formulario de inscripción (Documento de Word)
Anuncio
FICHA DE INSCRIPCION Seminario Internacional Actualización en las Nociones Fundamentales de la Biología del Conocer 11 y 12 agosto del 2000 DATOS PERSONALES DEL INSCRITO Apellidos: _____________________________________________________________________ Nombres: _____________________________________________________________________ Nº de Pasaporte o Carnet de Identidad: _____________________________________________ INFORMACION PROFESIONAL Profesión: ________________________ Empresa:____________________________________ Cargo: _______________________________________________________________________ Dirección: _____________________________________________________________________ Provincia: _______________________________ País: ________________________________ Teléfono: _________________ Fax: ________________ E-Mail: _________________________ FORMA DE PAGO ____ Directamente en la sede del Instituto. ____ Envío de cheque por correo. (Sólo para Chile). El cheque debe ser nominativo y cruzado a nombre de “IPRA Soc. Ltda.”. ____ Depósito en la cuenta de IPRA. Depositar en la cuenta 0-768289-01-8 del banco Citibank, y remitir el comprobante de depósito adjunto a esta solicitud de inscripción. ____ Tarjeta de crédito (Para postulantes del extranjero) Tipo de tarjeta: ___ Visa ___ Mastercard ___ Diners ___ Magna Tarjeta número: ___________________________________ Fecha de vencimiento: ____/____ Monto: ______________________ Moneda: ____________________ Usted se inscribe bajo las condiciones de información del folleto y de la Web de INTECO sobre el Seminario Internacional Actualización en las Nociones Fundamentales de la Biología del Conocer. Fecha: __________________________ Firma del postulante: _________________________ NOTA: Completar y enviar la presente ficha al fax Nº (56-2) 2342978 (Pedir tono de fax).
