[PDF]TDAH y Trastornos de conducta en la infancia y adolescencia

TDAH y Trastornos de
Conducta en la
Infancia y
Adolescencia
Laura Alvarez-Cienfuegos Cercas
Psiquiatría Infanto-Juvenil
Curso Doctorado Universidad Autónoma de Barcelona
TDAH y Trastornos de la
Conducta
Trastorno por Déficit de Atención
e Hiperactividad
Trastorno Negativista
Desafiante
Trastorno Disocial
Trastorno por déficit de Atención
con Hiperactividad (TDAH)
ƒ
“Patrón persistente de inatención y/o hiperactividad-impulsividad más
frecuente y severo que lo típicamente observado en niños que están en el
mismo nivel del desarrollo”
ƒ
Prevalencia del 3-5% en la población general en edad escolar siendo más
frecuente el niños que en niñas
ƒ
Los síntomas han de estar presentes antes de los 7 años
ƒ
La presencia de los síntomas en al menos dos ámbitos y existan evidencias
de que estos interfieren en el funcionamiento del niño
ƒ
Dado que los preescolares son por naturaleza, menos inatentos y más
hiperactivos, es necesario tener cautela al diagnosticarlo en niños menores
de 5 años
ƒ
Tipos de TDAH:
ƒ -Predominantemente inatento
ƒ -Predominantemente hiperactivo-impulsivo
ƒ -Tipo Combinado
Trastorno por déficit de Atención e
Hiperactividad (II)
ƒ
-Los preescolares suelen presentar más síntomas de hiperactividad
e impulsividad que inatención
Más diagnóstico de TDAH
tipo hiperactivo-impulsivo
ƒ
Los niños que comienzan la etapa escolar presentan más síntomas
de inatención y/o hiperactividad-impulsividad
Más
diagnóstico de TDAH tipo inatención y/o combinado
Trastorno Negativista
Desafiante
ƒ
“Patrón recurrente de negativismo, desafiante, desobediente y
conducta hostil hacia figuras de autoridad” durante al menos 6
meses y durante los cuales 4 o más de estos síntomas están
presentes:
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Pierde los nervios a menudo
Discute frecuentemente con los adultos
Desafía las órdenes o rechaza cumplir las reglas puestas por los adultos
Molesta deliberadamente a la gente
Echa la culpa a los demás de sus errores o mal comportamiento
Los demás pueden enfadarle fácilmente
Está continuamente enfadado y resentido
Es a menudo vengativo y rencoroso
Trastorno Negativista
Desafiante (II)
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
La presencia de los síntomas causan deterioro clínico significativo
en el ámbito social y académico
Prevalencia del 2-16% siendo más común en niños que en niñas
Los síntomas aparecen al inicio de la etapa escolar y típicamente
aparecen primero en el ámbito familiar
Algunos investigadores creen que el TND es el precursor del
Trastorno de Conducta:
(Loeber, Green, Lahey, Frick and McBurnett, 2000)
Conducta
Oposicionista
Mentir
Vandalismo
Bullying
Incendios
Trastorno de Disocial
ƒ
“Un patrón persistente y repetitivo de comportamientos en los que
los derechos de los demás o normas aceptadas por la sociedad son
violados”
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Agresión hacia las personas o animales
Destrucción de la propiedad
Robos
Violación grave de las normas
La prevalencia en la población general oscila del 1% al 10% siendo
mayor en varones que en mujeres
Existen dos subtipos:
ƒ -Desarrollo en la infancia (Un síntoma de TD presente antes de los 10
años)
ƒ Desarrollo en la adolescencia (No hay síntomas antes de los 10 años)
TD puede derivar en Trastorno Antisocial de la Personalidad
¿Son conductas normativas en
preescolares?
Estudio pretende comprobar si los criterios DSM-IV de conducta disruptiva
están presentes en la mayoría de los preescolares
Sobrediágnostico de
TND/TD
Compararon la presencia de síntomas disruptivos entre preescolares
derivados a los servicios de salud mental frente a los No-derivados
Adaptaron los criterios DSM-IV a la población infantil (TD)
¿Son conductas normativas en
preescolares?
ƒ
El diagnóstico de Trastorno Negativista Desafiante(TND) se da más en los
casos derivados(N=79) que en los no derivados(N=50) :
-31%-72% de los niños derivados presentan síntomas de TND frente al
2%-8% de los no derivados.
Conclusión: Validez de los Criterios DSM-IV en preescolares.
Prevalencia de los TC
ƒ
ƒ
La prevalencia de sufrir cualquier trastorno de descontrol impulsivo es del
24.8% siendo la más elevada la del Trastorno Disocial.
La prevalencia disminuiría con la edad.
Comorbilidad
ƒ
ƒ
ƒ
Sujetos con un único diagnóstico de TND o TDAH tenían de 29% a 71% de
probabilidad para desarrollar otros trastornos de la conducta
Aquellos con múltiples diagnósticos tienen peor pronóstico
Resultados:
ƒ
ƒ
ƒ
N:808 gemelos
25% covarianza entre TDAH y TOD era explicada por factores genéticos
50% covarianza explicada por conflicto paterno filial que según los autores
aumenta el riesgo de padecer trastornos psiquiátricos.
Comorbilidad (II)
ƒ
ƒ
El grado de conflicto familiar era
mayor en los sujetos con TND y
TD.
El grado de cohesión familiar era
notablemente menor en los
sujetos con ambos diagnósticos.
Comorbilidad (II)
ƒ
“TND suele considerarse precedente del TD de menor importancia”
ƒ TND precedería al TD en gran parte de los casos, sin embargo la mayoría
de los niños con TND no desarrollan TD
ƒ Conclusiones:
ƒ TND y TD peor pronóstico
ƒ TND presenta una alta comorbilidad con TDAH, Depresión Mayor,
Trastorno Bipolar, Trastornos de Ansiedad
ƒ TND Y TD presentan comorbilidad con depresión mayor severa y
trastorno bipolar
Etiología de los Trastornos de
Conducta
Predictores de los problemas externalizadores
en niños
Características
de los padres
Características del niño
Variables sociodemográficas
Predictores de los Trastornos de
Conducta
Características de los
Padres
-Comportamiento de los
padres ( estrategias
disciplina negativa)
-Estrés de los padres
-Depresión de los padres
-Autopercepción de
ineficacia como padres
-Disfunción familiar
-Escaso apoyo social
Características del
Niño
-Apego inseguro
-Temperamento difícil
-Severidad inicial de
problemas
externalizadores
Variables
sociodemográficas
-Falta de implicación
paterna en la crianza del
niño
-Madre joven
-Nivel socio-económico
bajo
Etiología de los Trastornos de
Conducta
ƒ
Conclusión: Los padres transmiten a la nueva generación una
vulnerabilidad general hacia los espectros de trastornos
relacionados con el descontrol conductual. Dicha vulnerabilidad es
mayoritariamente hereditaria.
Etiología de los Trastornos de
Conducta (II)
ƒ
Conclusión: La disminución de la
Monoaminaoxidasa A aumenta el
riesgo del diagnóstico de
Trastorno de Conducta pero sólo
en presencia de factores
ambientales adversos
Etiología de los Trastornos de
Conducta (III)
ƒ
Conclusiones: No existe una
relación significativa entre
factores genéticos y ambientales
en relación al maltrato y al grado
de severidad del Trastorno De
Conducta
Pronóstico de los Trastornos de
Conducta
ƒ
ƒ
Conclusiones: El Trastorno Disocial predice la personalidad
Antisocial independientemente de los factores familiares y sociales
Existe poca evidencia acerca de los problemas que persistirán en
estos niños y cuáles tienen mejor pronóstico
Tratamiento de los Trastornos
de Conducta
ƒ Tratamiento Psicofarmacológico:
ƒ Los fármacos que han demostrado su eficacia en estudios
controlados son:
-Antipsicóticos: Risperidona
-Psicoestimulantes: Metilfenidato (liberación inmediata y
sostenida)
Tratamiento de los Trastornos
de Conducta (II)
ƒ
Conclusiones: Eficacia de la
risperidona en el tratamiento
mantenido, no sólo como
intervención puntual
Tratamiento de los Trastornos
de Conducta (III)
ƒ
La combinación de psicofármacos con intervenciones
psicoterapeúticas parecen ser el tratamiento más eficaz para
modificar los patrones desadaptativos de conducta.
ƒ
Una de las intervenciones más comunes es el ENTRENAMIENTO de
padres. Estudios que demuestran que ayudan a aumentar la
capacidad de respuesta a las necesidades del niño y la
consistencia.
ƒ -Individual (Sonuga-Barke, Daley,Thompson and Laver-Bradbury, 2001)
ƒ Grupo de familias (Webster- Stratton and Hammond, 1997)
ƒ
El entrenamiento para padres puede promover cambios positivos en
los padres y en la familia (reduce la depresión parental, mejora las
relaciones familiares). Kazdin and Wassell, 2000.
Tratamiento de los Trastornos
de Conducta (IV)
Programa de Entrenamiento a Padres (Barkley,
1997,Shroeder and Gordon, 2002)
Explicación de los principios del
comportamiento (principios de
condicionamiento operante)
ƒ Atención positiva a los
comportamientos adecuados
ƒ Órdenes efectivas
ƒ Uso de las técnicas de
disciplina para conductas
inapropiadas
ƒ “Time-out”
ƒ Uso de privilegios
ƒ Manejo de comportamientos
en lugares públicos
(generalización de las
habilidades)
ƒ Fase de Mantenimiento
Tratamiento de los Trastornos
de Conducta (VI)
ƒ Children aged 4-8 years treated with parent training and child
therapy because of conduct problems: generalisation effects
to day-care and school settings.
Drugli MB, Larsson B. European Child and adolescence
psychiatry ,2006
ƒ
Estudio que demuestran que el Entrenamiento de Padres + la
Terapia Individual para niños con TND o TD resultaba efectiva en la
disminución de conductas disruptivas en el hogar pero no el
colegio.
Tratamiento de los Trastornos
de Conducta (VII)
Treating children with early-onset conduct problems:
intervention outcomes for parent, child, and teacher training.
Webster-Stratton C, Reid MJ, Hammond M.
Journal of Clinical Child and Adolescence Psychology,2004
ƒ
ƒ
Estudio comparativo entre
intervenciones familiares (IF),
conjuntamente con intervenciones
escolares (IF+IE), entrenamiento
del niño (EN), intervención con el
niñp y en la escuela (EN+IE) y la
combinación de las tres
(IF+EN+IE)
Conclusiones:Todos los
tratamientos resultaron eficaces
por separado en la reducción de
conductas problema en
casa,escuela y con sus
semejantes en comparación con el
grupo control. La intervención
escolar (IE) mejoró notablemente
el rendimiento escolar de estos
niños.
Tratamiento de los Trastornos
de Conducta (VIII)
ƒ A modified DBT skills training program for oppositional
defiant adolescents: promising preliminary findings.
Nelson-Gray RO, Keane SP, Hurst RM, Mitchell JT, Warburton
JB, Chok JT, Cobb AR.
Behaviour Research and Therapy, 2006
ƒ
Conclusiones: Terapia Dialéctico-Conductual modificada para
adolescentes con TND (16 semanas). Los jóvenes mostraron una
reducción significativa de los síntomas externalizadores y un
aumento de conductas positivas.
Tratamiento de los Trastornos
de Conducta (VIII)
ƒ Conclusiones:
ƒ El tratamiento debería incluir el entrenamiento
en habilidades para padres junto con el
entrenamiento del niño así como las
intervenciones escolares para mejorar sus
relaciones con sus semejantes, rendimiento
escolar y cumplimiento de las normas
impuestas por las figuras de autoridad.
Conclusiones
ƒ
Los estudios coinciden en mostrar la consistencia de los Trastornos
de Conducta en la infancia como predictores del Trastorno de
Personalidad Antisocial y deterioro en el funcionamiento social.
ƒ
Los trastornos de conducta están asociados con los problemas
familiares como la escasa supervisión y el conflicto familiar.
ƒ
Las investigaciones actuales se dirigen hacia CÓMO interaccionan
las características biológicas y ambientales.
ƒ
Los Trastornos de Conducta son difíciles de tratar pero las
investigaciones indican que las intervenciones intensivas llevadas a
cabo en múltiples ámbitos (familia, niño y escuela) parecen ser
efectivas.
ƒ
Las intervenciones tempranas pueden ayudar a prevenir
consecuencias negativas posteriores.