consentimiento para asumir riesgo y exoneración de responsabilidad

nombre
ACUERDO DE ACEPTACIÓN EXPRESA DE RIESGO Y LIBERACIÓN DE RESPONSABILIDAD CIVIL
4-H Actividad física de moderada a intensa
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD:
FECHA(S)
AÑO
Este es un documento legal. Usted debe leer y entender el documento antes de firmarlo.
La actividad es
Admito que la participación de mi hijo(a) en esta actividad implica ciertos riesgos, peligros y daños como
lesiones, discapacidad o la muerte, o pérdidas o siniestros de mi propiedad personal. Entre los riesgos se
incluyen, pero no se limitan a estos solamente, accidentes de transporte, riesgos relacionados con el
clima y desastres naturales, enfermedades contagiosas, la posibilidad de resbalarse y caerse lo que
podría resultar en rasguños, contusiones, esguinces, heridas en la piel, fracturas, conmociones
cerebrales o incluso riesgos graves de debilitamiento o riesgo de vida. Entiendo que las lesiones o
siniestros podrían resultar de riesgos desconocidos o inesperados y por el uso de equipos, materiales o
instalaciones recomendadas por la Universidad de Illinois; de condiciones ambientales; de los actos u
omisiones de otros, de la falta de atención médica inmediata o de emergencia. Entiendo que la
Universidad de Illinois no garantiza la salud o la seguridad personal de los participantes ni los protege
contra riesgos de pérdidas personales.
Certifico que he proveído la información de salud y médica pertinente sobre mi hijo(a) en el
formulario de Información Médica de Emergencia del Programa Juvenil 4-H el cual he llenado y
firmado. (Puede tachar esta sección si no fuera pertinente.)
Si mi hijo(a) se lastima o se enferma y/o provoca lesiones a otras personas o daños a la propiedad de
estas cuando esté participando en esta actividad, asumiré la responsabilidad de todas las pérdidas y
cualquier gasto médico incluyendo los copagos y deducibles que no estén cubiertos por la póliza de
seguro de accidentes y salud de American Income Life si se hubiera comprado junto con esta actividad.
No solicitaré reembolso alguno de parte de la Universidad de Illinois.
Entiendo que la Universidad de Illinois no asume responsabilidad alguna por acontecimientos que no
sean parte de la actividad descrita anteriormente o que estén fuera del control de la misma, de sus
empleados, agentes o voluntarios, o por cualquier otra situación que pueda surgir debido a que el/la
participante no provea la información pertinente.
Mi hijo(a) y yo entendemos y aceptamos adherirnos a las Normas de Comportamiento de
Jóvenes proporcionadas por el programa 4-H de la Extensión de la Universidad de Illinois.
Entiendo que la Extensión de la Universidad de Illinois tiene el derecho de pedirle a mi hijo(a)
que abandone esta actividad si alguno de los representantes de la Universidad de Illinois
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Acuerdo de aceptación expresa de riesgo y liberación de responsabilidad civil - 4-H Actividad física de
moderada a intensa/Aprobado para formulario legal 07/2012 (RM)
considera que el comportamiento o acciones de mi hijo(a) representan una amenaza para otros
participantes.
Aseguro que he revisado y entendido las reglas pertinentes de seguridad (Puede tachar esta
sección si no fuera pertinente).
En consideración por permitir que mi hijo(a) participe de la actividad pertinente eximo de toda
responsabilidad al Consejo de Administración de la Universidad de Illinois, sus funcionarios, empleados,
agentes y voluntarios y renuncio a cualquier demanda que mi hijo(a) o yo podamos presentar en
consecuencia o que esté relacionada con la actividad y la participación de mi hijo(a) en la misma. Esta
exención y renuncia también se aplican a mis herederos, delegados y representantes.
Nombre del participante__________________________________________________________
Nombre del padre/tutor:________________________Teléfono:_________________________
Dirección:___________________________Ciudad:_______Estado:____Código Postal:_______
Firma del padre/tutor:________________________________________________
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