[PDF]Epidemiologia de la hiperactividad infantil

Epidemiologia de la hiperactividad infantil
Danckaerts, M.; Taylor, E.
Los aspectos básicos que vamos a tratar en este apartado son: la definición de caso, las
herramientas utilizadas en la medida y diagnóstico de esta alteración, las tasas de
prevalencia halladas en varios estudios y la descripción de los estudios que han
encontrado asociaciones entre distintos factores y la hiperactividad.
(1) DEFINICIÓN
No existe una única definición de trastorno hiperactivo. Con el tiempo se está
consiguiendo que mejore la concordancia entre los dos grandes esquemas diagnósticos:
el DSM y el CÍE. Ambos patrones se basan en los mismos conceptos de alteración del
comportamiento aunque combinados de distinta forma: desatención, hiperactividad e
impulsividad.
Desatención: comportamiento que se mantiene sólo brevemente, que cambia
rápidamente de una actividad a otra, tanto de una forma espontánea (inconstante) como
por respuestas a mínimos estímulos (distracción).
Hiperactividad: exceso de movimientos locomotores, tanto de todo el cuerpo (agitación)
como de los movimientos finos (inquietud).
Impulsividad: comportamiento incontrolado, irreflexivo e imprevisto que por lo tanto
transgrede las expectativas sociales.
En el DSM-III-R (Asociación Americana de Psiquiatría 1987) el trastorno se denomina
alteración hiperactiva con déficit de atención y se llega al diagnóstico tras la suma del
número total de síntomas de desatención, hiperactividad e impulsividad que se juzguen
presentes en ese momento. Incluye a niños con sintomatologías muy distintas.
En cambio, en el CÍE 10 (OMS. 1992) se valoran la presencia de desatención e
hiperactividad de forma grave y generalizada, pero no incluye la impulsividad en la
definición. Se consideran criterios de exclusión la presencia de alteraciones generalizadas
del desarrollo o de alteraciones afectivas.
(2) MEDIDA
Los mayores problemas con que nos encontramos a la hora de medir los diversos
componentes del trastorno hiperactivo son:
a) La falta de definición estándar del trastorno hiperactivo.
Aún no se ha establecido si la hiperactividad puede ser tratada como una alteración por sí
misma, si deben considerarse vulnerables sólo a aquellos pacientes que superen un
determinado umbral o si el riesgo de presentar alteraciones del comportamiento afecta a
todos los que presenten estos comportamientos independientemente del nivel de
severidad. Taylor (1994)
b) La existencia de varias fuentes de información sobre el comportamiento del niño
hiperactivo (padres/maestros) obliga a aclarar qué fuente se elige o en qué modo se hace.
Los distintos observadores explican distintos niveles de las características del
comportamiento de un niño. Esto puede explicarse por: las circunstancias en que se
desarrolla el problema de comportamiento, por el uso de distintas técnicas de medida, por
el sesgo de la fuente de información o por los errores generales de la medida.
Todo lo anterior puede solucionarse dando prioridad a una de las fuentes sobre las demás
(como se hacía en el DSM-III), o incluyendo sólo la hiperactividad generalizada (criterio
seguido por el CÍE -10).
c) Las herramientas de medida a emplear deben adecuarse a la edad a estudiar.
A medida que crecen los niños son más capaces de concentrarse y tienen menor
tendencia a moverse de forma desestructurada. Las condiciones de observación varían
con la edad (preescolares, escolares y adolescentes) por lo que es imprescindible la
adaptación de las medidas a cada edad.
2.1) MEDIDAS DE LA HIPERACTIVIDAD EN LA INFANCIA
2.1.1) ESCALAS DE PUNTUACIÓN
Aunque no permiten incluir criterios que pueden ser importantes para el diagnóstico como:
edad de inicio de los síntomas, duración de la sintomatología; o excluir a los niños con
retrasos severos del desarrollo, permiten una correcta discriminación del trastorno. A
continuación, se enumeran las más usadas.
2.1.1.1) Escalas de Conners para padres y maestros:
Las más usadas en investigación epidemiológica son CATRS (Conner's Abreviated
Teacher Rating Scale, Conners (1973)) y la ASQ (Abbrevieated Symptorn Questionnaire)
Estas escalas están contaminadas con ítems que valoran otros aspectos, especialmente
el desafío. Es una escala con una buena fiabilidad y consistencia interna, su uso está muy
extendido pero tiene una capacidad de discriminación bastante pobre.
2.1.1.2) RPBC (Revised Behavior Checklist) de Quay y Peterson (1983);
Presenta una alta correlación entre alteraciones de la conducta y problemas de atención y
madurez. Se suele usar para discriminar entre los niños con déficit de atención con y sin
hiperactividad.
2.1.1.3) Escalas de Rutter para padres y maestros (Ay B):
Sólo contienen 3 ítems que estén relacionados con el comportamiento hiperactivo, sin
embargo, tras los estudios de la Isla de Wight se comprobó que eran predictivos del
posterior desarrollo psicosocial.
2.1.1.4) CBCL (Child Behavior Checklist) de Achenbach:
Es un instrumento de envergadura en la evaluación de los problemas emocionales y del
comportamiento en la infancia. La escala que valora la hiperactividad se correlaciona con
la entrevista diagnóstica para niños (DISC) de Costello et al.y permite discriminar entre
niños hiperactivos y normales, y entre niños con alteración por déficit de atención y otros
diagnósticos.
2.1.2) ENTREVISTAS ESTRUCTURADAS.
Mejoran la precisión a la hora de reconocer el trastorno y aseguran que la descripción del
que responde se ajusta a lo que el investigador estudia. En este diagnóstico es muy
importante discriminar entre hiperactividad como comportamiento que puede confundirse
con el temperamento, o como distracción e impulsividad que pueden referirse tanto a
comportamiento como al desarrollo cognitivo. Las más importantes se describen a
continuación.
2.1.2.1) DISC (Diagnostic Interview Schedule for Children) de Costello et al (1984)
Es una entrevista muy estructurada que aporta puntuaciones de escalas de síntomas y
puntuaciones que permiten utilizar algoritmos diagnósticos que usan los criterios del DSMIII para las principales categorías diagnósticas.
2.1.2.2) DICA (Diagnostic lnterview for Children and Adolescents) de Herjanie y Reich
(1982).
Permite hacer diagnósticos tanto del CIE-9 como del DSM-III. Es muy similar al DISC
anteriormente citado. Últimamente ha aparecido una versión revisada que trabaja con
criterios del DSM-III-R Tiene presentaciones separadas para niños (6 a 12 años) y para
adolescentes (13 a l7años).
2.1.2.1) SAS (Child Assessment Schedule) de Hodges et al. (1982a,b).
Permite hacer diagnósticos siguiendo los criterios del DSM-II1.
2.1.2.4) K-SADS (Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for school-age
children) de Puig-Antich and Chambers (1978).
Al igual que el anterior permite hacer diagnósticos siguiendo los criterios del DSM-l11, y
también del DSM-III-R pero requiere entrenamiento y estar familiarizado con los criterios
diagnósticos. EI entrevistador debe combinar la información de los padres y del niño
referida tanto al momento actual como a todo el período vital. Se usa sobretodo para
seleccionar a los niños que cumplen los criterios para los trastornos afectivos mayores.
2.1.2.5) CAPA (Child and Adolescent Psychiatric Assessment) de Angold (1989).
Es una entrevista semiestructurada muy prometedora en versiones para padres y niños
que permiten el diagnóstico tanto para DSM-III, DSM-III-R como para CIE- l0, pero faltan
datos sobre las características psicométricas.
2.1.2.6) PACS (Parental Account of Children Symptoms) de Taylor et al (1986).
Es la única que se centra principalmente en la hiperactividad. Es una entrevista
semiestructurada, estandarizada, en la que los padres deben facilitar al entrevistador
descripciones detalladas sobre lo que el niño ha hecho en situaciones específicas a lo
largo de la semana anterior. EI entrevistador debe estar entrenado para elaborar sus
propias puntuaciones en escalas de frecuencia y severidad de los comportamientos. Se
derivan escalas de hiperactividad, desafío y alteraciones emocionales. No supone un
diagnóstico psiquiátrico de la hiperactividad. Hay una versión reducida para usar como
screening. Todavía no se dispone de datos sobre la fiabilidad y validez de este
prometedor instrumento.
2.2) MEDIDAS DE LA HIPERACTIVIDAD EN LA ADOLESCENCIA
El concepto de trastorno hiperactivo ha variado mucho a lo largo del tiempo. En los años
60 se consideraba que el síndrome hipercinético formaba parte del desarrollo normal de la
persona y que desaparecía con el tiempo. En los 70 se creyó que el componente
hiperactivo del síndrome desaparecía con el tiempo pero que las dificultades de atención y
la impulsividad podían persistir. Recientemente Barkley et al (1990) han visto que
ajustando los puntos de corte a los criterios del DSM-III-R la tasa de persistencia del
trastorno es del 83.3% tras 8 años de seguimiento.
Los instrumentos de medida de la hiperactividad en la adolescencia deben tener en
cuenta los cambios que se producen en esta etapa del desarrollo y que cambian la
apariencia del trastorno respecto a etapas anteriores. Deben ajustarse tanto el contenido
como los puntos de corte.
2.2.1) ESCALAS DE PUNTUACIÓN
No tienen en cuenta la edad de inicio del trastorno que es uno de los datos de mayor
importancia en el diagnóstico de los adolescentes.
Se usan las mismas escalas y criterios que los mencionados en el apartado de la infancia,
lo que no es metodológicamente correcto y les resta validez.
Sólo hay una escala que ha adaptado los criterios y los puntos de corte a la adolescencia:
el CBCL (Child Behaviour Checklist de Achenbach y la actualización de Achenbach de
1991, el YSR (Youth Self -Report) de Achenbach y Edelbrock (1987) cuestionario que
responden los adolescentes por si mismos que permiten disponer de varias fuentes de
información .
2.2.2) ENTREVISTAS ESTRUCTURADAS.
Las entrevistas DISC, DICA, K-SADS Y CAPA cubren un rango de edad que incluye la
adolescencia y disponen de una versión paralela para que la contesten directamente los
adolescentes.
2.3) MEDIDAS DE LA HIPERACTIVIDAD EN PRE-ESCOLARES
La mayoría de los instrumentos descritos anteriormente no nos permiten diagnosticar el
trastorno hiperactivo por debajo de los 6 años de edad, ni discriminar qué niños presentan
riesgo de desarrollar el trastorno en etapas posteriores. Porque en niños normales la
actividad es muy alta durante este período; y porque hay pocas quejas sobre la falta de
concentración a esta edad.
El estudio de Campbell (1987) encontró que la hiperactividad a los 3 años era predictiva
de la presencia de trastornos de la conducta y del trastorno hiperactivo en años
posteriores. Incluso entre preescolares la distinción entre hiperactividad circunstancial y
generalizada puede ser útil para el pronóstico, aunque resulte una etapa del desarrollo
poco estudiada para esta patología.
2.3.l) PBQ (Preschool Behaviour Questionnaire) de Behar y Stringfield (1974,1977).
Está basado en la escala de Rutter para niños de la escuela elemental. Es capaz de
distinguir entre población clínica y normal.
2.3.2) Escala de Conners (1973) para padres.
Ha demostrado tener validez para discriminar entre niños hiperactivos y normales
2.3.3) CBCL 2-3 (Child Behaviour Checklist de Achembach (1987,1992)
Es un instrumento válido y fiable aunque en el análisis factorial de los estudios de
Achenbacb no ha encontrado que de por sí pueda definir un síndrome de banda estrecha
para la hiperactividad.
2.3.4) El Werry-Weiss-Peters Activity Scale de Routh et al.(1974)
Es un cuestionario de 22 ítems que completan los padres sobre: la impaciencia, la
inquietud y la actividad del comportamiento infantil en las situaciones cotidianas que se
reflejan en una escala de puntuación final sobre el nivel de actividad. No hay estudios
sobre su fiabilidad pero sí sobre su validez que parece ser buena.
2.3.5) Escala de Shaffer et al para la hiperactividad (1983)
Deriva del Perfil de Comportamiento del Estudio de Colaboración Americano de 1966 usa
cuatro dimensiones para valorar la hiperactividad.
2.3.6) El BSQ(Behaviour Screening Questionnaire)de Richbman y Graham (1971).
Es una entrevista semiestructurada que cubre un amplio espectro de comportamientos en
los niños preescolares que también incluye la hiperactividad.
(3) PREVALENCIA
Las tasas de prevalencia encontradas varían mucho según el criterio diagnóstico o el
instrumento de evaluación utilizado en los distintos estudios. Resumiremos a continuación
los datos hallados según el tipo de estudio realizado.
3.1) CUESTIONARIOS
3.1.1) Los cuestionarios como medida cuantitativa.
Según la revisión de Taylor (1987) sobre la aplicación de la escala de Conners en
población escolar en países de habla inglesa existían importantes diferencias en las
puntuaciones medias de la escala de hiperactividad oscilando entre el 0.56 al 1.07, no se
especifica a qué tasa de prevalencia equivalen dichas cifras.
3.1.2) Los cuestionarios como medida cualitativa.
Se ha usado la misma escala en distintos países encontrando tasas de prevalencia muy
dispares, lo que nos lleva a plantearnos si las escalas de hiperactividad significan lo
mismo en todas partes.
Un rasgo común en todos los estudios es que las puntuaciones de hiperactividad son más
altas para chicos que para chicas.
Las tasas de prevalencia encontradas varían desde el 8% de un estudio con chicos
alemanes (Sprague et al 1977)al 16% de un estudio español (Arias y O’Leary 1985).
3.1.3) Escala de Rutter.
En la revisión que Schachar et al (1981) hicieron de los datos del estudio de la Isla de
Wight encontraron: Los padres puntuaron como hiperactivos al 9.9% de los chicos de l0 a
11 años, los maestros al 8.3%, sólo coincidieron en el 2,2%.
McGee et al (1 984a) en un estudio con niños de 7 años encontró un 7.06% de niños con
hiperactividad generalizada, frente aun 5.7% con hiperactividad situacional. Las
diferencias con otros estudios se deben seguramente a la diferencia en los criterios
diagnósticos y puntos de corte que ha conllevado una selección de los casos más
severos. Hay una mayor concordancia de los resultados para los valores extremos de las
escalas que para la toda la dimensión completa.
3.2) ENTREVISTAS
Los 6 estudios revisados usan los criterios del DSM-III para el trastorno hiperactivo que lo
clasifica como Trastorno por Déficit de Atención con o sin hiperactividad. Las tasas de
prevalencia varían del 16.6% en el estudio de Taylor et al (1991) en niños de 6 a 7 años,
al 6.3% del estudio Ontario de Offord et al.(1989) en una población de 4 a 16 años.
Un rasgo común en todos los estudios es que la preponderancia masculina es consistente
en todos ellos, aunque la razón chico/chica disminuye con la edad.
3.3) ESTUDIOS CON DISEÑO EN DOS FASES
En el estudio de Rutter et al (1970)se encontró un número de casos muy bajo (2/2000).
Como screening se usaron las escalas para padres y maestros en la población general.
En la segunda fase se pasaron las entrevistas a padres y niños aplicando los criterios del
CIE-9 para el trastorno hipercinético.
Bird et al (1988) en cambio encontraron una tasas de prevalencia extremadamente altas
usando los puntos de corte del CBCL o la presencia de criterios diagnósticos del DSM-III.
Al añadir la medida de deterioro en la definición de hiperactividad la prevalencia total para
las alteraciones psiquiátricas disminuyó del 50% al 18.4%.
Taylor et al.(1991) usaron el diseño en dos fases para comparar los distintos niveles de
definición de caso. Es el primer estudio que publica las tasas de prevalencia para el
trastorno hipercinético usando los criterios del CIE-l0 (1.7%). Las compara con los
diagnósticos del DSM-III para la hiperactividad generalizada (4%) y el trastorno por déficit
de atención con hiperactividad (16.6%).
(4) HALLAZGOS DE LOS ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS
4.1) ASOCIACIONES
4.1.1) Diferencias entre edad y sexo.
Según Glow (1981) la hiperactividad es menos común en las chicas que en los chicos,
con relaciones chico/chica de 2/1. No se sabe con certeza cual es la causa de esta
diferencia tan clara. Heptinstall y Taylor (1993) proponen corno causa un umbral de
expresión distinto para cada sexo más que una diferencia en la percepción por parte de
los observadores.
En la adolescencia hay una disminución de las tasas de prevalencia para la
hiperactividad. Los motivos principales parecen ser:
- en la adolescencia se sustituyen los cuestionarios para padres por los que
contesta el propio adolescente que tiene una percepción distinta a la de sus
mayores;
- no se han adecuado los criterios y puntos de corte a la edad por lo que se
usan los mismos que para edades inferiores.
La hiperactividad en los preescolares está poco estudiada. Sabemos que es un factor de
mal pronóstico para el desarrollo de posteriores alteraciones por lo que es muy importante
estudiar los precursores de la hiperactividad en la primera infancia. McGee et al.( 1991) la
sitúan en el 2% para los niños de 3 años y Chapel et al.( 1982) en el 5.5%
4.1.2) Diferencias geográficas
Los estudios de Schachar et al. (1981) y Szatmari el al.(1989) han demostrado que la
hiperactividad es más frecuente en las zonas urbanas que en las rurales.
También existen diferencias transculturales, pero como apuntan Prendergast et al. (1988)
parece ser que la diferencia se debe más a dificultades en la definición del trastorno y el
diagnóstico clínico al usar distintos patrones diagnósticos (DSM o CIE) que a diferencias
reales entre distintos países.
4.1.3) Co-ocurrencia
Generalmente hay más de un diagnóstico en aquellos pacientes que presentan
hiperactividad. Las tasas de comorbilidad en estudios de la comunidad varían desde
68.8% para la asociación con el trastorno de conducta en Shekim et al. (1985) al 42.7%
para el mismo diagnóstico en Offord et al (1989a,b); o el 37.5% para la asociación con la
ansiedad en Shekin et al. (1985)al 26.4% para el mismo diagnóstico en Anderson et
al.(1987).
Los estudios clínicos tienden a sobrestimar los niveles de comorbilidad por varios motivos:
- el efecto Berkson, es decir, la probabilidad de que una persona con dos
diagnósticos sea derivada para su atención clínica es una combinación de las
probabilidades de derivación para cada uno de los diagnósticos por separado.
- y por el sesgo de selección consustancial a las poblaciones clínicas.
4.1.4) Marginación psicosocial
Según McGee et al (1984b) los chicos con problemas del comportamiento provienen de
familias de entornos desfavorecidos. La desventaja no se basa sólo en criterios
socioeconómicos si no que proviene del probable deterioro de las habilidades parentales.
Sin embargo, el papel que juega la adversidad familiar en el desarrollo del trastorno
parece ser más importante en el mantenimiento de la alteración que en el debut.
4.1.5) Déficit cognitivo y alteraciones del desarrollo.
Según Schachar et al (1981) la hiperactividad generalizada presenta fuertes asociaciones
con el deterioro cognitivo y con alteraciones generales del comportamiento y peor
pronóstico en lo que respecta ala persistencia del trastorno.
McGee et al (l984a) usando el cuestionario de Rutter, encontraron que la hiperactividad se
asociaba a déficits cognitivos de forma más general y a más largo plazo que la
agresividad aislada.
También existía una asociación importante entre el retraso en la lectura y el
comportamiento agresivo-hiperactivo.
Parece ser que las medidas cognitivas permiten diferenciar entre los niños hiperactivos de
los que no lo son La fuerza de la asociación y la severidad del deterioro cognitivo varían
con la restricción del criterio diagnóstico utilizado. Según el autor, la relación entre
hiperactividad y las alteraciones cognitivas medidas mediante tests psicológicos deben
estudiarse mejor; no obstante, a modo de conclusión preliminar apunta que el
comportamiento con desatención, sea cual fuere su causa, probablemente conduce de
forma indirecta aun retraso del desarrollo cognitivo.
4.2) ESTUDIOS LONGIUDINALES:HISTORIA NATURAL DE LA HIPERACTIVIDAD
Los estudios longitudinales que han revisado Weiss y Hechtman (1986) indican que la
hiperactividad es un trastorno estable. Los niños hiperactivos presentan un riesgo elevado
para: resultados académicos adversos, inadaptación psicosocial, delincuencia y trastorno
por personalidad antisocial.. Tienen mayor probabilidad de presentar alteraciones del
comportamiento persistentes a lo largo del tiempo. EI resultado final de la evolución de
estos niños está aun por estudiar.
(5)CONCLUSIONES
5.1) Nosología
Es de gran importancia para la nosología conseguir la distinción clínica entre
hiperactividad y alteración de la conducta, para lo que nos basamos en el hallazgo de
medidas separables para el comportamiento hiperactivo y el comportamiento antisocial en
la población general.
Está demostrado que la validez del síndrome hiperactivo depende del criterio diagnóstico
que se aplique. Los dos esquemas diagnósticos más usados el DSM y el CIE están en
proceso de revisión. Las definiciones de ambos esquemas se basan en los mismos
problemas del comportamiento (desatención, sobreactividad e impulsividad), que deben
estar presentes en un grado excesivo que no corresponda con el nivel evolutivo del niño, y
darse en más de una situación (colegio, casa). En ambos esquemas se requiere el inicio a
partir de los 7 años y una duración mínima de 6 meses.
Las diferencias que aun persisten entre ambos esquemas son: en el DSM tanto la
desatención como la sobreactividad-imnpulsividad son suficientes por si solas para el
diagnóstico aunque existen subclases para diferenciar entre los tipos en los que
predomina alguna de estas características. En el CIE deben estar presentes las tres
características para el diagnóstico.
La comorbilidad es muy importante en este trastorno. Se ha dedicado mucha atención a la
comorbilidad con el trastorno de la conducta y , aunque no son tan importantes, también
deberían tenerse en cuenta la comorbilidad con otros procesos como: trastornos de
ansiedad, trastornos emocionales, tics o alteraciones generalizadas del desarrollo.
5.2) Detección de factores etiológicos
La investigación epidemiológica no ha encontrado evidencias concluyentes sobre los
factores etiológicos. Se han demostrado múltiples causas con pequeños efectos pero las
causas importantes aun están por estudiar.
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