INSTITUTO SUPERIOR DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA HABANA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS 10 DE OCTUBRE HOSPITAL CLINICO QUIRÚRGICO DOCENTE 10 DE OCTUBRE INTERVENCIONISMO CORONARIO PERCUTÁNEO EN EL SÍNDROME CORONARIO AGUDO. 1 año de experiencia. AUTORA: Dra. Dr. Dr. Dra. Dr. Dr. Martha Mercedes Vertolí Martínez* Orlando Sanz Gonzalez ** Alfredo Amado Rodríguez*** Maria Antonieta Díaz Herrera**** Luís José Troitiño Martínez**** Vicente Juvenal Lombardo Vaillant ***** *Especialista de I grado en Medicina Interna. MS.c en Urgencias Médicas. Diplomada en Cuidados Intensivos del adulto ** Especialista de I grado en Medicina Interna. MS.c en Urgencias Médicas. Profesor Instructor de Medicina Interna. ***Especialista de II grado en Cirugía General. MS.c en Urgencias Médicas. Profesor Instructor. **** Especialista de I grado en Medicina Interna. MS.c en Urgencias Médicas. ***** Especialista de I grado en Medicina Interna. MS.c en rgencias Médicas. Diplomado en Cuidados Intensivos del adulto. Profesor Asistente La Habana 2007 RESUMEN Las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de muerte de los países desarrollados. Cuba no está excepto de ello y exhibe resultados de salud propio de países desarrollados. Se realizó un estudio prospectivo longitudinal a los pacientes que ingresaron en la UCI del Hospital Clínico Quirúrgico “10 de Octubre” y que presentaron un Síndrome Coronario Agudo(SCA) desde Marzo del 2006 a Marzo del 2007. La muestra coincidió con el universo y estuvo constituida por 60 pacientes que presentaron un SCA y que fue necesario realizarle coronariografía de urgencia por presentar IMA complicado por trombolisis fallida, shock cardiogénico, angina postinfarto así como también a los pacientes portadores de angina inestable aguda para determinar la importancia del Intervencionismo Coronario Percutáneo en el SCA. El SCA predominó en el sexo masculino en las edades de 60 a 69 años en los pacientes hipertensos. Los Infartos Agudos del Miocardio de cara posterior fueron los más frecuentemente encontrados, la arteria coronaria derecha fue la más afectada. Dentro de los factores de riesgo el hábito de fumar y la hiperlipidemia primaria fueron los más frecuentemente encontrados. La evolución de los pacientes fue mayoritariamente satisfactoria. INDICE Introducción ......................................................................... 1 Marco teórico ....................................................................... 6 Objetivos ............................................................................ 10 Control Semántico ............................................................. 11 Material y método .............................................................. 13 Discusión y análisis de los resultados ............................... 16 Conclusiones ..................................................................... 19 Recomendaciones ............................................................. 20 Referencias bibliográficas Tablas INTRODUCCIÓN Las enfermedades cardiovasculares constituyen hoy la primera causa de muerte en los países desarrollados.(1). Entre estas la Cardiopatía Isquémica y el Infarto Agudo del Miocardio ocupan el lugar cimero. Cuba no está excepto de ello ya que exhibe resultados de salud propios de países desarrollados. Estas enfermedades continúan prevaleciendo y siendo las responsable en el año 2006 de 21.221 defunciones para una tasa de 188.2. por cada 100.000 habitantes (2) (3). Se entiende por isquemia a la falta de oxígeno debido a una perfusión insuficiente, a consecuencia de un desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno. La causa más frecuente de isquemia miocárdica es la aterosclerosis de las arterias coronarias epicárdicas, de esto se desprende que los Síndromes Coronarios Agudos ( SCA ) son la consecuencia de un inadecuado flujo sanguíneo coronario, que resulta insuficiente para satisfacer las demandas metabólicas del mismo; produciéndose cuando no se puede mantener la relación entre la demanda y la oferta ( 4 ) Los SCA causan más muerte, incapacidades y gastos económicos que muchas otras enfermedades (4). Los principales factores de riesgo de aterosclerosis son: elevación de las lipoproteínas de baja densidad plasmáticas, descenso de las lipoproteínas de alta densidad, el hábito de fumar, la Hipertensión Arterial y la Diabetes Mellitus que alteran las funciones normales del endotelio vascular (4). La enfermedad coronaria aguda representa un espectro clínico continuo sustentado por una fisiopatología común iniciado con la Angina Inestable, pasando por el Infarto Agudo del Miocardio sin elevación del ST (IMA no Q), culminando con el IMA transmural o IMA con elevación del ST (IMA con onda Q). (5). 1 Además de las diferencias clínicas y evolutivas el electrocardiograma permite diferenciar, aunque no siempre, estas entidades. Cuando la angina inestable y el Infarto no Q presentan alteraciones electrocardiográficas, estas consisten en depresión transitoria del segmento ST o inversión de la onda T. (5) El Infarto del Miocardio transmural se asocia habitualmente con un supradesnivel del segmento ST. Esta característica por si misma condiciona una evolución diferente y una estrategia distinta. (4) El paradigma fisiopatológico propuesto y ampliamente aceptado plantea que a consecuencia de variados estímulos la placa previamente estable y con un rico contenido lipídico (placa blanda) se ulcera y desgarra exponiendo elementos celulares y lipídicos los cuales entran en contacto con factores hemáticos circulantes, y ellos junto a fuerzas de cizallamiento locales activan a las plaquetas y al sistema de coagulación. (6) (7) (8). Los SCA comparten un origen fisiopatológico común. El accidente de la placa aterosclerótica como consecuencia de diversos tipos de injurias, fuerzas hemodinámicas y probablemente inflamación, expone un sustrato altamente trombogénico que al interactuar con la sangre producen dos fenómenos relevantes: la activación y agregación plaquetaria, y la generación de trombina, ambos hechos interactúan y dan origen a un trombo de mayor o menor magnitud. (5) (9). La clínica producida por los distintos Síndromes Coronarios Agudos es muy similar y para diferenciar unos de otros debemos realizar un electrocardiograma que nos permitirá dividir a los pacientes en dos grandes grupos: con elevación del segmento ST (SCACEST) y sin elevación del segmento ST (SCASEST). (9) Si el trombo es oclusivo generará la interrupción total del flujo coronario en el vaso afectado y es la consecuencia de un SCACEST o transmural, mientras que si la 2 trombosis sobre impuesta a la placa no es oclusivo usualmente el cuadro clínico acompañante es un SCASEST (5) (9). Dependiendo de la elevación o no de marcadores de necrosis miocárdica hablaremos de Infarto propiamente dicho o bien de Angina Inestable. (9) La tasa de mortalidad debida a enfermedades coronarias ha disminuido el 30% en la última década, gracias al desarrollo de estrategias terapéuticas como son las guías recomendadas por la American Collegue of Cardiology y American Heart Association. En ellas se explica el fundamento de la administración de agentes trombolíticos, la angioplastia coronaria, la cirugía y el uso de betabloqueadores, antiagregantes plaquetarios e inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (10). El tratamiento fibrinolítico es el habitual en las primeras seis horas con el objetivo de lisar el trombo y provocar una reperfusión miocárdica de la arteria responsable. La recuperación del flujo se consigue aproximadamente en la mitad de los casos, aunque conlleva a un riesgo de hemorragia cerebral, pudiendo además ocurrir la reoclusión coronaria ya que se produce un estado de hipercoagulabilidad. (11) (12) En la actualidad está demostrado plenamente que la terapia de reperfusión en el infarto agudo del miocardio (IMA) disminuye la mortalidad y mejora la función ventricular. Hartzler describió en 1983 la angioplastia primaria (ACTP) como una alternativa terapéutica en el Infarto del Miocardio, Constituye una excelente alternativa terapéutica a la trombolítica en el IMA con elevación del segmento ST, con menos de 12 horas de evolución y siempre y cuando se realice en un tiempo mínimo, por cardiólogos intervencionistas entrenados y en un laboratorio de hemodinamia con experiencia (1). La reperfusión de una zona miocárdica amenazada por obstrucción reciente de la arteria coronaria correspondiente, puede ser lograda mediante el avance de una 3 guía y el balón de angioplastia, con paso a través de la obstrucción compuesta de trombo fresco y ateromas (13). La angioplastia coronaria permite una rápida y efectiva revascularización durante el infarto agudo del miocardio, sea como intervención primaria o asociada a terapia fibrinolítica. Es más efectiva que los procederes líticos, obteniéndose mejor preservación de la masa y función ventricular izquierda. El procedimiento angioplástico podría seguir al uso de fibrinolíticos intravenosos en aquellos casos de oclusión persistente o con estenosis residual significativa, circunstancia que conduce generalmente a subsiguientes complicaciones isquémicas (14), (15), (16). La angioplastia primaria en el IMA tiene un alto porcentaje de permeabilización de la arteria ocluida y un número reducido de complicaciones en el seguimiento (10) (17). La angioplastia convencional con balón posee una versatilidad anatómica inigualable, pero las dificultades para su uso en determinados tipos de lesión anatómica (lesiones calcificadas, excéntricas, de los orificios, con trombos o de la bifurcación) han propiciado el desarrollo de una serie de técnicas nuevas sin balón. Entre estas se encuentran la implantación de conductos expansibles (stents). Si se emplean correctamente, estas nuevas técnicas pueden mejorar las respuestas, la seguridad y los resultados a largo plazo (tasa de reestenosis) en las lesiones más difíciles de tratar con las técnicas de balón. (11), (12), (18). Un stent es una armazón metálica que puede colocarse en el segmento vascular dañado para crear una luz vascular normal al oponerse al retroceso elástico e impedir la disección local. Estos conductos dilatan más la luz en condiciones agudas que la angioplastia convencional, por lo que reducen la incidencia de reestenosis posterior en aproximadamente un tercio (18) (19) (20) (21). 4 La angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) constituye una técnica de revascularización segura en el tratamiento de pacientes con cardiopatía isquémica (22). Dicha terapéutica tiende a proteger al miocardio en riesgo, con disminución del tamaño del infarto y subsiguiente mejoría de la función ventricular izquierda (1) (16) (23). Es por ello que nos sentimos motivados a realizar esta investigación analizando los resultados del intervencionismo coronario percutáneo (ICP) realizado en el periodo de un año a pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Docente Clínico Quirúrgico “10 de Octubre” que presentaron un SCA complicados ya sea por trombolisis fallida, shock cardiogénico, angina postinfarto así como a los pacientes que presentaron angina inestable aguda. 5 MARCO TEÓRICO La aterosclerosis de las arterias coronarias epicárdicas es la responsable de la isquemia miocárdica. Una de las primeras alteraciones que se producen al comienzo de una dieta aterógena rica en colesterol y grasas saturadas es la acumulación de pequeñas partículas lipoproteicas en la íntima. (24) (25) (26) El segundo acontecimiento morfológicamente definible en el comienzo del ateroma es el reclutamiento y acumulación de leucocitos (27) (28). La célula endotelial normal resiste generalmente las interacciones adhesivas con los leucocitos. Aún en los tejidos inflamados, la mayoría del reclutamiento y circulación de leucocitos tiene lugar en las vénulas postcapilares y no en las arterias. Sin embargo, muy poco después del inicio de la hipercolesterolemia, los leucocitos se adhieren al endotelio y se mueven por diapédesis entre las uniones de las células endoteliales hasta penetrar en la íntima donde comienzan a acumular lípidos y a transformarse en células espumosas.(27) (28). El proceso del ateroma en evolución ha involucrado solo a leucocitos principalmente y a macrófagos. La lesión precursora conocida como estría grasa, consiste principalmente en acúmulos de leucocitos rellenos de lípidos (27) (29). Este proceso de inicio y evolución de la placa aterosclerótica tiene lugar, generalmente, durante años. (27) (28) La persona afectada en muchas ocasiones no presenta síntomas. Una vez que la masa de la placa excede la capacidad de remodelación hacia el exterior de la arteria, comienza la ocupación de la luz arterial (27) (28) 6 Ocasionalmente la estenosis puede progresar hasta un grado que impida el flujo de sangre, a través de la arteria. Las lesiones que producen estenosis de más del 60% de la luz pueden causar limitaciones del flujo en situaciones de aumento de demanda (4) (5) En el árbol coronario estas lesiones obstructivas pueden causar síntomas como la angina de pecho. Así la fase sintomática de la aterosclerosis tiene lugar habitualmente muchas décadas después del inicio de la lesión (30) Andreas Gruentzig fue el primero en utilizar la Angioplastia Coronaria Transluminal Percutánea (ACTP) utilizando un prototipo de catéter rígido con balón en 1977. Inicialmente este procedimiento se limitó a ser una alternativa a la cardiopatía isquémica en pacientes con enfermedad de las arterias coronarias sintomática con lesiones focales proximales en las arterias coronarias. reducción objetiva del grado de la gravedad de la estenosis coronaria La y la consiguiente mejoría clínica, así como el número de pacientes sometidos a este procedimiento aumentó espectacularmente en la siguiente década, así como los equipos, pasando con el tiempo de unos catéteres rígidos y difícilmente dirigibles a unos sistemas de dilatación mediante balón con un fácil y rápido cambio de los catéteres sobre las guías. (1) (13) Estos diseños se tradujeron en unos catéteres para dilatación con balón más flexibles, dirigibles y de menor grosor que permitieron la expansión del Intervencionismo Coronario Percutáneo (ICP) a un más amplio espectro de pacientes, como aquellos con enfermedades multivasos, lesiones características de alto riesgo, disfunción ventricular y coexistencia de comorbilidad grave.(12)(13)(14). En los primeros años de la década de los noventa se desarrollaron una serie de nuevos dispositivos que incorporaban mejoras sobre los resultados iniciales de la ACTP con balón. Estos nuevos métodos se enfocaron a la resección de la placa ateromatosa (ejemplo aterectomía direccional, rotacional o aterectomía con 7 extracción), su ablación (angioplastia con láser) o su contención mecánica (stents). (13) Estudios aleatorios han evidenciado que algunos de estos dispositivos por ejemplo los stents, confieren mejores resultados precoces y mejor curso clínico a largo plazo, mientras que otros (angioplastia con láser excimer) no aportaron beneficio clínico adicional y fueron potencialmente más lesivos respecto a la ACTP con balón.(12)(13)(14)(15). La introducción del stent coronario ha producido un cambio fundamental en la cardiología intervencionista. (1)(17) Charles Dotter fue el precursor del concepto de proporcionar un armazón intraluminal temporal para mantener la permeabilidad del vaso ocluido aunque la primera implantación coronaria tuvo que esperar hasta que en 1986 Puel y Col y subsiguientemente Sigwart y colaboradores difundieron la utilización de stents expansibles para evitar el cierre agudo y disminuir la incidencia de reestenosis tras la ACTP con balón. (13)(14) La colocación de stents puede ser útil en pacientes con IMA tanto como primera estrategia como en caso necesario por disección coronaria o estenosis residual tras ACTP con balón. (1) (10). Actualmente está establecido que se puede lograr la repercusión mediante la intervención coronaria percutánea de urgencia. Utilizando un catéter sobre guía y con balón técnicamente es más fácil atravesar una oclusión completa consistente en un trombo fresco (10). Cuando la trombolisis no ha conseguido la reperfusión del vaso infartado se puede emplear la ICP de rescate tan pronto como sea posible. En los últimos 10 años el tratamiento tromboembolítico ha sido reemplazado en algunos casos por la angioplastia transluminal percutánea (ACTP) que parece ser 8 superior sobre todo si se completa con la implantación de un stent. Este método mecánico se emplea fundamentalmente en las placas de ateroma del vaso responsable de una Angina Inestable y en el Infarto de Miocardio. El riesgo de una nueva estenosis precoz (reoclusión) así como el tardío, ha disminuido de una manera importante con el stent. Sin embargo, estas opciones terapéuticas están operativamente más bien limitadas a un pequeño número de casos, por lo que es difícil esperar que se pueda resolver el problema de una manera global por este método. (27) La ACTP es superior a otros tipos de reperfusión miocárdica, por otra parte hay menos accidentes hemorrágicos, pero desde el punto de vista práctico exige una organización más compleja, por lo que las estrategias farmacológicas van a ser, en el futuro, equiparables a las del ACTP primario ( 33 ) ( 34 ) ( 35 ) ( 36 ) ( 37 ) ( 38 ). La cirugía o el by-pass aortocoronario estarían solamente indicados en la enfermedad del tronco izquierdo, o enfermedad de tres vasos con mala función ventricular. (32) 9 OBJETIVOS General Determinar la importancia del Intervencionismo Coronario Percutáneo en el Síndrome Coronario Agudo en los pacientes que ingresaron en la Unidad de Terapia Intensiva del Hospital Docente Clínico Quirúrgico “10 de Octubre” desde marzo del 2006 a marzo 2007. Específicos Determinar la distribución por edad y sexo de los pacientes que presentaron un SCA y que fueron tributarios de realizarle ICP. Establecer la relación entre la presencia de enfermedades crónicas no transmisibles y la frecuencia con que aparecen en los pacientes que presentaron un SCA. Describir la localización topográfica en el IMA de los pacientes estudiados con SCACEST. Identificar las arterias coronarias más afectadas de los pacientes portadores de un SCA y que se le realizó coronariografía. Identificar los factores de riesgo más frecuentemente encontrados en los pacientes portadores de un SCA de nuestra investigación. Determinar la evolución de los pacientes estudiados. 10 CONTROL SEMÁNTICO Factor de riesgo: Característica o rasgo de un individuo o población que está presente en los primeros momentos de la vida y que se asocia con un aumento del riesgo de desarrollar la enfermedad en un futuro. Puede ser de comportamiento (ejemplo hábito de fumar), un rasgo heredado (ejemplo antecedente familiar) o una determinación de laboratorio (ejemplo el colesterol). Para que sea considerado causal, el marcador de interés debe preceder al comienzo de la enfermedad y debe ser biológicamente razonable. (26) (27). Angina Inestable: Síndrome clínico producido por insuficiencia coronaria que se diferencia del Infarto Agudo del Miocardio por la ausencia de elevación enzimática. (5) Coronariografía: Consiste en la inyección selectiva de contraste radiológico en las arterias coronarias, mediante control fluoroscópico inyectándose manualmente el agente de contraste durante el registro de la imagen radiográfica. (19) Intervencionismo coronario percutáneo: Denominación genérica que engloba a la angioplastia con balón y la utilización de nuevos dispositivos (resección de la placa ateromatosa (aterectomía direccional, rotacional o con extracción) su ablación (angioplastia con láser excimer) o su contención mecánica (stents). (25) Shock cardiogénico: Cuadro clínico producido por una severa disfunción cardiaca caracterizada por un bajo índice cardíaco, y por la presencia de signos de hipoperfusión orgánica a pesar de la existencia de un adecuado volumen intravascular. (5) 11 Angina Inestable Aguda: Presencia de angina o su equivalente malestar torácico que incluye al menos uno de los tres siguientes factores: ocurre en reposo o con mínimo esfuerzo, habitualmente se prolonga más de veinte minutos sino se aborda con nitroglicerina, es grave y está descrito como dolor y de reciente comienzo (último mes) y se presenta con un patrón más grave, prolongado o frecuente que previamente (27) Angina Postinfarto: Presencia de angina o su equivalente malestar torácico que presenta durante las dos primeras semanas tras infarto agudo del miocardio. (27) Colesterol: Lípido insoluble en plasma se presenta como colesterol libre y como ésteres de colesterol. Es el componente fundamental de la membrana de muchas células y precursor de compuestos biológicamente activos como hormonas, sales biliares y vitamina D3. (27) Triglicéridos: Es la segunda grasa en importancia presente en la sangre; pueden ser grandes generadores de trastornos cardíacos, ya que son moléculas grasas empaquetadas junto con el colesterol en las esferas de transporte de las lipoproteínas (27) TIMI: Análisis introducido para cuantificar el grado de reperfusión arterial coronaria en pacientes con IMA. Se reporta en grados. (27) Grado 0: No fluye contraste a través de la estenosis Grado I: Una pequeña cantidad de contraste pasa a través de la estenosis Grado 2: El material de contraste fluye a través de la estenosis y opacifica el segmento arterial terminal más despacio que en los segmentos más proximales. Grado 3: El flujo anterógrado de un segmento estenosado es tan inmediato como el flujo anterógrado de un segmento comparable proximal a la estenosis 12 MATERIAL Y MÉTODO Se realizó un estudio longitudinal prospectivo a los pacientes que ingresaron en la UCI del Hospital Docente Clínico Quirúrgico “10 de Octubre” desde marzo del 2006 a marzo 2007 que presentaron un SCA y que requirieron realizarse coronariografía. La muestra coincidió con el universo y estuvo constituida por 60 pacientes que presentaron un Síndrome Coronario Agudo y a los que fue necesario realizarle coronariografía por ser tributario de un IMA complicado por trombolisis fallida, shock cardiogénico, Angina Postinfarto y así como también a los pacientes portadores de Angina Inestable Aguda. Los datos fueron recogidos de las Historias Clínicas de los pacientes que presentaron un SCA, y requirieron la realización de coronariografía, recogiéndose en una base de datos confeccionada al efecto utilizando el programa Excel y que presentaban las siguientes variables: VARIABLES Edad: Se consideró la edad en años cumplidos del paciente en el momento de incluirlo en el estudio, distribuyéndose de la siguiente forma: de 30-39 años, 40-49 años, 50-59 años, 60-69 años, 70 años y más. Sexo: Femenino, Masculino Hipertensión Arterial: Se consideraron pacientes hipertensos a aquellos con cifras tensionales mayor o igual a 140 mmHg para la presión arterial sistólica y mayor o igual a 90 mmHg para la tensión arterial diastólica, en personas de 18 años o más, registrándose de manera fortuita en tres ocasiones o más, o que refirieron antecedentes de padecer esta enfermedad . (39) 13 Diabetes Mellitus: Se consideraron pacientes diabéticos a aquellos que cumplieron algunos de los requisitos siguientes (40): 1. Antecedentes de Diabetes Mellitus. 2. Síntomas clínicos de Diabetes Mellitus e hiperglicemias inequívocas. 3. Concentraciones de glicemia en ayunas en plasma venoso mayor o igual a 140mm/dl (7,8mmol/l), mediante el método de glucosa oxidasa o hexoquinasa en más de una ocasión. Cardiopatía isquémica: Se consideraron a aquellos pacientes que refirieron antecedentes de la enfermedad por haber presentado un SCA previo a su ingreso o que hayan presentado evento de angina estable en otra oportunidad. FACTORES DE RIESGO Se consideraron pacientes portadores de factores de riesgo para nuestra investigación a aquellos que presentaron: Alcoholismo: Teniendo en cuenta la intensidad, frecuencia, grado de dependencia y repercusión biopsicosocial del paciente lo clasificamos en Abstinente total. Riesgo ligero: Bebedor ocasional o social. Riesgo moderado: Bebedor abusivo sin dependencia. Riesgo alto: Dependiente alcohólico sin complicaciones. Riesgo muy alto: Dependiente alcohólico complicado. Para nuestra investigación consideramos a los grupos correspondientes a riesgo moderado, alto y muy alto, como alcohólicos, cumpliendo los requisitos de la literatura revisada. (41) 14 Se excluyeron a los pacientes pertenecientes a los grupos abstinente total y riesgo ligero. Fumadores: Se consideraron pacientes fumadores a todo paciente donde se recoge este antecedente sin especificar el número de cigarrillos o tabacos al día, ni tiempo de consumo. Se excluyeron de portadores de este hábito a aquellos pacientes que no lo refirieron y a aquellos que refirieron ser exfumadores. Hiperlipidemia primaria: Se consideraron solamente a los pacientes que refirieron antecedentes de hipercolesterolemia y presentaron además cifras de colesterol mayor o igual de 6.7mmol/l o de triglicéridos mayor o igual de 1.60 mmol/l para la mujer y de 1.88 mmol/l para el hombre. DETERMINACIÓN TOPOGRÁFICA DEL IMA: Se realizó la correspondencia determinación con la topográfica alteración de todos electrocardiográfica los SCACEST encontrada en (42), distribuyéndose de la siguiente forma: Infartos Anteriores (Extensos, Anteroseptales y Anterolaterales) Infartos Posteriores (Posteriores puros y Posterolaterales) ARTERIAS CORONARIAS MÁS AFECTADAS: Se realizó la determinación de las arterias coronarias afectadas luego de realizada la coronariografía, relacionándose en tablas para su mejor comprensión. 15 DISCUSIÓN Y ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS En la tabla # 1 se relacionan los grupos etáreos y el sexo. Se evidencia que en las distribuciones por edad y sexo predominó el sexo masculino y la edad 60 a 69 años, seguido en orden de frecuencia los grupos etáreos de 70 años o más y los de 50 a 59 años de edad. En la literatura revisada se evidencia el predominio del sexo masculino y el promedio de edad muy similar a la de nuestros resultados. Esto es explicado por protección estrogénica de la mujer en la etapa premenopáusica según lo planteado en la literatura revisada. (18) Duran Reyes (18) en un estudio de 601 pacientes durante 11 años reporta una edad media de de 58.7 años, mientras que el 18% tenían edad igual o superior a 70 años. Kauffman (42) por su parte encontró la edad media de 62 años con prevalencia del sexo masculino. La tabla # 2 relaciona el sexo y a los pacientes portadores de enfermedades crónicas no transmisibles Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus y Cardiopatía Isquémica. En nuestra investigación la Hipertensión Arterial y el sexo masculino predominaron en el grupo etáreo de 60 a 69 años. La Hipertensión Arterial (44) es un factor de riesgo coronario que constituye un problema de salud mundial. Flores Sánchez (44) encontró asociación entre Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus e Hiperlipidemia con tendencia a la significación estadística. La Hipertensión Arterial y la Diabetes Mellitus habitualmente coexisten con una prevalencia de hipertensos en los diabéticos de al menos el doble que en los no diabéticos. (45) 16 La cardiopatía isquémica muestra en la actualidad una prevalencia elevada y es una enfermedad que se puede prevenir de forma significativa, intentando conocer y controlando correctamente los factores de riesgo cardiovasculares. ( 45 ) ( 46 ) ( 47 ) ( 48 ) En la tabla # 3 se relaciona la localización topográfica de los pacientes que presentaron un SCACEST con un predominio de los IMA de cara posterior, seguido por los pacientes que presentaron un IMA anterior extenso. literatura revisada predominaron los IMA de pared anterior (17) En la (18) correspondiéndose además con la mortalidad más elevada, esto no coincide con nuestros resultados. La tabla # 4 relaciona las arterias coronarias que mostraron afectación en los pacientes que presentaron un SCA y que fueron tributarios de realizársele coronariografía. La arteria Coronaria Derecha fue la más afectada seguida de la Arteria Circunfleja, estos resultados resultan análogos con los de la bibliografía consultada ( 17 ) (18 ). La tabla # 5 relaciona los factores de riesgo con un predominio del hábito de fumar. El tabaquismo ha sido definido como un factor de riesgo mayor para el desarrollo de un SCA. (50). Resulta llamativo y digno de conocer las diversas publicaciones tanto de la era pretrombolítica como la trombolítica que informan sobre una aparente paradoja dado que los pacientes fumadores ingresados por IMA tendrían una menor mortalidad y mejor pronóstico que los no fumadores. Gottlieb (51) estudió la relación entre tabaquismo y la mortalidad a los treinta días, mostrando una mortalidad de un 15% en los no fumadores y de un 6% en los fumadores, relacionando que los fumadores son 10 años más jóvenes, con prevalencia del sexo masculino y tienen más frecuentemente IMA de cara inferior. La mortalidad a los 30 días y los seis meses no evidenció diferencias significativas entre fumadores y no fumadores. (51) 17 Ishibara (52) estudió los hallazgos angiográficos agudos en el IMA, hallando que después de la trombolisis se logró un TIMI 3 en el 32 % de los fumadores y en el 18% de los pacientes no fumadores, por los que al revascularizarse en mayor proporción la arteria ocluida asociado al mejor perfil del riesgo del fumador al ingreso (edad, sexo, topografía, tipo de tratamiento recibido) explicaría el aparente mejor pronóstico del IMA en los fumadores, sugiriendo además la mayor influencia de factores trombóticos que en los no fumadores . En nuestra investigación solamente reportamos a 7 pacientes que tienen el antecedente de etilismo crónico. Durante tres décadas se ha reportado en la literatura la relación inversa entre el consumo moderado de alcohol con la incidencia de infarto del miocardio tanto en hombres como en mujeres. (53) La hiperlipidemia primaria se incluye entre los factores de riesgo que hallamos en nuestra investigación con un total de 27 pacientes con predominio del sexo masculino. La hipercolesterolemia se asocia con la hipercoagulabilidad e incremento de la reactividad plaquetaria así como también se reporta en la literatura un predominio en el sexo femenino y un incremento de la mortalidad por cardiopatía isquémica (7) Esto no se corresponde con lo hallado en nuestra investigación ya que en el sexo masculino predominó este factor de riesgo. (36) (49) La tabla # 6 muestra como se comportó la evolución de los pacientes estudiados, predominando la evolución satisfactoria; vemos además que al realizarles coronariografía a los pacientes muchos de ellos mostraron enfermedad multivasos (afectación de más de una arteria coronaria) con lo cual se pudo definir la necesidad posterior de tratamiento quirúrgico. 18 CONCLUSIONES 1. El Síndrome Coronario Agudo en nuestra investigación predominó en el sexo masculino en las edades de 60 a 69 años de edad. 2. Dentro de las enfermedades crónicas no transmisibles se demostró la relación existente entre la Hipertensión arterial y el desarrollo de SCA. 3. Se identificaron a los IMA de cara posterior como los más frecuentemente encontrados 4. La arteria coronaria derecha fue la más afectada dentro del SCA. 5. El factor de riesgo más frecuente fue el hábito de fumar y la hiperlipidemia primaria. 6. Los pacientes estudiados con coronariografía presentaron en su mayoría una evolución satisfactoria. 19 RECOMENDACIONES Insistir en la labor de promoción-prevención de salud correspondiente al hábito de fumar a todos los niveles del Sistema Nacional de Salud. Ampliar los protocolos y disponibilidad de coronariografía de urgencia a los pacientes portadores del un Síndrome Coronario Agudo. 20 BIBLIOGRAFÍA 1. Martínez Ríos Marcos A. 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Grupos Etáreos 30-39 años 40-49 años 50-59 años 60-69 años 70 años o más Femenino Masculino Total 1 2 1 7 7 1 7 12 16 8 2 9 13 21 15 Fuente: Historias Clínicas Tabla #2 Distribución por Sexo y Enfermedades Crónicas no transmisibles Enfermedades Crónicas no transmisibles Femenino Masculino Totales Hipertensión Arterial 13 27 40 8 5 13 4 6 10 Diabetes Mellitus Cardiopatía isquémica Fuente: Historias Clínicas. 26 Tabla # 3 Localización topográfica del SCACEST Topografía Anteroseptal Anterior Extenso Posteroinferior Cara lateral Femenino 2 2 2 - Masculino 7 13 1 Totales 2 9 15 1 Fuente: Historias Clínicas. abla #4 Arterias coronarias afectadas Relación de arterias coronarias más afectadas Arterias Coronarias Femenino Masculino Descendente Anterior 8 15 Circunfleja 6 25 Coronaria Derecha 6 23 Tronco coronaria 4 Totales 23 31 29 4 Fuente: Historias Clínicas. Tabla # 5 Factores de riesgo Factores de riesgo Femenino Masculino Fumador/a 4 22 Alcohólicos 1 6 Hiperlipidemia primaria 10 17 Totales 26 7 27 Fuente: Historias Clínicas. 27 Tabla # 6 Evolución Clínica de pacientes estudiados. Evolución Clínica Tratamiento Quirúrgico Reestenosis del Stent Satisfactorio Femenino Masculino Totales 14 8 2 27 8 2 41 IMA pericoronario Fallecidos 2 4 1 2 3 6 Fuente: Historias Clínicas. 28