Estado Libre Asociado de Puerto Rico Instituto de Cultura Puertorriqueña Programa de las Artes Escénico Musicales Ley de Nuestra Música Autóctona Tradicional Puertorriqueña INFORME DE PROGRAMACIÓN ARTÍSTICA ACTIVIDADES FISCALIZABLES PROMOTORES (AS) (Someterse al municipio o agencia que asigna los fondos) Nombre de la entidad gubernamental que asigna los fondos para la actividad fiscalizable Nombre del promotor(a) (sea persona natural o jurídica) Nombre del representante autorizado(a) del promotor (a) (si aplica) Dirección postal Dirección física Teléfono Extensión Correo electrónico (e-mail) Facsímil Página de Internet DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD Nombre de la actividad Fecha de celebración (d/m/a) Lugar de celebración Presupuesto asignado para contratación de artistas ($) 1 Informe de Programación Artística Ley de Nuestra Música Autóctona Puertorriqueña Promotores www.icp.gobierno.pr DESGLOSE DE ARTISTA CONTRATADOS Y PRESUPUESTO Nombre del (de la) artista o agrupación (todos los artistas) Cantidad pagada 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ Fecha de presentación (d/m/a) Contratos incluidos (marcar con una X) Cheques, recibos, etc. Incluidos(marcar con una X) Este informe debe enviarse directamente a la entidad gubernamental que auspicia la actividad fiscalizable dentro del periodo de 20 días a partir de la culminación la actividad, en la cual haya variedad de géneros musicales y cuyo presupuesto de fondos públicos sea de $10,000 o más. No se aceptarán informes en otro formato. Este informe incluirá (1) copia de los contratos suscritos entre el promotor y el artista, (2) copia de los cheques cancelados y/o recibos de pago que evidencien la cantidad pagada a los artistas contratados, (3) en caso de auspicios por entidades externas cuyos fondos no ingresen a las arcas públicas, certificación que incluya nombre de la entidad externa, nombre, lugar y fecha de la actividad fiscalizable, nombre del artista auspiciado y la cuantía aportada. Declaro, so pena de perjurio, que la información incluida en este formulario y los documentos que se acompañan han sido examinados por mí y que los mismos son ciertos, correctos y completos. Firma del promotor(a) o su representante autorizado(a) Fecha Nota: Si necesita más espacio, favor de fotocopiar esta página. 2 Informe de Programación Artística Ley de Nuestra Música Autóctona Puertorriqueña Promotores www.icp.gobierno.pr JURAMENTO Affidavit núm. #______________________ Jurado y suscrito ante mí por _______________________________, mayor de edad, soltero/casado y vecino de __________________, Puerto Rico, DOY FE de las circunstancias personales antes expresada y de haberle identificado mediante _____________________número __________________expedida por el Estado Libre Asociado de Puerto Rico. En __________________, Puerto Rico, hoy ___ de _________de 20___. NOTARIO PÚBLICO 3 Informe de Programación Artística Ley de Nuestra Música Autóctona Puertorriqueña Promotores www.icp.gobierno.pr