[PDF] Intervención preventiva en niños preescolares maltratados: impacto en la conducta del niño y actividad neuroendocrina

Intervención preventiva en niños preescolares maltratados: impacto en
la conducta del niño, actividad neuroendocrina y funcionamiento de los
padres de acogida
González Irizar O.
En los años 70, los investigadores documentaron por primera vez el tamaño de la
población en cuidados de acogida y con ello, el problema de los jóvenes a la deriva
(Fanshel y Shinn, 1978). Para combatir estos problemas, la política pública a nivel federal
propuesta como “plan de permanencia” fue llevada a cabo en el Acto de Asistencia a la
Adopción y el Bienestar del Niño (1980). A mediados de los 80, el impacto de esta política
era evidente la población en cuidado de acogida había disminuido cerca del 50%, de
casi 500.000 a 275.000. Desde entonces, sin embargo, la tendencia se ha revertido; en
1995, el número de niños en cuidado sustitutivo había vuelto a cerca de 500.000 (Barbell,
1996) y se esperó que continuase creciendo a lo largo del 2000 (Pinkney, 1994).
La población creciente en cuidados de acogida se ha vuelto más problemática: los
problemas del desarrollo, de conducta, emocionales y médicos se han convertido en más
comunes y más severos que en el pasado (National Comitee to Prevent Child Abuse,
1996). Además, la proporción de niños muy pequeños en el sistema está aumentando. El
número de niños en acogida menores de 5 años ha incrementado dos veces el nivel
nacional de población general en cuidados de acogida (U.S General Accounting Office,
1994). Los efectos penetrantes y nocivos de la separación temprana de los cuidadores
primarios sobre el desarrollo, son conocidos desde hace tiempo (p ej., Bowlby, 1982). Por
estas razones y otras, incluyendo la exposición prenatal a las substancias teratógenas (p
ej., drogas y alcohol), nutrición neonatal inadecuada y negligencia y abuso temprano, los
niños en acogida menores de 5 años representan un grupo excepcional de alto riesgo. De
hecho, Klee et al. (1997) informaron que más del 80% de los niños de acogida en este
grupo de edad y en su programa presentaban problemas de desarrollo y emocionales;
más del 50% presentaban problemas en ambas áreas. Debido a los riesgos que tienen
que afrontar, los niños de acogida en edad preescolar, requieren intervenciones que estén
talladas según sus necesidades de desarrollo.
El Programa de Intervención para los Cuidados de Acogida (EIFC)1 el propósito
de investigación en este estudio está diseñado para ser un programa tal. Utiliza el
establecimiento de cuidados de acogida como medio para la intervención terapéutica y
compromete activamente a los padres de acogida como agentes terapéuticos. Esta
aproximación, comúnmente referida como “tratamiento de acogida” (Hudson et al., 1994),
dirige recursos considerables al niño de acogida y a sus padres de acogida. Se dedica
una atención específica a facilitar el desarrollo de una relación terapéutica entre el niño de
acogida y los padres de acogida, para reducir los problemas de conducta y para
desarrollar un repertorio de conducta pro-social en el niño.
Este estudio evalúa la efectividad del programa EIFC como una intervención
preventiva diseñada para reducir el riesgo en los niños de acogida preescolares. Primero,
examinamos, las estrategias paternales utilizadas para el programa de acogida.
Propusimos la hipótesis de que el entrenamiento y el apoyo proporcionado a los padres
de acogida, les llevará a utilizar estrategias, que han sido empíricamente documentadas,
para llegar a resultados más positivos para los niños (Patterson et al., 1992). Estas
estrategias incluyen (1) disciplina consistente y no abusiva; (2) alto nivel de refuerzo
positivo; y (3) supervisón y monitorización próxima del niño. También propusimos la
hipótesis de que los padres del programa que utilizaban estas estrategias experimentarán
niveles más bajos de estrés a la hora de manejar el comportamiento de sus hijos.
Segundo, examinamos el impacto de la intervención en la conducta del niño,
centrándonos específicamente en el ajuste inicial a un nuevo hogar de acogida ( esto es,
los 3-4 meses siguientes a un nuevo emplazamiento). Este intervalo crítico, durante el
cual muchos niños de acogida pueden progresar hacia una estabilización conductual y la
posibilidad de una estancia de largo tiempo en ese hogar; de forma alternativa, pueden
expresar un comportamiento que los padres de acogida encuentren demasiado difícil de
tratar y pueden requerir un nuevo emplazamiento. Tanto el impacto negativo de un hogar
fracasado en un niño que ya ha experimentado separación y pérdida significativa, como
establecer en el niño una trayectoria positiva hacia la estabilización en un nuevo hogar de
acogida, debería ser el propósito principal del tratamiento inicial. Planteamos la hipótesis
de que tales trayectorias serán evidentes en la conducta de los niños del programa EIFC.
1
N del T: EIFC: Early Intervention Foster Care, en el artículo original.
Tercero, examinamos el funcionamiento del niño en términos de indicadores
biológicos. Existe una literatura creciente en los efectos biopsicosociales prolongados del
maltrato infantil. Algunas de las investigaciones más convincentes vienen del estudio en
niños criados en los orfanatos de la federación Rusa y Rumana bajo condiciones de
deprivación extrema (ver la revisión de Johnson, en la prensa). El fallo en el desarrollo y el
empequeñecimiento psicosocial indicado por el bajo peso y la corta estatura (Rutter,
1998), ha sido documentada en esta población. Han sido también observadas dificultades
generales de integración sensorial (Cermak y Daunhauer, 1997). Además de los datos de
muestras de orfanatos de Europa del Este, se han encontrado diferencias en los estudios
de corazón y en la conductancia epidérmica, entre los niños maltratados y los no
maltratados (Carrey et al., 1995). Más importante para el estudio actual es la evidencia de
que los sistemas neuroendocrinos en particular, el eje límbico-hipotalámico-pituitarioadrenal (L-HPA) muestra respuestas diferenciales en niños maltratados (Kaufman,
1997). Esto es notable, debido al papel del eje L-HPA en la respuesta al estrés y la
regulación de las emociones (Stansbury y Gunnar, 1994); la negligencia y el abuso
parecen tener un impacto negativo en el eje L-HPA, reproduciendo de esta forma la
respuesta diferencial al estrés, en los niños maltratados (y menos capaces de regular las
emociones) comparado con sus compañeros. Esto, combinado con la evidencia de otros
efectos biológicos deletéreos de maltrato, sugiere un pronóstico determinantemente
negativo para esta población de niños.
Así, ¿podemos estar seguros de que estos efectos son reversibles? En los estudios
en huérfanos rumanos, los resultados de post-adopción en términos de crecimiento físico
y otras áreas del desarrollo han sido en muchos casos bastante positivos, con
desaparición de los retrasos del desarrollo después del tiempo (Johnson, en la prensa;
Rutter, 1998). Un cambio positivo parece covariar con la extensión de tiempo en una
institución de cuidados los resultados son mucho mejores para los niños que fueron
sacados de orfanatos de una forma temprana. Otros investigadores han suministrado
evidencia a cerca de la plasticidad del sistema nervioso en los niños pequeños (ver Fox et
al., 1994). De forma similar, si es posible cambiar la conducta de los niños preescolares
de acogida, ¿podríamos observar también un cambio en la actividad neuroendocrina
asociada con el eje L-HPA? Así, consideramos si el cambio de conducta entre los niños
preescolares maltratados en los cuidados de acogida, se iguala con cambios en
indicadores de la actividad del eje L-HPA, específicamente en las medidas de cortisol en
la saliva. Propusimos la hipótesis de que, en el contexto de un emplazamiento exitoso, tal
cambio podría ser evidente. Si se puede demostrar que esto ocurre, entonces el impacto
preventivo de los cuidados de acogida puede extenderse a dominios más allá de la
conducta.
MÉTODO
Participantes
Los datos se recolectaron de 3 grupos: (1) jóvenes referidos para ser emplazados
en un hogar de acogida del EIFC por el sistema estatal de bienestar de los niños, por uno
o más emplazamientos interrumpidos y/ o por conducta altamente desorganizada y
agresiva; (2) jóvenes no referidos que estaban a punto de ser emplazados en un hogar
normal de cuidados de acogida (RFC)2 a través del sistema estatal (un empleado de una
agencia estatal avisó al personal del proyecto de cualquier emplazamiento nuevo, y el
personal se acercó a los padres de acogida para que participasen); y (3) una comparación
comunitaria de grupo (CC) de no maltratados, niños de la misma edad viviendo con sus
familias biológicas. Se hicieron esfuerzos para minimizar el contacto entre los miembros
del equipo de recolección de datos y el personal de intervención del EIFC. Los servicios
recibidos por los niños en el sistema estatal de acogida varían considerablemente y están
bajo la discreción del trabajador en el caso. Finalmente, debido a que este estudio se llevó
a cabo en una red municipal existente de servicios de salud mental, no fue posible utilizar
asignación casual a los grupos EIFC y RFC. Como resultado de la asignación no casual,
los niños del EIFC fueron en general más problemáticos y tuvieron historiales más
severos de maltratos que los niños del RFC.
La información demográfica de la muestra (10 niños en cada una de las
condiciones) se muestra en la Tabla 13. La muestra fue predominantemente masculina en
los grupos EIFC y CC; el grupo RFC tuvo 6 mujeres y 4 hombres. Todos los grupos fueron
predominantemente blancos, representativos de la región del país donde los datos piloto
fueron recogidos. Los niños en el grupos EIFC no fueron significativamente más viejos
2
3
N del T: RFC: regular foster care, en el artículo original.
N del T: Tabla 1, página 1358 del artículo original.
que los niños CC y RFC. Los historiales de trauma de los jóvenes fueron evaluados a
través de una revisión, cuantificando el número de diferentes tipos de maltrato (abuso
físico, abuso sexual, testigo de violencia, etc.).
Descripción del Programa EIFC
La intervención del EIFC es repartida a través del equipo de acercamiento con un
número de componentes del programa. Los padres de acogida reciben un entrenamiento
intensivo previo. Después del emplazamiento, los padres de acogida reciben apoyo y
supervisión a través de contactos telefónicos diarios, visitas semanales a casa de su
consultor, un grupo semanal de apoyo e intervención en crisis las 24 horas. Los niños
reciben servicios de un especialista de conducta que trabaja en guardería/ preescolar y
establecimientos basados en el hogar y en un programa semanal de recreo. Siempre que
sea posible, un terapeuta familiar trabaja con la familia biológica para enseñarles las
mismas habilidades que son utilizadas con los padres de acogida en el programa, por ello,
el ánimo generalizado del tratamiento gana y facilita el proceso de reunificación. Cuando
los padres biológicos no quieren o no pueden completar los pasos para la reunificación tal
y como está establecido por la agencia estatal de bienestar del niño, se hace un esfuerzo
para asegurar que un recurso alternativo de emplazamiento a largo plazo (p ej., una
familia adoptiva, un pariente del niño, o un hogar de acogida de largo plazo) recibe los
servicios necesarios para una transición exitosa. Una descripción más comprensiva del
programa, sus apuntalamientos teóricos y los papeles de los miembros del equipo de
intervención pueden ser encontrados en Fisher et al. (1999).
Medidas
Los resultados fueron examinados en los siguientes dominios: estrategias de
paternidad, estrés de los padres/ padres de acogida relacionados con la conducta del
niño, problemas de conducta del niño y niveles de cortisol en la saliva. En todos los
dominios, recogimos datos en una evaluación inicial y 12 semanas más tarde (evaluación
final). Para los niños RFC y EIFC, la evaluación inicial fue conducida de 2 a 3 semanas
después del emplazamiento en un nuevo hogar de acogida. Recogimos datos adicionales
del cortisol semanalmente.
Estrategias de paternidad. Utilizando el Child Caregiver Interviewer Impressions
Form (Chamberlain y Fisher, 1997), examinamos 3 componentes de paternidad
identificados como predictores del desarrollo de conducta antisocial (Patterson et al.,
1992): monitorización/ supervisión paternal, disciplina consistente y refuerzo positivo. Esta
medida es una adaptación de un cuestionario desarrollado en estudios previos en el
Oregon Social Learning Center. (Datos no publicados fiables y validos de esta medida
están disponibles por el primer autor.)
Para este estudio calculamos 3 puntuaciones para del Child Caregiver Interviewer
Impressions Form. La confianza para cada puntuación se calculó por separado en las
evaluaciones inicial y final: la escala de Supervisión de 3 ítems (valor Cronbach α = .93 y
.80, respectivamente); la escala de la Disciplina Positiva de 8 ítems (valor Cronbach α =
.90 y .89, respectivamente) y la escala de Refuerzo Positivo de 2 ítems (correlaciones de
Pearson = 0.86 y 0.81, respectivamente; ambos valores p< .001).
Estrés del cuidador relacionado con la conducta del niño. El Informe Diario de los
Padres (Chamberlain y Reid, 1987) fue utilizado para medir el estrés que los padres de
acogida experimentaban como resultado de los problemas del niño. El Informe Diario de
los Padres es una entrevista telefónica de 54 ítems que pregunta al cuidador sobre
cualquier acontecimiento en los problemas de conducta del niño durante las pasadas 24
horas. También se pregunta a los padres que midan el estrés que el problema ha causado
en una escala de 4 puntos: 0 (“la conducta no ocurrió”); 1 (“la conducta ocurrió, pero no
me molestó”); 2 (“la conducta ocurrió y me molestó”); 3 (“la conducta ocurrió y me molestó
mucho”). La puntuación total de estrés se calcula sumando los valores de todos los ítems
confirmados (valor Cronbach en las evaluaciones inicial y final α = .90 y .92,
respectivamente).
Problemas de conducta en el niño. El Inventario Temprano de la Infancia (ECI)4
(Gadow y Sprafkin, 1994) se utilizó para medir la adaptación conductual del niño. El ECI
es una lista de síntomas de 97 ítems que fue desarrollada como una herramienta de
cribado para desórdenes emocionales y conductuales en niños preescolares. De acuerdo
con Gadow y Sprafkin (1994), el ECI ha mostrado una validez concurrente y fuerte con los
síntomas informados, obtenidos a través de entrevistas estructuradas de diagnóstico.
Para los análisis descritos aquí, se utilizó la puntuación de síntomas totales.
4
N del T: ECI: Early Childhood Inventory, en el artículo original.
Cortisol Salivar. Para evaluar la actividad del eje L-HPA, utilizamos 2 medidas de
cortisol salivar. Primero, para evaluar los niveles a lo largo del día (patrones circadianos
de liberación), recogimos muestras tres veces al día, durante dos días en la evaluación
inicial y en la final. Los tiempos de recogida incluyeron ½ hora antes del aumento (A.M),
entre 10:00 y 10:30 A.M (media mañana), y ½ hora antes de irse a la cama (P.M). Los
datos para cada periodo de dos días fueron agregados y prorrateados a través de cada
periodo de tiempo. Recogimos muestras de saliva para la determinación de cortisol de
forma semanal a media mañana para el periodo completo de 12 semanas del estudio.
En el grupo CC, 2 niños se expusieron a crema de hidrocortisona para el
tratamiento de rash cutáneo, durante el estudio. Esta medicación implicó niveles salivares
de cortisol, produciendo valores extremadamente altos (más o menos 10 veces más altos
que los de todos los otros participantes). Consecuentemente, los datos de estos
participantes fueron eliminados del análisis.
RESULTADOS
Retrasos del desarrollo y historia de traumas: diferencias iniciales de grupo.
Los niveles totales de los percentiles en la evaluación inicial de las medidas de
status de desarrollo, los Indicadores de Desarrollo para la Evaluación de Aprendizaje
Revisado (Mardell-Czudnowski y Goldberg, 1990) fueron sujeto de un análisis de la
varianza de un factor (ANOVA). Se encontró un efecto significativo de grupo (F2.24 = 8.58,
p < .01), con una diferenciación del grupo CC de ambos grupos de tratamiento. Estas
diferencias son consistentes con los hallazgos de encuestas a gran escala mostrando que
los niños de acogida se atrasan en el desarrollo comparado con sus iguales (Ladsverk y
Garland, 1999). Los grupos variaron considerablemente en una lista de acontecimientos
adversos en la vida (F1,26 = 83.1, p < .001). Análisis posteriores indicaron que los 3 grupos
se diferenciaron significativamente los unos de los otros, siendo el grupo CC el que
informó de menos traumas y el EIFC el que informó de más.
Estrategias de paternidad.
Se llevaron a cabo medidas repetidas de la ANOVA en las 3 escalas de paternidad
para examinar los efectos de grupo y los intervalos de evaluación (evaluación inicial
versus final). Los resultados se presentaron en la Figura 15. Las puntuaciones más altas
indican resultados más positivos (esto es, niveles más altos de monitorización, disciplina
más consistente y niveles más altos de refuerzo positivo). Para la monitorización, hubo un
efecto estadísticamente significativo de grupo (F2,18 = 18.01, p < .001). Análisis posteriores
revelaron que (en ambas ocasiones) el grupo RFC fue significativamente diferente de los
grupos EIFC y CC, que no fueron diferentes el uno del otro. Para la disciplina hubo un
efecto de tiempo (F1,18 = 5.058, p < .05), con una caída del número medio de ítems de
disciplina desde la evaluación inicial hasta la final. Hubo también un efecto significativo de
grupo (F2,18 = 21,69, p < .001), siendo, otra vez, el grupo RFC significativamente diferente
de los grupos EIFC y CC, que no se diferenciaron el uno del otro en ninguna de las
ocasiones. De forma similar, un patrón significativo estadísticamente para el factor grupo
fue observado para la escala del Refuerzo Positivo (F2,15 = 4.96, p < .05), con los padres
de acogida del grupo RFC puntuando significativamente más bajo que tanto los
cuidadores del grupo EIFC como del CC, en ambas ocasiones.
Estrés del cuidador relacionado con la conducta del niño.
El tiempo del efecto de interacción de los niveles de estrés por grupo de
tratamiento informado por los padres de acogida en respuesta los problemas del niño fue
casi (pero no lo fue) significativo (F2.12 = 3.24, p < .08). Análisis posteriores indicaron una
disminución en los niveles de estrés del grupo EIFC y un aumento en los niveles de estrés
del RFC. Los efectos están ilustrados en la Figura 26, las puntuaciones más altas indican
niveles más altos de estrés. Debido al efecto relativamente grande de tamaño y
consistencia de este resultado con las hipótesis de estudio, se considera en la sección de
discusión.
Ajuste de comportamiento.
5
6
N del T: Figura 1, página 1360 del artículo original.
N del T: Figura 2, página 1360 del artículo original.
Medidas repetidas de la ANOVA mostraron un efecto significativo de grupo (F2,26 =
21.27, p < .001) y un grupo significativo por interacción del tiempo (F2,26 = 4.33, p < .05).
Los niños RFC mantuvieron niveles de problemas de conducta que estuvieron entre los
niños EIFC y los CC, durante la duración del estudio. Los análisis posteriores indicaron
que la interacción fue conducida por la disminución del grupo EIFC en número de
síntomas informados y el aumento en el grupo RFC en número de síntomas informados.
Los efectos están ilustrados en la Figura 37, indicando las puntuaciones más altas un
número mayor de síntomas.
Cortisol Salivar.
Cortisol Basal Semanal. En el grupo EIFC, seguidamente a una elevación inicial de
cortisol durante las primeras 5 semanas, los niveles disminuyeron durante las 5 semanas
siguientes. En las semanas 11 y 12 empezaron a aumentar ligeramente, pero la tendencia
general fue cuadrática negativa. En contraste, el grupo RFC mostró una tendencia
cuadrática positiva de disminución general de cortisol durante las primeras 6 semanas de
estudio, y después un rápido incremento durante las últimas 4 semanas. Un análisis
multivariante de la varianza (MANOVA) de cada grupo reveló tendencias en el efecto del
tiempo (F4,11 = 4.01, p < .10) y para el grupo de interacción con el tiempo (F10,20 = 2,18, p <
.10). Un test interno del sujeto, resultado de la interacción cuadrática de grupo por tiempo
fue casi significativa (p = .06), reflejando los efectos cuadráticos revertidos para las
grupos EIFC y RFC.
Patrones de liberación circadiana. Los patrones de liberación circadiana en la
evaluación inicial y final se muestran en la Figura 48. En la evaluación inicial, encontramos
que los grupos RFC y CC eran bastante similares: los niveles de cortisol eran los más
elevados en la recolección de la mañana, disminuyendo a lo largo del día. El grupo EIFC,
sin embargo, mostró una disminución desde el tiempo A.M hasta media mañana,
aumentando ligeramente entre media mañana y la tarde. En la evaluación final, el cambio
más notable fue en los patrones de liberación del grupo EIFC. Los niveles de cortisol
7
8
N el T: Figura 3, página 1360 el artículo original.
N del T: Figura 4, página 1361 del artículo original.
disminuyeron entre las colectas de media mañana y P.M. En la evaluación final, el cambio
más notable fue en los patrones de liberación del grupo EIFC. Los niveles de cortisol
disminuyeron entre media mañana y la tarde similar al patrón de liberación de los niños
con desarrollo típico que no han sido maltratados. Además, el grupo RFC mostró
elevaciones incrementadas a través de estos 3 puntos.
Examinamos el significado estadístico de estas tendencias a través del modelo
mezclado, medidas repetidas de MANOVA. En este análisis, el intervalo de evaluación
(evaluación inicial versus final) y el momento del día (A.M, media mañana y P.M) fueron
medidas repetidas dentro del individuo, y el grupo (EIFC, RFC y CC) fue un factor entre
individuos. Se obtuvo un efecto significativo para el momento del día (F2,23 = 46.60, p <
.001), indicando una disminución del cortisol desde el momento de levantarse hasta irse a
la cama a través de todos los grupos y de los intervalos de evaluación. No se encontró
ningún otro efecto principal o interacción.
DISCUSIÓN
Estos resultados sugieren que cuando una intervención sistemática se dirige a las
necesidades especiales de los niños de acogida en edad preescolar, varios dominios de
funcionamiento pueden ser impactados. Por ejemplo, ciertas estrategias de paternidad
que se han relacionado con el desarrollo de conducta antisocial pueden ser modificadas
por un entrenamiento sistemático y apoyo dado a los padres de acogida. De forma similar
a Chamberlain y Reid (1998), encontramos que los padres de acogida en la condición
EIFC presentaban niveles de monitorización, disciplina consistente y refuerzo positivo
similar a los niveles de los padres del grupo CC. En contraste, los padres en el grupo RFC
mostraron significativamente niveles más bajos de estas prácticas paternales. En estas
medidas, debido a que la evaluación inicial se llevó a cabo después del entrenamiento de
los padres de acogida, no esperamos cambios en las practicas de los padres después a lo
largo del tiempo, y no fue observada ninguna. Más bien, los resultados sugieren que el
entrenamiento que recibieron de los padres de acogida EIFC puede haber llevado a una
adopción inmediata de estas estrategias efectivas de paternidad y que el apoyo constante
puede haberles ayudado a mantener estas estrategias.
Para poder evaluar estos estudios desde una perspectiva, es importante entender
en qué grado los niños EIFC eran diferentes de los niños CC y RFC. Además de los
historiales de maltratos generalizados más extensos, los niños EIFC fueron referidos
debido a una conducta desafiante y su potencial para romper un hogar convencional de
acogida. Típicamente, tal comportamiento lleva a altos niveles de mal comportamiento y
bajos niveles de refuerzo por parte de los cuidadores. Tal y como se ha mencionado
previamente, se ha demostrado que estos patrones padre-hijo recíprocos y negativos
conducen al desarrollo y mantenimiento de comportamiento antisocial (Patterson et al.,
1992). El hecho de que los niños EIFC no impactasen a sus padres de acogida de esta
forma, es evidencia de la maleabilidad de estas variables críticas y del potencial del
entrenamiento apropiado y la ayuda para mantener el nivel de paternidad positiva
necesaria para efectuar el cambio. Es también importante calificar estos comentarios
anotando la ausencia de asignación al azar de los padres de acogida a las condiciones de
cuidados de acogida y la falta de una medida de línea de base verdadera (esto es,
emplazamiento previo) de las aptitudes de los padres. Estas limitaciones del presente
estudio hacen posibles las interpretaciones alternativas de los resultados.
Se obtuvieron evidencias preliminares ulteriores del efecto de la intervención EIFC
en los asuntos relacionados con la paternidad, midiendo el estrés informado por los
cuidadores en respuesta a conductas específicas del niño. En este análisis el grupo de
efecto de interacción con el tiempo sólo se aproximó a la significación estadística (p= .08),
y por ello se requieren investigaciones posteriores antes de llegar a conclusiones reales.
Sin embargo, nosotros concluimos, prudentemente, a cerca de esta medida que, para el
periodo de evaluación, la intervención llevada a cabo, informó de niveles de estrés en el
grupo EIFC más en línea con el grupo CC; el RFC experimento un crecimiento estable en
los niveles de estrés informados. Aunque este estudio no especifica si los niveles de
estrés alcanzan eventualmente una meseta en los hogares de acogida convencionales, la
escalada a lo largo de las 12 semanas de este estudio sugiere un fracaso potencial en el
emplazamiento.
Estos resultados combinados enfatizan la posibilidad de entrenar a los padres de
acogida para utilizar y mantener estrategias de paternidad efectivas, a pesar de la
conducta desafiante de los niños de acogida. De hecho, parece que los padres de
acogida pueden crear un ambiente hogareño similar al de las familias típicas en ciertos
aspectos. Al hacer esto, los niveles de estrés experimentados por los padres de acogida
pueden disminuir en el periodo inicial seguido al emplazamiento del niño de acogida,
llegando a ser similar al experimentado por los padres de niños típicos.
Impacto en el comportamiento del niño.
La intervención pareció tener un impacto en el funcionamiento del niño. En
particular, los niños en el grupo EIFC mostraron la adaptación comportamental más pobre
en la evaluación inicial, pero mostraron una mejora a lo largo del tiempo. Los niños del
grupo RFC mostraron una tendencia inversa. En relación al grupo CC, el grupo EIFC llegó
a ser más similar y el grupo RFC menos similar a lo largo del tiempo.
Dados los historiales de maltratos entre los jóvenes EIFC, no es sorprendente que
sus puntuaciones iniciales de adaptación de comportamiento indicasen más problemas
que otros grupos. Además, su mejora a lo largo del tiempo puede haber sido anticipada;
los resultados obtenidos en las medidas de paternidad y la investigación previa vinculan
las habilidades de los padres a disminuciones del comportamiento antisocial (Chamberlain
y Reid, 1998). Sin embargo, tal mejora no es una conclusión abandonada. Investigaciones
adicionales determinaran la extensión a la cual tal mejora de funcionamiento es
mantenida a lo largo del curso del emplazamiento.
Se observó un patrón inverso en el grupo RFC. Dado que los cuidados de acogida
se ven comúnmente como una fuente para mejorar el funcionamiento de los niños
maltratados, este aumento en los problemas de comportamiento observado entre los
jóvenes RFC sugiere que las fuentes válidas existentes en el cuidado de acogida
convencional pueden, en algunos casos, ser inadecuadas para conseguir esta meta.
Estos intereses han sido expresados con anterioridad (Barbell, 1996; Klee et al., 1997) y
deberían ser incorporados en discusiones de política social relativas al sistema de
bienestar del niño.
Niveles salivales de cortisol
A pesar de la evidencia de que la actividad del eje L-HPA se afecta por el trauma o
el maltrato, se conoce relativamente poco de la habilidad de las intervenciones del
ambiente para impactar en este sistema. Este estudio proporciona evidencia de que tal
impacto puede ser posible; sin embargo, los resultados aquí expuestos son más
sugestivos que concluyentes. Se espera que estos resultados estimules investigaciones
posteriores y discusiones en esta área más que proporcionar evidencia real de tales
efectos.
La tendencia general en los patrones de los resultados en otros dominios del
funcionamiento padre-hijo, mostraron el grupo EIFC convergente con el grupo CC y el
grupo RFC divergente del grupo CC. Ante estos hallazgos generales, sin embargo, en
necesario mencionar algunas particularidades. Los análisis de los niveles de cortisol de
media-mañana semanalmente, por ejemplo, revelaron que los niños EIFC experimentaron
un aumento inicial en los niveles de cortisol semanal, y después un decremento gradual
(similar al grupo CC). El grupo RFC, por otro lado, mostró una disminución inicial en los
niveles de cortisol semanal, y después un aumento marcado (diferente al grupo CC). Más
aún, la variabilidad entre las puntuaciones del grupo EIFC disminuyeron con el tiempo,
mientras que la variabilidad en el grupo RFC aumentó de forma dramática. Esto
proporciona evidencia inicial de que la intervención EIFC reduce el estrés y el aumento
psicológico a lo largo del tiempo de una forma que se corresponde con el cambio de
comportamiento.
Entre los datos del patrón de liberación circadiano, los valores obtenidos del grupo
EIFC en la evaluación inicial reprodujeron los hallazgos de Hart et al. (1996) y Kaufman
(1991). En particular, el patrón de liberación visto en los niños con desarrollo típico
niveles más altos al despertar seguidos de un decremento continuo a lo largo del día no
se presentó. En su lugar, estos niños exhibieron una disminución en el cortisol desde el
despertar hasta media mañana, y después un aumento gradual durante el resto del día.
La investigación de Dahl et al. (Dahl, 1996; Dahl et al., 1991) sugiere que estos patrones
pueden estar asociados con desordenes del sueño y afectivos en la infancia y la
adolescencia. Este patrón, aunque no sorprendente en las historias de malos tratos en el
grupo EIFC, es claramente un indicador de riesgo. Sin embargo, el patrón no estuvo
presente en la evaluación final, cuando los niveles de cortisol fueron más bajos en la
recolección nocturna. De nuevo, es importante considerar estos resultados como muy
tentativos en su naturaleza; son necesarias investigaciones ulteriores para poder llegar a
conclusiones reales.
Limitaciones del estudio.
A pesar de la promesa representada por un número de resultados descritos aquí,
este estudio estuvo limitado por varios factores. Primero y más importante, la falta de
asignación al azar de los grupos EIFC y RFC limitó nuestra capacidad para generalizar los
resultados. Sabemos por la información demográfica que el grupo EIFC experimentó más
traumas y malos tratos que el grupo RFC, y sabemos del proceso de referencia que eran
más problemáticos en el momento de ingreso en el estudio. Hasta cierto punto, podemos
esperar que en los cuidados de acogida convencionales, el funcionamiento de estos
jóvenes podría haberse deteriorado en un grado igual o superior al de los jóvenes del
grupo RFC. Debe considerarse la posibilidad de que alguna característica no medida de
los jóvenes EIFC los hizo inusualmente responder a los cuidados de acogida y que podría
haber mejorado a pesar de su participación en el programa EIFC. Tales preocupaciones
pueden ser resueltas sólo a través de una prueba al azar y controlada.
Una preocupación relativa implica la medida pequeña de la muestra de este
estudio. Una muestra tan pequeña disminuye el poder estadístico del estudio. Cuando son
presentes los efectos consistentes con las hipótesis pero fracasan en alcanzar la
significación estadística, es difícil evaluar si estos efectos tienen significado.
Sin embargo, en el desarrollo de programas de prevención, las pruebas al azar en
muestras más grandes pueden no siempre ser un primer paso factible o apropiado. La
asignación no randomizada utilizando muestras más pequeñas puede ser un punto de
partida necesario para los programas de investigación preventiva implicando a la
comunidad. En este estudio, por ejemplo, fue necesario trabajar conjuntamente con la
agencia estatal de servicios de protección a los niños para reclutar a los participantes del
estudio. Sin evidencia empírica de que el programa era efectivo, no había justificación
para asignar al azar a los jóvenes a la condición EIFC o RFC. Los resultados de este
estudio, sin embargo, producen una motivación considerable para la agencia estatal para
considerar más a fondo el cuidado de acogida especializado para niños preescolares;
están de acuerdo en que la asignación al azar es el próximo paso.
Una segunda limitación fue la falta de medida para los factores que tienen un
impacto potencial sobre los niveles de cortisol, tal como dormir, la medicación y los
estresores en la vida de un niño. Investigaciones futuras deberían medir y controlar estos
efectos, que introducen sesgos sistemáticos en los datos y pueden hacer más difícil la
detección de diferencias.
Una tercera limitación fue la falta de diversidad racial y étnica de la muestra. Las
intervenciones específicas deben ser sensibles a las diferencias culturales entre la
población servida, especialmente cuando los niños son emplazados en un contexto
familiar (como en los cuidados de acogida). Se ignora la extensión de las diferencias
culturales entre el niño y su familia de acogida, la intervención puede ser un potencial
para hacer más daño que bien. Así, es importante que la investigaciones futuras que
evalúen la efectividad de este modelo incorporen una muestra más diversa.
Implicaciones Clínicas
Dada la multitud y magnitud de los riesgos que afrontan un número creciente de
niños preescolares maltratados en el sistema de cuidados de acogida, la necesidad de
programas
de
intervención
temprana
empíricamente
examinada
y
diseñada
específicamente para esta población, es evidente. La investigación descrita aquí puede
ser el primer paso en el desarrollo de tal intervención.
Los resultados más notables incluyen la mejora del grupo EIFC a través de varios
dominios dirigidos por la intervención y la concordancia parcial entre las medidas de
cambio de comportamiento y psicológicas. Estos resultados no deberían ser interpretados
como un proceso de la participación de la agencia del bienestar del niño o de ningún
individuo implicado en el servicio de entrega. Los participantes de la agencia de servicios
sociales y los padres de acogida nos impresionaron con su nivel de compromiso y su
capacidad para proveer lo necesario para cada niño desafiante. Sin embargo, la población
creciente con problemas y necesidad de cuidados de acogida tiene el potencial para
abrumar a los más cualificados proveedores de servicios. La política de bienestar de los
niños debe considerar las necesidades de los niños de acogida de alto riesgo y asignar
recursos basados en esas necesidades. Aunque la intensidad de la intervención como la
proporcionada por el programa EIFC puede ser más de lo necesario par ciertos jóvenes y
sus familias, tales servicios deberían estar disponibles cuando sean requeridos.
Para concluir, la investigación descrita aquí puede ser considerada el primer paso
en el proceso de investigación de la prevención. Restan todavía varios estadios críticos de
búsqueda. Será necesario llevar a cabo un ensayo clínico al azar con una muestra más
grande, en el que el impacto de la intervención pueda ser evaluado. Los cambios
observados similares a los obtenidos en este estudio podrán entonces proporcionar una
justificación para un ensayo efectivo a gran escala, demostrando óptimamente que el
impacto de la intervención no se pierde en la diseminación a establecimientos de la
comunidad. Sólo entonces, será apropiado empezar a incorporar esta aproximación a las
discusiones de política pública.