Deporte de Tiro al Blanco 4-H Illinois

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Deporte de Tiro al Blanco 4-H Illinois
CONSENTIMIENTO PARA ASUMIR RIESGO Y EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD
Nombre del evento: Deporte de Tiro al Blanco 4-H
Fecha(s)____
Año___
Este documento es legal. Usted debe leer y comprender el documento antes de firmarlo.
La Actividad es un Programa de Deportes de Tiro al Blanco 4-H bajo la supervisión de un Líder 4-H
Certificado en Deportes de Tiro al Blanco, que incluye el uso de armas de fuego, municiones activas
y/o equipo de arquería.
Yo reconozco que hay ciertos riesgos, posibles daños y peligros, incluyendo el riesgo de daño físico, o
muerte y riesgo de discapacidad o daño a mi propiedad personal, como resultado de permitir que mi
hijo(a) participe en esta Actividad. Los riesgos incluyen pero no están limitados a disparos de bala y/o
heridas de flechas, accidentes de transporte, peligros relacionados con el clima y desastres naturales,
enfermedades contagiosas, la posibilidad de resbalarse y caerse lo que podría resultar en heridas
punzantes, rasguños, dobladuras y golpes bruscos que pueden resultar en rasguños, esguinces,
contusiones, heridas en la piel, fracturas, conmociones cerebrales, o inclusive peligros severos de
debilitamiento o pérdida de la vida. Entiendo que las lesiones o pérdidas podrían resultar de riegos
inesperados y por el uso de equipo, materiales, o instalaciones recomendadas por la Universidad de
Illinois; condiciones ambientales; de los actos u omisiones de otros; o falta de cuidados médicos
inmediatos o cuidados médicos de emergencia adecuados.
Entiendo que la Universidad de Illinois no garantiza la salud o seguridad personal de los participantes, ni
los protege contra riesgos de pérdidas personales.
Certifico que con conocimiento, he proveído la información de salud y médica pertinente sobre mi hijo(a)
en el formulario de Información Médica de Emergencia del Programa Juvenil 4-H, el cual he llenado y
firmado.
Si mi hijo(a) se lastima o se enferma cuando esté participando en esta Actividad, aceptaré la
responsabilidad de cualquier gasto médico, incluyendo co-pagos y deducibles que no estén cubiertos
por la póliza de seguro médico y/o accidentes de American Income Life Medical/Accident
Insurance y no pediré reembolso por parte de la Universidad de Illinois. Si mi hijo(a) causa
daño a la propiedad de otra persona o personas cuando esté participando en esta Actividad,
aceptaré la responsabilidad de todas las pérdidas que no estén cubiertas por la póliza de seguro
médico y/o accidentes de American Income Life Medical/Accident Insurance.
Entiendo que la Universidad de Illinois no asume la responsabilidad de eventos que no sean parte de la
Actividad descrita anteriormente, o que estén fuera del control de la Universidad, sus empleados, agentes
o voluntarios, o por cualquier otra situación que pueda surgir debido a que él/la participante no provea la
información pertinente.
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Aceptación de Riesgos y Exoneración- 4-H Deporte Tiro al Blanco/Aprobado para formulario legal
082009 (LMP)
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Mi hijo(a) y yo entendemos y aceptamos adherirnos a las Normas de Comportamiento de Jóvenes
proporcionadas por 4-H de la Extensión de la Universidad de Illinois. Entiendo que la Universidad tiene
el derecho de pedirle a mi hijo(a) que abandone esta Actividad, si alguno de los representantes de la
Universidad de Illinois considera que el comportamiento o acciones de mi hijo(a) representan una
amenaza para otros participantes en la Actividad.
He revisado y entendido las reglas pertinentes de seguridad de cada disciplina en que mi hijo(a) estará
participando, incluyendo pero no limitando las reglas de uso de zapatos, protección de oídos y ojos, y
otros procedimientos de seguridad importantes.
En consideración por permitir que mi hijo(a) participe en la Actividad, exonero de toda responsabilidad al
Consejo de Administración de la Universidad de Illinois, sus oficiales, empleados, agentes y voluntarios,
y renuncio a cualquier demanda que mi hijo(a) o yo podamos presentar, como resultado o que esté
relacionada a la Actividad y participación de mi hijo(a) en la Actividad. Esta exoneración y renuncia
también aplican a mis herederos, delegados y representantes.
Nombre del Joven Participante ______________________________________________________
Nombre del Padre/Responsable:______________________________Teléfono:______________
Dirección:___________________________Ciudad:_______Estado:____Código Postal:_______
Firma del Padre/Responsable Legal:________________________________________________
Nota: La Extensión de la Universidad de Illinois se reserva el derecho de prohibir la participación
en actividades futuras a todas aquellas personas que hayan sido expulsadas de una actividad por no
seguir las guías de comportamiento escritas en las Categorías 1 ó 2 del Código de Conducta de
Eventos y Actividades del Programa 4-H de la Extensión de la Universidad de Illinois.
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