solicitud_de_plaza_para_servicios_de_estancias_temporales.doc

Nº Procedimiento
120006
Código SIACI
Consejería de Sanidad y Asuntos Sociales
I 32Discapacidad y Dependientes
Dirección General de Mayores, Personas con
SOLICITUD DE PLAZA PARA EL SERVICIO DE ESTANCIAS TEMPORALES
EN CENTROS RESIDENCIALES PARA PERSONAS MAYORES
DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE
Persona física
NIF
NIE
NIE

Nombre:
Número
de documento
Número
de documento
1º Apellido:
2º Apellido:
Domicilio:
Provincia:
C.P.:
Teléfono:
Población:
Teléfono móvil:
Fecha
nacimiento
de
Correo electrónico
Horario preferente para recibir llamada:
NIF
Nombre:
NIE
DATOS DE LA PERSONA REPRESENTANTE
Númerodededocumento
documento:
Número
1º Apellido:
2º Apellido:
Domicilio:
Provincia:
Teléfono:
C.P.:
Población:
Teléfono móvil:
Correo electrónico:
Horario preferente para recibir llamada:
Si existe representante, las comunicaciones que deriven de este escrito se realizarán con el representante designado por el interesado.
MEDIO POR EL QUE DESEA RECIBIR LA RESPUESTA
Correo postal
Teléfono
Correo electrónico
Los datos de carácter personal que se faciliten mediante este formulario quedarán registrados en un fichero cuyo responsable es
la General de Mayores, Personas con Discapacidad y Dependientes. Por ello pueden ejercitar los derechos de acceso,
rectificación, cancelación y oposición ante dicho responsable, mediante tramitación electrónica. Para cualquier cuestión
relacionada con esta materia puede dirigirse a las oficinas de información y registro o al correo electrónico
[email protected]
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Consejería de Sanidad y Asuntos Sociales
Dirección General de Mayores, Personas con Discapacidad y Dependientes
Datos de la solicitud
EXPONE: Que reúne los requisitos de la Orden 20/12 2010 de la Consejería de Salud u Bienestar Social por la que se aprueba el
procedimiento para el acceso de las personas mayores a los servicios de Estancia Temporal y los Traslados de centro
residencial, así como el ingreso en plazas de carácter indefinido por circunstancias de tipo personal o social en los centros
residenciales de la red pública de la Junta de Comunidades de Castilla La Mancha.
SOLICITA PLAZA PARA EL SERVICIO DE ESTANCIAS TEMPORALES EN CENTROS
RESIDENCIALES PARA PERSONAS MAYORES
SOLICITA:
DEMANDA DE LA PERSONA SOLICITANTE
Estancia temporal
Fecha desde…………………
Hasta……………………….
Tipo de Plaza
Persona autónoma…………..
Persona en situación de
dependencia………………….
Grado……. y Nivel…………
Ha solicitado valoración de
dependencia
SI
NO
Tiene reconocida prestación por
parte del sistema atención a la
dependencia.
SI
NO
Señalar centros residenciales que solicita :
Todos los centros residenciales de la C.Autónoma
Todos los centros residenciales de la/as Provincias de…..
Todos los centros residenciales del Area Geográfica
Solo los centros residenciales seleccionados preferentemente
Nombre del centro residencial
Localidad
Provincia
1
2
3
4
5
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Consejería de Sanidad y Asuntos Sociales
Dirección General de Mayores, Personas con Discapacidad y Dependientes
Acreditación del cumplimiento de los requisitos
Declaraciones responsables:
La persona abajo firmante, en su propio nombre o en representación de persona interesada o entidad que se indica, declara que
todos los datos consignados son veraces, declarando expresamente que :
Son ciertos los datos consignados en la presente solicitud comprometiéndose a probar documentalmente los mismos, cuando se
le requiera para ello.
Igualmente la persona abajo firmante declara conocer que en el caso de falsedad en los datos y/o en la documentación
aportados u ocultamiento de información, de la que pueda deducirse intención de engaño en beneficio propio o ajeno, podrá
ser excluida de este procedimiento, ser objeto de sanción y, en su caso, los hechos se pondrán en conocimiento del
Ministerio Fiscal por si pudieran ser constitutivos de un ilícito penal.
Autorizaciones
AUTORIZA
SI
NO a la Consejería de Sanidad y Asuntos Sociales para que pueda proceder a la comprobación y
verificación de los datos acreditativos de identidad, domicilio o residencia, información de índole tributaria y sobre afiliación a la
Seguridad Social y datos o documentos emitidos o que se encuentren en poder de la Administración regional, en los términos
establecidos en los artículos 4 y 5 del Decreto 33/2009, de 28 de abril, por el que se suprime la aportación de determinados
documentos en los procedimientos administrativos de la Administración de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha y de
sus organismos públicos vinculados o dependientes, comprometiéndose, en caso de no autorización, a aportar la documentación
pertinente.
Los documentos que se encuentran en poder de la Administración son los siguientes:
- Documento.........., presentado con fecha............ ante la unidad............ de la Consejería de..............................
- Documento.........., presentado con fecha............ ante la unidad............ de la Consejería de.............................
- Documento..........,presentado con fecha............. ante la unidad ........... de la Consejería de ........................
Documentación
A. Documentos que acrediten el cumplimiento de los requisitos de edad y residencia, (DNI.), documento
que acredite la fecha y lugar de nacimiento, certificado de empadronamiento, si la solicitud fuera
presentada en representación del solicitante se deberá adjuntar acreditación de tal circunstancia y
fotocopia del DNI. de la persona representante.
B. Informe Especifico sobre el estado de salud en el que se reflejará si la persona necesita o no apoyo
para las realización de las actividades de la vida diaria o sus enfermedades actuales. Se indicará la
previsión de tiempo necesario de atención.
C. Informe Social, contendrá la información necesaria para su valoración en lo referente a la situación
sociofamiliar, las condiciones de alojamiento y la necesidad el Servicio de Estancia Temporal.
D. Certificaron de prestaciones no contributivas o subsidio que percibe el solicitante y en su caso la
persona acompañante o ingresos económicos que comparta con su pareja en concepto de prestación.
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Dirección General de Mayores, Personas con Discapacidad y Dependientes
Datos económicos:
Origen
Cuantía
mensual
Nº de pagas
extraordinarias
al año
SOLICITANTE
Clase de pensión
ACOMPAÑANT
E
Pensiones
DATOS ECONÓMICOS
Provincia
Cuantía
Otros
ingresos
Origen o Procedencia
Firma (DNI electrónico o certificado válido):
COORDINADOR/A DE LOS SERVICIOS PERIFERICOS DE LA CONSEJERIA DE SANIDAD
Y ASUNTOS SOCIALES EN …………………….
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