“Inverse Care Law” en Madrid
¿Desde qué perspectiva?
Seminarios de Innovación en
Atención Primaria
Barcelona 1 de Marzo de 2014
Antonio Sarría Santamera
Instituto de Salud Carlos III
Universidad de Alcalá
• Médico, 20 años viendo pacientes no de
1 en 1 sino como agregados
poblacionales
• Estudiando los efectos agregados de las
decisiones individuales de los
profesionales
• Con una preocupación importante por
saber para qué sirven esto que llamamos
los servicios de salud y cada vez más por
lo que sucede en AP
METODOLOGÍA
• Diseño:
estudio longitudinal, observacional
seguimiento retrospectivo de 2006 a 2011
• Pacientes: mayores de 24 años con al menos 1 visita en 2006
• Emplazamiento: Previamente conocida como Área 7 de la
Comunidad de Madrid
22 centros de salud
Chamberí, Centro, Latina
•
Fuentes de información:
Historia clínica informatizada de AP (Previamente
conocida como OMI-AP).
Instituto de Estadística de la Comunidad de Madrid
RFD, universitarios)
CMBD HCU San Carlos
BASE DE DATOS PRINCE
Population-based Research on
Inicidence of Cardiovascular
Events
Poblacional Retrospectiva
Incidencia Cardiovascular
Eventos
POBLACION
GENERAL
N=232532
Edad
52,9 (18,2)
Grupos de edad
25-35
23,1
36-45
18,1
46-55
14,0
56-65
15,4
66-75
15,8
>75
13,6
Mujer
58,2
Extranjero
15,9
POBLACION
N=232.532
Número de problemas de salud
4 (2-6)
% Depresión
7,1
% Demencia
1,6
% Insuficiencia Cardiaca
1,4
% Arritmias
2,5
% Cardiopatía Isquémica
3,1
% Hipertensión Arterial
26,7
% Accidente cerebrovascular
1,5
% Diabetes
7,9
% Obesidad Sobrepeso
9,9
% Trastorno Lipídico
20,2
% Colesterol
207,2 (39,4)
% HDL
56,7 (15,2)
% LDL
133,1 (36,4)
Tiempo en días de IT
% IT
18 (6 - 53)
14,7
POBLACION
N=232532
Presión asistencial media al MF
34,7 (3,9)
Presión asistencial media de DUE
20,1 (1,9)
% pacientes 65 años
19,1 (2,6)
RFD per cápita
% Baja - Intermedia (<=10282,67€/hab)
11,5
%Alta (10282,73-12851,67€/hab)
59,8
% Muy Alta (>=12851,68 €/hab)
34,7 (3,9)
POBLACION
N=232532
Consultas al MF
6 (3-11)
Consultas a enfermería
2 (0-7)
% Antipsicóticos
1,7
% Ansiolíticos
11,9
% Hipnóticos y sedantes
2,7
% Antidepresivos
6,5
Total subgrupos terapéuticos
3 (1-7)
% Analíticas
34,7
% Radiologías
13,0
% Derivaciones a especialistas
19,7
Media derivaciones
Hospitalizaciones
0,3 (0,7)
Correlaciones con variables de
Nivel Socio-Económico 2006
RFD per cápita por ZBS
% Estudios universitarios por ZBS
Edad
Total de Enfermedades o problemas
Total de subgrupos terapéuticos
Total de analíticas solicitadas
Consultas al MF
Consultas a enfermería
Total de derivaciones
Presión asistencial media MF
Presión Asistencial media Enfermería
Ingresos hospitalarios
RFD per cápita
por ZBS
1,00
0,96
,017
-0,05
-0,05
-0,04
-0,08
-0,12
-0,07
-0,78
-0,52
-,021
% Estudios
universitarios por
ZBS
0,96
1,00
,008
-0,07
-0,05
-0,08
-0,09
-0,13
-0,08
-0,78
-0,57
-,028
Utilización de servicios según
Nivel Socio-Económico 2006
Renta 3 categorias
Consultas a enfermería
Consultas a MF
Protocolos abiertos
Subgrupos terapéuticos
Analíticas
Baja-Media
4,57
12,35
2,27
4,64
0,49
Alta
4,61
12,6
2,28
4,65
0,7
Muy Alta
3,48
10,17
2,1
4,24
0,56
Enfermedades o Problemas de salud
Total de derivaciones
4
0,22
4,24
0,32
3,9
0,22
Presión asistencial media MF
37,17
36,42
30,21
Presión asistenicial media enfermería
20,13
20,76
18,58
Hospitalizaciones
1,3774
1,3389
1,3089
Utilización de servicios según
Nivel Socio-Económico 2011
Renta 3 categorias
Edad
Consultas a enfermería
Consultas a MF
Subgrupos terapéuticos
Analíticas
Total de derivaciones
Presión asistencial media MF
Baja-Media
51,47
3,32
7,12
3,54
0,62
0,25
31,39
Alta
52,98
2,98
6,94
3,47
0,53
0,16
31,29
Muy Alta
53,17
2,11
3,66
1,96
0,54
0,19
27,31
Presión asistenicial media enfermería
18,38
17,43
16,66
Consultas a enfermería
3,32
2,98
2,11
Prevalencia de FRCV según
RFD 2006
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Baja
Media
0
1
2
Alta
3
Prevalencia de FRCV según
RFD 2011
Prevalencia de FRCV según RFD
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Baja
Media
0
1
2
Alta
3
Prevalencia de FRCV según
otros problemas 2006
100%
80%
60%
40%
20%
DEPRESION
ESQUIZOFRENIA
0
1
2
PROBLEMAS
SOCIALES
3
POBLACION
GENERAL
Prevalencia de FRCV según
otros problemas 2011
100%
80%
60%
40%
20%
DEPRESION
ESQUIZOFRENIA
0
1
PROBLEMAS
SOCIALES
2
3
POBLACION
GENERAL
Evolución utilización de
servicios 2006-2011
Visitas
Esquizofrenia
Depresión
Problemas sociales
Población general
2006
11,96
12,92
11,69
7,24
2007
10,84
11,50
10,47
7,54
2008
10,61
11,57
10,20
7,59
2009
9,97
10,83
9,43
7,63
2010
9,17
10,04
8,38
7,61
Medicamentos
Esquizofrenia
Depresión
Problemas sociales
Global
2006
5,18
7,77
6,92
4,53
2007
4,04
5,93
5,14
3,50
2008
4,17
5,97
5,09
3,60
2009
3,68
5,63
4,71
3,46
2010
3,81
5,61
4,39
3,51
Pacientes con esquizofrenia
Problemas Consultas Consultas a Subgrupos
de salud
al MF
enfermería prescritos
Derivaciones Analíticas
Baja-Media
4,51
13,82
5,15
5,79
0,25
0,36
Alta
4,45
12,04
5,07
5,12
0,24
0,34
Muy Alta
4,43
10,48
4,26
4,82
0,19
0,27
ESQUIZOFRENIA
Baja-Media
Alta
Muy Alta
Consultas Consultas Consultas
al MF 2007 al MF 2008 al MF 2009
13,33
10,49
10,36
12,48
10,69
10,45
12,32
10,92
9,83
Consultas
al MF 2010
11,52
10,32
10,02
Pacientes con depresión
Problemas Consultas Consultas a
de salud
al MF
enfermería
Baja-Media
Alta
Muy Alta
6,64
6,67
6,16
Baja-Media
Alta
Muy Alta
14,54
13,11
11,09
6,84
6,05
4,33
Subgrupos
prescritos
8,23
7,82
7,17
Derivaciones Analíticas
0,36
0,42
0,26
Consultas al Consultas Consultas Consultas
MF 2007
al MF
al MF
al MF 2010
2008
2009
13,13
12,98
12,68
12,41
11,48
12,05
11,96
11,72
10,44
10,29
9,91
9,84
0,46
0,49
0,38
Hipoglucemientas orales
en diabéticos
Sexo
Edad
Cardiopatía Isquémica
Enfermedad cerebrovascular
Obesidad
Trastorno lipídico
Hipertensión
Esquizofrenia
OR
1,16
1,04
1,11
1,17
1,09
1,00
1,06
1,05
IC
1,08
1,03
1,00
1,00
1,01
0,94
0,98
0,63
95%
1,24
1,04
1,23
1,37
1,18
1,07
1,14
1,73
Sexo
Edad
Cardiopatía Isquémica
Enfermedad cerebrovascular
Obesidad
Trastorno lipídico
Hipertensión
Problemas sociales
1,15
1,04
1,11
1,17
1,09
1,00
1,06
0,74
1,07
1,03
1,00
1,00
1,01
0,94
0,98
0,60
1,23
1,04
1,23
1,37
1,18
1,07
1,14
0,91
Sexo
Edad
Cardiopatía Isquémica
Enfermedad cerebrovascular
Obesidad
Trastorno lipídico
Hipertensión
RFD Baja
RFD Media
RFD Alta
1,16
1,04
1,11
1,18
1,08
1,00
1,05
1,08
1,03
1,00
1,00
1,00
0,94
0,98
1,24
1,04
1,23
1,38
1,17
1,07
1,14
0,84
0,70
0,76 0,93
0,62 0,78
Insulina en
diabéticos
Sexo
Edad
Cardiopatía Isquémica
Enfermedad cerebrovascular
Obesidad
Trastorno lipídico
Hipertensión
Esquizofrenia
OR
1,06
1,00
0,99
0,97
1,41
1,39
1,28
1,04
IC
1,00
1,00
0,89
0,84
1,31
1,31
1,19
0,68
95%
1,13
1,00
1,09
1,13
1,51
1,48
1,37
1,59
Sexo
Edad
Cardiopatía Isquémica
Enfermedad cerebrovascular
Obesidad
Trastorno lipídico
Hipertensión
Problemas sociales
1,06
1,00
0,99
0,98
1,41
1,39
1,28
0,74
0,99
1,00
0,89
0,84
1,31
1,31
1,19
0,61
1,12
1,00
1,09
1,14
1,51
1,48
1,37
0,88
Sexo
Edad
Cardiopatía Isquémica
Enfermedad cerebrovascular
Obesidad
Trastorno lipídico
Hipertensión
RFD Baja
RFD Media
RFD Alta
1,06
1,00
0,98
0,98
1,41
1,39
1,28
1,00
1,00
0,89
0,84
1,31
1,31
1,19
1,13
1,00
1,08
1,14
1,51
1,48
1,37
1,26
0,85
1,14 1,38
0,77 0,95
Mortalidad en pacientes con
esquizofrenia 2011
OR
IC95%
Hombre
1,95
1,862,05
Edad
1,11
1,101,11
Insuficiencia cardiaca
2,39
2,172,63
Cardiopatía isquémica
1,29
1,191,39
Enfermedad cerebrovascular
1,60
1,451,77
Cancer
1,96
1,842,09
Esquizofrenia
3,77
2,805,07
Consultas
1,01
1,011,02
Medicamentos
1,03
1,021,03
Mortalidad en pacientes con
depresión 2011
OR
IC95%
Hombre
1,96
1,872,05
Edad
1,11
1,111,11
Insuficiencia cardiaca
2,40
2,182,64
Cardiopatía isquémica
1,30
1,201,40
Enfermedad cerebrovascular
1,60
1,451,77
Cancer
1,95
1,832,08
Depresión
1,09
1,011,18
Consultas
1,02
1,021,03
Medicamentos
1,01
1,011,02
Mortalidad en pacientes con
problemas sociales 2011
OR
IC95%
Hombre
1,96
1,872,06
Edad
1,11
1,101,11
Insuficiencia cardiaca
2,39
2,172,62
Cardiopatía isquémica
1,29
1,201,40
Enfermedad cerebrovascular
1,59
1,441,76
Cancer
1,95
1,832,09
Problemas sociales
1,59
1,421,79
Consultas
1,01
1,011,02
Medicamentos
1,03
1,021,03
Probabilidad de visita en
urgencias (ENS 2006 y 2011)
Hombres
Edad
16-24
25-44
45-64
65-74
>74
Reducción de actividad en las últimas 2
semanas
Limitación de las
No, nada limitado
actividades de la vida Sí, pero no
diaria en los últimos gravemente
6 meses
Sí, gravemente
limitado
Autovaloración de
Muy buena o buena
salud
Regular
Malo o muy mala
Número de enfermedades crónicas
OR
1,15
1,00
0,54
0,27
0,21
0,25
1,44
1,00
1,39
1,71
1,00
1,34
1,68
1,05
2006
IC95%
1,05 1,15
0,46
0,23
0,18
0,21
1,30
0,63
0,27
0,21
0,26
1,59
2011
OR
IC95%
1,02 1,30 1,25
1,00
0,46 0,86 0,62
0,19 0,36 0,32
0,15 0,29 0,26
0,19 0,37 0,30
1,61 1,39
1,61
1,26 1,23
1,00
1,06
1,42 1,54
1,44 1,38
1,06
1,80 2,03
1,21 1,31
1,45 1,54
1,01 1,08
1,00
1,13
1,26
1,06
1,52 1,48
1,89 1,94
1,06 1,01
Probabilidad de visita en
urgencias (ENS 2006 y 2011)
Número de medicamentos
Visitas al médico de 0
atención primaria
1
2
>=3
Visitas al especialista 0
1
>= 2
Prueba diagnóstica
Hospitalización
Clase social
I-II
III
IV-V-VI
Número de
Menor a 10.000
habitantes del
10.000 - 50.000
municipio de
Más de 50.000 y
residencia
capitales
1,06
1,00
1,05
1,27
1,45
1,00
1,08
1,03
1,21
5,02
1,00
1,09
1,17
1,00
1,24
1,18
2006
1,03 1,09
0,92 1,45
1,07 1,56
1,19 2,24
0,97
0,86
1,11
4,44
1,11
1,14
1,32
5,69
0,95 1,27
1,04 1,33
1,11 1,35
1,07 1,43
2011
1,06 1,06 1,02
1,00
1,20 1,75 1,21
1,23 1,97 1,51
1,67 3,02 1,76
1,00
0,95 1,29 1,20
0,89 1,46 1,23
2,12 2,12 1,87
4,15 4,15 3,49
1,00
1,02 1,56 1,24
1,11 1,59 1,31
1,00
1,14 1,60 1,39
1,24 1,67 1,31
Elevada frecuentación
• Problemas no resueltos
• Transversal: AP-urgencias-medicamentos
• ¿Efecto en la calidad asistencial?
• “Unvoiced agendas”
• Malos resultados
• Asimetría
• ¿Paciente-centrismo?
Nivel social-morbilidadutilización
• Los pacientes con menor nivel socioeconómico, con problemas sociales o
mentales tienen una mayor utilización.
• Los problemas de salud mental y sociales
se asocian con mayor mortalidad.
• No se observó esta relación de más
mortalidad en la RFD.
AP funciona, pero ¡¡río abajo!!
• El modelo de AP del SNS no hay barreras
en el acceso.
• Imprescindible, pero no suficiente:
• Grupos de la población, determinados por su
nivel socio-económico u otras características,
que pese a tener un elevado consumo de
recursos no llegan a obtener el mismo
beneficio que otros pacientes.
LAS FAMILIAS POBRES SON LAS
QUE MAS HAN PERDIDO CON LA
CRISIS (OCDE 2013)
Reflexión
• Tudor Hart habla de “availability of good
medical care”, no de “a lot of medical
care”.
• Hay pacientes que siguen teniendo
necesidades no resueltas pese a tener una
elevada frecuentación.
• Para resolver los problemas de estas
personas, parece que la respuesta no tiene
que ser “más AP”, sino “mejor AP”.
0
