Plantillas de enfermería de hospitales y mortalidad, Bournout e insatisfacción en el trabajo

Plantillas de enfermería de hospitales y mortalidad , Bournout e
insatisfacción en el trabajo
Linda H. Aiken, PhD, RN,; Sean P. Clarke, PhD, RN,; Douglas M. Sloane,
PhD,; Julie Sochalski, PhD, RN,; Jeffrey H. Silber, MD, PhD,.
Contexto
El precario número de enfermeras en los hospitales y la reciente
legislación del Estado de California que asigna mínimos ratios enfermerapacientes exigen una comprensión de cómo los niveles del número de
enfermeras afectan a los resultados con los pacientes y al mantenimiento
de las enfermeras en la práctica hospitalaria.
Objetivo
Determinar la asociación entre el ratio paciente-enfermera y la mortalidad,
el fracaso - rescate (muertes tras complicaciones) entre los pacientes
quirúrgicos y los factores relacionados con la continuidad de las
enfermeras en la práctica hospitalaria.
Diseño, método y participantes
Análisis cruzados de datos pertenecientes a 10.184 enfermeras
encuestadas, a 232.342 pacientes de cirugía general, ortopédica y
vascular atendidos en el hospital entre el 1 Abril de 1998 y el 30 de
Noviembre de 1999 e información administrativa relativa a 168
instituciones hospitalarias de adultos no federadas en Pennsylvania.
Principales estadísticos
Ajuste del riesgo de mortalidad de los pacientes, fracaso - rescate
(medida de las defunciones tras complicaciones quirúrgicas) tras 30 días
de estancia y resultante insatisfacción laboral y síndrome de bournout
entre las enfermeras.
Resultados
Una vez ajustado por paciente y características del hospital (tamaño,
grado de instrucción y tecnología), cada paciente adicional por enfermera
era asociado con un 7% [proporción de desigualdades (odds ratio), 1.07;
intervalo de confianza al 95 % (CI), 1.03-1.12] de aumento en la
probabilidad de morir durante los 30 días de admisión y un 7% (odds
ratio, 1.07; 95% CI, 1.02-1.11) de aumento en la probabilidad de fracasorescate. Ajustando por enfermera y características del hospital, cada
paciente adicional por enfermera era asociado con un 23% (odds ratio,
1.23; 95% CI, 1.13-1.34) de aumento en las probabilidades de burnout y un
15% (odds ratio, 1.15; 95% CI, 1.07-1.25) de aumento en la insatisfacción
en el trabajo.
Conclusiones
En hospitales con alto ratio paciente - enfermera, los pacientes
quirúrgicos experimentan un riesgo-ajustado superior de mortalidad en
30 días y en probabilidad fracaso - rescate (riesgo de complicaciones
post-quirúrgicas). Asimismo, las enfermeras son más proclives a las
experiencias de bournout e insatisfacción laboral.
JAMA. 2002;288:1987-1993
La última década ha sido un tiempo turbulento por los hospitales
americanos y la práctica de enfermería. Los medios de comunicación han
alarmado sobre la necesidad urgente de conciertos entre el personal
hospitalario y de un aumento del número de enfermeras en los mismos1-3.
Las enfermeras han informado consistentemente a nivel nacional de que
la cantidad de profesionales era inadecuada para asegurar la salud y
cuidados de enfermería efectivos4-6. Los médicos estaban de acuerdo y
citaban este problema como el mayor impedimento para administrar
cuidados de calidad. La escasez de enfermeras puede estar vinculada a la
poco realista carga laboral de enfermería8. El 40 % de las enfermeras de
hospitales padecen niveles de bournout que sobrepasan las normas de
salud laboral4. La insatisfacción laboral entre las enfermeras hospitalarias
es 4 veces mayor que el promedio de la de los trabajadores
estadounidenses y una de cada cinco informa de que tiene la intención de
abandonar su trabajo en un año4.
En 1999, California aprobó la ley de los ratios paciente - enfermera para
sus hospitales y que entra en vigor en julio de 2003. Dicha ley fue
motivada por una creciente escasez de enfermeras de hospitales y por la
percepción de que su baja estancia en los mismos estaba relacionada con
una gravosa carga laboral y con grandes niveles de bournout e
insatisfacción. La opinión pública se mostró ampliamente en contra de
los mínimos ratios. En las unidades médicas y quirúrgicas, la proporción
recomendada es del rango de 3 a 10 pacientes para cada enfermera9-11. Al
principio de 2002, el gobernador de California anunció que, para julio de
2003, los hospitales debían tener al menos una licenciada en enfermería
para cada 6 pacientes médicos y quirúrgicos, proporción que pasaría de 1
a 5 cuando el mandato estuviera completamente aplicado12.
Este estudio se basa en hallazgos encontrados en 168 hospitales y
clarifica el impacto de los niveles del número de enfermeras sobre los
resultados en los pacientes y estudia los factores que influyen en la
estabilidad laboral de las mismas 13. Específicamente, hemos estudiado si
el riesgo ajustado de mortalidad y las proporciones de casos de fracasorescate (muertes en pacientes quirúrgicos que desarrollan serias
complicaciones) era más bajo en hospitales en los que las enfermeras
soportaban menores cargas de pacientes.
Además, averiguamos qué proporción de pacientes - enfermera estaba
asociada con menores niveles de bournout y mayor satisfacción laboral
entre las enfermeras consultadas. Del mismo modo, estimamos el exceso
de muertes quirúrgicas asociado con el número de profesionales de
enfermería tan vigorosamente debatido en California. Finalmente,
indagamos el impacto de la proporción pacientes - enfermera propuesta
en California en el bournout e insatisfacción laboral, dos precursores del
movimiento de enfermeras.13 Nuestros hallazgos dan idea de cómo un
más generoso grupo de enfermeras podría repercutir en los resultados de
los enfermos e informan acerca de los debates actuales en muchos
estados sobre las ventajas de las acciones legislativas que influyen en los
niveles de grupos laborales.
MÉTODOS
Pacientes, fuentes de datos y variables
Nuestro estudio combina la información sobre personal de hospital
obtenida en encuestas a enfermeras con resultados de pacientes
derivados de informes de altas médicas y con características de
hospitales extraídas de bases de datos administrativas.14 El protocolo de
estudio para unir datos anónimos de enfermeras y manejar datos
nominales de pacientes fue aprobado por el consejo examinador de la
Universidad de Pennsylvania.
Los datos fueron recogidos en 210 hospitales generales de adultos en
Pennsylvania. La información sobre las características de los hospitales
se obtuvo del Sumario Anual de la American Hospital Association (AHA)
de 1999 y del Sumario del Pennsylvania Department of Health Hospital de
1999.15-16 Por último, 168 de los 210 hospitales de enfermos agudos
poseían datos de pacientes quirúrgicos en el Diagnóstico de Grupos
Relacionados durante el tiempo que nos interesaba, así como datos de la
AHA y de 10 o más grupos de personal de enfermería. Seis de los
hospitales excluidos eran de veteranos que no aportaban datos
interesantes. Veintiséis de ellos fueron apartados del estudio porque sus
datos de pacientes o administrativos no podían formar parte del estudio
debido a variables perdidas, pues aportaban datos de pacientes o
administrativos como agregados a otras entidades multihospital. En otros
10 pequeños hospitales, de los que la mayoría tenían menos de 50 camas,
menos de 10 enfermeras respondieron a la consulta.
Una medida del personal de enfermería se calculaba como la media global
de pacientes de enfermeros cualificados que aseguraban tener a su cargo
entre 1 y 20 enfermos en el último turno en el que habían trabajado, sin
tener en cuenta la especialidad del turno (mañana, tarde o noche)
trabajado. Esta medida del personal de enfermería es superior a la que se
deriva de las bases de datos administrativas que, generalmente, no
incluyen los cuidados a internados agudos a la cabecera de sus camas.
Esta medida se realizaba a nivel de todos los servicios del hospital, ya
que no hay evidencia de que las especialidades específicas ofrezcan
ventajas particulares a la hora de evaluar resultados de pacientes 17 y así
reflejar el hecho de que los enfermos a menudo reciben cuidados de
enfermería en múltiples secciones del hospital. La medición directa
evitaba también la aparición de datos perdidos tan comunes en la AHA
que, por ejemplo, en 1999, computaban datos de enfermería del 20 % de
los hospitales de Pennsylvania.
Se usaron tres características del hospital como control de variables:
tamaño, grado de instrucción y tecnología. Se agruparon los hospitales
en 3 categorías de tamaño: pequeño ( de100 camas), medio (de 101 a
250) y grande ( 251 camas). El grado de instrucción se definió como la
proporción de médicos residentes entre todos los compañeros que
atendían las camas, medida que ha sido propuesta como superior a la del
número de afiliaciones universitarias y de asociaciones de miembros
como un indicador de la intensidad de la actividad docente.18 Hospitales
sin estudiantes de postgrado (sin facultad de medicina) fueron
comparados con los que tenían una proporción de alumnos - cama de 1 a
4 o menos (hospitales de menor docencia) y con los que poseían una
proporción más alta (hospitales de mayor docencia). Finalmente, los
hospitales que ofrecían cirugía a corazón abierto y/o transplantes
mayores fueron clasificados como de alta tecnología y contrastados con
otros.19
Enfermeras y resultados
Se enviaron por correo las encuestas en la primavera de 1999 a una
muestra aleatoria de enfermeras cualificadas del 50 % que estuvieran
censadas en la Asociación de Enfermería de Pennsylvania y que
residieran en el estado. El 52 % de ellas contestaron a las mismas, dato
favorable respecto a proporciones observadas en otros sondeos
voluntarios de profesionales de la salud. Aproximadamente una de cada
tres enfermeras que contestaron trabajaban en hospitales y formaban
parte de las 10.184 enfermeras que se citan en este estudio. No se usaron
métodos especiales de reclutamiento o incentivos. Las características
demográficas de las consultadas respondían al perfil de las enfermeras
de Pennsylvania en el Estudio de la Muestra Nacional de Enfermeras
Colegiadas.21 A las que trabajaban en hospitales se les pidió que lo
identificaran en una lista y luego se les preguntó sobre sus
características demográficas, historia laboral, enfermos a su cargo,
satisfacción laboral y sensaciones relacionadas con el bournout. Para
obtener una estimación fiable del nivel hospitalario del personal de
enfermería (la proporción de pacientes por enfermera en cada uno), se
limitó la atención a las enfermeras que estaban involucradas directamente
con cuidados de enfermería y a los hospitales de los que, al menos, 10
enfermeras devolvieron los cuestionarios. En el 80 % de los 168
hospitales en la muestra final, 20 o más enfermeras proporcionaron
contestaciones a nuestra encuesta. Había más de 50 enfermeras de la
mitad de los hospitales.
Examinamos 2 variables referentes al trabajo de enfermera: satisfacción
laboral (en una escala de 4 puntos desde muy insatisfecha a muy
satisfecha) y burnout (medido con la escala de Agotamiento Emocional
del Maslach Burnout Inventory, una herramienta estandarizada).22-23
Pacientes y resultados
Se obtuvieron resúmenes de altas pertenecientes a todas las
administraciones de hospitales no federados en Pennsylvania desde 1998
hasta 1999, proporcionados por el Pennsylvania Health Care Cost
Containment Council. Estos datos fueron combinados con los registros
estadísticos de vida para identificar a los pacientes que fallecieron en los
30 días siguientes a su admisión para controlar este tiempo como una
posible fuente de variación en los resultados del hospital. Estudiamos
datos de 232.342 pacientes de edades comprendidas entre los 20 y los 85
años que experimentaron cirugía general, ortopédica o vascular en los
168 hospitales entre el 1 de abril de 1998 al 30 de noviembre de 1999. Los
datos quirúrgicos fueron seleccionados para el estudio debido a su
disponibilidad para una correcta validación de los modelos del riesgo
ajustado.24-29 El número de pacientes dados de alta en los hospitales del
estudio se extendió de 75 a 7746. Sólo fue incluido en el análisis el primer
ingreso en el hospital durante el tiempo del estudio.
Además de la mortalidad en 30 días, examinamos el índice fracaso rescate (las muertes en 30 días de admisión entre los pacientes por
complicaciones experimentadas).24-29 Las complicaciones fueron
identificadas examinando en los resúmenes de altas, por medio del (ICD9-CM), los códigos en el diagnóstico secundario y campos de
procedimiento que daban idea de 39 eventos clínicos diferentes.
Distinguiendo las complicaciones de las comorbilidades previamente
existentes, de acuerdo con normas desarrolladas por consenso de
expertos y el trabajo empírico previo, así como con el examen de los
informes de hospitalización de cada paciente 90 días antes de la
intervención quirúrgica, de interés por el solapamiento de códigos de
diagnóstico secundario.27-29 Ejemplos de complicaciones eran las
neumonías por aspiración y el shock hipotensivo. Se consideraba un
paciente fallecido en el postoperatorio aquel que desarrollaba una
complicación aunque no presentara en su informe de alta ningún código
de complicación.
El ajuste de riesgo de mortalidad y fracaso-rescate para las
características del paciente y comorbilidades se llevaba a cabo usando
133 variables, incluyendo la edad, el sexo, tipo de cirugía y variables
“dummy” que indicaban la preexistencia de condiciones crónicas de
salud reflejadas en los códigos del ICD-9-C en los informes de alta (por
ejemplo, diabetes mellitus), así como términos de interacción estadística.
El último manejo de variables de control era determinado por un proceso
selectivo que cotejaba y aproximaba lo usado en estudios anteriores. 27-29
El estadístico C (el área por debajo de la curva característica) para el
modelo de ajuste de riesgo de mortalidad era de 0.89.30
Análisis de los datos
Los datos descriptivos muestran cómo los pacientes y enfermeras de
nuestra muestra estaban distribuidos por varias categorías de hospitales
definidas por niveles de personal y otras características. Se usaron
modelos de regresión logística para estimar los efectos del tipo de
personal en las variables referidas a las enfermeras (el descontento
laboral y el burnout) y en las de los pacientes (la mortalidad y fracasorescate).
Computamos las odds de enfermeras que están moderadamente o muy
descontentas con sus situaciones actuales y además informaban de un
nivel de agotamiento emocional (el burnout) por encima de los modelos
publicados para los trabajadores sanitarios y las de los de pacientes que
experimentaban una mortalidad y fracaso - rescate bajo los diferentes
niveles del personal de enfermería, antes y después del control de las
diferentes características individuales y variables del hospital. En el caso
de las enfermeras, ajustamos por sexo, años de experiencia, educación
(graduadas en bachillerato o menos contra diplomadas o grado asociado
como la mayor credencial en enfermería) y especialidad. Para el análisis
de los pacientes, controlamos las variables en nuestro modelo de ajuste
de riesgo, esto es, características demográficas de los pacientes,
naturaleza de la admisión en el hospital, comorbilidades y los términos de
interacción relevantes. Para el análisis conjunto de pacientes y
enfermeras, ajustamos por tamaño del hospital, grado de instrucción y
tecnología.
Todos los modelos de regresión logística se estimaron usando el
procedimiento de Huber-White (robusto) para explicar los cluster de los
pacientes durante la hospitalización y ajustar las desviaciones estándar
de los parámetros apropiados.31-32 La calibración del modelo se evaluó
con el estadístico Hosmer-Lemeshow.33 Usamos la estandarización
directa para ilustrar la magnitud del efecto del personal de enfermería
estimando la diferencia entre el número de muertes y episodios de
fracaso - rescate bajo escenarios diferentes en cuanto a nivel del grupo
de enfermería. Utilizando todos los pacientes del estudio y usando el
modelo final totalmente ajustado, estimamos la probabilidad de muerte y
fracaso-rescate para cada paciente bajo varios ratios pacientes enfermera (por ejemplo, 4, 6, y 8 pacientes por enfermera) sin introducir
las características de los pacientes. Entonces calculamos las diferencias
en el total de muertes en los diferentes grupos.34 Los diferentes Intervalos
de Confianza (CIs) para estas estandarizaciones directas se estimaron
con el método  descrito por Agresti.35 Todos los análisis se llevaron a
cabo con el programa STATA versión 7.0 y todas las p <.05 fueron
consideradas estadísticamente significativas en todos los análisis.
RESULTADOS
Características de hospitales, enfermeras y pacientes
Las distribuciones de hospitales con las diferentes características, las de
las enfermeras consultadas y pacientes se muestran en la Tabla 1.
El 50 % de los hospitales tenían proporciones de paciente - enfermera de
5 a 1 o menos y esos hospitales, que dan cuenta del 65.9 % de los
pacientes y han empleado al 64.4 % de las enfermeras, son los que
analizamos. Los hospitales con más de 250 camas mostraban una
desproporción tanto de enfermeras como de pacientes (45.5 % y 43.4 %,
respectivamente). Aunque a los hospitales de alta tecnología
correspondieron sólo el 28.0 % de las instituciones estudiadas, más de la
mitad (55.3 %) de los pacientes y el 53.8 % de enfermeras inspeccionados
pertenecían a ellos. Una mayoría de los pacientes y enfermeras del
estudio fueron extraídos de los 61 hospitales (36.3 %) que presentaban
médicos postgraduados en 1999.
Como se muestra en la Tabla 2, el 94.1 % de las enfermeras eran mujeres
y el 39.6% tenían grado del bachillerato o superior.
La media de la experiencia en el trabajo era 13.8 años (9.8). El 31 % de las
enfermeras en la muestra trabajaban en unidades generales médicas y
quirúrgicas, mientras que el 19.6 % y el 9.8 %, respectivamente,
trabajaban en cuidados intensivos y servicios preoperatorios. El cuarenta
y tres por ciento de las enfermeras presentaban altas puntuaciones de
burnout y una proporción similar estaba descontenta con sus trabajos
actuales.
De los 232.342 pacientes estudiados, 53.813 (23.2 %) experimentaban una
complicación mayor no presente en la admisión y 4.535 (2.0 %) falleció
durante los 30 días siguientes a la misma. La mortalidad entre los
pacientes con complicaciones era del 8.4 %. Los tipos de casos
quirúrgicos y las características clínicas de la cohorte de los pacientes se
muestran en la Tabla 3:
Ligeramente más de la mitad de pacientes (51.2 %) estaba clasificada en
el grupo de cirugía ortopédica DRG y el siguiente grupo mayor de
pacientes (36.4 %) padeciendo del tracto digestivo y sufriendo cirugías
hepatobiliares. Las condiciones médicas crónicas, con la excepción de la
hipertensión, eran relativamente raras entre estos pacientes. Los
pacientes que experimentaban complicaciones y eran incluidos en
nuestro análisis de fracaso - rescate era similar al grupo más amplio de
pacientes en nuestro análisis de mortalidad con respecto a su
comorbilidades, pero los pacientes de cirugía ortopédica estaban menos
prominentemente representados entre los paciente con complicaciones
que en la muestra total.
Personal de enfermería, satisfacción en el trabajo y burnout
El agotamiento emocional más alto y el mayor descontento en el trabajo
en enfermeras estaba fuertemente y significativamente asociado a las
proporciones pacientes - enfermera. La tabla 4 muestra las odds ratio
(ORs) indicando cuánto más probable es que enfermeras con
proporciones pacientes - enfermera más altas exhiban puntuaciones de
burnout por encima de las de los modelos publicados y estén
descontentas con sus trabajos:
Controlando por enfermera y características del hospital, se observaba un
ligero aumento en estas proporciones y en ambos casos reflejaban un
efecto pronunciado del tipo de personal de enfermería. El ajuste final de
las ORs indicaba que un aumento de 1 paciente por enfermera
perteneciente a un nivel determinado multiplicaba el burnout y el
descontento en el trabajo por los factores 1.23 (95 % CI, 1.13-1.34) y 1.15
(95 % CI, 1.07-1.25), respectivamente o, lo que es lo mismo, por el 23 y el
15 %. Esto significa que, en una enfermera perteneciente al grupo de
proporción pacientes - enfermera 8:1, sería 2.29 veces tan probable
encontrar agotamiento emocional alto como en una del nivel 4:1 (1.23 a la
cuarta potencia, pues son 4 pacientes adicionales por enfermera = 2.29) y
1.75 veces en el caso de descontento laboral (1.15 a la cuarta debido a 4
pacientes adicionales por enfermera = 1.75). Yendo más allá, nuestros
datos indican que, mientras el 43 % de enfermeras que informan de un
burnout alto y de descontento con sus trabajos piensan dejar su trabajo
actual dentro de los próximos 12 meses, sólo el 11% de las enfermeras
que no presentan “el síndrome del quemado” y están satisfechas con su
trabajo lo harían por otro tipo de razones.
Personal de enfermería, mortalidad del paciente y fracaso - rescate
Entre los pacientes quirúrgicos estudiados, había un efecto pronunciado
de la clase de grupo de la enfermera sobre la mortalidad y la mortalidad
complicación. La Tabla 4 también muestra esta relación cuando se
ignoraron otros factores, después de que se controlaron las
características de los pacientes y después de tener en cuenta tanto las
características de los pacientes como otras características del hospital
(tamaño, grado de instrucción y tecnología). Aunque las ORs que reflejan
el efecto del tipo de enfermera eran levemente menores controlando el
paciente y las características del hospital que sin hacerlo, permanecían
regulares y significantes para la mortalidad y el fracaso-rescate (1.07; 95
% CI, 1.03-1.12 y 1.07; 95 % CI, 1.02-1.11, respectivamente). Una OR de
1.07 implica que las odds de mortalidad del paciente aumentaban un 7 %
por cada paciente adicional en la carga de trabajo de una enfermera en el
hospital y que una diferencia de 4 a 6 y de 4 a 8 pacientes por enfermera
irían acompañados de un 14 % y un 31 % de aumento en la mortalidad,
respectivamente (1.07 a la 2ª potencia = 1.14 y 1.07 a la 4ª = 1.31).
Estos efectos implican que, manteniéndose el resto de las variables,
sustanciales disminuciones en las proporciones de mortalidad podrían
ser el resultado de aumentar los grupos de enfermeras tituladas, sobre
todo para los pacientes que desarrollan complicaciones post-quirúrgicas.
Se usaron las técnicas de estandarización directas para predecir el
exceso de muertes en todos los pacientes y en los pacientes con
complicaciones que se esperarían si la proporción pacientes - enfermera
para todos los pacientes en el estudio estuviera en los niveles que se
discuten de forma prominente en los debates sobre el personal de
enfermería en California. Si la proporción del personal en todos los
hospitales fuera 6 pacientes por enfermera en lugar de 4 pacientes por
enfermera, esperaríamos 2.3 (95 % CI, 1.1-3.5) muertes adicionales por
cada 1.000 pacientes y 8.7 (95 % CI, 3.9-13.5) muertes adicionales por
cada 1.000 pacientes con complicaciones. Si la proporción fuera de 8
pacientes por enfermera en lugar de 6 pacientes por enfermera,
esperaríamos 2.6 (95 % CI, 1.2-4.0) muertes adicionales por cada 1.000
pacientes y 9.5 (95 % CI, 3.8-15.2) muertes adicionales por cada 1.000
pacientes con complicaciones. El caso de uniformizar todos los grupos a
8:1 en lugar de 4:1 por enfermera traería consigo 5.0 (95 % CI, 2.4-7.6)
muertes de exceso por cada 1.000 pacientes y 18.2 (95 % CI, 7.7-28.7)
muertes de exceso por cada 1.000 pacientes complicados. Fuimos
incapaces de estimar exceso de muertes o exceso de muertes por
fracasos asociados en el caso de una proporción de 10 pacientes por
enfermera (uno de los niveles propuestos en California) porque había muy
pocos hospitales en nuestra muestra con ese nivel.
COMENTARIO
Las enfermeras diplomadas constituyen un sistema de vigilancia continuo
en los hospitales para la detección temprana e intervención cuando las
condiciones de pacientes se deterioran. La efectividad de dicho sistema
depende del número de enfermeras disponible para que se pueda realizar
una evaluación continua. Así, no es sorprendente que encontráramos una
asociación significativa entre el tipo de personal de enfermería (definido
por la proporción pacientes - enfermera) y la mortalidad del hospital.
Numerosos estudios han informado de esta asociación entre el mayor
número de enfermeras y la menor mortalidad en el hospital pero, a
menudo, como consecuencia de un análisis que enfoca directamente
algún otro aspecto de recursos del hospital como la propiedad, grado de
instrucción o dirección de anestesiología.19, 27, 36-42 Por consiguiente, una
búsqueda simple por la literatura existente sobre la relación entre el
personal de enfermería y los resultados de los pacientes es suficiente
para darse cuenta de que ocupan sólo un fragmento de los estudios que
muestran hallazgos relevantes. La inaccesibilidad relativa a este hecho
evidente podría explicarse por la influencia de la Comisión de la Auditoría
en Inglaterra que concluye recientemente que no hay ninguna evidencia
de que las proporciones pacientes - enfermera produzcan mejores
resultados en los pacientes.43
Nuestros resultados aconsejan que la legislación sobre el personal de
enfermería de California represente un verosímil acercamiento para
reducir la mortalidad y aumentar la retención de las enfermeras en la
práctica hospitalaria, si es que puede ser aplicada con éxito. Es más,
nuestros hallazgos sugieren que los estamentos autorizados de California
fueran juiciosos para rechazar proporciones apoyadas por los grupos
financieros del hospital de 10 pacientes por enfermera en unidades de
medicina y cirugía general a favor de una más generosa propuesta de 5 a
6 pacientes por enfermera. Nuestras conclusiones no indican
directamente cuántas enfermeras se necesitan para cuidar a los pacientes
o si hay alguna proporción máxima de pacientes por enfermera por
debajo de la cual los hospitales no deberían arriesgarse.
Nuestro mayor hallazgo es que hay diferencias perceptibles en el riesgo
ajustado de mortalidad y de proporciones del fracaso - rescate en los
hospitales con diferentes proporciones entre enfermeras y pacientes a su
cargo.
En nuestra muestra de 168 hospitales de Pennsylvania en los que la
media de la proporción pacientes - enfermera estaba en el rango de 4:1 a
8:1, 4.535 de los 232.342 pacientes quirúrgicos con las características
clínicas seleccionadas por nosotros morían durante los 30 días siguientes
a la admisión. Nuestros resultados revelan que si la proporción pacientes
- enfermera de todos los hospitales de Pennsylvania hubiera sido de 4:1,
posiblemente 4.000 de estos pacientes podrían haber muerto, mientras
que si hubiera sido de 8:1, más de 5.000 de ellos habrían fallecido.
Aunque esta diferencia de 1.000 muertes, teniendo en cuenta estos dos
niveles de atención, en los hospitales de Pennsylvania es aproximada,
representa una estimación conservadora de las muertes evitables
atribuibles a la diferencia de ratios pacientes - enfermera en el estado.
Nuestra muestra de pacientes sólo representa aproximadamente la mitad
de todos los casos quirúrgicos en estos hospitales por lo que otros
pacientes admitidos en estos hospitales corren el riesgo de morir por este
efecto del personal de enfermería. Es más, en California, que tiene casi el
doble de hospitales de cuidados intensivos e ingresados y una
proporción de mortalidad global de internados más alta que en nuestra
muestra en Pennsylvania (2.3 % contra 2.0 %), sería razonable esperar
que la diferencia de 4 pacientes menos por enfermera podría significar la
reducción de 2.000 o más muertes lo largo de un período similar.
Más allá de todo esto, el estudio indica que entre las enfermeras con más
número de pacientes a su cargo es dos veces más probable la
experiencia de bournout relacionado con el trabajo y casi el doble de
probable la insatisfacción laboral comparado con hospitales con
proporciones más bajas. Este efecto del nivel del personal de enfermería
en la insatisfacción en el trabajo y en el burnout sugiere que mejoras en
los staffs de enfermería de los hospitales de California promovidas por
los órganos legisladores pudieran estar acompañadas por disminuciones
en los movimientos (dejar o cambiar el trabajo) de las enfermeras.
Encontramos que ese burnout y descontento son buenos predictores de
las intenciones de enfermeras de dejar sus trabajos actuales en el período
de un año. Aunque no sabemos cuántas enfermeras que indicaron sus
intenciones de abandonar su trabajo realmente lo hicieron, parece
razonable asumir que a las diferencias entre esos dos grupos de
enfermeras en cuanto a sus intenciones de dejar el trabajo
corresponderían al menos otras tantas que se resignaron con lo que
había. Si las recientemente publicadas estimaciones de los costos de
reemplazar una enfermera de hospital de cirugía general y una enfermera
especializada de 42.000 y 64. 000 dólares, respectivamente, son correctas,
las mejoras en el personal de enfermería no sólo pueden ahorrar vidas de
pacientes y disminuir el movimiento de las enfermeras sino también
pueden reducir los costos del hospital.44
Los análisis adicionales indican que nuestras conclusiones sobre los
efectos del personal de enfermería y el tamaño de estos efectos es similar
bajo una variedad de especificaciones. Admitimos que el efecto del
personal de enfermería sea no lineal (usando un término cuadrático) y
varíe a través de los diferentes grupos según la proporción pacientesenfermera (usando variables “dummy” y términos de interacción) y no
encontramos evidencia en esta muestra de hospitales que un grupo
adicional de enfermería tuviera diferentes efectos en los diferentes
niveles. Limitar nuestro análisis a la cirugía general y ortopédica
eliminando los pacientes de cirugía vascular (que tienen mayor
mortalidad y más alta tasa de complicaciones), no afectó a nuestras
conclusiones y estimaciones del tamaño del efecto.
Tampoco cambiaron los resultados restringiendo la atención a las
muertes de internados en general contra fallecimientos a los 30 días del
ingreso. Los resultados tampoco fueron afectados al considerar los
internados después de obtener nuestras medidas de los tipos de grupos
de enfermeras, más bien se tuvieron en cuenta los datos de los pacientes
dados de alta 9 meses antes y 9 meses después de la consulta a las
enfermeras y de realizarse nuestras medidas. Fueron los mismos,
también, al considerar en la muestra enfermeras de medicina general y
cirugía o al referirse a todo tipo de enfermera. Finalmente, tampoco
fueron alterados al considerar la proporción pacientes - enfermera
práctica licenciada o pacientes - asistente personal no licenciada (ni unas
ni otras estaban relacionadas con los resultados de los pacientes) ni al
excluir del estudio hospitales con menor número de pacientes o
enfermeras.
Una limitación de este estudio es el potencial a la tendencia a la
respuesta, dado que el 52 % de formularios fueron remitidos. No
encontramos evidencia de que las enfermeras de nuestra muestra
estuvieran desproporcionalmente insatisfechas con su trabajo con
respecto al personal de enfermería de Pennsylvania de la Muestra de la
Encuesta Nacional de Enfermeras Diplomadas (una encuesta a una
muestra simple aleatoria realizada en 2.000).21
Además, con respecto a las características demográficas (sexo, edad y
educación) presentes en ambas encuestas nuestra muestra de
enfermeras es muy parecida a la anterior. Estamos seguros de que estos
resultados no son específicos para esta muestra concreta. Por último,
sería preciso un estudio longitudinal para excluir la posibilidad de que un
bajo número de enfermeras fuera la consecuencia, más que la causa, de
un pobre resultado en los pacientes y en las vivencias de las propias
enfermeras.
Estos hallazgos tienen importantes implicaciones para dos cuestiones
urgentes: la seguridad del paciente y la escasez de enfermeras de
hospitales. Documentan medibles y significantes efectos del personal de
enfermería en la prevención de fallecimientos. La asociación del nivel del
grupo de enfermería con la salvación de pacientes de riesgo (de vida)
sugiere que las enfermeras contribuyen de manera importante en la
vigilancia, detecciones precoces e intervenciones a tiempo que salvan
vidas. Los beneficios en la mejora de las condiciones de trabajo se
extienden también a un gran número de pacientes hospitalizados que no
tienen tanto riesgo de mortalidad y sin embargo son vulnerables a un
gran número de condiciones desfavorables. Las mejoras en la Enfermería
puede reducir la alarma en el cese en el trabajo de sus profesionales
disminuyendo el burnout y la insatisfacción en el trabajo, los mayores
precursores de la resignación laboral. El impacto de nivel del personal de
enfermería en los pacientes y en las propias enfermeras sugiere que, con
mejoras, reduciendo la tasa pacientes - enfermera, los hospitales podrían
prevenir la mortalidad y hacer que se redujese el abandono de la
profesión.