[PDF]Trastornos del comportamiento

Trastornos del comportamiento
Tolan, P.; Kruesi, M.
Una vez que un niño ha sido referido por el trastorno de comportamiento o con los
síntomas tales como falta de atención, hiperactividad, o agresividad, la
intervención clínica (valoración/intervención) deben de proceder a lo largo de dos
líneas de investigación: evaluación de los síntomas, la presencia de otros
trastornos psiquiátricos, y valoración de los parámetros importantes, aparte de los
síntomas psicopatológicos, lo que indicará que método de intervención, intensidad
y FOCI serán los más aptos y necesarios. La Figura 10.1 representa el árbol de
decisión del trastorno del comportamiento.
A. Valoración
A.1. Valoración de Síntomas y Diagnóstico.
Trastorno del comportamiento es la presentación más frecuente en los
servicios de salud mental del niño. La valoración del síntoma y diagnóstico para el
trastorno del niño o adolescente requiere de múltiples fuentes de información.
Datos concernientes al niño familia/padres/sustitos y la escuela son generalmente
necesarios. Ninguna analítica o pruebas psicológicas son patognómicas para este
diagnóstico. De cualquier manera las medidas del laboratorio tales como (drug
screen) quizás sean útiles en el diagnóstico diferencial y en la planeación del
tratamiento. Las variaciones por la forma en notar la presencia y tipo de síntomas
son frecuentes. El informe de Padres, maestro y niño pueden diferir. Por ejemplo,
el maestro o los padres pueden no reportar síntomas depresivos de las
experiencias del niño. El puntuaje de escalas estandarizado de padres y maestros
frecuentemente son útiles ambos en la valoración inicial y en monitoreo de
reacciones al tratamiento. Los valores muy bajos pueden excluir el trastorno del
comportamiento pero valores altos no pueden confirmar este diagnóstico ya que
estos pueden se el resultado de otras etiologías. De acuerdo a la información de
múltiples fuentes y evidencia de los problemas de situaciones entrelazadas
(CROSS-SITUATIONAL) son los indicadores más fuertes que se necesitan para
el tratamiento. El conjunto de síntomas, historia, duración y funcional
IMPAIRMENT son los determinantes constituyentes del WHETER (cual o cualessea ya que...) de los síntomas constituyendo un objetivo apropiado para la
intervención. El ambiente, cociente cognitivo, examinación física y datos de la
historia médica son usados en la planeación del tratamiento.
A.2. Valoración de la intervención.
La valoración de la intervención es guiada por la evaluación de cuatro aspectos
básicos: características del niño, historia familiar y funcional, motivación, los
recursos y restricciones.
B. Características del niño.
En adición a los tipos de síntomas y severidad, hay un número de
características relevantes del niño para la planeación de la intervención. Estos
incluyen: las características cognitivas del niño incluyendo el nivel de inteligencia,
perspectiva social, razonamiento y destreza para la resolución de problemas; la
integridad neurológica del joven, su desarrollo académico y emocional, incluyendo
la presencia de ansiedad acerca del comportamiento, sensibilidad emocional
entre otros y la tolerancia a la frustración. Por problemas del trastorno del
comportamiento, baja inteligencia (por debajo de 85) es relacionado con una
pobre prognosis y puede de hecho disminuir la respuesta del niño a la resolución
de problemas sociales y las intervenciones de dirección del enojo. Elevada
inteligencia ofrece una prognosis mejor.
Para problemas de falta de
atención/hiperactividad, las respuestas farmacológicas, pueden diferir si está
presente un retraso mental. El alcance del prejuicio hostil en la interpretación de
otros motivos, particularmente aquellos de figuras autoritarias y a la par, pueden
indicar la necesidad de resolución de problemas entrenamiento de destreza tan
buena como la razón probable de la progresión de la intervención familiar. La
RESPONSIVENESS a la dirección, FEEDBACK y reforzamiento por atender
puede indicar la necesidad de ayuda cognitiva directa (terapia cognitiva) así como
la adición al entrenamiento administrado del comportamiento de los padres.
Cormobiditis es comúnmente un rendimiento académico bajo y trastorno del
aprendizaje, esto sugiere una pobre prognosis y puede complicar el progreso del
tratamiento. Unido para determinar la presencia de afecto coexistente y trastornos
de ansiedad, es importante la evaluación de funciones emocionales. La presencia
de ansiedad, conflictos especialmente morales acerca del comportamiento
dudoso, sugiere una mejor prognosis; de hecho, puede ser la instancia en la cual
es indicado psicoterapia individual en unión a terapia familiar. En contraste La
ausencia de alguna ansiedad o indirectamente estar en un dilema moral no
favorece al pronóstico. Lo que indica que la intervención debe enfocarse casi en
su totalidad en un desarrollo fuertemente dirigido, cuidadosamente construido y
una buena recompensa coordinada que responde al costo del sistema (Ej. pérdida
de refuerzos positivos) relación para incrementar el comportamiento conformista
(compliance). Esto es, esta ausencia indica la necesidad de la mayor atención
directa al monitoreo de relaciones entre los sistemas sociales involucrados (Ej.
escuela, familia, tribunales, servicios sociales) tan bien como el cuidadoso
escrutinio del progreso de la intervención. Terapia individual enfocada a la
destreza social y necesidades cognitivas además quizás necesitado en tales
casos. La presencia de reacciones fuertes de enojo en vista a un conflicto o
frustración indica la necesidad de incluir intervención de administración del enojo
como un pre o correquisito de la familia y otras intervenciones.
C. Historia familiar y Funcionamiento.
Los trastornos de comportamiento son frecuentemente familiares. A lo que
se e suman, los caminos característicos de las funciones familiares son las que
son frecuentemente los concomitantes principales o contribuyentes de tal
desorden y son usualmente el blanco primario de la intervención. Es importante la
relación de los cuatro ases pero en distintas áreas viendo la influencia de la
familia cuando planeamos la intervención: 1) Psicopatología maternal o paternal;
2) historia familiar de los trastornos del comportamiento, 3) destrezas
(habilidades) familiares y 4) actual relación de la familia y funcionamiento. Asunto
particularmente criticable en vista de la psicopatología maternal o paternal es la
presencia de la personalidad antisocial u otros problemas de conducta como el
abuso substancial entre los padres. Paternal o maternal, particularmente
maternal, la depresión también contribuye a la existencia de trastornos
desordenados.
Psicoterapia maternal y paternal y/o farmacoterapia puede ser necesitada como
pre. O correquisito. Las habilidades familiares que son crítica en vista a la
intervención son el uso de reglas consistentes y métodos de disciplina, monitoreo
del comportamiento del niño y nadie conoce su paradero, y el evitar tácticas
disciplinarias duras (crueles, harsh). En algunos casos, estas destrezas nunca se
han desarrollado; en otros casos, los padres las poseen pero no las han aplicado
en el blanco de los niños. Si las destrezas no han sido nunca aprendidas el
entrenamiento es necesario en monitoreo del comportamiento del niño y en el uso
consistente del sistema de la disciplina racional y relación de métodos. Si las
destrezas familiares están presentes pero no utilizadas, la investigación y la
intervención para remover el impedimento del uso de estas destrezas serían
necesarias. Esto puede requerir psicoterapia familiar, terapia matrimonial o
tratamiento farmacológico familiar. En instancias donde el estrés de la vida impide
el uso de las destrezas familiares que los padres poseen, son indicados una
ayuda social y desarrollo de recursos. En muchos casos puede ser que los padres
han obtenido desilusiones y no creen que los padres pueden afectar el
comportamiento del niño , estos padres necesitan ayuda emocional así también
como consejos acerca de como aplicar métodos persistentes y mejorar su falta de
afecto. Familia disfuncional que tiene características de funcionamiento las cuales
frecuentemente son co-ocurrentes con problemas de destreza familiar. Tales
problemas familiares también pueden ambos co-ocurrir con problemas familiares
de destreza. Tales problemas familiares pueden también (ambos) co-ocurrir con
trastornos de desorden (disorders) como precipitantes de la conducta y trastornos
desordenados. Características tales como baja cohesión intrafamiliar y soporte,
pobre organización de los roles familiares, y un alto conflicto familiar con pobre
destreza de resolución de problemas son regularmente asociados con un
incremento de riesgo para el trastorno conductual y pobre pronóstico. Cuando
estas características familiares parecen ser un bajo desarrollo de la tensión del
trastorno desordenado en las relaciones familiares, un psicoeducacional próximo
es necesario, el cual es orientado hacia la dirección de problemas crónicos y
limitaciones a su negativo impacto en la familia. En adición, particularmente en
vista de los niños con desórdenes hiperactividad y deficiencia en atención, los
padres necesitarán preparación para educar sucesivamente con maestros y de
otra manera abogar por su niño. En casos donde la función de disturbios
familiares aparecen ser la causa de trastorno del comportamiento o al menos
contribuyente de mantener su grado de dificultad, las técnicas deben de ser
aplicadas las cuales puedan cambiar el modelo de interacción familiar respecto a
la improvisación de resolución de conflictos, ayuda, organización y cohesión.
D: Motivación
El caso con más planeación de intervención, en la planeación para
trastornos desordenados, las motivaciones para intervenir son la llave. Más
frecuentemente, tales REFERRALS son instigados por dificultades como
comportamiento en la escuela o envueltos con justicia juvenil o sistemas de
servicios sociales. De este modo la tensión nerviosa externa y los sistemas
múltiples de compromisos son casi inevitables. La motivación hijo y padres puede
discrepar de grave preocupación para el niño de bienestar y/o de las ofensivas
sociales del comportamiento a un extremo, para interés práctico en respuestas a
la tensión nerviosa externa, a la no motivación excepto aquella obligada de otras
en el otro extremo. De manera similar, el rango de motivaciones y el nivel de
interés expresado por el otro sistema comprometido pueden discrepar. Las
motivaciones de todos los sistemas incluidos pueden fuertemente influenciar
sobre los recursos que pueden ser utilizados., qué obligaciones deben ser
respetadas y qué intervenciones son componentes prácticos. En particular, la
relación de intervención puede obtener compromisos en el conflicto de
motivaciones y los intereses entre el niño, la familia y agentes referidos.
E. Recursos/Compromisos.
En la planeación de la intervención para el trastorno desordenados, son
consideraciones necesarias, tanto las sociales, recursos económicos y
compromisos. El vecindario y las condiciones de la escuela, las consideraciones
legales, la residencia y la estabilidad reconciliada en la familia, y los recursos
económicos y sociales familiares todos influencian que componentes de
intervención pueden ser fiables y probados, que podrá ser aplicada, WHETHER
de ellas tiene algún impacto o no, y WHETHER del impacto continúa. Progresos
de las clasificaciones (ARRAY) de tácticas de intervención (parenting
comportamiento cognitivo familiar y componentes farmacológicos) dependerán de
una adecuado acceso a la necesidad social, educacional y recursos económicos,
la estabilidad de la familia y la residencia. Alteraciones y desacuerdos en servicios
de intervención pueden ser particularmente deteriorativos para el trastorno
disruptivo. Por lo tanto la cualidad de los servicios disponibles y proporcionados a
la familia y como la intervención comprensiva puede ser coordinada son
consideraciones prácticas importantes. Algunas veces el REFERRAL para el
trastorno del comportamiento que ocurre porque de los problemas que provocan
el aumento el descuido de los servicios sociales., educacional, o sistemas legales.
La situación puede traer necesarios recursos a soportar, pero además puede dar
serios compromiso en las opciones de intervención. La planeación de las
necesidades prácticas incluyen la consideración de estas preocupaciones en el
diseño de la intervención; una de las metas es minimizar intromisiones sociales
inesperadas
.
F.COMORBILIDAD
En simples epidemiologías, el desorden psiquiátrico comórbido aparece en
30 a 60% de los desórdenes de trastorno del comportamiento. La comorbilidad
puede envolver ambos problemas psiquiátricos y médico como las condiciones
psicosociales, Los trastornos de conducta no-comorbilidad es menos apto a ser
encontrado en epidemiología o justicia juvenil simple comparación a facilidades de
salud mental. Generalmente, la cormobilidad es un pronóstico equivocado y
requiere más tratamiento comprensivo. El comportamiento antisocial
significativamente equivocados al pronóstico de estos con intención y /o
hiperactividad. Relativo a un individuo con desórdenes solo de conducta, el riesgo
de suicidio aumenta en el más joven, con conducta desordenada comórbido por el
abuso de sustancias y la depresión. Conforme con el tratamiento de condición
médica, por ejemplo, diabetes, con frecuencia es comprometido por la presencia
de trastornos disruptivos. En general, la presencia simultánea de otro desorden
requiere un tratamiento específico a este problema, con un monitoreo más
próximo y mayor paciencia acerca del progreso por parte de los padres y
maestros.
G. Tratamiento farmacológico.
Tratamiento farmacológico es indicado para mejorar los síntomas pero no
es curativo, Primeramente la elección del medicamento es basado en la búsqueda
para el alivio del síntoma. De cualquier manera, síntomas refractarios o la
tentativa para prevenir A MORE RESTRICTIVE PLACEMENT una elección de
indicación más restrictiva puede garantizar consideraciones de un medicamento
adicional en el juicio (proceso). Para la falta de atención/hiperactividad, los
estimulantes de primera elección para el tratamiento son los antidepresivos y
CLONIDINE como segunda elección. De cualquier manera, cuando se abusa de
un estimulante por el paciente o por los padres es probablemente, cuando la
cormobilidad no disruptiva está presente, o cuando los carentes riesgos/beneficios
de resultados son vistos con estimulantes, las alternativas de los no estimulantes
pueden ser preferidos. En ausencia de contraindicaciones relativas o comorbidity
con un comportamiento no disrruptivo, se deben de probar diferentes estimulantes
que deben ser llevados a cabo antes de medicar el de segunda elección. Las
conductas disruptivas no requieren tratamiento farmacológico, aunque algunos
individuos con esta condición pueden beneficiarse. Comorbidity es la más
frecuente indicación para un tratamiento farmacológico en conductas
desordenadas. Agresiones que son dolorosas para el niño (EGODYSTONIC) y/o
fracaso de las modalidades de otros tratamientos pueden garantizar la prueba
usada de la medicación. Ha sido sugerido que efectivamente conducen
agresiones es menos probable a responder al tratamiento farmacológico que el
que es predatorio o instrumental. Los estudios no proporcionan ahora claras
distinciones.
Así como los estudios para clarificar riesgo/beneficio razón del tratamiento
farmacológico para los síntomas oposicionistas en la ausencia del déficit de
trastorno de la atención, no son asequibles en el presente.
H. Intervención basada en la facilidad
La planeación de la estrategia de intervención aspira a usar el último espacio
restrictivo, De cualquier manera, siempre cuando el tratamiento multimodal es
agresivamente seguido en el hogar, este deberá ser individual como respuesta
insuficiente a la experiencia. Peligro a otros y/o uno mismo y/o el fracaso del
tratamiento a el nivel menos intenso de cuidado son indicaciones para facilitar la
base del tratamiento (Ej. impaciencia, hospitalización ambulatoria, o tratamiento
en la residencia). Comorbidity tal como abuso de substancia o ausencia de familia
o familia substituta además puede exigir facilidad en base al tratamiento.