Don ____________________________________, con D.N.I. nº _________________, en calidade de Secretario do Club denominado ________________________________________, con domicilio na rúa __________________________________________________ nº ____ piso ___ da localidade de __________________, provincia ____________________, SOLICITA: Certificación negativa da denominación: 1.-___________________________________________ 2.-___________________________________________ 3.-___________________________________________, aos efectos de poder inscribir con dita denominación ao Clube no Rexistro de Entidades Deportivas de Galicia. En______________________________, a______de___________________de 20_____ Asdo.:____________________________ SERVICIO PROVINCIAL DE DEPORTES (poñemos a provincia que corresponda)