[PDF]Tractament no coercitiu i basat en l’èxit del comportament oposicionista en nens procedents de llars amb violència

Tractament no coercitiu i basat en l’èxit del comportament
oposicionista en nens procedents de llars amb violència
Ducharme, J.; Atkinson, L.; Poulton, L.
RESUM
Objectius: L‟entrenament en l‟obediència sense errors és una intervenció basada en l‟èxit
i no coercitiva per a infants amb comportament oposicionista greu. L‟estratègia comprèn l‟
introducció jeràrquica, per part dels pares, d‟ordres cada vegada més exigents a un ritme
gradual, que redueix molt la desobediència i obvia la necessitat de càstigs (per exemple
en el temps lliure). En aquest estudi, es va avaluar aquesta estratègia com a tractament
per problemes greus de disciplina en nens procedents de llars amb violència. Mètode: Els
participants van ser 15 infants (d‟edats compreses entre els 3 i els 10 anys) i les seves
mares. Tots els participants havien patit violència domèstica de llarga evolució. Utilitzant
un disseny de múltiples punts de referència, els autors van entrenar els pares en grups i
van dirigir l‟observació de l‟obediència dels nens a casa al llarg de tota la intervenció.
Resultats: Les observacions van indicar una millora generalitzada en l‟obediència dels
infants, que es va mantenir fins a 6 mesos després del tractament. Els informes materns
pre i post-tractament indicaven una reducció significativa de la percepció materna de la
desobediència filial, problemes interns i externs, i estrès dels progenitors. Conclusions:
Els investigadors han remarcat una manca d‟intervencions de base empírica encarades a
nens procedents de llars amb violència. L‟entrenament en l‟obediència sense errors pot
ajudar a omplir aquest buit, com es comprova en la bona resposta al tractament
descoberta en aquests infants i els seus progenitors. J. Am. Acad. Child Adolesc.
Psychiatry, 2000, 39 (8): 995 – 1004 Paraules clau: entrenament en l‟obediència sense
errors, violència familiar, comportament oposicionista, entrenament en els pares.
Els infants procedents de llars violentes mostren una varietat de problemes
exterioritzats i interioritzats, tals com problemes de comportament (Eckenrode et al., 1993;
Fantuzzo et al., 1991; Hershorn and Rosenbaum, 1985); ansietat / abandonament
(Hugues, 1988); depressió (Kaufman, 1991); i baixa autoestima (Fantuzzo et al., 1991).
Aquesta combinació de seqüeles exterioritzades i interioritzades presenta reptes molt
diferents de cara al tractament.
L‟ intervenció ha de ser dissenyada amb l‟objectiu de reduir els problemes externs i
alhora minimitzar les interaccions de possible confrontació progenitor – fill, les quals (1)
exacerbarien els problemes oposicionistes de l‟infant (Isaacs, 1982; Lutzker et al., 1998);
(2) incrementarien la probabilitat de violència paterna en entorns familiars ja de tendència
violenta (Giles –Sims, 1985; Wolfe and Sandler, 1981) ; i (3) augmentarien la problemàtica
interna experimentada per aquests infants (Giles – Sims, 1985; Isaacs, 1982) . És potser
aquesta combinació de dificultats la que explica la manca d‟estudis empírics
d‟intervencions adaptades específicament a nens de llars violentes. (Azar et al., 1998;
Donohue et al., 1998; Lutzker et al., 1998)
1
L’entrenament en l’obediència
Malgrat aquest buit en la investigació clínica, la literatura sobre l‟expressió o
exteriorització de problemes en altres poblacions infantils pot proporcionar unes bases per
als disseny de l‟ intervenció.
És essencial en aquesta literatura la consideració de que el compliment dels nens de
les ordres dels progenitors és un comportament bàsic (Loeber i Chamaling, 1985); és a dir
que el desenvolupament d‟una cooperació pares – fill s‟associa típicament amb grans
millores en altres àmbits. Els investigadors han documentat una correlació negativa entre
l‟obediència infantil i comportament desadaptatiu (per exemple: Ducharme i Popynick,
1993; Russo et al., 1981). Per tant, els procediments que entrenen l‟obediència estan
normalment entre les intervencions més habituals i efectives per als nens amb problemes
externs. (exemple: Forehand i McNahon, 1981).
L‟entrenament en l‟obediència com a intervenció fonamental té una rellevància
particular en famílies violentes. Per a les mares que han abandonat a un company violent,
el control del nen és una prioritat (Sopp – Gilson, 1980).
Donada la combinació entre problemes de comportament de l‟infant, les
inconsistències en el maneig del fill entre els progenitors (Holden i Ritchie, 1991), i el
model de rol patern al qual els nens estaven exposats, la tasca materna d‟aconseguir la
disciplina del nen és desencoratjadora. Potser no sorprèn el fet que esposes que han patit
abusos sovint es converteixen en mares que cometen abusos (Giles – Sims, 1985;
Jouriles et al., 1987; Walker, 1984) Ensenyar aquestes mares a fer servir sistemes
d‟entrenament de l‟obediència amb els seus nens ofereix una possible solució als
problemes de disciplina mitjançant la millora de la cooperació progenitor – fill simultània a
la reducció del comportament aberrant del nen.
La majoria de programes d‟entrenament per pares d‟infants amb comportament
oposicionista comprenen molts aspectes, com ara donar ordres de manera efectiva,
reforçament de l‟obediència, i l‟execució de càstigs per respostes opsicionistes, com en el
temps de lleure. (Barkley, 1997; Forehand i McMahon, 1981; Webster – Stratton i
Hancock, 1998) Tot i que aquests procediments de càstig són efectius pel que fa a la
reducció de la desobediència (Roberts i Powers, 1990) poden desembocar en
enfrontaments entre el progenitor i el nen rebel. (Roberts, 1982) La interacció aversiva
resultant pot precedir a d‟altres problemes més seriosos, particularment quan els pares
tendeixen a l‟abús infantil. (Lutzker, 1996) Els autors també han documentat el potencial
dels pares maltractadors a fer un mal ús del temps de lleure (exemple: Azar, 1989)
Entrenament en l’obediència sense errors
L‟entrenament en l‟obediència “sense errors” (Ducharme et al., 1994, 1996;
Ducharme i Popynick, 1993) ofereix una alternativa a l‟ús de càstigs físics per a la
desobediència. Amb aquest mètode, les respostes de no obediència es tracten com a
2
“errors” i la intervenció es dissenya per tal de minimitzar la desobediència al llarg de tot el
tractament.
Inicialment, les interaccions progenitor-fill són observades per tal de determinar la
probabilitat d‟obediència del nen a una extensa sèrie d‟ordres dels pares. Les ordres es
divideixen jeràrquicament, des d‟ordres en què l‟obediència del nen és altament probable
(nivell 1) fins a ordres on l‟obediència és improbable (nivell 4). Durant el tractament,
s‟exposa els nens a una alta proporció d‟ordres de nivell 1 (exemple: “encén la televisió”,
ensenya‟m cinc dits”) Aquestes ordres presenten freqüents oportunitats per tal que els
pares reforcin positivament l‟obediència del nen. Ordres de nivells successius es
mantenen durant bastantes setmanes per tal d‟assegurar alts nivells continuats
d‟obediència. Finalment, s‟introdueixen ordres de nivell 4 (exemple: “recull la joguina”,
“renta‟t les dents”) i l‟obediència es manté als mateixos nivells elevats de les ordres de
nivells anteriors. Un avantatge d‟aquest progrés és que la desobediència i altres
comportaments oposicionistes es donen amb poca freqüència al llarg de tot el tractament.
Per aquest motiu els càstigs són característicament innecessaris.
En aquest estudi, es va avaluar l„entrenament en l‟obediència sense errors com a
tractament per a infants amb comportament oposicionista procedents de llars violentes. La
intervenció aprofita les parts més bàsiques de l‟entrenament en l‟obediència i posa èmfasi
en els tres reptes de tractament esmentats anteriorment. Aquest plantejament minimitza la
confrontació mare – fill i per tant redueix el risc d‟empitjorament del comportament del nen
i el risc d‟abús o violència per part del progenitor. Tot evitant la coerció i centrant-se en la
resposta positiva, aquest mètode pot ser efectiu per als problemes interns de l‟infant, com
la baixa autoestima.
MÈTODE
Participants
Els participants eren mares i infants de llars violentes; en totes les famílies, la parella
de la mare havia abusat d‟ella físicament i verbalment. Tots els nens havien presenciat
aquests abusos, i set infants havien estat víctimes d‟abusos físics per part del seu pare.
La resposta de les mares a la Conflict Tactics Scale (Straus, 1979) mostrava un alt índex
d‟agressió verbal i física perpetrada per pares contra mares, mares contra pares i mares
contra fills. En totes les subescales rellevants, la mitjana de puntuació d‟agressió
intrafamiliar era superior al 85%, comparada amb una mostra representativa nacional
(EUA) (Straus, 1979) En cas d‟agressió iniciada pels progenitors contra la mare, la
puntuació mitjana de la Conflict Tactics Scale mostrava un mínim de 38.6 actes de
violència física i 77.7 de violència verbal (ambdós superaven el 99%) En el moment del
tractament, el pare no vivia a casa. Tots els nens manifestaven greus problemes de
disciplina inclosos desobediència i agressions.
Es van rebre referències d‟entitats per al benestar dels nens, escoles, centres
d‟acollida per a mares, i altres serveis socials, així com també directament dels potencials
participants. Vint-i-dues famílies reunien els nostres criteris d‟inclusió. (per exemple: nen
d‟edat compresa entre 3 i 10 anys amb greus problemes de comportament, on la mare ha
patit violència domèstica...) Tretze famílies van abandonar l‟estudi. Nou mares i els seus
quinze nens van completar l‟estudi.
3
El rang d‟edat de les mares era de 28 a 37 anys (mitjana = 31.1; desviació estàndard
= 2.9) Totes tenien algun tipus d‟educació secundària i una havia cursat estudis superiors.
Totes les mares estaven rebent ajuda d‟algun centre social. De les 9 famílies, 6 tenien 2
fills participant en l‟estudi. Els 10 nens i 5 nenes tenien edats compreses entre 4 i 10 anys
(mitjana = 6.9; desviació estàndard = 2.5)
Disseny de l’estudi
El disseny era de base múltiple sobre grups de nens amb replicació simultània
(Barlow i Hersen, 1984; Kelly, 1980) En aquest disseny, l‟obediència dels nens s‟avaluava
mitjançant l‟observació regular abans i durant tot el tractament
La base múltiple es va iniciar simultàniament en els nens dels grups 1 i 2 (i la segona
vegada en els grups 3 i 4). En el disseny de base múltiple, la fase del tractament en els
grups 2 i 4 anava endarrerida respecte als grups 1 i 3 pel que fa a l‟inici del tractament.
Aquest endarreriment va proporcionar un grup control, demostrant que els nivells
d‟obediència augmentaven només quan s‟havia iniciat el tractament, sense tenir en
compte la durada o el nombre d‟observacions. Cada nen de cadascun dels 4 grups era
avaluat de manera independent, donant així replicació simultània múltiple per a nens de
tots els grups. el nombre final de participants en cada grup va ser de 7, 1, 3 i 4; i de 4, 1,
2, i 2 mares respectivament. (La mida dels grups es va determinar per les estructures
familiars i l‟abandonament del projecte).
Aquest disseny de l‟estudi va facilitar l‟examen del procés terapèutic i ens va
permetre valorar l‟ètica, inherent en la comparació amb un grup control, de deixar algunes
mares sense un tractament expeditiu (mentre elles patien nivells extrems d‟adversitat)
Amb el disseny de base múltiple, podíem tractar les famílies sense un retard substancial.
Mesures de dependència
Mesura observacional de l’obediència
Cada sessió d‟observació va sr enregistrada en vídeo. Es va definir l‟obediència com
la resposta adequada de l‟infant a una ordre, iniciada durant els 10 primers segons i
completada ens els primers 40 segons. (Ducharme et al; 1994, 1996) Es van ensinistrar
les mares per a la recollida de dades sobre l‟obediència dels fills a casa (veure més avall)
i vam enregistrar aproximadament un 30% d‟aquestes sessions en cada fase del procés
terapèutic. Aquests enregistraments en vídeo tenien el propòsit de ser una mesura
independent sobre l‟eficàcia del tractament i recollir el nivell d‟acord entre observadors pel
que fa a les dades recollides per les mares.
La nostra predicció era que els nens mostrarien augments del nivell d‟obediència
durant i després de l‟ intervenció. A pesar que els observadors in situ no podien passar
per alt les condicions experimentals, queda clar que desconeixien quina fase de la
intervenció estaven observant.
Informes materns
Els qüestionaris es van passar a les mares per tal de validar els resultats en l‟entorn
social (Kazdin, 1977) i per tal de proporcionar una mesura suplementària sobre l‟abast
dels efectes del tractament. Es va utilitzar la Compliance Probability Checklist (Ducharme
et al., 1994, 1996) per tenir una selecció d‟ordres i una mesura de la percepció materna
4
de l‟obediència del nen a una demanda específica. La llista comprèn 120 ordres que
inclouen tasques diàries de diferents nivells d‟exigència, i inclouen la higiene, el vestit i el
lleure. Les mares puntuaven cada ordres segons la obediència que suposaven que
obtindrien, des de “gairebé sempre” (76 – 100%), “normalment” (51 – 75%),
“ocasionalment” (26 – 50 %) i “rarament” (0 – 25%). La nostra predicció era que les mares
percebrien una millora en l‟obediència dels seus fills després de la intervenció.
La percepció materna sobre el comportament desadaptat dels fills es mesurava amb
la Child Behaviour Checklist (CBCL) (Achenbach, 1991) inicial i durant el seguiment.
S‟esperaven millores en la puntuació sobre comportament després del tractament, tant
per a problemes externs com interns. El Parenting Stress Index (PSI) (Abidin, 1993) es
passava als pares abans i després, durant el seguiment, per tal d‟avaluar canvis en el
nivell d‟estrès matern. Es va constatar reducció de l‟estrès matern de manera anticipada a
les prediccions. El nostre qüestionari de satisfacció del pacient per a entrenaments en
grup (Ducharme et al., 1996) era un conjunt d‟ítems d‟estudis desenvolupats per Forehand
i McMahon (1981) i Harris (1983). El test comprenia 15 qüestions puntuades de 1 a 5 i es
va passar conjuntament amb d‟altres mesures posteriors al tractament.
Per a totes les mesures pre i post tractament, es van dur a terme proves t de
dependència de mitjanes per a determinar la significació del canvi registrat. Per avaluar la
magnitud del canvi, es van convertir els valors de t en coeficients de correlació r (Mullen,
1989) i Binomial Effect Size Displays (BESD) (Rosenthal i Rubin, 1982) Pel que fa a r,
Cohen (1988) suggereix que 0.20, 0.30 i 0.50 representen efecte dèbil, intermig i
important, respectivament. El BESD reflecteix un canvi atribuïble a la nostra intervenció.
Nivell d’acord entre observadors
Es van calcular 3 categories diferents d‟acord entre observadors, per a mesures
observacionals: (1) entre la puntuació de les mares i la puntuació dels observadors a casa
(in situ) ;(2) entre la puntuació, donada per un observador independent, del vídeo mare –
fill i la puntuació de l‟observador in situ;(3) entre la puntuació, donada per un observador
independent, del vídeo mare – fill i la puntuació de la mare en les observacions a casa. Es
va definir acord com a la coincidència assolida de manera independent, sobre si hi havia
hagut obediència o desobediència.
Acord mare – observador in situ: En aquesta categoria es va obtenir una taxa
d‟acord en el 29% de les sessions, seleccionades a l‟atzar de cadascuna de les fases. El
total d‟acord estava al voltant del 92% basal (rang del 82 – 99%) i del 96% per al
tractament, generalització i seguiment (rang 79 – 100%)
Acord vídeo – observador in situ: En aquest cas l‟acord va ser del 96% de les
sessions observades in situ. El total d‟acord estava al voltant del 89% basal (rang del 74 –
96%) i del 94% per al tractament, generalització i seguiment (rang 73 – 100%)
Acord vídeo – mare: En les sessions conduïdes per la mare l‟acord va ser del 28%.
El total d‟acord estava al voltant del 86% basal (rang del 71 – 95%) i del 91% per al
tractament, generalització i seguiment (rang 73 – 100%)
Sessions de grup per als pares per a l’avaluació sobre la probabilitat
d’obediència
Sessió 1: Introducció
5
En la primera sessió de grup, l‟entrenador va parlar sobre la violència familiar i va
explicar què era l‟entrenament en l‟obediència sense errors. Es va contestar el
Compliance Probability Test i altres proves pre - tractament.
Sessió 2: Distribució de les ordres i recol·lecció de dades
Abans d‟aquesta segona sessió de grup, els entrenadors van seleccionar 24 ordres
del Compliance Probability Checklist contestat en la reunió anterior (6 ordres de cadascun
dels 4 nivells de probabilitat) Donat el fet que aquesta probabilitat d‟obediència estava
basada simplement en les impressions de la mare, es va requerir una posterior validació
d‟aquests nivells de probabilitat. D‟aquesta manera, es van redactar les 24 ordres en un
imprès “basal” que es va lliurar a les mares.
Aleshores es va procedir a entrenar les mares en l‟adequada emissió d‟una ordre
(demanant-ho de manera educada però ferma, amb ordres curtes i simples). Tal com en
estudis anteriors vam considerar aquest entrenament essencial per a la consistència de
l‟emissió de les ordres al llarg de totes les fases de l‟estudi. Donat que els infants
continuaven mostrant alts nivells de desobediència després d‟aquest simple entrenament,
va quedar confirmat que eren altament oposicionistes i que no responien a una ordre
donada de manera poc consistent.
A més, també es va entrenar les mares com recollir les dades.
Tots aquests entrenaments comprenien exemplificació, assajos i demostració de les
habilitats apreses per part de les mares.
Avaluació observacional inicial
Sessions inicials conduïdes per les mares
Després de la segona sessió d‟entrenament en grup, es van iniciar les sessions a
casa per tal de determinar empíricament la probabilitat d‟obediència a totes les ordres
seleccionades. Cada mare va portar a terme entre 8 i 25 sessions d‟aquest tipus,
cadascuna d‟ aproximadament 90 minuts de durada (la freqüència variava de 3 a 7
sessions per setmana, depenent dels horaris de la mare) Durant cada sessió, la mare
donava les 24 ordres al seu fill. Les mares portaven a terme activitats diàries normals
durant totes les sessions per tal d‟assegurar que aquestes ordres eren emeses en un
entorn natural per al nen. Els observadors in situ feien visites domiciliàries a intervals
regulars per a enregistrar sessions en vídeo
Categorització jeràrquica de les ordres
Es van resumir totes les dades sobre obediència inicial recollides pels pares, es va
calcular la probabilitat d‟obediència mitjana per a cada ordre, i es van ordenar les ordres
de major a menor probabilitat de compliment. Aleshores es van dividir les ordres en 4
nivells de probabilitat de compliment: Nivell 1 (76 – 100% de compliment); nivell 2 (51 –
75%); nivell 3 (26 – 50%) i nivell 4 (0 – 25 %). Aquesta operació va donar
aproximadament 6 ordres per a cada nivell de probabilitat. Quatre d‟aquestes ordres es
van escriure en el full de dades del tractament (un full per cada nivell de probabilitat) Les 2
ordres restants de cada nivell es van fer servir en el procés de generalització (vegeu
“Sessions d’avaluació de la generalització conduïdes pels pares”) Durant cada fase del
tractament, es va lliurar als pares el corresponent full de dades dissenyat per a cada fase.
A cada full hi constava que s‟havien de dur a terme les ordres 3 vegades.
Sessions de grup per als pares sobre el tractament, suport patern i
manteniment
Sessió 3: Procediments de tractament
6
Es va realitzar aquesta sessió amb l‟objectiu de donar a les mares les habilitats per
portar a terme el tractament, incloent-hi el reforçament positiu de l‟obediència (ànim
entusiasta i contacte físic) i cap mena de resposta a la no – obediència.
Es va demanar a les mares que fessin 2 coses quan interactuessin amb els seus fills
fora d‟una sessió de tractament: evitar donar ordres de nivells que no s‟havien entrenat; i
motivar l‟infant a finalitzar les tasques més bàsiques, com ara vestir-se per anar a l‟escola
(enlloc de demanar quelcom amb una alta probabilitat de no – compliment). Aquesta
manera d‟actuar van permetre fer compatible les situacions en què es requeria un nivell
d‟obediència diari, amb les sessions de tractament (per a més detalls: Ducharme, 1996)
Els investigadors van lliurar a les mares fulls de tractament individualitzats per a
cada nen amb ordres de nivell 1. Se les va informar que els fulls amb ordres de nivells
superiors serien entregats en el moment adequat, depenent de la bona resposta (alta
obediència) a cada nivell.
Sessió 4: Suport parental
Aquesta sessió va tenir lloc cap a la meitat del tractament amb l‟objectiu de donar
suport a les mares, tot comentant el progrés del tractament i possibles problemes en la
seva execució.
Sessió 5: Manteniment
Un cop acabat el tractament, es va convocar una última sessió de grup per tractar
procediments de manteniment i agrair a les mares la seva tasca.
Sessions domiciliàries de tractament, generalització i seguiment
Sessions de tractament conduïdes pels pares. Fase 1 (Ordres de nivell 1)
Les mares van realitzar sessions de tractament domiciliàries immediatament després
de la tercera sessió d‟entrenament de grup. La freqüència de les sessions anava de 3 a 7
per setmana, com en l‟entrenament, i la manera de presentar les ordres era idèntica a la
fase anterior: es donaven les 4 ordres del nivell 1 tres vegades, de manera natural i
reforçant el compliment de les ordres per part del nen.
Sessions de transició conduïdes pels pares.
Quan el nen arribava a un taxa de compliment del 75% durant aproximadament 3
dies consecutius, es feia una sessió de transició per facilitar el pas a la fase següent. En
aquestes sessions, les mares donaven ordres d‟ambdós nivells de probabilitat (el que
s‟havia superat i el que encara no s‟havia iniciat)
Sessions de tractament conduïdes pels pares. Fases 2, 3 i 4.
Aquestes sessions eren exactament iguals a les de la fase 1, amb l‟excepció que a
la fase 2 només es donaven ordres de nivell 2, en fase 3 només ordres de nivell 3, etc.
Sessions d’avaluació de la generalització conduïdes pels pares
Els requeriments per a la generalització es van seleccionar després de la fase inicial.
Abans i després del tractament, es van realitzar probes per a avaluar la generalització a
ordres no incloses en el protocol de tractament. Les mares van fer aproximadament 4
ordres de generalització en cadascuna de les sessions específiques de generalització.
Només es van concloure ordres de nivell 3 i 4 ja que la generalització només era
clínicament rellevant per a ordres que havien estat problemàtiques durant la fase inicial.
La manera de presentar les ordres era igual a l‟exposada anteriorment.
7
Seguiment
Les mares van dirigir sessions de seguiment al cap de 1, 3 i 6 mesos de la
finalització del tractament. Totes aquestes sessions de seguiment eren enregistrades en
vídeo, com en la fase inicial. Les ordres generalitzades també s‟hi van incloure, per tal de
demostrar l‟abast del procés terapèutic.
RESULTATS
Dades observacionals
Període inicial
Es van representar gràficament tant les dades de l‟observador extern com les mares,
en totes les fases. (Fig. 1 i 2) Tots els punts de la fase inicial corresponen a l‟obediència a
ordres de fase 4, ja que aquest era l‟objectiu primari de la intervenció. (Ducharme et al.,
1994, 1996) Ja que les dades dels observadors externs i dels pares eren molt semblants i
les dels pares eren molt més extenses i naturals, es van fer servir aquestes per al resum
estadístic. La mitjana de compliment en el conjunt dels nens va ser de 89.4% en nivell 1,
74.5% en nivell 2, 60.4% en nivell 3, i 36.9% en nivell 4.
Tractament
Cada punt de les figures 1 i 2 representa l‟obediència del nen a les ordres
presentades en aquella fase. Les àrees ombrejades, que representen el nivell inicial
d‟obediència a ordres de la fase que s‟estava treballant, permeten una comparació directa
entre les dades de la fase inicial i les dades del període de tractament.. Com es mostra en
les figures 1 i 2, tots els nens mostraven nivells d‟obediència a ordres de nivell 1 en la fase
1 del tractament similars als alts nivells d‟obediència obtinguts durant la fase inicial, pre tractament. La mitjana general de compliment en ordres de nivell 1 va ser d‟un 86.9%
Les ordres amb un nivell lleugerament menor de probabilitat de compliment es van
introduir gradualment durant la fase 2. La mitjana d‟obediència va ser d‟un 86.6% en
aquesta fase, que suposa un increment del 12% d‟obediència respecte als valors basals o
inicials. En la fase 3, la diferència entre nivells inicial i post – tractament van resultar més
evidents. La mitjana d‟obediència en fase 3 va ser d‟un 85.7%, un increment d‟un 25%
sobre els nivells basals. La fase 4 va desvetllar la magnitud total dels efectes del
tractament. Malgrat que els nens van mostrar una obediència variable però molt baixa a
ordres de nivell 4 en la fase inicial, les puntuacions es van mantenir altes durant tota la
fase 4 del tractament.
Seguiment
Per tal de dur a terme la més rigorosa avaluació del manteniment, només es van
incloure en el seguiment les ordres de classe 4. La mitjana d‟obediència pel seguiment d‟1
mes va ser del 82.9%, per al seguiment de 3 mesos, del 89.1%, i per al seguiment al cap
de 6 mesos, la xifra va ser del 81.2%
Generalització
Les dades corresponents a la generalització eren comparables a les del tractament,
amb increments substancials en quant a la mitjana d‟obediència a ordres del nivells 3 i 4.
En valoracions inicials, la generalització es produïa satisfactòriament en un 61% en nivell
1i 38% en nivell 4, mentre que després del tractament aquestes mitjanes es van
incrementar d‟un 30% (fins a un 91%) en nivell 3 i fins a un 47% (fins a arribar al 85%) en
8
ordres de nivell 4, tot suggerint que el tractament afecta l‟obediència de manera positiva,
més enllà de les 24 ordres específiques amb què es va treballar.
Informes materns
Qüestionari
Tots els valors de t extrets dels qüestionats passats a les mares abans i després del
tractament es reflecteixen a la Taula 1. D‟acord amb les observacions, les dades
aportades pel Compliance Probability Checklist indicaven que les mares puntuaven
l‟obediència dels seus fills de manera significativament més positiva després de la
intervenció.. Es demostrava una millora en la percepció materna dels problemes interns,
externs i de comportament general dels seus nens. El Parental Stress Index mostrava
millora significativa en les escales dels progenitors i dels nens. Més enllà de la significació
d‟aquestes dades, l‟abast dels efectes (representats per r i el BESD) mostrava que els
canvis en la percepció maternal eren substancials. (Table 1)
Satisfacció del pacient
Vuit mares van completar aquest qüestionari. Els resultats indicaven un alt nivell de
satisfacció amb la intervenció i amb el terapeuta. La mitjana de satisfacció era d‟un 4.4
sobre 5 punts respecte a la intervenció i d‟un 4.8 sobre 5 respecte al terapeuta.
Durada del tractament
La fase preliminar o inicial va requerir de mitjana, 4.1 setmanes (desviació estàndard
= 2.07) i el tractament es va allargar durant una mitjana de 13.6 setmanes (desviació
estàndard = 3.56) per a un total de 15 nens. La durada total de l‟estudi (període inicial i
intervenció terapèutica) va estar entre 14 i 28.7 setmanes.
DISCUSSIÓ
L‟objectiu d‟aquest estudi era avaluar una intervenció que evités l‟ús de tècniques
coercives en el tractament de nens amb problemes de comportament procedents de llars
amb violència. Les dades observacionals recollides a casa dels nens indicaven que
l‟entrenament en l‟obediència sense errors era un procediment efectiu per tal de produir
un canvi de l‟obediència infantil generalitzat i perdurable en el temps. Els resultats dels
qüestionaris materns suggerien l‟ampli abast de la intervenció, amb millores significatives
dels problemes de comportament del nen, l‟estrès matern, i l‟obediència de l‟infant.
La mesura d‟avaluació primària, l‟obediència observacional o in situ, indicava un
increment mitjà d‟un 50% respecte a la probabilitat de complir ordres que abans del
tractament tenien una baixa probabilitat de no – compliment. Les dades de generalització i
seguiment van confirmar els resultats d‟estudis realitzats prèviament sobre l‟obediència
sense errors, demostrant que la milloria en el compliment d‟ordres s‟ampliava a ordres
que no s‟havien entrenat durant el procés, i es mantenia alta fins i tot 6 mesos després del
tractament.
Les observacions intensives al llarg del temps van revelar diferents aspectes del
procés de tractament. Tal com es va predir, gràcies al caràcter gradual de la intervenció,
l‟obediència augmentava des de l‟inici del tractament i es mantenia a alts nivells a través
d‟aquest.. Aquesta milloria immediata en el comportament pro social va assentar les
bases per a un major afecte matern i va reduir molt significativament les baralles diàries
9
per respostes no cooperatives per part del nen, que havien estat la nota dominant en la
relació mare – fill abans de la intervenció.
Les respostes dels qüestionaris passats a les mares evidenciaven l‟amplitud de la
millora. El Compliance Probability Checklist indicava canvi significatiu en la percepció
materna de la cooperació infantil. Les xifres que reflecteixen això són impressionants (r =
0.91, quan Cohen –1988- suggeria que r = 0.50 ja era un efecte molt important); i el BESD
suggeria que l‟entrenament en l‟obediència sense errors millorava la percepció materna
de l‟èxit en el compliment d‟una determinada ordre des del 5% (sense tractament) fins al
91% (amb el tractament)
S‟esperaven millores de l‟escala d‟externalització del Compliance Probability
Checklist, donat que la nostra recerca anterior posava de manifest reducció dels
comportament antisocial, apart de la desobediència. Aquesta expectativa estava
justificada; els pares donaven una puntuació als seus fills (r = 0.58 i BESD = 0.21 – 0.79)
on es preveia una reducció de l‟ampli rang de comportament antisocial. A més, també hi
havia millora significativa i substancial dels problemes interns del Compliance Probability
Checklist (r = 0.58 i BESD = 0.21 – 0.79). Aquesta troballa és encoratjadora ja que la
intervenció va ésser dissenyada per minimitzar l‟impacte potencialment negatiu d‟altres
tècniques de disciplina més intrusives, mitjançant interaccions positives que remarcaven
els èxits i reduïen les demostracions de poder dels progenitors (que podien portar
problemes de violència).
La disminució de l‟estrès matern, mesurat en el Parental Stress Index, també va ser
important i significatiu, i el resultats dels qüestionaris sobre satisfacció del pacient
indicaven que les mares estaven satisfetes amb el tractament. Considerant que aquestes
mares amb pocs ingressos econòmics havien tingut una educació limitada i havien sofert
altres estressors vitals importants, aquestes intervencions es poden considerar molt
interessants. Els resultats suggereixen que l‟estratègia proposada té un impacte positiu en
la qualitat de vida de la mare i que la intervenció era suficientment senzilla com per que
fos utilitzada per altres persones que han d‟educar infants sota circumstàncies socials
molt adverses.
Limitacions
La principal limitació de l‟estudi era l‟abandonament del projecte per part de les
famílies, fet que havia estat freqüent en treballs previs sobre el mateix tema. Les raons
per a abandonar incloïen típicament greus factors estressants, tals com l‟ internament del
nen en un centre d‟acolliment de menors, l‟ ingrés en un hospital psiquiàtric, ideació i
conducta auto lítica, i custòdia compartida amb un progenitor que autoritzava participar en
l‟estudi. Més enllà d‟aquests fets que impedien l‟ implicació continuada en l‟estudi, no hi
havia diferències aparents entre les qui van abandonar i les qui van acabar. De fet, quan
vam conèixer-les a totes per primer cop, vam quedar astorats per les adverses condicions
socials a què estaven constantment exposades, i ja es va pressuposar en aquell moment
que completar el projecte seria improbable per la majoria de les mares. Ens va sorprendre
de manera similar el nivell d‟implicació en el tractament demostrat per la majoria de les
mares malgrat l‟adversitat envoltant.
10
Una possible explicació a aquesta dedicació per part de les mares pot ser l‟èxit
immediat que experimentaven amb les respostes positives dels seus fills. (fins i tot amb
les primeres ordres usades de manera empírica, inicialment) i les conseqüents
oportunitats de viure una relació mare – fill plenament satisfactòria. Quan la vida d‟una
mare estan de manera rutinària, plenes d‟estrès i percebudes com un fracàs personal (fet
comú en situacions de violència domestica) un procediment que permeti una experiència
positiva ràpida, predisposa al compliment del projecte molt més que aquelles estratègies
que requereixen molt de temps, esforç i coerció per a produir un canvi en el
comportament.
Una segona limitació seria les presa de dades de les mares abans i després de la
intervenció, les qual s‟haurien pogut validar amb la comparació amb un grup control. A
més, tot i demostrar millora en la relació mare – fill, no es va avaluar el comportament de
l‟infant en altres ambients, com ara l‟escola. Investigacions futures en aquest sentit
s‟hauran de centrar en assajos clínics randomitzats i l‟avaluació de l‟infant en múltiples
ambients socials (generalització de l‟escenari).
Implicacions clíniques
Cadascun dels elements del projecte sembla contribuir a la milloria de la relació
mare – fill. En primer lloc, la seqüència gradual de les ordres assegura que les mares
rarament trobaran resistència del nen, ja que permet que el nen desenvolupi una
tolerància a les condicions associades al seu comportament rebel, reduint per tant la
probabilitat de desobediència durant i després del tractament. Conseqüentment, els
progenitors no es trobaran més amb respostes dels nens contra les quals reaccionin amb
una demostració de força.
Considerant que els nens de llars violentes són capaços d‟aprendre, observant la
violència dels seus progenitors, que la força i la violència són mesures efectives per a
dominar altres persones, el tractament proposat demostra que la coerció i l‟obligació no
fan sinó potenciar aquest aprenentatge negatiu. Amb el nostre mètode, els nens no són
forçats pels pares ni reben càstigs per la seva desobediència (que recordem que succeeix
poc freqüentment durant la intervenció), cosa que permet l‟observació i l‟aprenentatge de
models de comportament positius i de cooperació amb els pares.
En segon lloc, la manera de donar les ordres que s‟ensenya en aquest estudi
promou una relació mare – fill positiva, com a alternativa a les relacions negatives que
tenien lloc quan s‟havien de fer grans esforços per aconseguir la obediència del nen. Així,
enlloc de buscar l‟atenció de la mare mitjançant un comportament antisocial, el nen aprèn
que una simple resposta positiva a la ordre rebuda dóna accés a una atenció materna
encara millor. La freqüent presentació de comportament pro social del nen i la conseqüent
resposta positiva de la mare pot ser un mecanisme per a la millora de les relacions entre
progenitors i fills, un fet necessari que s‟ha documentat en la literatura sobre la violència
domèstica (Isaacs, 1982).
En tercer i últim lloc, la poca atenció dels pares a la no obediència fa que l‟infant
aprengui que el comportament rebel i oposicionista ja no li és útil per iniciar una interacció
amb la mare (Ducharme i Van Hauten, 1994) . Les respostes dels pares esdevenen
11
actives més que reactives, per tant s‟incentiva una relació mare – fill pròspera i es redueix
el nivell de conflicte.
En resum, s‟ha investigat una intervenció terapèutica que dirigia els seus reptes de
manera específica als nens amb comportament oposicionista de llars amb violència
domèstica. La intervenció es va dissenyar per augmentar l‟obediència i reduir
comportaments oposicionistes, tot evitant la confrontació mare – nen. Fugint del conflicte
familiar, es van poder prevenir respostes d‟abús per part dels progenitors i es va parar
atenció als problemes interns d‟aquestes famílies de context violent. Aquest estratègia pot
representar una prometedora línia de tractament per al futur en aquesta població, que
proposa molts reptes de tractament però ha rebut des de sempre molt poca atenció per
part dels experts.
Comentari: L’entrenament dels pares en l’educació de nens amb problemes de
comportament
Ensinistrar els pares en l‟ús de mètodes que els permetin una millor educació del
comportament disruptiu dels seus fills és un dels intents de tractament més antics en els
serveis de psiquiatria infantil (Kazdin, 1991, 1997).
Aquests intents poden ser diferents entre sí, però tots semblen compartir una base
de principis comuns que se centra en evitar els esdeveniments negatius i les seves
conseqüències, que molts pares fan servir per millorar el comportament i l‟obediència dels
seus fills.
Això es pot resumir així: reduint discretament qualsevol resposta a la conducta
disruptiva o desafiant del nen, i de manera simultània augmentar el reforçament positiu
per a les conductes pro socials i el bon comportament, s‟aconsegueix que les respostes
dels progenitors siguin més eficaces, predictibles i immediates. (Barkley, 1997; Eyberg i
Robinson, 1982; Forehand i McMahon, 1981; Patterson et al., 1975; Wahler i Fox, 1980;
Webster – Stratton i Spitzer, 1996)).
Les formes de reforçament positiu poden variar entre els diferents estudis, però
sempre inclouen l‟atenció positiva dels pares. Apart d‟això, les conseqüències positives
també poden ser llaminadures, joguines, certs privilegis, o vals que poden ser bescanviats
per privilegis o joguines. El càstig habitualment té lloc en el temps de lleure del nen, i pot
incloure picar al cul per escapar-se sense permís, etc. (Barkley, 1987; Forehand i
McMahon, 1981; Roberts, 1982) En alguns projectes, el càstig consistia en la retirada dels
vals o de determinats privilegis, fet que es coneix com “cost de la resposta”. (Barkley,
1987, 1997) La eficàcia i efectivitat d‟aquests programes es van demostrar repetidament
fent servir assajos clínics i en mostres de població (Forehand i McMahon, 1981; Kazdin,
1997; Patterson, 1982; Webster – Stratton i Spitzer, 1996) La seva efectivitat en famílies
que no buscaven ajuda sinó en què els nens havien estat identificats com a disruptors o
d‟alt risc via screening escolar és encara dubtosa (Barkley et al., 2000; Cunningham et al.,
1995), amb un percentatge entre el 30 i el 65% de famílies que refusaven participar en
l‟estudi o rebutjaven l‟ajuda que se‟ls oferia.
12
Una qüestió difícil en molts estudis ha estat fer veure als pares els problemes dels
càstigs negatius, especialment els que repercuteixen en el temps de lleure del nen i el fet
de picar al cul, quan els pares ja tendeixen de per si a interaccions abusives o violentes
amb el nen o amb la mare del nen. Aquest punt és especialment destacat quan es treballa
amb pares abusadors.
Per tant cal congratular Ducharme i col·laboradors (any 2000) per destacar aquest
aspecte de manera que promou l‟educació també dels pares per aconseguir un tracte més
efectiu d‟aquests cap als nens, i també la no – exposició dels infants a càstigs massa
excessius. Els mitjans pels quals això es pot dur a terme són per un anàlisi aplicat del
comportament, relativament simple. L‟afrontament del problema del comportament
desafiant i desobedient estudiat per Ducharme et al., consisteix a tractar aquestes com a
errors als quals no cal prestar atenció ni respondre, de manera que aquests
comportaments esdevenen inútils. Alhora, s‟ensinistra els pares a incrementar el
reforçament positiu de l‟obediència en aquelles ordres més difícils de complir dins el
repertori del nen. Gradualment, mitjançant la generalització de l‟estímul, es van introduint
ordres que en principi era poc probable que els nen complís, però ara sota la influència
d‟aquest ambient familiar positiu. Tal com han demostrat Ducharme i cols., el procés
sembla funcionar bastant bé, incrementant-se de manera gradual l‟obediència del nen a
ordres que abans molt probablement no hauria obeït. L‟ús de base múltiple i dissenys
transversals deixa clar que la introducció d‟aquest entrenament específic als pares és la
font de la millora del comportament del nen. És una demostració molt convincent i que
s‟espera que encoratgi els clínics a fer-lo servir com a opció de tractament per a les
famílies més difícils. També sembla que podria ser d‟utilitat per als nens més rebels i
explosius, en contrast amb les tècniques no experimentades que es proposen en llibres
d‟auto ajuda i tallers per a pares molt populars avui dia. L‟alt nivell de satisfacció dels
pacients que s‟hi ha sotmès seria un punt a favor més per adaptar-lo com a mètode de
tractament a aquestes poblacions amb problemes. Seria interessant la publicació d‟un
manual sobre aquest tema, que animaria a més equips d‟investigadors a fer més estudis
sobre la seva eficàcia i efectivitat.
La proposta de Ducharme i cols. realça alguns aspectes que mereixen ser
considerats. Un d‟aquests és la lògica comparació del seu mètode amb d‟altres de més
establerts a la pràctica clínica, on s‟hi practiquen càstigs. (Barkley, 1997; Forehand i
McMahon, 1981; Patterson et al., 1975, Webster.Stratton 1996) Això pot ser important, ja
que es pot argumentar que persones amb relacions on es dóna violència la podrien fer
servir durant el tractament.
Un segon aspecte seria l‟important taxa d‟abandonament de les famílies (13 de les
22 inicialment escrites) Aquesta xifra és similar a d‟altres estudis on es treballava amb
mostres escolars o poblacionals identificades. Cal remarcar que aquest programa podria
haver tingut resultats més interessants si s‟hagués analitzat el perquè, no només
presentar les dades de les famílies que van acabar el tractament. És indubtable que el
tractament funciona, però només si els pares romanen dins el grup de l‟estudi i segueixen
les estratègies recomanades. Però de ben segur hi ha quelcom que es pot millorar si un
60% de les famílies a qui anava dirigit específicament, van abandonar el projecte. Una
alternativa raonable i que valdria la pena investigar més profundament és el programa de
teràpia multi sistèmica (MST) utilitzat amb considerable èxit amb delinqüents juvenils i
13
nens ingressats en l‟hospital psiquiàtric a la Medical University of South Carolina
(Henggeler et al., 1996, 1999) Aquest programa proposa una revisió més profunda dels
problemes familiars, un dels quals és l‟educació dels fills. MST està dissenyat per adaptar
els problemes, factors de risc, i obstacles al tractament en cada família a través d‟una
assistència domiciliària que resulta essencial en les famílies que tendeixen a l‟abús
infantil.
Un aspecte apart és el diagnòstic dels subgrups de nens als quals es pot aplicar o
no aquest programa. A l‟article no es menciona la proporció d‟individus que compleixen
criteris dels trastorns més comuns en la infància: Trastorn d‟hiperactivitat amb dèficit
d‟atenció (ADHD), trastorn oposicionista desafiant (ODD) i trastorns de conducta d‟inici en
la infància, així com trastorn d‟estrès post – traumàtic (PTSD) i distímia o trastorn
depressiu major. És probable que la resposta al tractament variï segons els subgrups de
diagnòstic, fent d‟aquest tema un aspecte que mereix investigació en el futur. Per
exemple, es suggereix que l‟ADHD pot no respondre tant al tractament com hi respon el
ODD (Anastopoulos, 1993) Altres línies de recerca mostren que un reforçament positiu
estricte pot ser més efectiu en un ADHD que el càstig o ambdós mètodes combinats.
(Rosen et al, 1994) Al meu entendre, aquesta diferència no s‟ha experimentat en
l‟entrenament als pares de nens amb ADHD. Tanmateix, un estudi recents (Carlson i
Tamm, 2000) que examina els efectes del reforçament positiu en l‟acabament de tasques
semblava confirmar la diferència abans esmentada, però amb un problema. Mentre que la
resposta semblava tenir majors efectes, quedava contrarestada per una disminució de
l‟interès i la motivació per la feina.
Tot això és simplement per fer constar que la proposta de Ducharme i cols, podria
variar en pacients amb diferents diagnòstics psiquiàtrics i caldria investigar-ho en un futur.
Òbviament, si així es guanya en força estadística, caldria fer l‟estudi amb un nombre molt
més alt de participants. Fent això, els investigadors haurien de para atenció a altres
característiques com ara l‟edat dels nens (Dishion i Patterson, 1992). Famílies de nens
disruptius menors de 6 anys tenien significativament menors probabilitats de beneficiar-se
de l‟entrenament patern que famílies de nens més grans, especialment majors de 12. El
motiu d‟això no és clar. Però pot ser degut a major importància de factors genètics i que a
més edat més influència dels pares (Pike et al., 1996).
També s‟ha descrit que el tipus de comorbilitat psiquiàtrica i psicològica dels pares
pot afectar en l‟èxit del seu entrenament. Sens dubte la depressió, ADHD, trastorn
antisocial de la personalitat, dependència o abús de substàncies, PSTD, i trastorns de la
lectoescriptura podrien influir en la capacitat dels pares a ser entrenats. Aquests factors
podrien explicar també l‟alt percentatge d‟abandonaments de l‟estudi de Ducharme i cols.
Futurs estudis haurien de determinar si el trastorn dels progenitors afecta la seva
resposta, o si s‟hauria de tractar aquest trastorn abans o simultàniament a la realització de
l‟estudi, per incrementar-ne l‟eficàcia. Per exemple, Dadds i cols., anys 1992 i 1987) van
trobar que tractar els problemes col·laterals com les desavinences del matrimoni al mateix
temps que se l‟entrena pot millorar-ne l‟eficàcia. De manera similar, Wahler i cols, any
1980, va mostrar que l‟aïllament matern del suport social va en detriment de l‟èxit en els
programes d‟ensinistrament de pares. Les famílies estudiades per Ducharme i cols, molt
probablement patien algun tipus d‟aïllament social que podria explicar parcialment l‟alt
índex d‟abandonament de l‟estudi.
14
Encomanem a Ducharme i cols. a començar una nova investigació sobre
tractaments alternatius similars als descrits però on es dóna una confrontació clínica en
famílies amb agressions manifestes i alteracions de la conducta infantil.
15