Línea de Fomento al Desarrollo de Microemprendimientos Formulario para la solicitud de créditos Módulo 1 Presentación preliminar MODULO 1 – PRESENTACIÓN PRELIMINAR 1 1] DATOS INSTITUCIONALES DE LA OSC: a) Nombre: b) Domicilio: c) Teléfonos: d) Correo electrónico: e) Nombre y apellido, cargo o función, teléfonos y correo electrónico del contacto directo: 2] DATOS DEL SOLICITANTE: a) Nombre y apellido o razón social: b) Domicilio: c) Teléfonos: d) Correo electrónico: e) CUIT / CUIL: f) Fecha de nacimiento: g) Estado civil (y datos del cónyuge, si corresponde): h) Rubro y actividad específica en el que se desenvuelve: i) Actividad principal desarrollada: j) Fecha de inicio de actividades: k) Cantidad de personal ocupado en forma permanente: l) Monto de ventas del último año: m) Nombre y apellido, teléfonos y correo electrónico del contacto directo: MODULO 1 – PRESENTACIÓN PRELIMINAR 2 3] DATOS DEL PROYECTO a. Nombre: b. Ubicación: c. Presentación de la oportunidad de mercado o del problema productivo, comercial u otro que pretende resolver (no más de 300 palabras): d. Objetivo general y objetivos específicos: e. Resumen narrativo (no más de 300 palabras): f. Resultados cuantitativos y cualitativos esperables (no más de 200 palabras): MODULO 1 – PRESENTACIÓN PRELIMINAR 3 g. Sucinta descripción de la viabilidad y sustentabilidad técnica, económica y ambiental (no más de 300 palabras): h. Presupuesto estimado: Rubros Total Proyecto Financiamiento solicitado Contraparte Maquinarias y equipos Instalaciones Recursos Humanos Materiales e insumos 5% Comisión OSC Otros Total 0,00 0,00 0,00 i. Extensión total del proyecto (en meses): j. Plazo, Período de gracia y frecuencia de pago solicitados: l. Documentación a adjuntar (en copia simple): a) Documento de identidad del solicitante. b) Datos filiatorios de los titulares, sus cónyuges e hijos. c) Constancias de inscripción fiscal, habilitación municipal y de todos los registros correspondientes a la actividad desarrollada. d) Manifestación de bienes particulares de los titulares (según planilla adjunta). MODULO 1 – PRESENTACIÓN PRELIMINAR 4 e) Acreditación de la situación de tenencia del inmueble donde se desarrollará el proyecto. f) Listado de principales proveedores y clientes. g) Presupuesto de los bienes, equipos, etc. a adquirirse con el crédito. h) Fotografías del emprendimiento. Los abajo firmantes dejan constancia que los datos contenidos en el presente Módulo 1 de la Solicitud de crédito tienen carácter de declaración jurada: Firma titular/res: Aclaración: Doc. Identidad: MODULO 1 – PRESENTACIÓN PRELIMINAR 5 Manifestación de bienes de: Fecha: $ Activo Disponibilidades: Efectivo Depósito en cuentas Cuentas a cobrar (detallar) Existencia de mercaderías / materias primas Bienes de uso Maquinarias e instalaciones (detallar) Rodados (detallar) Inmuebles (detallar) Total del activo Pasivo Deudas comerciales (detallar) Deudas fiscales y sociales (detallar) Bancarias y financieras (detallar) Otras (detallar) Total del pasivo Patrimonio MODULO 1 – PRESENTACIÓN PRELIMINAR 6