solicitud_traslado_residencias_de_mayores.doc

Nº Procedimiento
120009
Código SIACI
Consejería de Sanidad y Asuntos Sociales
A16Discapacidad y Dependientes
Dirección General de Mayores, Personas con
SOLICITUD DE TRASLADO DE CENTRO RESIDENCIAL PARA PERSONAS
MAYORES
DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE
Persona física
NIF
NIE
NIE

Nombre:
Número
de documento
Número
de documento
1º Apellido:
2º Apellido:
Domicilio:
Provincia:
C.P.:
Teléfono:
Población:
Teléfono móvil:
Fecha
nacimiento:
de
Correo electrónico
Horario preferente para recibir llamada:
NIF
Nombre:
NIE
DATOS DE LA PERSONA REPRESENTANTE
Númerodededocumento
documento:
Número
1º Apellido:
2º Apellido:
Domicilio:
Provincia:
Teléfono:
C.P.:
Población:
Teléfono móvil:
Correo electrónico:
Horario preferente para recibir llamada:
Si existe representante, las comunicaciones que deriven de este escrito se realizarán con el representante designado por el interesado.
MEDIO POR EL QUE DESEA RECIBIR LA RESPUESTA
Correo postal
Teléfono
Correo electrónico
Los datos de carácter personal que se faciliten mediante este formulario quedarán registrados en un fichero cuyo responsable es
la Dirección General de Mayores, Personas con Discapacidad y Dependientes. Por ello pueden ejercitar los derechos de
acceso, rectificación, cancelación y oposición ante dicho responsable, mediante tramitación electrónica. Para cualquier
cuestión relacionada con esta materia puede dirigirse a las oficinas de información y registro o al correo electrónico
[email protected]
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Consejería de Sanidad y Asuntos Sociales
Dirección General de Mayores, Personas con Discapacidad y Dependientes
Datos de la solicitud
EXPONE: Que reúne los requisitos de la Orden 20/12 2010 de la Consejería de Salud u Bienestar Social por la que se aprueba el
procedimiento para el acceso de las personas mayores a los servicios de Estancia Temporal y los Traslados de centro residencial,
así como el ingreso en plazas de carácter indefinido por circunstancias de tipo personal o social en los centros residenciales de la
red pública de la Junta de Comunidades de Castilla La Mancha.
SOLICITA TRASLADO A OTRO CENTRO RESIDENCIAL PARA PERSONAS MAYORES
SOLICITA TRASLADO
EL Solicitante.
El Solicitante y su Cónyuge.
MOTIVO DEL TRASLADO
1º Incluir datos del acompañante (cónyuge), si solicita Traslado junto con el solicitante
Nombre:
1º Apellido:
2º Apellido:
Número DNI
Domicilio:
Señalar centros residenciales que solicita :
Todos los centros residenciales de la C.Autónoma
Todos los centros residenciales de la/as Provincias de…..
Todos los centros residenciales del Area Geográfica
Solo los centros residenciales seleccionados preferentemente
Nombre del centro residencial
Localidad
Provincia
1
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5
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Consejería de Sanidad y Asuntos Sociales
Dirección General de Mayores, Personas con Discapacidad y Dependientes
Acreditación del cumplimiento de los requisitos
Declaraciones responsables:
La persona abajo firmante, en su propio nombre o en representación de persona interesada o entidad que se indica, declara que
todos los datos consignados son veraces, declarando expresamente que :
Son ciertos los datos consignados en la presente solicitud comprometiéndose a probar documentalmente los mismos, cuando
se le requiera para ello.
Igualmente la persona abajo firmante declara conocer que en el caso de falsedad en los datos y/o en la documentación
aportados u ocultamiento de información, de la que pueda deducirse intención de engaño en beneficio propio o ajeno,
podrá ser excluida de este procedimiento, ser objeto de sanción y, en su caso, los hechos se pondrán en conocimiento del
Ministerio Fiscal por si pudieran ser constitutivos de un ilícito penal.
Autorizaciones
AUTORIZA
SI
NO a la Consejería de Sanidad y Asuntos Sociales para que pueda proceder a la comprobación y
verificación de los datos acreditativos de identidad, domicilio o residencia, información de índole tributaria y sobre afiliación a la
Seguridad Social y datos o documentos emitidos o que se encuentren en poder de la Administración regional, en los términos
establecidos en los artículos 4 y 5 del Decreto 33/2009, de 28 de abril, por el que se suprime la aportación de determinados
documentos en los procedimientos administrativos de la Administración de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha y de
sus organismos públicos vinculados o dependientes, comprometiéndose, en caso de no autorización, a aportar la documentación
pertinente.
Los documentos que se encuentran en poder de la Administración son los siguientes:
- Documento.........., presentado con fecha............ ante la unidad............ de la Consejería de..............................
- Documento.........., presentado con fecha............ ante la unidad............ de la Consejería de.............................
- Documento.........., presentado con fecha............. ante la unidad........... de la Consejería de ........................
Documentación
A. Informe Social que contendrá la información necesaria para su valoración en lo referente a los motivos sociofamiliares
y de residencia que motiva la solicitud de traslado
B. Informe Específico del estado de salud cuando éste sea el motivo por el que solicita el traslado del centro. En éstos
supuestos se deberá informar de las dificultades para recibir atención adecuada en el centro donde se encuentra y de las
posibilidades de recibir la atención que precisa en el centro solicitado
C.- Certificado de las Entidades Financieras acreditativo de los títulos, valores, derechos de crédito o dinero en efectivo
depositados en las mismas, así como los rendimientos obtenidos por ellos de los últimos 90 días.
D.- Certificación actual de haberes, certificado de pensión contributiva que percibe el solicitante y en su caso la persona
acompañante o ingresos económicos que comparta con su pareja en concepto de pensión.
Firma (DNI electrónico o certificado válido):
COORDINADOR/A DE LOS SERVICIOS PERIFERICOS DE LA CONSEJERIA DE SANIDAD
Y ASUNTOS SOCIALES
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