientes, 13 hombres y 5
mujeres, con edades comprendidas entre 45 y 69 años. Se les realizó historia
clínica, extracción de sangre para glucemia, colesterol total y triglicéridos,
determinación del índice de masa corporal y se les aplicó una encuesta, previa
aceptación voluntaria. Al 100% de los pacientes se les detectó al menos un
factor de riesgo, 15 pacientes eran hipertensos, 13 fumadores, y ninguno
practicaba ejercicios regularmente, 8 eran diabéticos, y en 9 de ellos se
encontraron cifras elevadas de colesterol y triglicéridos, además, la mitad de la
muestra eran obesos y tenían factores psicológicos asociados; el dolor
anginoso fue la forma de presentación más frecuente en 14 pacientes; el infarto
de cara inferior fue la localización topográfica que más predominó; 8 pacientes
tuvieron como complicación arritmias; por retrasos en el arribo, diagnóstico e
ingreso en la sala de cuidados intensivos, solo 8 pacientes pudieron ser
trombolizados; 3 de estos pacientes fallecieron, todos del sexo femenino, que
tenían además al menos 4 factores de riesgo.
Palabras clave: infarto agudo del miocardio, factores de riesgo, mortalidad.
Summary
A descriptive, longitudinal and retrospective study was made, with the objective to know
the behavior the patients who entered with diagnosis of acute infarct of the myocardium
in the municipality Pedro Maria Ureña, from July of the 2005 December of the 2006; 18
patients, 13 men and 5 women evaluated themselves, with ages between 45 and 69
years. Clinical history was made to them, extraction of blood for glucemia, total
cholesterol and triglicéridos, determination of the index of corporal mass and a survey,
previous voluntary acceptance was applied to them. To the 100% of the patients a risk
factor was detected to them at least, 15 patients were hypertense, 13 smokers, and no
practiced exercises regularly, 8 were diabetic, and in 9 of them were elevated numbers
of cholesterol and triglicéridos, in addition, half of the sample were obese and had
psychological factors associate; the anginous pain was the form of more frequent
presentation in 14 patients; the infarct of inferior face was the topographic location that
predominated more; 8 patients had like complication arrhythmias; by delays in the
arrival, diagnosis and enter the room of intensive cares, single 8 patients could be
trombolizados; 3 of these patients passed away, all of feminine sex, that had in addition
at least 4 factors to risk.
Key words: acute infarct of the myocardium, factors of risk, mortality.
INTRODUCCIÓN:
Las enfermedades cardiovasculares, y dentro de ellas el infarto agudo del
miocardio (IMA), constituyen un problema creciente de salud, al ser
responsables del 20% de las muertes en el mundo, porcentaje que se eleva al
50% en los países desarrollados; estudios del Banco Mundial estiman que la
cardiopatía coronaria será la primera causa de muerte en el mundo para el año
2020(1). El término de cardiopatía coronaria es la denominación genérica de
varios tipos de enfermedad cardiaca, todas ellas resultantes del riego arterial
insuficiente por las arterias coronarias, esta enfermedad llamada también
cardiopatía isquémica ha sido considerada por algunos como la invalidez
cardiaca aguda o crónica nacida de la disminución o supresión del riesgo
sanguíneo al miocardio, que en el caso especifico del infarto agudo estos
fenómenos conducen a la muerte celular.
Hoy en día constituye la principal causa de mortalidad en muchos países
industrializados y Cuba (2). A pesar del desarrollo vertiginoso de la terapéutica
en los últimos años (trombolíticos y técnicas intervencionistas) no se ha logrado
disminuir la mortalidad por debajo de 100 por cada 100000 habitantes (excepto
unos pocos países como España y Finlandia), donde por ejemplo en EUA
cerca de un millón y medio de pacientes sufren un IMA anualmente y el 25 %
(al menos 500000 casos) desembocan en muerte (3,4), en este país
aproximadamente una tercera parte de todas las muertes ocurridas son
debidas a enfermedad isquémica coronaria y de éstas, la mitad atribuibles a
IMA, cerca de la mitad ocurren dentro de la primera hora del inicio de la
sintomatología y la probabilidad de fallecer como consecuencia directa de la
enfermedad sigue siendo alta durante el primer año de su evolución,
estabilizándose en 3 a 4 veces mayor, que para el resto de la población y
puede persistir incluso durante los siguientes 10 años; no obstante es cierto
que esta ha disminuido progresivamente a partir de 1976, y este descenso ha
sido atribuido a una mejor calidad en la atención médica, a cambios en el estilo
de vida de las personas, que incluye una disminución en los factores de riesgo
implicados como desencadenantes de la enfermedad isquémica coronaria,
aunque esto no ha podido ser demostrado concluyentemente.
El IMA no solo ciega, sin previo aviso, la vida de una parte significativa de la
población mundial, sino que origina además una discapacidad prematura, que
genera una carga no despreciable para los servicios médicos y sociales, con un
costo promedio por paciente a los 5 años del evento que se calcula en más de
500000 dólares, y que solo en EUA supera los 100.000 millones de dólares al
año.
En Chile se presenta una mortalidad cardiovascular creciente en términos
porcentuales, pero relativamente estable en sus tasas ajustadas por edad (5,6).
España tuvo un incremento rápido de la mortalidad de 1950 a 1975 con una
disminución leve hasta la actualidad, donde la tasa
es de 100 para los
hombres y de 46 para las mujeres, por cada 100000 habitantes (7).
En Cuba las enfermedades del corazón constituyen la primera causa de
fallecimientos desde hace más de cuatro décadas, por ese motivo mueren
entre 12000 a 20000 personas al año, el 85 % de las cuales corresponde a la
población mayor de 65 años, en una de sus provincias (Pinar del Río) la tasa
de mortalidad en el año 2003 fue de 201 por 100000 habitantes (8).
En Colombia la enfermedad coronaria ocupa el segundo lugar, dándole paso,
infortunadamente a la violencia, como primera causa de fallecimientos; sin
embargo no se conoce con exactitud la tendencia en cuanto a mortalidad y
comportamiento a largo plazo de la cardiopatía coronaria, en parte porque la
cobertura de la atención médica es limitada, tanto la brindada por entidades de
seguridad social, como la atención por parte de las pertenecientes al sistema
nacional de salud y además porque los registros de defunción no tienen un
control y no existe una adecuada correlación con los hallazgos de necropsias.
El comportamiento a largo plazo es más difícil de documentar, ya que no hay
estudios en tal sentido, en el departamento de Antioquia en el año 1991, la
mortalidad por problemas vasculares fue de un 23%, correspondiendo al infarto
agudo del miocardio un 8,5%, al igual que la ciudad de Manizales, donde la
enfermedad tiene alta incidencia y mortalidad(9).
En Venezuela, la tasa de mortalidad se ha mantenido en ascenso desde el año
1959;
desde
hace
algo
más
de
tres
décadas
las
enfermedades
cardiovasculares constituyen la segunda causa de muerte después de las
muertes violentas, y la primera causa de muerte general, sumando en conjunto
con los accidentes cerebrovasculares, el 29.6% de la mortalidad por todas las
causas en 1993(10), al año siguiente, de un total de 98941 muertes, el 26.2%
fueron causadas por enfermedades del corazón; y en la actualidad, una de
cada tres muertes en Venezuela tiene relación con el aparato cardiovascular.
En el año 2005, en el marco del convenio Cuba –Venezuela comenzaron a
funcionar Centros de Diagnósticos Integrales a lo largo y ancho del país,
dotados, entre otros servicios, de salas de terapia intensiva con personal
especializado y los recursos más avanzados para la atención a esta entidad;
según un reporte, del colegio de médicos del Distrito Metropolitano de Caracas,
desde su inauguración, se han atendido a más de 6000 pacientes con esta
entidad (11)
ANTECEDENTES:
Se han realizado múltiples investigaciones, que analizan el comportamiento del
infarto
agudo
del
miocardio,
tanto
en
países
desarrollados
como
subdesarrollados, y haremos mención a algunos de ellos. Estudios realizados
sobre infarto agudo del miocardio en pacientes jóvenes, como el del Dr.
Llerena, en Cuba en 1988(12), y del Dr. Morillas, en España, en el 2002(13),
que describen aumento de la incidencia de IMA en pacientes jóvenes.
En la ciudad de Valencia, España, se realizó el RICVAL, con datos de 1124
pacientes (14), este arrojó una edad promedio de 65 años, un 76,1% de
infartados eran del sexo masculino y un 23,9% del sexo femenino, el 88,4 % de
estos pacientes tenían al menos un factor de riesgo, siendo el más frecuente la
diabetes mellitus, con un 46,8%, predominó el infarto de cara inferior, con el
46,4 %, seguido de el de cara anterior con el 38,2%, la complicación más
frecuente fue la insuficiencia cardiaca con un 42%, y la mortalidad fue del
16,9%, siendo significativamente mayor en mujeres (29,7%) con respecto a los
hombres (12,9%).
En el registro PRIMVAC realizado en España, en el período de 1995 a 1999, el
56,3 % de los pacientes tenían 65 años y más, y el 93,2 % más de 45 años
(15).
El estudio IBERICA, realizado en distintas áreas de 8 comunidades autónomas
de España, entre los años 1996 y 1997(16), refleja el 41,1% eran del sexo
masculino y el 37,5% del sexo femenino, con tasas crudas de 238,5 casos por
100.000 entre los hombres y 59,2 casos por 100.000 entre las mujeres, o sea,
la incidencia en hombres fue cuatro veces superior, el 38,2% tenían al menos
un factor de riesgo y el 32,5% dos factores, entre los hombres: el 42% y el
16% presentaban hipertensión arterial y diabetes mellitus respectivamente, en
las mujeres estos se elevaron a 61% y 33,6%, uno de cada dos pacientes
varones era fumador, y entre las mujeres, una de cada cinco; los hombres
tuvieron una letalidad cruda del 38,2%, y entre las mujeres se elevó al 43,3%, y
justifican esto, al menos en parte, por la edad media más alta del sexo
femenino.
En un estudio realizado en España, en el año 2006, con 760 pacientes
portadores del VIH que presentaron infarto (17), la prevalencia de hipertensión
fue del 13,2%, el 66,8% consumían cigarrillos, con dislipidemias el 29,3% y
solo el 4,3% eran diabéticos, el 14,3% tenían antecedentes familiares de
cardiopatía isquémica
El FRICAS, realizado con más de 2000 pacientes, de 35 centros asistenciales
de diferentes países de América del Sur, entre noviembre de 1991 y agosto de
1994, detectó una incidencia del 49% en varones y del 27% en las mujeres(18).
Un estudio realizado en el hospital de Caldas, Colombia, en el período de 1996
al 2002(19), refleja un 66,2 % de pacientes del sexo masculino, el 72,9% eran
fumadores, un 37,3% tenían antecedentes familiares de enfermedad coronaria,
el IMA de cara inferior representó el 49,7% seguido del de cara anterior
extenso con el 19,7%.
En un trabajo en la ciudad de Matanzas, Cuba (20), el 43% tenía 70 años y
más, el dolor anginoso fue la forma de presentación más frecuente con el
83,7%; 65,1% desarrollaron arritmias, y el 33,7% insuficiencia cardiaca durante
su evolución, la mortalidad fue del 19,8%.
Otra investigación realizada en el hospital Comandante Pinares, de Pinar del
Río, Cuba, de enero a diciembre del 2000, describe el dolor anginoso como la
forma más frecuente de presentación (21), reportó el 51% con topografía de
cara inferior, y la mortalidad llegó al 66,5%.
En las Sesiones Científicas Anuales de la American Heart Association, en noviembre
del 2006 se presentó el estudio FAME, con 200 pacientes, que detectó una incidencia de
hipertensión arterial del 92%(22), y reportó un 81% de dislipidemias; allí también se
conoció del estudio multicéntrico y aleatorio APEX AMI, con 5745 pacientes, que
reflejó un 46% de fumadores, un 16% de diabéticos, el 41% de esa muestra presentaron
IMA de cara inferior.
JUSTIFICACIÓN:
El municipio Pedro Maria Ureña, del estado Táchira es un territorio llano
rodeado de montañas, constituyendo un valle transitado por el río Táchira, tiene
una población, según último censo, de 30258 habitantes, a lo que se agrega
una población flotante, que trabaja o viaja sin residencia oficial. En este
municipio, por falta de infraestructura y personal capacitado, nunca se han
atendido los episodios de infarto agudo del miocardio(IMA), no existiendo, por
tanto, ni registro estadístico ni investigaciones, sobre el comportamiento de
esta entidad en la literatura que revisamos, como tampoco encontramos
bibliografía importante sobre el tema en todo el país, tomando en consideración
todo lo anterior, y conscientes del desconocimiento de esta entidad en este
municipio, decidimos emprender este estudio clínico-epidemiológico, con el
objetivo de contribuir modestamente a la elaboración de líneas de acción, sobre
algunos de los factores asociados a esta enfermedad, sobre los que una
intervención oportuna pudiera disminuir la incidencia de la misma, en una era,
donde los grandes avances de la terapéutica y el diagnóstico no lo han logrado,
esta fue la motivación principal, facilitado por la inauguración de un Centro de
Diagnóstico Integral, en este municipio, que cuenta con una sala de cuidados
intensivos, con el equipamiento, los recursos y el personal entrenado para la
atención a esta entidad.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA:
¿Cuáles son las características clínicas y epidemiológicas de los pacientes con
diagnóstico de infarto agudo del miocardio, ingresados en la sala de cuidados
intensivos del Centro de Diagnóstico integral de Ureña, de julio del 2005 a
diciembre del 2006?
OBJETIVOS:
General:
1) Conocer el comportamiento del infarto agudo del miocardio en el
municipio Pedro Maria Ureña.
Específicos:
1) Determinar la incidencia del IMA, según edad y sexo.
2) Identificar los principales factores de riesgo cardiovascular
asociados.
3) Describir las formas de presentación, complicaciones y localización
topográfica más frecuentes de esta muestra.
4) Establecer si existe relación entre las variables mortalidad y sexo, y
entre mortalidad y sumatoria de factores de riesgo.
FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA:
El Infarto agudo del miocardio es la consecuencia final y más fatal, de la
privación del aporte sanguíneo al corazón durante un período de tiempo lo
suficiente como para producir alteraciones estructurales y necrosis del
miocardio. Es un proceso multifactorial de etiología aterosclerótica, debido a
fisura, rotura o ulceración de una placa de ateroma con la ulterior formación de
un trombo plaquetario que interrumpe el flujo coronario(23,24); la comprensión
actual de la misma, deriva de una combinación de investigación en animales y
cultivos celulares, análisis de lesiones anatomopatológicas de seres humanos,
investigaciones clínicas de pacientes con síndromes coronarios agudos y
estudios epidemiológicos en poblaciones con coronariopatia(25). El estudio de
Framingham iniciado en 1948, en Estados Unidos, es el estudio de observación
poblacional longitudinal que más ha contribuido al conocimiento de la relación
entre ciertos aspectos del modo de vida y las enfermedades cardiovasculares
(26); en este estudio se mencionó por primera vez el término "factor de riesgo”,
y a lo largo de los años, más de 270 de ellos se han relacionado con la
enfermedad cardiaca coronaria, sin embargo, solo unos pocos se consideran
importantes y tienen terapias importantes para reducir el riesgo (27). Se
describen varias clasificaciones, en dependencia del criterio de los autores,
entre las más acertadas está la que los clasifica en factores de riesgo no
modificables, que incluyen: la edad, el sexo, la raza/etnicidad y los
antecedentes familiares de enfermedad coronaria; factores de riesgo
modificables como la hipertensión arterial, las dislipidemias, el hábito de fumar,
la diabetes mellitus, la obesidad, el sedentarismo, y los factores psicológicos;
por último en esta clasificación entran los factores condicionales o antes
desconocidos, que son relativamente nuevos, asociados con riesgo aumentado
de enfermedad aterosclerótica, pero que su relación causal, independencia y
contribución cuantitativa necesitan mayor documentación y estudios, entre los
que se encuentran la homocistinemia, la menopausia, las infecciones
(clamidiasis, citomegalovirus, helicobacter pylori, entre otros) y los marcadores
de inflamación (fibrinógeno, proteína C reactiva). La mayoría de los estudios se
han orientado sobre los considerados como modificables, sobre los que una
intervención enérgica disminuiría el riesgo.
Es bien conocido que los lípidos sanguíneos juegan un papel fundamental en la
aterogénesis. Datos epidemiológicos indican que, una propia evaluación del
potencial aterogénico del colesterol sérico, requiere del conocimiento del perfil
lipídico; es bien conocido que un incremento del 1% en las cifras del colesterol,
aumenta en 2.3% la enfermedad coronaria; esta relación es directa con el
incremento de la edad; por lo tanto, hay mayor riesgo en ancianos, también se
ha observado que en los pacientes que se han recuperado de un infarto del
miocardio, y tienen niveles elevados de colesterol total, hay un incremento del
riesgo de reinfarto, muerte por enfermedad cardiovascular y de mortalidad por
cualquier causa, soportando estas observaciones la importancia del manejo de
los niveles de colesterol elevados en personas que han sufrido un infarto,
particularmente ancianos , ya que varios estudios han mostrado que el manejo
agresivo de la hipercolesterolemia en pacientes con enfermedad coronaria
establecida, reduce la posibilidad de eventos coronarios
y la mortalidad,
promoviendo la regresión de las placas ateroescleróticas lo que también
soportan los hallazgos de Framingham. Se han sugerido algunos mecanismos
potenciales de acción en relación al beneficio clínico de la reducción lipídica.
En primer lugar la hipótesis basada en que son las pequeñas placas más bien
que las grandes, las que se rompen y se trombosan resultando en eventos
coronarios agudos, graves complicaciones de la ateroesclerosis. Las pequeñas
placas tienen depósitos frescos de lípidos dentro de ellas, y se ha sugerido que
reducciones bruscas en el LDL aterogénico disminuye el influjo y aumenta el
flujo de este colesterol fresco produciéndose una estabilización de estas placas
y por ende una prevención de la ruptura y la trombosis.
La hipertensión es un factor de riesgo mayor para enfermedad coronaria,
insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal y accidentes vasculares cerebrales,
todos contribuyentes importantes a una mayor mortalidad e incapacidad
funcional, particularmente en ancianos siendo más rápidamente fatal entre los
pacientes hipertensos. Los pacientes con hipertensión, aun aquellos con ligera
elevación de la presión arterial, tienen un riesgo elevado para enfermedad
cardiovascular con presencia o no de síntomas. Hay un riesgo cardiovascular
continuo, asociado a los niveles de presión sanguínea: mientras más alta la
presión, mayor es el riesgo de ACV y eventos coronarios. Ensayos clínicos han
mostrado evidencia de beneficios al tratar presiones diastólicas > 90 mm Hg y
presiones sistólicas > 160 mm Hg. Un meta-análisis de 17 estudios de
tratamiento randomizado en 47.653 sujetos, mostró una reducción de 15% en
infartos en sujetos tratados versus los que recibieron placebo. Esta bien
establecido que disminuyendo aún ligeras elevaciones tensionales, se reduce
la mortalidad y morbilidad cardiovascular; sin embargo, una decisión de
intervenir, no debería depender de la presión arterial solamente. En individuos
con hipertensión arterial ligera, el riesgo de enfermedad cardiovascular está
también determinado por varios factores además del nivel de la presión arterial,
estos
incluyen
edad,
sexo
masculino,
eventos
cardiovasculares
o
cerebrovasculares previos, daños a órganos blanco tales como hipertrofia
ventricular o enfermedad renal, tabaquismo, diabetes, dislipidemia (colesterol
total, triglicéridos, LDL colesterol elevado y bajo HDL colesterol), obesidad
central y sedentarismo; la presencia de uno o más de estos factores, puede ser
un mejor determinante de riesgo que una simple elevación ligera de la presión
arterial. Los beneficios absolutos del tratamiento antihipertensivo, serán
determinados por el riesgo absoluto de enfermedad cardiovascular (mayores
beneficios entre aquellos con mayor riesgo); por tanto, cada uno de estos
factores debería ser evaluado antes de la toma de alguna decisión de
tratamiento; también el riesgo absoluto de una enfermedad cardiovascular
seria, varia grandemente en los individuos hipertensos, particularmente en
aquellos con hipertensión ligera. El estudio de MRFIT corroboró también, que
las elevaciones sistólicas son más determinantes que las diastólicas en los
adultos, en su estudio de seguimiento de 316.000 hombres, durante un
promedio de doce años, señalando que las presiones elevadas generadas
durante la sístole, ponen en peligro al corazón y la vasculatura, dando lugar a
mayor ocurrencia de eventos cardiovasculares con hipertensión sistólica. Dos
ensayos clínicos del tratamiento de la hipertensión en pacientes ancianos,
demostraron un beneficio considerable por la reducción del riesgo de
enfermedad coronaria, no solo por la disminución de la hipertensión sino
también por el descenso de la hipertensión sistólica. Reportes del estudio de
Framigham, mostraron que aún en la hipertensión sistólica aislada (presión
sistólica 140-159 mm Hg y presión diastólica < 90 mm Hg) esta se asociaba
con un incremento de riesgo cardiovascular.
El hábito de fumar aumenta la morbimortalidad por enfermedad coronaria, en
cada grupo etario y sexo, los fumadores tienen una mayor tasa de
enfermedades cardiovasculares que los no fumadores asociándose a muerte
súbita, infarto del miocardio y accidentes cerebrovasculares. El tabaquismo por
si solo, aumenta dos veces el riesgo de enfermedad coronaria y los fumadores
tiene riesgo aumentado para infarto del miocardio y muerte súbita. El
crecimiento de riesgo entre fumadores y el infarto del miocardio, es aún mayor
en la presencia de otros factores de riesgo tales como la hiperlipidemia o
hipertensión arterial. El mecanismo probable de la asociación observada entre
el cigarrillo y la enfermedad coronaria, está relacionada al aumento de la
trombogénesis, la disminución de la capacidad de transporte de oxígeno, el
aumento de la agregabilidad plaquetaria, disminución del umbral de fibrilación,
liberación de catecolaminas, elevación de fibrinógeno y del contaje de células
blancas en los fumadores. Se ha demostrado que el riesgo de infarto disminuye
después del cese del hábito de fumar, y la mejoría del riesgo ocurre
rápidamente después de la cesación del hábito. El estudio MRFIT mostró que
los hombres que dejaron de fumar redujeron su mortalidad cardiovascular en
aproximadamente 50% en relación con los que no dejaron el hábito.
Los pacientes con diabetes mellitus, tienen
riesgo
aumentado
para
enfermedades cardiovasculares; este incremento de riesgo en los diabéticos,
parece ser mediado en parte, por el aumento de prevalencia de hipertensión y
dislipidemia; este riesgo aumentado, se ha observado para los diabéticos en
todas las edades y en ambos sexos, donde parece doblar el riesgo para
enfermedad coronaria en hombres, y triplica el riesgo en mujeres en la edad
media. Es de notar que las diferencias en enfermedades cardiovasculares entre
diabéticos y no diabéticos, fueron mayores en mujeres que en hombres,
sugiriendo que la diabetes elimina la ventaja de las mujeres con respecto a los
hombres en relación a la enfermedad coronaria. Datos recientes sugieren, que
la resistencia insulínica aumentada y la hiperinsulinemia en los diabéticos
puede estar asociada con el perfil de riesgo anormal para enfermedades
cardiovasculares, y con su riesgo aumentado de enfermedad coronaria. Existe
evidencia que documenta la presencia de una relación independiente entre
obesidad y enfermedad coronaria. También, la obesidad se ha asociado a un
alterado perfil de riesgo cardiovascular por la mayor prevalencia de
hipertensión, dislipidemia y anormalidades de la glicemia.
La obesidad es un factor de riesgo independiente para enfermedad coronaria,
así como un marcador de altos niveles de factores de riesgo establecidos para
enfermedad coronaria. Se ha demostrado que la obesidad se asocia a niveles
aumentados de colesterol sérico, triglicéridos, VLDL-Colesterol y LDLColesterol. Los niveles de HDL-Colesterol son más bajos en obesos que en no
obesos, así como se encuentra una intolerancia a la glucosa y la obesidad
puede presentarse con una hiperinsulinemia y aumento de la resistencia
periférica a la insulina.
La actividad física ha mostrado proteger contra eventos coronarios,
independientemente del nivel de factores de riesgo concomitantes, tanto en el
anciano, como el individuo joven. Muchos de los datos existentes se han
derivado de estudios observacionales, en los cuales los patrones del ejercicio
son reportados. Un ejercicio moderado se ha asociado con un riesgo reducido
de enfermedad coronaria en hombres de mediana edad. Algunos reportes
realizados de evaluación en ergómetros y bandas sin fin, han demostrado una
mayor aptitud física cardiovascular asociada con esta disminución de riesgo
tanto en hombres como en mujeres.
El espectro de manifestaciones clínicas de esta entidad es variado, el cuadro
clásico consiste en la aparición de un dolor súbito, pero no instantáneo, de
molestias torácicas prolongadas (más de 30 minutos), descrito como opresivo,
retroesternal, propagado a mandíbula, hemicuello izquierdo, hombro, cara
antero interna del miembro superior izquierdo, espalda y en algunas ocasiones
a muñeca derecha, se acompaña de síntomas vaso-vagales como palidez,
temblor, disnea y diaforesis, con o sin vómitos y diarreas, estos últimos más
frecuentes cuando esta afectada la cara inferior del corazón; cede parcialmente
con nitratos y alivia con opiáceos; en un 20 % de los casos es indoloro,
especialmente en pacientes de edad avanzada, diabéticos y mujeres, y en un
porciento similar el paciente debuta con el desarrollo de complicaciones como
la insuficiencia cardiaca congestiva, embolización periférica de trombos
murales, regurgitación mitral, síncope y muerte súbita secundaria a arritmias.
Para su diagnóstico se precisa realizar un electrocardiograma. Resulta ya
conocido el hecho de que no existe una correlación absoluta entre la aparición
de onda Q patológica y la transmuralidad del infarto, ya que puede existir
infarto no transmural con ondas Q e incluso, transmural sin ondas Q por lo que
desde hace algún tiempo se prefiere no inferir nada acerca de la
transmuralidad o no a punto de partida de alteraciones electrocardiográficas
por lo que se han generalizado los términos de infarto de onda Q e infarto de
SR-T o no Q, los cambios electrocardiográficos inequívocos son la aparición de
ondas Q o QS o corriente de lesión evolutiva de más de un día de duración o
ambas, y los equívocos: corriente de lesión estacionaria, inversión simétrica de
la onda T, y onda Q alterada en una derivación única o presencia de un
bloqueo de conducción habitualmente bloqueo de rama izquierda del haz de
his.
Puede corroborarse el diagnóstico con la determinación de enzimas cardíacas
(CPK-MB, troponina T o troponina I, mioglobina) y pueden utilizarse técnicas de
imagen, que demuestren anormalidades segmentarias del movimiento de la
pared.
Entre las complicaciones más frecuentes se describen la falla cardiaca
izquierda, que se observa hasta en el 27 % de los casos, y que constituye la
causa principal de morbi–mortalidad en estos pacientes (28), aunque por
supuesto hay diferencias respecto a la localización y al tipo de infarto, pero en
lo que si coinciden los autores es que esta complicación es un factor de mal
pronóstico a corto y mediano plazo. La muerte súbita es la responsable de más
del 50 % de los fallecimientos (29), y es el primer síntoma de presentación en
el 19 al 26 % de los casos, España tiene la tasa más baja de los países
industrializados por encima de Estados Unidos y los países del norte de Europa
(30). Otra de las complicaciones es la regurgitación mitral, que se debe a
disfunción del músculo postero-medial, por afectación de la arteria descendente
posterior , y que se caracteriza por shock, edema pulmonar y la aparición de un
soplo sistólico en foco mitral, su incidencia es del 4% y ocurre generalmente
entre los días 2 y 7 de evolución, siendo más común en el IMA de cara inferior;
puede producirse ruptura de pared libre(1 al 3% de los casos), que es
responsable del 10 % de las muertes y que ocurre en más del 90 % de los
casos en las primeras dos semanas, el área más afectada es la pared lateral y
la clínica es la de una disociación electromecánica(31). La ruptura del séptum
contribuye con el 5 % de la mortalidad, la sospecha se hace por la concurrencia
de deterioro clínico y la aparición de un nuevo soplo sistodiastólico y
pancardíaco, más o menos intenso, persistiendo disfunción ventricular
izquierda en el 95% de los supervivientes. Otra complicación es la expansión
del infarto, que no es más que el adelgazamiento y la dilatación de la cara
infartada, que puede evolucionar hacia la formación de un aneurisma o un foco
arritmogénico. El reinfarto, expresado como la aparición de una nueva
elevación del ST y las enzimas específicas, con o sin dolor, es una
complicación frecuente en algunas series estudiadas (32). Con relativa
frecuencia se producen cambios regionales en el sitio afectado de la pared
ventricular con pérdida del funcionamiento miocárdico, lo que se conoce como
remodelado ventricular. La formación de trombos intracavitarios, se produce en
el 10 al 40 % de los casos de IMA de cara anterior, y son los causantes de
émbolos sistémicos en particular hacia el sistema nervioso central. Se describe
la pericarditis post IMA, que aparece en las primeras dos semanas de
evolución y el Síndrome de Dressler, que comienza entre las dos semanas y el
tercer mes y que su mecanismo de base es inmunitario. Los trastornos del
ritmo son complicaciones frecuentes en el curso de esta entidad, entre las
arritmias más frecuentes tenemos: la bradicardia sinusal que aparece sobre
todo en infartos de cara inferior, y muchas veces como consecuencia del
tratamiento médico; los bloqueos auriculoventriculares de primer grado
aparecen en el 4 al 13% de los casos, y los de segundo y tercer grado entre el
3 y el 10%, este último aumenta en casi tres veces el riesgo de muerte; en un
5% de los casos se detectan bloqueos de rama siendo los más frecuentes el
bloqueo de rama derecha y el hemibloqueo anterior izquierdo.
En las últimas décadas han ocurrido múltiples avances en el tratamiento
médico de pacientes con enfermedad coronaria aguda; el tratamiento inicial de
todo paciente con infarto consiste en la aplicación de medidas generales,
oxigenoterapia, analgesia, anticoagulación, antiagregantes plaquetarios, betabloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, nitratos,
estatinas, y la reperfusión coronaria con trombolíticos, angioplastia transluminal
percutánea, y/o cardiología intervencionista, como una nueva sub-especialidad
en esta nueva era de alta tecnología(33,34,35,36).
MATERIAL Y MÉTODO:
Se realizó un
estudio de tipo prospectivo y descriptivo de serie de casos,
donde la muestra estuvo constituida por los pacientes que ingresaron en la sala
de cuidados intensivos del Centro de Diagnóstico Integral de este municipio,
desde el 5 de julio del 2005 al 31 de diciembre del 2006, con criterios clínicos y
electrocardiográficos de infarto agudo del miocardio, con previa aceptación
voluntaria para participar en el estudio. Se les tomaron muestras de sangre
para determinar glucemia, colesterol, triglicéridos, y se determinó índice de
masa corporal. Para la recolección de la información se utilizó un formulario
previamente elaborado, conteniendo preguntas sencillas que permitieran
obtener información sobre datos generales y específicos sobre el infarto agudo
del miocardio (ver anexo 1), que se aplicó a los pacientes o a sus familiares en
caso de los fallecidos, además de apoyarnos en la información reflejada en las
historias clínicas. Una vez finalizado el período de recolección de la
información, se llevó a cabo el procesamiento y análisis de la misma, los datos
fueron procesados; las diferencias entre las variables categóricas se analizaron
mediante la prueba de X2 de Person, y para las variables continuas se utilizó la
prueba de t de Student, los contrastes se plantearon bilateralmente y se
consideraron significativos los valores de p<0,05, posteriormente fueron
reflejados en tablas y gráficos mediante el sistema EXCEL de Windows.
CONTROL SEMÁNTICO:
1) Índice de masa corporal (PESO KG/ TALLA M2):
Según las cifras obtenidas los clasificamos en:

< 20: delgado.

entre 20 y 24,9: normopeso.

entre 25 y 29,9: sobrepeso.

con 30 y más: obeso.
2) Tabaquismo:
Se consideró a los pacientes que fumaban de forma regular, más de un
cigarrillo al día, como mínimo durante un año, o a los ex fumadores de
menos de cinco años.
3) Antecedentes familiares de enfermedad coronaria:
Se consideraron los que refirieron tener parientes de primer grado (padres
o hermanos), con infarto agudo del miocardio o angina de pecho antes de
los 45 años para los hombres y antes de los 55 años para las mujeres.
4) Sedentarismo:
Fueron considerados así, los que refirieron no realizar ninguna tipo de
ejercicio isotónico (caminar, trotar, montar bicicleta o practicar natación),
de 30 a 45 minutos, al menos tres veces a la semana.
5) Localización del infarto agudo del miocardio:
Área anatómica del infarto según los hallazgos electrocardiográficos:

postero-inferior (DII, DIII, AVF)

Antero-lateral (DI, AVL, V5, V6)

Antero-septal (V1, V2, V3)

Anterior-extenso (V1-V6, DI, AVL)
RESULTADOS Y DISCUSIÓN:
En el gráfico 1 se representa la distribución del IMA según la edad:
Gráfico1: Distribución del IMA según edad
Edad
70
60
50
40
30
20
10
0
61,1
15-24 0
25-34 0
27,8
11,1
0
0
* P = 0,0221 < 
0
35-44 0
45-54 2
55-64 5
65 y más 11*
 = 0,05
Fuente: Encuesta.
Como se puede observar: 11 pacientes (61,1%) pertenecían al grupo de edad
de 65 años y más, seguidos del grupo de 55 a 64 años con el 27,8 %. Al aplicar
la prueba de comparación de k proporciones de grupos independientes se
comprobó que el grupo de edad de 65 y más años tenía diferencias
estadísticamente significativas con respecto a los otros grupos de edades de la
muestra estudiada; la mayoría de los estudios coinciden con nuestros hallazgos
con índices superiores al 40 %, en los grupos de mayor edad (37,38,39), como
el RICVAL, el estudio de la ciudad de Matanzas con el 43%, y el PRIMVAC con
el 56,3%; en 1060 casos de 35 unidades coronarias de centros médicos de
Argentina entre noviembre de 1991 y agosto de 1994, predominaron los sujetos
mayores de 65 años. La edad constituye uno de los factores que hoy en día se
le da real importancia teniendo en cuenta que durante la segunda mitad del
siglo XX se comenzó a observar, fundamentalmente en países desarrollados
un marcado envejecimiento de la población, a pesar de que en los últimos
tiempos se ha observado un incremento del IMA en individuos jóvenes (12, 13).
En muchos países desarrollados y subdesarrollados como consecuencia del
cambio demográfico, se incrementará en los próximos años la prevalencia de la
población añosa, y a los problemas de adaptación por ese motivo, habrá que
sumarle la elevada mortalidad y el costo de la discapacidad de las
enfermedades no
transmisibles,
entre ellas las
cardiovasculares,
por
consiguiente se justificaría la elaboración de estrategias que prevengan el
desarrollo de la aterosclerosis y sus manifestaciones clínicas. El riesgo
absoluto para el desarrollo de la enfermedad cardiaca coronaria se incrementa
con la edad tanto en hombres como en mujeres, justificado entre otras cosas
por el mayor desarrollo de la enfermedad aterosclerótica en este grupo
poblacional,
En el gráfico 2 se refleja la distribución del IMA según sexo:
Gráfico 2: Distribución del IMA según sexo
Femenino
28%
Masculino*
72%
* P = 3,018e-03 < 
 = 0,01
Fuente: Encuesta.
El 72% de nuestros casos eran hombres (11 pacientes). Al aplicar la prueba de
comparación de k proporciones de grupos independientes, se constató que la
frecuencia del sexo masculino fue estadísticamente significativa. En la literatura
a la que accedimos, la proporción de hombres siempre fue superior al 40%,
llegando a más del 60% en el RICVAL y el estudio del hospital de Caldas. En
los estudios publicados más importantes la incidencia de la enfermedad
coronaria es más frecuente en los hombres (40), siendo la proporción con
respecto a las mujeres de 2:1 o más. A los hombres se les diagnostica más
temprano y con más frecuencia que las mujeres esta entidad y tienen diez
veces más riesgo que las mujeres; a su vez las mujeres posmenopáusicas
tienen el mismo riesgo de morir por problemas cardiovasculares que los
hombres diez años menores que ellas.
En el gráfico 3 se reflejan los factores de riesgo encontrados en estos pacientes
Gráfico 3: Factores de riesgo asociados
Factores psicológicos
9
10
Obesidad
18
2
Sedentarismo*
Antecedentes familiares
8
Diabetes mellitus
9
13
Dislipidermias
15
Tabaquismo*
0
10
20
* P < 0,05
Como se puede observar hay una
HTA*
Fuente: Encuesta.
alta incidencia de muchos de ellos. Al
aplicar la prueba de comparación de k proporciones se constató que el
sedentarismo, la HTA y el tabaquismo fueron los factores de riesgo con mayor
incidencia en nuestro estudio, y que resultaron estadísticamente significativos.
El estudio INTERHEART plantea que la hipertensión arterial, las dislipidemias,
el hábito de fumar, la diabetes mellitus, la obesidad y el sedentarismo, son los
factores responsables del 90% de las patologías vasculares(41). En Argentina
se ha realizado un número considerable de estudios vinculados a la
prevalencia de los factores de riesgo de la enfermedad cardiovascular; pero
son pocos los estudios que analizan la asociación entre la cardiopatía
isquémica y los factores de riesgo coronario, uno de ellos, con un diseño caso-
control, incluyó 1000 pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) y 1000
controles, y fue realizado en 11 centros de la Ciudad de Buenos Aires y el Gran
Buenos Aires (42). Analizó la mayor parte de los factores de riesgo coronario
conocidos, pero se limitó a estudiar sólo a los menores de 65 años de edad y
por limitaciones metodológicas no incluyó dentro de las variables estudiadas al
colesterol plasmático. Otro estudio, también realizado en nuestro país en un
Hospital Municipal de la Ciudad de Buenos Aires, fue insuficiente en cuanto al
número de factores de riesgo estudiados, pues asoció el IMA sólo con la edad,
el sexo y el tabaquismo (43). En el año 1991 comenzó a desarrollarse en
países de América del Sur -Venezuela, Ecuador, Perú, Bolivia, Chile, Brasil,
Paraguay, Uruguay y Argentina- una investigación epidemiológica, con un
diseño caso-control, con el propósito de estudiar los factores de riesgo para
infarto agudo de miocardio (Estudio FRICAS: factores de riesgo coronario en
América del Sur), que constituye uno de los más representativos sobre factores
de riesgo y cardiopatía isquémica del continente americano.
Con hipertensión arterial se detectaron 15 pacientes (83,3%); en la literatura
esta enfermedad constituye el factor de riesgo más frecuentemente reportado,
sin distinción de sexo, edad, hipertensión sistólica o diastólica, donde se
duplica o triplica la incidencia de IMA en pacientes hipertensos(44), con tasas
de incidencia por encima del 40% excepto en el estudio de los pacientes con
VIH en que solo llegó al 13,2% "La asesina silenciosa", denominación dada a la
hipertensión arterial, constituye la enfermedad más frecuente y estudiada en
pacientes que tienen un infarto agudo del miocardio (45). Un meta-análisis
publicado en España, de 48 trabajos en conjunto, y que incluyó a 130945
pacientes encontró una incidencia del 66,7%(46). En 6775 pacientes
hipertensos, procedentes de las 17 Comunidades Autónomas de España, se
calculó el riesgo de padecer un accidente coronario en los siguientes 10 años y
detectaron un descenso del riesgo de accidente coronario, secundario al
control de la presión arterial y este descenso fue estadísticamente
significativo(47)
El hábito de fumar representó en nuestra muestra el 72,2 % (13 pacientes), lo
que resultó altamente significativo al aplicar la prueba de comparación de k
proporciones, y que coincidió con el estudio de los pacientes con VIH y del
hospital de Caldas, donde se detectaron cifras del 66% y 73% respectivamente,
en el IBERICA uno de cada dos hombres era fumador. Las primeras evidencias
de una asociación entre el tabaquismo y la enfermedad cardiovascular, datan
de la primera mitad del siglo XX (48); el tabaquismo es responsable de 3
millones de muertes prematuras al año (el 6% del total mundial); y si persisten
las actuales tendencias se estima que las muertes atribuidas al tabaquismo a
partir del año 2025 serán 10 millones anuales, y dentro de las sustancias
toxicas que contiene, el monóxido de carbono y la nicotina son las más
vinculadas al daño cardiovascular, aumentando el riesgo de desarrollar un
evento cardíaco; actuaría en dos etapas: primero, favorecería el desarrollo de
la placa aterosclerótica durante los primeros períodos del crecimiento de ésta, y
luego influiría en la rotura de placa y la formación del trombo, esta
trombogenicidad aumentada en los fumadores ha sido descripta por Galea ,
Wilhemsen y Fitgerald, por lo tanto, durante el desarrollo de un evento
isquémico agudo, la obstrucción coronaria en los que son fumadores es más
trombogénica y menos aterogénica en relación con los que no fuman; en un
estudio prospectivo realizado con japoneses y americanos, el tabaquismo fue
un predictor independiente de riesgo de enfermedad cardiovascular en una
población de hombres mayores de 65 años de edad. El estudio Minnesota
Business Men demostró que el tabaco resultaba un fuerte predictor de
enfermedad coronaria, por ser responsable del 64% de los casos de IMA y
muerte súbita en hombres fumadores. En una cohorte de 9000 habitantes en
Shangai se detectó que el 60% de los hombres fumaban, siendo este hábito el
responsable del 20% de las muertes de causa cardiovascular durante un
seguimiento de 16 años (49).
Las dislipidemias fue otro de los factores de riesgo hallados en nuestra
muestra, con el 44,4%, los 9 pacientes tenían cifras por encima de los valores
normales tanto para el colesterol como para los triglicéridos. Son numerosas
las investigaciones que asocian niveles elevados de lípidos en sangre con el
desarrollo de la enfermedad coronaria (50), esta relación es continua y gradual
y consistente en todos los estudios poblacionales realizados hasta la fecha. Por
lo tanto el colesterol plasmático se ha constituido en un excelente predictor del
riesgo de desarrollar enfermedad coronaria, tanto para pacientes jóvenes como
añosos. En hombres de edad mediana y en ancianos el colesterol sérico y la
lipoproteína de baja densidad (LDL); al mismo tiempo se ha observado que en
los pacientes que se han recuperado de un infarto del miocardio y tienen
niveles elevados de colesterol total hay un incremento del riesgo de reinfarto,
soportando estas observaciones la importancia del manejo de los niveles de
colesterol elevados en personas que han sufrido esta enfermedad, y
corroborado con varios estudios donde el manejo agresivo de la hiperlipidemia,
reduce la posibilidad de eventos coronarios y la mortalidad, promoviendo la
regresión de las placas ateroescleróticas (51), lo que también sostienen los
hallazgos de Framingham. En el estudio Lipid Research Clinics, la reducción de
la incidencia de enfermedad coronaria se produjo, al reducir el colesterol total y
LDL-colesterol (52). El estudio de Helsinki (53) fue uno de los primeros en
enfatizar la importancia de conocer todo el perfil completo de los lípidos y las
lipoproteínas, en términos de evaluar el riesgo, así como también las
estrategias del tratamiento; así mismo, este estudio señaló los papeles del
HDL–colesterol y de los triglicéridos y enfatizó la importancia de considerarlos
conjuntamente con el LDL–colesterol y con otros factores de riesgo. En la
bibliografía revisada los porcientos varían desde cifras cercanas al 30%, como
el estudio de los pacientes con VIH hasta cifras preocupantes como el FAME,
donde la incidencia de dislipidemias llegó al 81%.
De nuestros pacientes 10 eran diabéticos (el 44,4% de la muestra); en general
las tasas de los estudios consultados tienen variaciones, desde cifras
relativamente bajas como el 4,3% del estudio de pacientes con VIH, hasta el
46% del RICVAL donde constituyó el factor de riesgo más frecuente con el
46,8%. En los enfermos diabéticos se acelera la enfermedad vascular y tienen
tendencia a presentar más frecuentemente lesiones coronarias y sus
complicaciones, como IMA, que los no diabéticos. En 648 pacientes de un
estudio español, se demostró que los niveles de glucosa elevados durante el
ingreso de los pacientes con enfermedad coronaria aguda son predictores de
muerte, independientemente de factores bioquímicos, epidemiológicos clásicos
e inflamatorios (54). Los pacientes con diabetes mellitus tienen riesgo
aumentado para enfermedades cardiovasculares, este incremento parece ser
mediado en parte, por el aumento de la prevalencia de hipertensión y
dislipidemia (55). En los pacientes con diabetes mellitus insulinodependiente,
aproximadamente 1/3 muere de enfermedad coronaria, y entre los diabéticos
no insulinodependiente aproximadamente la mitad de las muertes, son
atribuibles a enfermedad vascular (56). Las proyecciones futuras reflejan una
correlación aún mayor, entre estas dos enfermedades, teniendo en cuenta la
occidentalización de los hábitos y estilos de vida, que favorecen la aparición de
ambas (57).
El 100% de nuestros pacientes fueron considerados sedentarios. La actividad
física ha mostrado proteger contra eventos coronarios, independientemente del
nivel de factores de riesgo concomitantes (58). La universidad de Heidelberg,
en Alemania, publicó un estudio en julio del 2006 en su página digital, sobre el
impacto de la actividad física en pacientes con enfermedad coronaria, con una
cohorte de voluntarios de la misma edad y sexo, y los que habían permanecido
activos a lo largo de su vida, tenían un 60% menos de riesgo de padecer la
enfermedad, los que reconocieron ser "amantes de los sillones", pero que
después cambiaron sus hábitos y comenzaron a hacer ejercicios, redujeron el
riesgo en un 40%.
Nueve de nuestros pacientes (55,5%) fueron considerados obesos, si
incluyéramos a los clasificados como sobrepeso, este porciento se elevaría a
72,2. Se ha establecido la relación directa entre la obesidad y la enfermedad
coronaria (59), y está documentada la presencia de una relación independiente
entre obesidad y enfermedad coronaria (60). Esta enfermedad se ha asociado
a un alterado perfil de riesgo cardiovascular por la mayor prevalencia de
hipertensión, dislipidemia y anormalidades de la glucemia (61). Las medidas de
obesidad central, se asocian a un perfil de riesgo aterogénico y a un aumento
de riesgo de eventos cardiovasculares (62). El presidente de la Fundación
Española del Corazón, en ocasión de la celebración del día mundial del
corazón, en septiembre del 2006, destacó que la obesidad abdominal acorta
entre 4 y 8 años la edad probable de sufrir el primer ataque cardiaco. Un
estudio que incluyó a 17643 hombres y mujeres de edades entre 31 y 64 años
realizado por las universidades de Northwestern (EE UU) y Pekín (China),
determinó que la obesidad aumenta un 43% el riesgo de enfermedad coronaria,
a esta misma conclusión han arribado otras investigaciones (63).
Solo dos pacientes de la muestra refirieron antecedentes de familiares con
enfermedad coronaria, creemos que esto es un subregistro, sobre el que
creemos que incidió el desconocimiento y el nivel cultural de los pacientes de
nuestro estudio, ya que en la bibliografía a la que accedimos, este hallazgo se
recoge con frecuencia; como en el estudio de pacientes con VIH, en que los
antecedentes familiares de cardiopatía isquémica precoz se reportaron en el
14,3% y el del hospital de Caldas donde llegó al 37,3%. En varios trabajos se
ha demostrado la relación directa entre la cardiopatía isquémica y la historia
familiar de enfermedad coronaria (64,65,66), en los pacientes de edad
avanzada el antecedente de un familiar con enfermedad coronaria incrementa
el riesgo un 36% más, y de dos familiares lo eleva a dos veces y media más.
Estos datos resultaron significativos luego de ajustar a edad, sexo, clase social,
ejercicio, años de educación, hipercolesterolemia, hipertensión arterial,
tabaquismo e índice de masa corporal. Las personas que tienen un familiar de
primer grado (madre, padre, hermano) con enfermedad cardiaca prematura (45
años o menos para los hombres y 55 años o menos para las mujeres), tienen
un riesgo mayor de sufrir esta; el mecanismo por el cual se produce esta
agregación familiar no esta totalmente dilucidado (incluso hay autores que
plantean que no existen evidencias convincentes sobre esta relación), pero el
incremento del riesgo para familiares con enfermedad coronaria pudiera ser
consecuencia de una predisposición genética común o un efecto no genético.
El 50 % de los pacientes presentaban trastornos psicológicos, como depresión,
por pérdidas familiares recientes o stress, o ansiedad por situaciones de trabajo
o deudas. Ya desde el siglo XIX, Osler apuntaba la relación entre "la
enfermedad de las arterias y la preocupaciones y cargas de la vida moderna”.
De los datos aportados por los estudios epidemiológicos de los últimos 40 años
se desprende que la ansiedad y la depresión se relacionan con el riesgo de
sufrir cardiopatía isquémica. Un estudio publicado en la revista Circulation en
1995 detectó que el
66% de pacientes con IMA tenían alguna clase de
desorden mental, principalmente depresión o ansiedad (67). El estudio
Kawaichi publicado en 1994, reveló que el riesgo de muerte súbita por IMA se
incrementó en un 6% en individuos con profesiones estresantes (personal de la
salud, abogados, ejecutivos), y un estudio realizado por Ariyo y colaboradores
en Baltimore, Estados Unidos, reportó que el riesgo de enfermedad coronaria
en personas deprimidas era un 40% mayor que en el grupo control y el riesgo
de muerte súbita aumentó en un 60%. El stress asociado a una conducta activa
y de esfuerzo mental provoca aumento de la frecuencia cardiaca, del gasto
cardiaco, de la fuerza contráctil del corazón y vasodilatación periférica
(respuesta de "lucha o vuelo") por descarga de catecolaminas; y el que está
relacionado con sentimientos de culpa y frustración provoca activación de
receptores adrenérgicos-alfa, cuyos resultados son la
periférica
y
activación
del
sistema
vasoconstricción
hipotálamo–pituitaria–adrenocotical
(respuesta de "derrota y huida"), los episodios de ira y/o disgusto condicionan
aumento de catecolaminas circulantes, liberación de sustancias procoagulantes
como el tromboxano A2; y por último la depresión se ha asociado a una severa
reducción de la función vasodilatadora del endotelio, con sus consecuencias
nefastas para el aporte de oxígeno al miocardio.
En la tabla 1 se refleja la sumatoria de factores de riesgo asociados en estos
pacientes:
TABLA 1: SUMATORIA DE FACTORES DE RIESGO EN EL IMA.
FACTORES DE RIESGO
PACIENTES
%
1 FACTOR
18*
100
2 FACTORES
13*
72,2
3 FACTORES
9
50
4 FACTORES
6
33,3
5 O MAS FACTORES
5
27,8
* P< 0,05
FUENTE: ENCUESTA
Obsérvese como el 100% de nuestra muestra, tenían al menos un factor de
riesgo, y 13 pacientes (72,2%), dos factores de riesgo, estas dos variantes
resultaron estadísticamente significativas, en el IBERICA solo el 38,2% tenían
un factor de riesgo y en el RICVAL se elevó al 88,4%. El reporte de la Guía
europea de prevención cardiovascular que plantea que el mayor riesgo de IMA,
existe en pacientes con varios factores de riesgo a la vez, y en otras
situaciones como: los sujetos asintomáticos, con evidencia preclínica de
aterosclerosis, los que tengan importantes antecedentes familiares de
enfermedad cardiovascular prematura, y los sujetos con colesterol HDL bajo,
triglicéridos elevados, baja tolerancia a la glucosa, y elevaciones de la proteína
C-reactiva, del fibrinógeno, de la homocisteína, de la Lp(a) o de la
apolipoproteína B.
En el gráfico 4 se reflejan las formas de presentación del IMA:
Gráfico 4: Formas de presentación del IMA
77,8
80
Asintomatico
60
Dolor anginoso*
40
20
Complicaciones
16,7
5,5
3 0 1
0
PACIENTES
*1 P=7,12e-06 <
=0,05
%
Fuente: Encuesta.
La forma más frecuente fue el dolor anginoso con 14 pacientes (77,8%); al
aplicar la prueba de comparación de k proporciones, de grupos independientes,
este valor resultó muy significativo; en la mayoría de los estudios de los
estudios esta es la forma de presentación más frecuente, como el del hospital
Comandante Pinares y el estudio de la ciudad de Matanzas, en este ultimo, el
83,7% de los pacientes tuvieron dolor anginoso como forma de presentación,
en otros, este porciento es menor, como en un estudio donde se redujo al
16,3%, predominando complicaciones como la insuficiencia cardiaca, quizás
justificado por el predominio marcado de pacientes por encima de 65 años de
esta muestra donde son más frecuentes la falla ventricular izquierda(8).Es
bueno destacar además, que de las cinco mujeres, tres presentaron dolor
atípico (60%), lo que coincide con un estudio que plantea que el sexo femenino
es uno de los grupos en los que el dolor se presenta con mucha frecuencia de
forma atípica (68). En la tabla 2 se representa la localización topográfica del
IMA de estos pacientes: En la tabla 2 se representa la localización topográfica
del IMA de estos pacientes.
TABLA 2: LOCALIZACION TOPOGRAFICA DEL IMA.
LOCALIZACION TOPOGRAFICA DEL IMA
CARA POSTERO-INFERIOR
%
10*
55,6
CARA ANTERO-SEPTAL
4
22,2
CARA ANTERO-LATERAL
3
16,7
CARA ANTERIOR-EXTENSA
1
5,5
18
100
TOTAL
* P =O, O201
PACIENTES
P< 0,05
FUENTE: ENCUESTA
En ella se refleja, que los infartos de cara inferior representaron el 55,6%, valor
que resultó estadísticamente significativo, seguido de los infartos de cara
anteroseptal con el 22,2%; varias descripciones coinciden en que los IMA de
cara inferior son los más frecuentes (14,19,21,22), con tasas superiores al
40%,como el APEX MIX, el RICVAL, el del hospital de Caldas y el del hospital
Comandante Pinares con el 41, 46, 49 y 51 porcientos respectivamente.
En la tabla 3 se describen las complicaciones que se asociaron en la muestra:
TABLA 3: COMPLICACIONES DEL IMA.
COMPLICACIONES
PACIENTES
%
ARRITMIAS
8*
44,4
INSUFICIENCIA CARDIACA
2
11,1
SHOCK CARDIOGENICO
1
5,5
TOTAL
11
61,1
*p= 5,09e-03< 
=0,05
FUENTE: ENCUESTA
Como se puede observar, 11 pacientes, el 61,1 %, presentaron complicaciones
(en otras series las tasas oscilan entre el 10 y el 65%); siendo la más frecuente
las arritmias con el 72,7%(valor que resultó estadísticamente significativo), este
resultado se correlaciona con la topografía del IMA ya que el mayor porciento
de nuestros pacientes tenían un IMA de cara inferior, en los que son más
frecuentes las arritmias, y en segundo lugar la insuficiencia cardiaca, con 2
pacientes(18,2%); en el estudio de la ciudad de Matanzas la incidencia de
arritmias se elevó al 65,1%,en otros predominó la insuficiencia cardiaca como
en el RICVAL, y un estudio realizado en el hospital Abel Santamaría de la
ciudad de Pinar del Río, Cuba, donde predominó el shock cardiogénico con el
27,8% y después las arritmias con el 22,48% de los casos( 69).
En la tabla 4 se reflejan los medicamentos usados en estos pacientes:
TABLA 4: MEDICAMENTOS USADOS EN EL IMA.
MEDICAMENTOS
PACIENTES
%
ASPIRINA
17
94,4
BETA-BLOQUEADORES
10
55,6
IECA
12
66,7
TROMBOLISIS
8
44,4
FUENTE: HISTORIAS CLINICAS.
Aquí solo expresamos los resultados meramente descriptivos. Existen
numerosos ensayos clínicos, que proporcionan guías para el tratamiento del
infarto agudo del miocardio, y la práctica clínica se modifica gradualmente
interpretándose de muchas maneras estas recomendaciones. Las causas
fundamentales del no uso de los medicamentos, fueron las contraindicaciones
de los mismos; y en el caso específico de la trombolisis, incidió sobre todo, el
retraso para iniciar el mismo.
En la tabla 5 se refleja la mortalidad de nuestro estudio y su correlación con el
sexo:
TABLA 5: MORTALIDAD SEGÚN SEXO:
MUJERES
HOMBRES
TOTAL
MORTALIDA
PACIENTE
PACIENTES
%
PACIENTES
%
D
%
S
Si
3*
60
0
0
3
16,7
No
2
40
13
100
15
83,3
TOTAL
5
100
13
100
18
100
X2=18
* P=0,0209 < 
FUENTE: HISTORIAS CLINICAS
La mortalidad de nuestra serie fue del 16,7%( 3 pacientes), muy similar a la de
del RICVAL que describe un 16,9%, y el de la ciudad de Matanzas con el
19,8%; en general las tasas oscilan entre el 10 y el 25%(70,71) , pero en otros
ha sido más elevada, como en un estudio de una población de mayores de 65
años donde llegó al 34%(72) y el del hospital Comandante Pinares, donde llegó
al 66,5%, la tasa más alta de toda la bibliografía consultada. Algo muy llamativo
es que el 100% de la mortalidad ocurrió en mujeres, al aplicar la prueba no
paramétrica chi-cuadrado se observó que existe una estrecha relación entre las
variables sexo femenino y mortalidad, que fue estadísticamente representativo;
en la literatura se describe que las tasas de mortalidad en mujeres, con
frecuencia son mayores que en los hombres y que alcanzan hasta un 50 % del
total. Una extensa revisión publicada en 1995, comparaba varios de los
estudios realizados, desde 1966 hasta 1994, sobre letalidad postinfarto a corto
plazo (hospitalario y durante el primer mes), y demostró que las mujeres
presentaban una tasa bruta mayor que los hombres (73); en el IBERICA se
elevó al 43,3%, en otros estudios las tasas también son superiores en el sexo
femenino (74, 75, 76, 77,78), en el IBERICA fue un 5% superior, y en el
RICVAL con un 13% mayor de fallecidos del sexo femenino.
En la tabla 6 se expresa la relación entre factores de riesgo y mortalidad:
TABLA 6: RELACION ENTRE FACTORES DE RIESGO Y MORTALIDAD
MORTALIDAD
FACTORES DE RIESGO
No
Si
%
1 FACTOR
0
0
0
2 FACTORES
0
0
0
3 FACTORES
0
0
0
4 FACTORES
0
1
25
5 O MAS FACTORES*
0
2
75
P< 0,05
FUENTE: ENCUESTA
Como se puede observar los tres fallecidos de nuestro estudio tenían 4 o más
factores de riesgo, y dos de ellos 5 o más factores(75%), lo que resultó
estadísticamente representativo, en ellos coincidieron los cuatro grandes
factores de riesgo mas importantes relacionados con la enfermedad coronaria
(HTA, Diabetes Mellitus, dislipidemias y el hábito de fumar), esto corrobora que
un buen control de los mismos, redundaría en una reducción significativa de la
letalidad por esta enfermedad; sin embargo en el estudio IBERICA, un 16,6%
de los varones con IMA, no presentaba ninguno de estos cuatro factores de
riesgo valorados, el 38,2% presentaba uno y el 32,5%, dos de estos, y entre las
mujeres, igualmente las situaciones más frecuentes fueron la presencia de uno
o dos factores de riesgo.
CONCLUSIONES:

Predominó el grupo de edad de 65 años y más, siendo el sexo masculino
el más frecuente.

Se detectó una elevada incidencia de factores de riesgo, la mayoría
modificables, como la HTA, el sedentarismo, el hábito de fumar.

El dolor anginoso constituyó la forma de presentación más frecuente.

El infarto de cara inferior fue el que predominó en la muestra.

Las arritmias fueron la complicación más frecuente.

Tres pacientes fallecieron, todos del sexo femenino, y en todos se
detectaron
4
factores
de
de
riesgo
como
mínimo.
RECOMENDACIONES:
Aplicar la encuesta de este trabajo a los pacientes que acudan a las consultas
de Barrio Adentro 1, con el objetivo de identificar los pacientes con factores de
riesgo del infarto agudo del miocardio, y poder realizar sobre ellos
intervenciones específicas que modifiquen ese perfil de riesgo.
BIBLIOGRAFÍA:
1. Murray C, Lopez A. The global burden of disease. En: Murray C y Lopez A: The
global burden of disease: A compressive assessment of mortality and disability
from disease, injures and risk factors in 1990 and projected to 2020, USA;
Harvard School of Health 1996: 1-52.
2. MINSAP. Objetivos, propósitos y directrices para incrementar la salud de la
población cubana 1999-2000. 1992: 1-4.
3. Farreras P. y col. Medicina Interna. 14 Edición. Madrid España. Ediciones
Harcourt 2000: 67.
4. Gorelick PB, Sacco RL, Smith DB. Prevention of a first stroke. JAMA 1999; 281:
1112-1120.
5. Medina E, Kaempffer A. Mortalidad del adulto en Chile. Rev Med Chile 2000;
128: 1144-1149.
6. Taucher E, Albala C, Pérez P. ¿Ha aumentado la mortalidad cardiovascular en
Chile? Rev Med Chile 1990; 118: 225-34.
7. Barrado MJ, Medrano MJ, Almazón J. Mortalidad por cardiopatía isquémica en
España: tendencias y distribución geográfica. Rev Esp Cardiol 1995; 48: 106114.
8. Piñón J, Sandrino M, Garcia R, Delgado A, Fernandez JL, Leon OA. Mortalidad
oculta por infarto agudo del miocardio. Rev Cub Med 2003; 42(5): 1–6.
9. Colombia. Departamento Nacional de Estadísticas. Archivos maestros de
defunciones. En: Colombia. Ministerio de salud. La salud en Colombia. Diez años
de formación. Santa fe de Bogotá. 1994.
10. División de enfermedades cardiovasculares. Normativa para el manejo y
tratamiento de las enfermedades cardiovasculares priorizadas. Caracas:
Ministerio de Salud y Desarrollo Social; 2000.
11. Colegio de Médicos del Distrito Metropolitano de Caracas. Med Caracas 2006
(edic. digital); 114(1): 12-15.
12. Llerena L. Infarto agudo del miocardio en pacientes jóvenes. Rev Cub Med 1988;
27(3): 58–64.
13. Morillas PJ, Cabadés A, Bertomeu V, Echanove I, et al. Infarto agudo del
miocardio en pacientes menores de 45 años. Rev Esp Cardiol 2002; 55: 1124–
1131.
14. Cabadés A, Valls F, Echanove I, France M. Estudio RICVAL. El infarto agudo del
miocardio en la ciudad de Valencia. Datos de 1124 pacientes en los primeros 12
meses del registro (diciembre de 1993-noviembre de 1994). Rev Esp Cardiol
1997; 50: 383-396.
15. Cabadés A, Echanove I, Cebrian J, Cardona J, et al. Características, manejo y
pronóstico del paciente con infarto agudo del miocardio en la Comunidad
Valenciana en 1995: resultados del registro PRIMVAC. Rev Esp Cardiol 1999;
52: 123-133.
16. Moreno C, Turumbay J, Garcia V, Ezpeleta E, Manrique A, et al. El infarto de
miocardio en la población de 25-74 años de Navarra. Incidencia, letalidad y
tratamiento en el periodo 1997-98. Estudio IBERICA. Gac Sanit 2002; 16: 7–32.
17. Jericó C, Knobel H, Sorli ML, Montero M, Guelar A, Pedro-Botet J. Prevalencia de
factores de riesgo cardiovascular en pacientes con infección por el VIH. Rev Clin
Esp 2006; 206: 556 – 559.
18. Ciruzzi M, Rozlosnik J, Pramparo P, et al. Estudio FRICAS. Factores de riesgo
para infarto agudo de miocardio en la Argentina. Rev Arg Cardiol 1996; 64(2):940.
19. Bodoya A, Diez DI, Loaiza JA, Valencia JM, Vergel MA, Castaño O. Estudio
descriptivo sobre infarto agudo del miocardio en el hospital de Caldas entre
1996-2002. Col Med 2004; 35(3): 127–131.
20. Reyes IS, Escobar N, Álvarez N. Mortalidad por infarto agudo del miocardio en
una unidad de cuidados intermedios. Rev Cub Med 1997; 36(2): 112–116.
21. Suárez JC, Rodríguez L, Govea CL. Comportamiento del infarto agudo del
miocardio en la unidad de cuidados intensivos. Enero–diciembre del 2000. Rev
Cub Med 2002; 41(1): 25–28.
22. Bermejo J, Segovia J, Heras M, Alfonso F. Resumen de los ensayos clínicos
presentados en las Sesiones Científicas Anuales de la American Heart
Association (Chicago, Estados Unidos, 12 al 15 de noviembre 2006). Rev Med
Cardiol 2007; 60(2): 157-167.
23. Almeida D, Brandi S. Manual de Cardiología Clínica. Tomo 1. 2da edición.
Caracas: Universidad Central de Venezuela. Consejo de desarrollo científico y
humanístico. Fondo Andrés Bello; 1995.
24. Hansson K. Inflammation, atherosclerosis, and coronary artery disease. N Engl J
Med 2005; 352:1685-1695.
25. Blanhehorn DH. Blood cholesterol levels and atherosclerosis regression.
Cardiol Board Rev 1989; 5(3): 16-21.
26. Grundy SM, Balady GJ Criqui MH, Fletcher G, Greenlan P, et al. Primary
prevention of coronary heart disease: Guidance from Framingham. A statement
for healthcare professionals from the AHA task force on risk reduction. Circulation
1998; 97:1876-1887.
27. Ciruzzi M, Roslosnik J, Pramparo P, et al. Factores de riesgo coronario para
infarto agudo del miocardio en la Argentina. Rev Arg Cardiol 1996; 64(11): 9-14.
28. Rodríguez AD, González PA, González MJG, Hita JF. Asociación entre
concentraciones séricas de interleucina 10 y desarrollo de insuficiencia cardiaca
en pacientes con infarto agudo de miocardio tratados con angioplastia primaria.
Rev Esp Cardiol 2005; 58: 626–630.
29. Escobedo LG, Zack MM. Comparison of sudden and nonsudden coronary deaths
in the United States. Circulation 1996; 93: 2033–2036.
30. Marrugat J, Elousa R, Gil M. Muerte súbita en España. Rev Esp Cardiol 1999; 52:
717-725.
31. García A, García PA, Romero L, et al. Muerte súbita cardiaca en un paciente
esquizofrénico: ruptura de la pared libre del ventrículo izquierdo por infarto agudo
del miocardio. Exposición de un caso y revisión de la literatura. Cuad Med Foren
2002; 30: 51–59.
32. Ahumada M, Cabadés A, Valencia J, Cebrian J. El reinfarto como complicación
del
infarto
agudo
del
miocardio.
Rev
Esp
Cardiol
2005;
58:13–19.
33. Aros F, Loma-Osorio A, Bosch X, Gonzales –Aracil J, Lopez-Besco L, Marrugat
J, et al. Manejo del infarto agudo del miocardio en España (1995-1999). Datos
del registro de infarto de la Seccion de Cardiopatia Isquemica y Unidades
Coronarias (RISCI) de la Sociedad Española de Cardiología. Rev Esp Cardiol
2001; 54: 1033-1040.
34. The ASSENT-2 investigators. Single-bolus tenecteplase compared with frontloaded alteplase in acute myocardial infarction: the ASSENT-2 double-blind
randomised trial. Assessment of the Safety and Efficacy of a New Thrombolytic.
Lancet 1999; 354: 716-722.
35. Hennekens CH, Albert CM, Godfried SL, Gaziano JM, Buring JE. Adjunctive drug
therapy of acute myocardial infarction. Evidence from clinical trials. N Engl J Med
1996; 335: 1660-1667.
36. Kober L, Torp-Pedersen C, Carlsen JE, Bagger H, Eliasen P, Lynborg K, et al. A
clinical trial of the angiotensin-converting-enzyme inhibitor trandolapril in patients
with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. Trandolapril Cardiac
Evaluation (TRACE) Study Group. N Engl J Med 1995; 333:1670-1676.
37. Álvarez B, Luque M, Martell N, López M. Alto riesgo cardiovascular por el
inadecuado control de los factores de riesgo de hipertensos españoles en
Atención Primaria en España. Rev Clin Esp 2006; 206: 477 – 484.
38. Medrano J, Cerrato E, Boix R, Delgado M. Factores de riesgo cardiovascular en
la población española: metaanálisis de estudios transversales. Med Clin(Barc)
2005; 124(16):606-612.
39. Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K, Brotons C, Cifkova R, et al. Guía
europea de prevención cardiovascular en la práctica médica. Tercer grupo de
trabajo de las sociedades europeas y otras sociedades sobre prevención
cardiovascular en la práctica. Res Esp cardiol 2006; 206(1): 19-29.
40. Ciruzzi M, Soria P, Fortunato M, et al. Influencia del sexo, tabaquismo y
antecedente familiar de enfermedad coronaria en la edad de aparición del primer
infarto agudo del miocardio. Rev Arg Cardiol 1995; 63: 17–23.
41. Yusuf S, Hawken S, Ounpvu S, et al. Effect of potentially modifiable risk factors
associated with myocardial infarction in 52 countries (The INTERHEAT study)
case control study. Lancet 2004; 364: 937–952.
42. Schargrodsky HE, Ciruzzi M, Hirschon Prado A, et al. Prevalencia de factores de
riesgo en el infarto agudo de miocardio. Estudio multicéntrico. Rev Arg Cardiol
1992; 60: 351-68.
43. Ciruzzi M, Soria P, Fortunato M, et al. Influencia del sexo, tabaquismo y
antecedente familiar de enfermedad coronaria en la edad de aparición del primer
infarto agudo de miocardio. Rev Arg Cardiol 1995; 63: 17-23.
44. Cosín J, Hernández A, Rodríguez L, Zamorano JL, et al. Valoración de riesgo
cardiovascular en grupos de población. Comparación de los sistemas Score y
Framingham en pacientes hipertensos. Rev Clin Esp 2006; 206:182 – 187.
45. The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,
Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med 1997; 157:
2413–2445.
46. Kannel WB. Elevated systolic blood pressure as a cardiovascular risk factor. Am
J Cardiol 2000; 85: 251–255.
47. Hypertension Trial Results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program
(SHEP). JAMA 1991; 265: 3255-3264.
48. Stanfford
R,
Becker
C.
Cigarette
smoking
and
atherosclerosis.
En:
Atherosclerosis and coronary artery disease, Philadelpia 1996. Lippicott–Raven:
303–325.
49. Chen ZM, Xu Z, Collins R, Li WX, Peto R. Early health effects of the emerging
tobacco epidemic in China: A 16 years prospective study. JAMA 1997; 278:
1500–1504.
50. Assman G, Schulte H. Relation of high-density lipoprotein cholesterol and
triglycerides to the incidence of atherosclerotic coronary artery disease
(PROCAM experience). Am J Cardiol 1992; 70: 733-737.
51. Abbot RD, Wilson P, Kannel WB, Castelli WP. High-density lipoprotein
cholesterol,
total
cholesterol
screening
and
myocardial
infarction.
The
Framingham Study. Atherosclerosis 1998; 8: 207-211.
52. Lipid Research Clinics Program. The lipids research clinics coronary primary
prevention trial results. The relationship of reduction in incidents of coronary heart
disease to cholesterol lowering. JAMA 1984; 251: 365-374.
53. Tenkanen L, Manttari M, Manninen V. The lipid triad revisited: Therapeutic
implications from the Helsinki Heart Study. J Card Risk 1995; 5(1): 15-21.
54. Fácila L, Bertomeu-González V, Sanchos J, Boda V, J Núñez J, et al. Niveles de
glucemia en pacientes no diabéticos. ¿Es un factor pronóstico en el síndrome
coronario agudo? Rev Clin Esp 2006; 206: 271 – 275.
55. Wilson PWF, Kannel WB. Epidemiology of hyperglycemia and atherosclerosis.
Hyperglycemia, diabetes and vascular disease. New York, Oxford University
Press 1992; 21-29.
56. Geiss LS, Herman WH, Smith PJ. Mortality in non-insulin dependent diabetes.
Harris MI. Eds Diabetes in America. 2nd Ed Bethesda, Md. National Institute of
Health 1995; 233-258.
57. Anonymous D. Effect of Intensive Diabetes Management on macrovascular
events and risk factor in diabetes control and complications trial. Am J Cardiol
1995; 75: 894-903.
58. Blair SN, Kampert JB, Kolh HW. Influences of cardiorespiratory fitness and other
precursors on cardiovascular disease and all cause mortality in men and women.
JAMA 1996; 276: 205-210.
59. Uber HB, Feinlieb M, McNamara PM, Castelli WP. Obesity as and independent
risk factor for cardiovascular disease a 25 year follow-up of participant in the
Framingham Heart Study. Circulation 1983; 7: 968.
60. Gillum RF. The association of body fat distribution with hypertension, coronary
heart disease, diabetes and cardiovascular risk factors in men and women aged
18-79 years. J Chron Dis 1987; 40-419.
61. Erkowitz D. Metabolic changes associated with obesity before and after weight
reduction. JAMA 1974; 187: 399.
62. Primeas RJ, Folson AR, Kaye SA. Central adiposity and increased risk of
coronary artery disease mortality in older women. Am Epidemiol 1993; 3: 35-41.
63. Krotkiewski M, Bjorntop P, Sjostrom L, Smith U. Impact of obesity on metabolism
in men and women: importance of regional adipose tissue distribution. J Clin
Invest 1983; 72: 1150-1162.
64. Broadley A, et al. Arterial endothelial function is impaired in treated depression.
Heart 2002; 88: 521–522.
65. Roncaglioni M, Santoro L, Davanzo B, et al. On behalf of GISSI–EFRIM
Investigations. Role of family history in patients with myocardial infarction. An
Italian case–control study. Circulation 1992; 85: 2065–2072.
66. Myers RH, Kely DK, Cupples LA, Kannel WB. Parenteral history is an
independent risk factor for coronary artery disease: The Framingham study. Am
Heart 1990; 120: 963–969.Bittner V. The metabolic syndrome in women. In
Nilsson P, Schmidt S, eds. The femenine heart. W de Gruyter New York 1999:
55-62.
67. Frasure–Smith N. Depression and 18 month prognosis is after myocardial
infarction. Circulation 1995; 91(4): 15–24.
68. Mc Sweeney JC, Cody M, O`Sullivan P, Elberson K, Moser D, Garvin B. Women
early warning symptoms of acute myocardial infarction. Circulation 2003; 108:
2619–2623.
69. Piñón J, Sandrino M, Garcia R, Delgado A, Fernandez JL, Leon OA. Mortalidad
oculta por infarto agudo del miocardio. Rev Cub Med 2003; 42(5): 1–6.
70. Cheng H. A clinic study of 2971 acute myocardial infarction in patients from 1984
to 1988 in Guangdong province. TSA Chn 1991; 19(1): 42–64.
71. Vaccarino V, Krumholz H, Berkman L, Horwitz RI. Sex differences in mortality
after myocardial infarction. Is there evidence for an increased risk for women?
Circulation 1995; 91: 1861–1871.
72. Gonzáles Lago M. Infarto agudo del miocardio: experiencia de 7 años en el
departamento de Canelones. Arch Med Int (Montevideo) 1994; 16(4): 135–144.
73. Murga N, Pérez MP, Mazan P, García A. Un nuevo proyecto: enfermedad
cardiovascular en la mujer. Rev Esp Cardiol 2006; 59: 99-104.
74. Marrugat J, Masia R, Poresi M, Sanz G, Valle V, et al. Mortality differences b
between men and women following first myocardial infarction. JAMA 1998;
280(16): 1405–1409.
75. Kubota I, Ito H, Yokoyama K, Yasumara S, Tonoike H. Early mortality after acute
myocardial infarction: observational study in Yamagota 1993–1995. Jnp Cir 1998;
62(6): 414–418.
76. Pasos LG, López AA, Barbosa AA. Why is in hospital case–fatality rate of
myocardial infarction higher in women? Arg Bras Cardiol 1998; 70(5): 327–330.
77. Malacrida R, Genovi M, Maggioni AP, Spataro V, Parish S, Palmer A.
Comparison of the early out come of acute myocardial infarction in women and
men. N Engl J Med 1998; 338: 8–14.
78. Greenland PH, Reicher H, Golbour U, Behar S. In–hospital and 1 year
mortality in 1524 women after myocardial infarction comparison with 4315 men.
Circulation 1991; 83: 484–491.
ANEXO:
ENCUESTA
EDAD______
HTA:
SEXO______
SI____
NO____
DIABETES MELLITUS: SI____
NO____
CIFRAS DE GLUCEMIA: __________
FUMADOR DE MÁS DE UN CIGARRILLO DIARIO POR MAS DE 1AÑO:
NO____
SI____ CANTIDAD______
¿EX-FUMADOR DE MENOS DE 5 AÑOS? SI____ NO ____
¿PADECE DE TRASTORNOS DE LAS GRASAS? SI_____ NO______
CIFRAS DE COLESTEROL_____ CIFRAS DE TRIGLICERIDOS_______
IMC________
REALIZA EJERCICIOS FISICOS (CAMINAR, TROTAR, BICICLETA O
NATACION) AL MENOS 3 VECES POR SEMANA:
SI_____
NO _______
¿SE SIENTE CON STRESS ANSIEDAD O DEPRESION?
SI ____
NO ____
¿CUAL?________________________________________