Aspergilosis invasiva del maxilar en un paciente

Aspergilosis invasiva del maxilar en un paciente inmunocomprometido
Pacientes que estaban inmunocomprometidos tienen una alta susceptibilidad a la
infección, la cual puede ser fatal.Los estudios han mostrado que los pacientes que
reciben a la vez quimioterapia y medicamentos han inhibido la respuesta
inflamatoria a los microbios, particularmente aquellos que incrementan el potencial
para el desarrollo de la infección invasiva.El Aspergillus es un hongo que se
encuentra frecuentemente en la atmosfera.La colonización de Aspergillus en el
tracto respiratorio superior es comun en el paciente inmunocomprometido.El
Aspergillus flavus parece ser el hongo mas frecuente cultivado en el seno
maxilar.Debido al estado inmunologicamente deprimido del paciente, el A. flavus
puede diferenciarse en hifas produciendo toxinas que destruyen los tejidos
epiteliales.La penetración de Aspergillus hacia el tejido conectivo y vascular causa
trombosis y finalmente necrosis de tejidos duros y blandos.
En el paciente inmunocomprometido, la mortalidad de la infección se ha elevado al
50% en muchas instituciones.Los responsables de estos casos son en la mayoria
de casos la Candida y el Aspergilus.El Aspergilus es un hongo que se encuentra
por lo comun en la atmosfera y como una pasta azulverdosa sobre el pan.La
inhalación de las esporas del Aspergillus puede ocasionar la colonización del tracto
respiratorio superior e inferior, alergias o destrucción invasiva.
De las varias especies de hongos el A. fumigatus y el A. flavus son cuyas esporas
son las mas comunmente aisladas en los cultivos de enfermos con aspergilosis.En
1971 los National Institutes of Health examinarón 39 pacientes
inmunocomprometidos infectados con Aspergilus y encontrarón que el 31 %
estaba infectado con las especies de A. flavus.
Los senos paranasales son el sitio mas frecuente de invasión, lo cual indica que el
A. flavus puede ser el hongo que ocasiona la infección invasiva del tracto
respiratorio superior.Ademas, las infecciones invasivas con Aspergilus se
encuentran mas frecuentemente en pacientes inmunocomprometidos con
diagnostico de linfomas o leucemia.Este articulo reporta un caso de invasión con
A. flavus en el maxila de un paciente que estaba bajo terapia para una leucemia
linfocitica aguda.
Reporte de caso
El paciente llego a la emergencia del hospital del Hospital Barnes el 27 de
Setiembre de 1987.Era un negro de 73 años de edad con un dolor en su pierna
izquierda que empeoro hacia ya 4 semanas.El examen fisico y estudio de las
venas mediante el uso del Doppler indicaron una trombosis venosa
ileofemuropopliteal.Los estudios de laboratorio revelaron el conteo de leucocitos de
2400 mm3, hemoglobina de 10.0 gm/dl, hematocrito de 30,2%, conteo de
plaquetas 130,000 mm y conteo absoluto de granulocitos de 500 mm.El paciente
fue admitido para heparinización y consulta con el servicio de
oncologia/hematologia para evaluar la pancitopenia del paciente.
Una biopsia de la medula osea se llevo a cabo, revelando hipocelularidad y 80%
de mieloblastos.El diagnostico de leucemia linfocitica aguda se confirmo y el
paciente fue transferido al servicio de hematologia/oncologia para el inicio de la
quimioterapia.La terapia inicial incluyo daunomicina, 85 mg; vincristina, 2 mg; e
hipocloruro de difenhidramina(Benadryl), 25 mg; y hidrocloruro de
metaclopramida(Reglan), 40 mg.La cefazolina, ticarcilina y la pentamicina fueron
añadidos para la faringitis debida a estreptococo beta-hemolitico.Despues de 1
mes de hospitalización, la trombosis venosa se habia solucionado, pero el paciente
no habia respondido a la quimioterapia y hematologicamente el conteo de los
globulos blancos era de 500 mm3, hemoglobina 9,7 gm/dl, hematocrito 29,1% y
conteo de plaquetas de 104,000 mm3.El paciente tenia fiebres de origen
desconocido y estaba recibiendo empiricamente anfotericin b y aciclovir,
permaneciendo sus cultivos de sangre, orina y esputo negativos.Biopsia de medula
osea repetidas el dia 55 revelaron un elemento medular hipocelular y elemento
mielopoyeticos escasos.La condicion del paciente continuo en suspenso durante
otros 50 dias con fiebres sin explicación y poca respuesta a la quimioterapia.
El dia 106 de hospitalización, el departamento de cirugia maxilofacial y oral fue
consultado con el fin de evaluar una hinchazon eritematosa y caliente en el lado
izquierdo de la cara.Intraoralmente habia necrosis de la mucosa adherida a lo largo
de la zona palatina de los dientes superior izquierdos.El vestibulo superior estaba
elevado, pero no se veia purulencia.El paciente fue tomado a la sala de
operaciones, donde se hizo una incisión y una biopsia.Los cultivos y el estudio
patologico revelaron hifas micoticas invasivas relacionadas con el A. flavus(Fig
1).El paciente continuo teniendo fiebres e incremento de la hinchazon facial
izquierda.El paciente retorno a la cirugia el dia 110 para un procedimiento de
Caldwell-Luc, que revelo tejido de granulacion y necrosis progresiva de los tejidos
palatinos y vestibulares sobre el alveolo maxilar izquierdo.La aplasia del paciente y
las fiebres continuaron mientras que su estado mental se iba progresivamente
deteriorando.El paciente murio el dia 119 de la hospitalización.
Discusion
En 1874 Sluyter identifico por primera vez el Aspergilus en una mujer que murio de
una infeccion pulmonar.Zarniko en 1885 describio la infección por Aspergilus del
seno maxilar.Hora lo diferencio en infiltrativo y no infiltrativo.En el paciente
inmunocomprometido, los cuales inhibian la respuesta a los patogenos
predisponiendolos a una enfermedad infiltrante progresiva, las lesiones invasivas
de Aspergilus comprenden una reacción de inflamación cronica granulomatosa que
incluye las celulas gigantes y grandes cantidades de filamentos miceliales
septados.La invasión hacia tejidos duros y blandos se considera que ocurre debido
a una disminución de la respuesta inflamatoria, debido a drogas de quimioterapia y
a esteroides.Lehrer y Jan encontrarón que, debido a que las defensas del
hospedero estaban comprometidas, las esporas micoticas se diferenciaban en
hifas en contra de las cuales la respuesta inflamatoria era inefectiva.Merkow y
colaboradores mas tarde revelaron qie los macrofagos aislados de un lavado
traqueobronquial en ratones sanos rapidamente fagocitaron las esporas.Pero si un
raton era pretratado con prednisona, la acción fagolisosomica de los macrofagos
se enlentecia o desaparecia.Williams y colaboradores en 1981 apoyarón los
hallazgos anteriormente mencionados mediante la examinación de la función de
los linfocitos T.Concluyeron que la resistencia a la infección puede estar
incrementada o decrecidapor las medidas que estimulan o interfieren con las
acciones mediadas por celulas de los linfocitos T.La supresion de la quimioterapia
de la respuesta del huesped, especialmente de la respuesta mediada por celulas,
permite la diferenciación de la Candida y la invasión del hongo. La invasividad del
hongo llega a ser mas letal una vez que las hifas han entrado a los vasos
sanguineos, donde el trombo es formado, ocasionando embolia y necrosis.El A.
flavus es considerado como muy destructivo en senos paranasales y cavidad oral
debido a sus potente habilidades productoras de toxinas.El A. fumigatus no puede
penetrar la mucosa nasal ni oral debido a que no tiene la habilidad para producir
toxinas destructivas.En el linfoma, y particularmente en la leucemia, el potencial
para la infeccion micotica esta siempre presente.El tratamiento primario es la
detección temprana y el amfotericin B, pero se debe de esperar que la leucemia
remita, de otro modo existe muy poca respuesta.La prevención de las infecciones
micoticas se ayuda de cultivos nasales en pacientes con leucemia aguda
diagnosticada recientemente.Aisner y colaboradores revelaron que en 125
pacientes con leucemia recientemente diagnosticada, 64 tuvieron cultivos de
Aspergilus positivos con desarrollo posterior de aspergilosis invasiva en 18 de
ellos.Segundo, la ventilación laminar de la corriente de aire de los cuartos se cree
que disminuye el potencial de inhalar esporas, pero este seria un tratamiento
exageradamente caro.
El reconocimiento temprano de la enfermedad y su control disminuiran la
morbilidad y mortalidad de la aspergilosis invasiva.
RUZEL ®
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