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Secretaría de Asuntos Estudiantiles
EXAMEN FISICO
(Solo indique la presencia de patologías)
CABEZA Y CUELLO
APARATO RESPIRATORIO (adjuntar RX de tórax)
APARATO CARDIOVASCULAR (adjuntar E.C.G)
APARATO DIGESTIVO
APARATO GENITOURINARIO
MENARCA:
AÑOS MAC:
RITMO MENSTRUAL
INDIQUE LA PRESENCIA DE PATOLOGIAS
ENDOCRINA:
METABOLICA:
S.N.C.:
TRAUMATOLOGICA:
DERMATOLOGICA:
HEMATOLOGICA:
INFECTOCONTAGIOSAS:
ANÁLISIS CLINICOS
HEMOGRAMA
V.D.R.L
GLUCEMIA
MACHADO GUERRERO
COLESTEROL
ORINA COMPLETO
URECEMIA
FECHA
UREA
/
CREATININA
/
FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL
EXAMEN OFTALMOLOGICO
OBSERVACIONES
EXAMEN ODONTOLOGICO: realizarlo si o si en el Centro
Médico UTN-FRT de Lunes a jueves de 17:30 a 21hs
OBSERVACIONES
FECHA
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FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL
FECHA
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/
FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL
EXAMEN PSICOLOGICO: realizarlo si o si en el Centro Médico UTN-FRT los días Martes de 14.30 a 18 y Miércoles de 14:30 a
17:00 hs
OBSERVACIONES
FECHA
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/
APELLIDO Y NOMBRE:
FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL
Secretaría de Asuntos Estudiantiles
APELLIDO Y NOMBRE:
FECHA DE NACIMIENTO:
/
/
LUGAR:
D.N.I:
ESTADO CIVIL:
DOMICILIO:
TELEFONO:
Nº DE LEGAJO:
CARRERA:
AÑO DE INGRESO:
ANTECEDENTES FAMILIARES
MADRE
¿VIVE?
SI
NO
¿ES SANA?
SI
NO
PADRE
HERM.
¿VIVE?
¿VIVE?
SI
SI
NO
NO
¿ES SANO?
¿ES SANO?
SI
SI
NO
NO
ALGUNO PADECE O PADECIÓ
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SI SI
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SI SI
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SI SI
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SI SI
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SI SI
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SI □
SI □
SI □
SI □
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NONO
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NONO
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NONO
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NONO
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NONO
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NONO
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SI SI
ENFERMEDADES CARDIVASCULARES
TUBERCULOSIS
DIABETES
HIPERCOLESTEROLEMIA
CHAGAS
ALTERACIONES PSIQUIATRICAS
CANCER
ALCOHOLISMO
NONO
NONO
SI ALGUNO FALLECIÓ INDIQUE CAUSA
ANTECEDENTES PERSONALES
¿FUMA?
SI
□
¿CUANTOS?
¿CONSUME BEBIDAS ALCOHOLICAS?
¿TOMA ALGUNA MEDICACION?
CIGARRILLOS/DIA
□
SI □
SI
□
NO □
NO
¿CUAL?
SI
□
NO
□
¿ES ALERGICO?
¿A QUE?
SI
□
NO
□
¿TRABAJA?
SI
¿CONSUME ALGUN TIPO DE DROGA?
¿CON QUE FRECUENCIA?
□
SI □
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NO □
NO
¿PRACTICA DEPORTES?
¿CUAL? ----------------------------------------- ¿Cuántas Veces a la semanas?
¿POSEE OBRA SOCIAL?
SI
□
NO
□
NO
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Secretaría de Asuntos Estudiantiles
INSTRUCTIVO PARA LOS EXAMENES MEDICOS
1- Llenar formulario con sus datos personales, antecedentes familiares y antecedentes
personales.
2- Exámenes Físicos: debe ser llenado por el médico clínico (no pediatra de la niñez) con firma y
sello en el mismo apartado (recuadro) que dice ‘’Examen Físico’’.
Si el alumno no presenta ninguna patología, el médico deberá aclarar que se encuentra normal,
sin patología o S/P con firma y sello.
3- Análisis Clínicos:
a)- Debe ser llenado por el bioquímico con su firma y sello.
b)- En el caso de que sea llenado por el médico clínico, deberá adjuntar todos los análisis
clínicos colocando su firma y sello donde figura firma y sello del bioquímico.
c)- Si los estudios de VDRL (anti treponema pallidum) y CHAGAS (hemaglutinacion para
chagas, antitripanosoma cruzzi, elisa) no lo realiza el laboratorio, deberás buscar el lugar público
donde te lo van a realizar. Cabe aclarar que estos estudios son obligatorios.
4- Examen oftalmológico:
Puede ser realizado en el mismo lugar donde se realizo los estudios anteriores; hospitales
públicos, privados, etc.
5- El examen odontológico y psicológico se debe realizar en el Centro Médico de la UTN-FRT, a
excepción de quienes cursan en el Anexo Concepción.
IMPORTANTE
Los alumnos deberán presentar todos los estudios antes descriptos, para poder realizar todo tipo
de trámites en la facultad (constancia de alumno regular, estado académico, inscripción para finales,
etc.)
El alumno no debe esperar hasta último momento para realizarse los estudios para rendir los finales.
El trámite puede comenzar desde el primer día de cursado.
Todos los estudios (salvo psicológico y odontológico) pueden ser realizados en: hospitales, CAPS,
obra social del alumno (si la tuviese) o en forma particular.
En caso de haberlo realizado en sector publico (hospital, CAC, CIC o CAPS) y haber sido retenidos
el electro cardiograma y/o RX de tórax, la ficha médica será aceptada siempre y cuando en ella
figure el sello de la institución donde se lo realizo, además de firma y sello del médico en sección
‘’examen físico’’.
Los estudios tienen validez de 6 meses, salvo el psicológico que no tiene vencimiento.