[PDF] Depresión en la Infancia y la Adolescencia 2

Depresión en la Infancia y la adolescencia
A mediados del siglo XIX destacan dos textos: Leçon sur le manie infantil, de Louis
Delasiauve (1852); y Lectures on the deseases of infancy and childhood de Charles West, en
los que se citan casos que podrían corresponder con lo que actualmente conocemos por
depresión infantil (1). Aún así, nuestro conocimiento empírico del trastorno depresivo en la
infancia y la adolescencia, es muy reciente, empezando a emerger en la década de los '80,
cuando la tercera edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales
(DSM-III) formalmente reconoció la existencia del trastorno depresivo durante la infancia y la
adolescencia (2).
INTRODUCCIÓN
La palabra depresión proviene del latín deprimere que significa hundirse. Una considerable
imprecisión terminológica ha obstaculizado el estudio de la depresión tanto en la vida adulta
como en la infancia. El término depresión se utiliza tanto en sentido médico o psicológico
como en sentido no clínico. Incluso, cuando su uso es exclusivamente psiquiátrico o
psicológico posee significados distintos:
a) Puede referirse a un estado de ánimo disfórico, característica universal de la experiencia
humana (comúnmente expresada como: estoy 'depre').
b) La disforia, considerada como síntoma, puede aparecer en respuesta a una pérdida o
desengaño y/-o puede presentarse sin una razón aparente que la explique. Cuando la
disforia se considera como síntoma, en un paciente psiquiátrico, puede o no formar parte
de un síndrome depresivo o puede estar formando parte de otro trastorno psiquiátrico.
c) La depresión como síndrome, en comparación con la depresión como síntoma, es un
concepto que no sólo incluye la disforia; ésta aparece acompañando a otros síntomas que
normalmente aparecen juntos. Dichos síntomas no se refieren exclusivamente a cambios
afectivos, sino que también incluyen trastornos vegetativos y psicomotores, así como
cambios cognitivos y motivacionales (3).
Consultando la literatura sobre el tema se pueden distinguir cuatro corrientes de pensamiento
con puntos de vista diferentes acerca del cuadro clínico del trastorno depresivo en la infancia
y la adolescencia. Mardomingo (1994) resume estas cuatro escuelas o enfoques
fundamentales:
«La escuela psicoanalítico ha negado la existencia de la depresión en la infancia basándose
en la ausencia en el niño de un 'super-ego' bien desarrollado. Un segundo enfoque ha
sostenido que el cuadro clínico de la depresión en el niño es semejante al del adulto en
muchos aspectos, pero se acompaña de unas características propias y exclusivas de la
infancia. ( ... ) La tercera orientación ha defendido que la depresión como tal no existe en esta
edad y lo que existe son 'equivalentes depresivos', manifestación de una 'depresión
enmascarada'. ( ... ) El problema básico de este enfoque radica en que el número de
síntomas que pueden enmascarar una depresión abarca prácticamente toda la psicopatología
infantil ( ... ) El cuarto enfoque sostiene que el cuadro clínico de la depresión en el niño y en el
adolescente es semejante al del adulto, y por tanto pueden aplicarse los mismos criterios
diagnósticos (2).
La comorbilidad dificulta, también, la conceptualización del trastorno depresivo; es decir, los
niños y adolescente deprimidos acostumbran a presentar además otros desordenes
psicológicos y/o psiquiátricos; así mismo, la sintomatología depresiva puede ser secundaria a
otro trastorno psiquiátrico previo, como por ejemplo: trastorno hipercinético, trastornos de
conducta, trastornos por ansiedad, trastorno obsesivo-compulsivo, abuso de substancias
psicotropas, etc. Los niños y los adolescentes afectados presentan, además, un deterioro
significativo en su funcionamiento psicológico y académico y su pronóstico general es peor al
compararlo con grupos de no afectados.
Aproximadamente sólo una tercera parte de niños y adolescentes diagnosticados como
depresivos presentan un cuadro puro de depresión. Puig-Antich en 1989, afirma que la
presencia de otros trastornos psiquiátricos en los trastornos afectivos juveniles es más la
regla que la excepción (4).
Estas dificultades diagnósticas sólo pueden minimizarse (además de con un buen
conocimiento de la clínica de la depresión) con una cuidada fase de exploración y evaluación;
en la que el instrumento principal debe ser la entrevista (tal y como veremos más adelante).
La prevalencia del trastorno depresivo unipolar en la población general es de entre el 2% y el
5%; la distimia se produce en un 10-14% de los niños y adolescentes; y el trastorno bipolar
tiene una incidencia estimada entre un 0,24-1,2%. Con anterioridad a la adolescencia existe
una proporción igual entre niños y niñas deprimidos. A partir del desarrollo puberal existe una
mayor relación de mujeres deprimidas sobre los hombres. Esta desproporción aumenta
durante la adolescencia hasta llegar a una ratio (relación) de 2:1 (mujeres:hombres)
encontrada en estudios con población adulta.
Investigaciones recientes han hallado la presencia de factores asociados con la depresión
adulta, que también se cumplen en la adolescencia: a) estresores psicosociales, b)
percepciones de autoeficacia y competencia, c) soporte social en cuanto a la presencia o no
de relaciones estables y efectivas, d) género, debido a que los hombres y las mujeres no
reaccionan igual ante situaciones estresantes (los hombres presentan una mayor tendencia a
manifestar conductas disruptivas, mientras que las mujeres presentan mayores
manifestaciones de tipo depresivo) y e) diferencias individuales en el desarrollo madurativo
asociadas a vulnerabilidad) (5).
DESCRIPCIÓN CLÍNICA Y CLASIFICACIÓN DIAGNÓSTICA
Los adolescentes con trastornos del estado de ánimo son normalmente remitidos al
especialista a causa de su comportamiento. Los tipos de niños y adolescentes con más
frecuencia remitidos son los siguientes:
a) Adolescentes que se muestran irritables, desafiantes y negativistas, que se niegan a
participar en la escuela y presentan arrebatos emocionales intensos tanto en casa
como en la escuela.
b) Adolescentes con quejas somáticas injustificadas como cefaleas o dolores
abdominales.
c) Adolescentes inquietos e impulsivos, de gran actividad motora, que alteran el medio
que los rodea, con actitudes disruptivas significativas y negativa de sus dificultades
adaptativas.
Ninguno de estos casos se ajusta claramente a lo que cabría esperar de un sujeto deprimido
según la percepción que tienen personas no especialistas, pero lo cierto es que los dos
primeros son descripciones típicas de niños o adolescentes afectos de depresión y el tercero
podría estar refiriéndose a un sujeto afecto de trastorno bipolar.
Por ese motivo, en el momento de tomar una decisión respecto a si un adolescente está
padeciendo, o no, un trastorno del humor, será de vital importancia considerar la combinación
de síntomas que presenta el sujeto; ya que el humor disfórico y otros síntomas asociados con
los trastornos del humor pueden presentarse tanto en personas sin diagnóstico alguno como
en otras con diferentes tipos de desórdenes psicológicos y/o psiquiátricos.
Los síntomas esenciales de los trastornos del humor y, especialmente, del trastorno depresivo
(unipolar) son idénticos en los adolescentes y en los adultos; siendo necesario considerar
además, en el adolescente, otros síntomas adicionales que son específicos para cada edad y
estadio del desarrollo.
La principal característica de los trastornos del estado de ánimo es una alteración del humor:
ya sea por excesivamente elevado (manía) o bien por disfórico, irritable y con pérdida del
interés o placer por actividades comunes por las que antes existía motivación alguna
(anhedonía) en grado significativo y con una perdurabilidad específica en el tiempo que puede
variar desde dos semanas para el diagnóstico de episodio depresivo leve, hasta la cronicidad
de la distimia.
Los estudios sobre depresión adolescente han indicado que existen factores de riesgo y
posiblemente marcadores específicos de incremento de la vulnerabilidad a esta edad. Estos
factores de riesgo son: imagen corporal negativa, baja autoestima, vulnerabilidad cognitiva y
expectativas de incontrolabilidad (6).
Los criterios de clasificación más comúnmente utilizados son la CIE10 (Clasificación
internacional de las enfermedades, en su décima revisión) (7) y el DSM-IV (cuarta edición del
Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales) (8). En ambas clasificaciones el
trastorno depresivo constituye una subcategoría de un criterio más amplio denominado
trastornos del humor o trastornos del estado de ánimo (criterio taxonómico más amplio en el
que nos centraremos desde este momento). Las subcategorías se establecen a fin de
concretar al máximo el diagnóstico y poder establecer un pronóstico y tratamientos más
específicos.
Según las clasificaciones CIE-10 y DSM-IV, dependiendo de los síntomas específicos
presentados por el adolescente, éste puede recibir el diagnóstico genérico de trastorno
depresivo unipolar (trastorno depresivo sin previa historia de episodio maníaco) o trastorno
depresivo bipolar (trastorno depresivo con previa historia de episodio maníaco); o bien
trastornos del estado de ánimo secundarios (a enfermedad médica o consumo de tóxicos).
En la exposición, siguiente, de las diferentes entidades clínicas nos centraremos en la
clasificación más reciente, en los criterios diagnósticos DSM-IV (8).
0.
Episodio depresivo
El episodio depresivo se caracteriza por la presencia de al menos 2 semanas de estado de
ánimo depresivo o pérdida de interés acompañados por al menos otros cinco síntomas de los
siete que se presentan a continuación: (9).
a)
b)
c)
d)
e)
f)
Pérdida o incremento significativo de peso en ausencia de dieta específica.
Insomnio o hipersomnia casi cada día.
Agitación o enlentecimiento motor casi cada día.
Fatiga o pérdida de energía casi cada día.
Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos e inapropiados presentes la mayoría
de días.
Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse o indecisión.
g) Pensamientos recurrentes de muerte, ideación suicida sin especificar o una tentativa
de suicidio, o un plan específico para llevarlo a cabo.
1.
Trastorno depresivo unipolar.
1.a) El trastorno depresivo mayor se caracteriza por uno o más episodios depresivos
mayores. Según el DSM-IV un adolescente con un trastorno depresivo mayor, debe presentar
una alteración del estado de ánimo (irritabilidad o tristeza) casi todos los días y durante la
mayor parte del día, que afecte tanto a sus sentimientos como a su conducta, o debe haber
una pérdida de interés o placer por todas (o prácticamente todas) las actividades, casi todos
los días y durante la mayor parte del día. Además de la alteración del estado de ánimo o la
pérdida de interés deben estar presentes cinco o más de los síntomas arriba descritos para el
episodio depresivo. El complejo sintomático debe estar presente un mínimo de dos semanas.
El trastorno depresivo mayor tiende a ser episódico, con recuperación parcial o plena
interepisódica, afectando de forma crucial tanto su rendimiento académico como su
adaptabilidad sociofamiliar, aumentando os conflictos entre compañeros y hermanos.
1.b) El trastorno distímico se caracteriza por al menos 2 años en los que ha habido más días
con estado de ánimo depresivo que sin él, acompañado de otros síntomas depresivos que no
cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor. EL trastorno distímico, hace por
tanto, referencia a un estado de ánimo deprimido o disfórico de forma crónica, que es menos
intenso que el trastorno depresivo mayor, pero sin periodos de remisión sintomatológica. La
duración del trastorno es de al menos un año, durante el cual el adolescente puede
manifestar tener días “buenos” o “malos”, pero no periodos de tiempo asintomáticos.
1.c) El trastorno depresivo no especificado se incluye para codificar los trastornos con
características depresivas que no cumplen los criterios para un trastorno depresivo mayor,
trastorno distímico, trastorno adaptativo con estado de ánimo deprimido o trastorno adaptativo
con estado de ánimo mixto ansioso y depresivo (o síntomas depresivos sobre los que hay una
información inadecuada o contradictoria).
2.
Trastornos bipolares.
2.a) El trastorno bipolar I se caracteriza por uno o más episodios maníacos o mixtos,
habitualmente acompañados por episodios depresivos mayores. El trastorno bipolar I (manía)
no aparece de forma frecuente antes de la pubertad, pero puede aparecer por primera vez en
la adolescencia.
2.b) El trastorno bipolar Il se caracteriza por uno o más episodios depresivos mayores
acompañados por al menos un episodio hipomaníaco.
2.c) El trastorno ciciotímico se caracteriza por al menos 2 años de numerosos periodos de
síntomas hipomaníacos que no cumplen los criterios para un episodio maníaco y numerosos
periodos de síntomas depresivos que no cumplen los criterios para un episodio depresivo
mayor.
2.d) El trastorno bipolar no especificado se incluye para codificar trastornos con
características bipolares que no cumplen criterios para ninguno de los trastornos bipolares
específicos definidos en esta sección (o síntomas bipolares sobre los que se tiene una
información inadecuada o contradictoria).
3.
Trastornos del estado de ánimo secundarios.
3.a) El trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica se caracteriza por una
acusada y prolongada alteración del estado de ánimo que se considera un efecto fisiológico
directo de una enfermedad médica.
3.b) El trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias se caracteriza por una acusada
y prolongada alteración del estado de ánimo que se considera un efecto fisiológico directo de
una droga, un medicamento, otro tratamiento somático para la depresión o la exposición a un
tóxico.
4.El trastorno del estado de ánimo no especificado se incluye para codificar los trastornos con
síntomas afectivos que no cumplen los criterios para ningún trastorno del estado de ánimo y
en los que es difícil escoger entre un trastorno depresivo no especificado y un trastorno
bipolar no especificado.
SINTOMATOLOGIA
Trastorno depresivo
Los adolescentes con trastorno depresivo unipolar, además del humor disfórico, pueden
manifestar el siguiente conjunto de síntomas:
a) Síntomas afectivos: anhedonía, irritabilidad, llanto excesivo, sentimientos de
desesperanza, sentimientos de inutilidad, desvalecimiento, piedad de sí mismo.
b) Manifestaciones cognitivas: autoevaluaciones negativas e irreales de sí mismos y de
sus actos, que pueden incluso tener un carácter delirante, tendencia a la culpabilidad,
dificultades de concentración e indecisión.
c) Manifestaciones motivacionales: ideación suicida y conductas autolesivas (mucho más
frecuentes en la adolescencia que en la infancia), retraimiento social y descenso del
rendimiento académico.
d) Síntomas físicos: fatiga, alteraciones del sueño, cambios en el apetito y en el peso
corporal, agitación o enlentecimiento psicomotor y/o desórdenes somáticos (9).
Para el diagnóstico de los trastornos afectivos, en general se utilizan los criterios CIE-10 y
DSM-IV. Pero, aún siendo la sintomatología del adolescente muy similar a la del adulto, las
manifestaciones de estos síntomas son diferentes. Es por este motivo que parece interesante
destacar la modificación (y descripción) de la sintomatología presente en los criterios
diagnósticos originales, del DSM, que realiza Weinberg en 1973 (10) con el objetivo de
hacerlos más específicos para la infancia y la adolescencia:
Estado de ánimo deprimido.
Los estados de ánimo y sensaciones disfóricas se caracterizan por las afirmaciones y el
aspecto del paciente que indican tristeza, soledad, ausencia de felicidad, desesperanza,
oscilaciones afectivas, irritabiIidad, hipersensibilidad, actitud negativa y dificultad de ser
complacido. Los niños y los adolescentes tienden a ser más sensibles a su entorno y
presentan un estado de ánimo más reactivo y en mayor medida que los adultos. Pueden no
verbalizar su disforia o no demostrar que siempre están tristes. Así pues, las alteraciones del
estado de ánimo se expresan a menudo en forma de días variados, de tal manera que
algunos días el estado de ánimo, la conducta y los sentimientos son normales, mientras que
existen otros períodos intercalados de sentimientos de depresión e irritabilidad. La
irritabilidad es frecuente en este grupo de edad, y a menudo el estado de ánimo irritable se
debe a sentimientos de tristeza.
Ideas de autodesprecio.
Las ideas de autodesprecio se manifiestan por sentimientos de ser inútil, estúpido, feo o
culpable y por creencias de persecución, deseos de muerte e ideas de suicidio. En este
grupo de edad, es frecuente proyectar los sentimientos de poca autoestima en creencias de
persecución (p. ej., «todo el mundo me odia» o «no soy un buen chico»). Cognitivamente, a
los niños y también a muchos adolescentes les puede resultar difícil expresar el sentimiento
de culpabilidad, pero los sentimientos de inutilidad y culpabilidad por tener problemas son
evidentes en su conducta y a menudo en sus afirmaciones. Estas ideas de autodesprecio
frecuentes en los niños y adolescentes deprimidos se corresponden con los síntomas de
sentimientos de inutilidad o culpabilidad inapropiado del DSM-IV.
Agitación.
La agitación corresponde al síntoma del DSMIV de irritabilidad y es evidente en la manera en
la que un niño y el adolescente se relaciona con los demás. Son conductas frecuentes las
peleas, la falta de respeto para la autoridad, las discusiones y la hostilidad excesiva. El
aumento de los conflictos con los demás como consecuencia de la agitación es lo que motiva
a menudo la consulta al especialista. Este síntoma es similar también al de agitación
psicomotora que se observa en los pacientes adultos. La presencia de agitación y la
conducta negativista pueden hacer que el problema se identifique erróneamente como un
trastorno negativista desafiante. Sin embargo, la conducta negativista suele ceder al
resolverse la depresión.
Alteraciones del sueño.
En el DSM-IV, este síntoma se caracteriza por insomnio o hipersomnia. Los problemas del
sueño consisten en insomnio inicial, medio y terminal, dificultad para despertarse por la
mañana, somnolencia excesiva diurna e hipersomnia. Los niños deprimidos experimentan
con frecuencia la sensación subjetiva de un insomnio inicial, que no siempre se confirma
objetivamente. El insomnio medio (despertarse después del inicio del sueño) no es
infrecuente en los niños pequeños. El insomnio terminal es menos común en los niños y
adolescentes deprimidos que en los adultos con depresión.
Alteración del rendimiento escolar.
El síntoma del DSMIV de falta de concentración se manifiesta a menudo en los niños en
forma de una alteración del rendimiento escolar. Los maestros pueden explicar que el niño
sueña despierto, que le falta concentración y atención, que no está suficientemente motivado,
que ha perdido interés por las actividades escolares, que realiza los trabajos escolares y los
deberes de manera incompleta y que rinde menos. Es frecuente que los niños tengan
problemas para completar el trabajo en clase, lo cual hace que tengan más deberes (y esto es
otra causa característica de conflictos entre padres e hijos).
Disminución de la socialización.
Los niños y adolescentes que presentan un trastorno depresivo tienden a mostrar una menor
participación por el grupo y menos interés social, y es poco probable que intenten hacer
amigos. En los adolescentes, esto puede manifestarse por sentirse atraído por un grupo de
compañeros poco o nada recomendable. La pérdida de interés evidenciada por los padres
concuerda con la pérdida de intereses externos que describen el niño y el adolescente. La
disminución de la socialización en los niños corresponde al síntoma de pérdida de interés o
de placer del DSM-IV.
Cambio de actitud respecto a la escuela.
Un cambio de actitud respecto a la escuela refleja también el síntoma de pérdida de interés o
de placer del DSM-IV Una reacción fóbica respecto a la escuela (temor a ir a la escuela) es a
menudo una expresión sintomática de una depresión. Los niños y adolescentes con
depresión pueden rechazar acudir a la escuela como motivo principal de la consulta. Aunque
en algunos de estos niños la aversión hacia la escuela puede relacionarse con un trastorno
de ansiedad por separación, muchos niños con un trastorno depresivo pierden interés y placer
por la escuela y las actividades que en ella se llevan a cabo. Este síntoma puede ser también
una manifestación de la variación diurna del estado de ánimo, puesto que algunos niños se
ven capaces de acudir a la escuela por la tarde pero no cuando se despiertan por la mañana
y están más deprimidos.
Quejas somáticas.
Las quejas somáticas no son un síntoma de depresión en el DSM-IV, debido
fundamentalmente a que son síntomas inespecíficos en los adultos. Sin embargo, en los
niños son un síntoma frecuente de depresión. En muchas ocasiones nos encontramos con
pacientes con un diagnóstico de depresión que son previamente visitados, a menudo, por el
pediatra o el médico de familia por quejas somáticas vagas que consisten en cefaleas, dolor
de estómago u otros síntomas físicos para los que el facultativo no logra encontrar causa
alguna. No es infrecuente que éste sea el único síntoma significativo referido y, por tanto,
esto puede motivar amplios estudios diagnósticos médicos para detectar un posible trastorno
físico.
Pérdida de la energía habitual.
El individuo joven deprimido refiere a menudo una fatiga mental y física y es menos activo en
sus actividades habituales deportivas y de otro tipo. Un niño que tiene una buena capacidad
o es activo en una determinada área puede referir cansancio, tendencia a la fatiga, falta de
energía e incluso aburrimiento durante la ejecución de esa actividad, con lo que disminuirá su
participación en la misma. A menudo existe un solapamiento considerable entre los síntomas
vegetativos de falta de energía y tendencia al sueño y síntomas psicológicos de pérdida de
interés. En el DSMIV, este síntoma se clasifica como fatiga.
Cambio del apetito o del peso.
Es frecuente que a los niños les apetezca satisfacer ciertos «caprichos», comer caramelos o
tentempiés. En algunos casos pueden alimentarse en exceso y de manera voraz. La
ausencia del aumento de peso habitual y no la pérdida de peso es una manifestación
frecuente de los niños deprimidos. El aumento excesivo de peso se observa en algunos niños
y adolescentes, pero lo habitual es que estos últimos lo pierdan en lugar de ganarlo. La falta
del aumento de peso apropiado para el desarrollo es sintomático de depresión.
Trastorno bipolar
En la infancia y la adolescencia el trastorno bipolar o la manía se asocian, a menudo, con una
presentación atípica y un historial clínico confuso, donde las alteraciones del comportamiento,
la aparición de conductas explosivas, la hiperactividad temprana y la presencia de síntomas
psicóticos van a jugar un papel mucho más importante que el que ocupan en las
descripciones clínicas típicas del adulto.
A pesar de esta atipicidad, el DSM-IV y la CIE-10 no tienen criterios diagnósticos específicos
para niños y adolescentes aunque, si tratamos de encuadrar a los niños y a los adolescentes
en los criterios de los adultos, encontraremos bastantes dificultades excepto, quizás, para el
caso de los adolescentes mayores que debuten de forma similar al adulto.
Sólo en el DSM-IV, en el apartado "Síntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo",
se especifica que los episodios maníacos de los adolescentes son más proclives a incluir
síntomas psicóticos y pueden asociarse a mal comportamiento escolar, comportamiento
antisocial, fracaso escolar o consumo de sustancias.
Además, el trastorno bipolar en el niño y el adolescente se diferencia del adulto no sólo en la
presentación de los síntomas, sino que lo hace también en el curso de la enfermedad ya que
suele presentar unas variaciones que se aprecian mejor a medida que disminuye la edad del
sujeto, principalmente en la edad prepuberal, donde es más frecuente, por ejemplo, la mayor
tendencia a la ciclación rápida.
Es característico de los adolescentes que padecen un episodio maníaco manifestar:
a) A nivel afectivo: alegría excesiva.
b) A nivel cognitivo: pueden presentar sintomatología de carácter psicótico como fuga de
ideas, ideas delirantes, elevada autoestima, distractibilidad y excesivo optimismo.
c) A nivel motivacional: aumento de su productividad, excesiva implicación en actividades
con elevado potencial de riesgo, búsqueda de sensaciones y elevada desinhibición.
d) A nivel físico: mínimo descanso, verborrea y descenso en la percepción de la
necesidad de dormir (9).
A continuación, de forma similar a la expuesta por Weinberg, presentamos algunos ejemplos
de conductas maníacas de niños y adolescentes que corresponden a los criterios
diagnósticos del DSM-IV.
Estado de ánimo elevado o expansivo.
El niño puede parecer inapropiadamente atolondrado y hacer tonterías, cantar
constantemente y en general mostrarse mucho más alegre de lo que la situación justifica. Los
adolescentes maníacos pueden también hacer tonterías de forma manifiesta o presentar un
optimismo poco realista. Además, durante una fase maníaca, es frecuente que estos
pacientes no tengan una perspectiva clara de lo inapropiado de su estado de ánimo.
Estado de ánimo irritable.
El niño puede mostrarse intensamente beligerante y altamente irritable con muchos arrebatos
de ira intensos. Un adolescente puede mostrarse extremadamente negativista, beligerante,
intransigente u hostil.
Grandiosidad o aumento excesivo de la autoestima.
El niño o el adolescente pueden pensar que tienen «superpoderes». Así, por ejemplo,
pueden hacer afirmaciones como «soy Superman, no hay nada que pueda matarme ni
detenerme» o «sé hablar 12 idiomas y he resuelto el problema del hambre en el mundo».
Disminución de las necesidades de sueño.
El niño puede negarse a ir a la cama antes de la una o las dos de la madrugada y dormir tan
sólo 3-4 horas cada noche. El adolescente puede estar levantado toda la noche y luego
«sucumbir» durante breves periodos de tiempo durante el día.
Más hablador de lo habitual.
El niño o el adolescente puede responder de manera impetuosa repetidamente en clase y
puede parecer que «lo sabe todo». El habla del niño se convierte en rápida y apresurada,
hasta el punto de hacerse continua y a veces ininteligible o difícil de seguir.
Fuga de ideas.
El niño o el adolescente pueden afirmar tener grandes ideas y en tal cantidad que no pueden
retenerlas o que no las pueden expresar con la suficiente rapidez. La fuga de ideas es
evidente a veces en el habla apresurada del niño. También el niño puede crear rimas y
mostrar un gran placer al creerse en posesión de la facultad de pensar con mayor rapidez que
los demás.
Tendencia a la distracción, intervalo de atención breve.
A medida que progresa el episodio maníaco, el niño o adolescente puede indicar que le
resulta imposible prestar atención en clase porque sus pensamientos son demasiado rápidos.
Aumento de la actividad dirigida a objetivos.
El niño o adolescente parece muy inquieto o con gran actividad motora, pasando de una tarea
a otra con rapidez. El niño puede parecer hiperactivo pero completar los múltiples proyectos
que ha iniciado antes de pasar a uno nuevo.
Dedicación excesiva a actividades placenteras que tienen un alto potencial de consecuencias
negativas.
El niño puede presentar una hipersexualidad y tocar de forma inapropiado a compañeros o
adultos en un intento de hacerles participar en la actividad sexual. Los adolescentes pueden
mostrar un notable aumento de las conductas peligrosas, con comportamientos promiscuos,
exceso de ingesta alcohólica o compras excesivas.
El humor lábil, inestable, cambiante y la irritabilidad son particularmente llamativos entre los
pacientes menores de 9 años. Clínicamente, este fenómeno puede ser observado en forma
de cambios afectivos rápidos o "tormentas afectivas" que hacen que a menudo los padres
describan a sus hijos como impredecibles, beligerantes, desagradables y malintencionados
(Tener en casa un "Dr. Jekyll and Mr. Hyde" en pequeñito parece ser una forma de
presentación de la manía en el niño más frecuente que la euforia).
ETIOPATOGENIA
Este apartado supone una de las asignaturas pendientes de muchos de los trastornos
mentales. Las teorías explicativas actuales son de carácter multifactorial e integran los
modelos unifactoriales que se han ido postulando hasta la fecha, sugiriendo la interacción
básica entre dos tipos de factores: unos de tipo predisponente (como en el caso de los
factores genéticos, temperamentales y experienciales tempranos) y otros de carácter
precipitante o desencadenante (agentes biológicos, socioculturales, familiares y/o
acontecimientos vitales).
Históricamente se ha diferenciado entre factores explicativos genéticos, biológicos y
psicológicos:
a) Factores genéticos: el riesgo de transmisiones de las depresiones endógenas de
padres a hijos es de aproximadamente el 50%. En gemelos monocigóticos las
posibilidades de que el hermano presente un trastorno bipolar si el otro gemelo
también lo presenta es del 95%. En cuanto al trastorno bipolar, si el inicio de la
enfermedad ocurre en la edad prepuberal, la tasa de éste en otros miembros de la
familia es tres veces superior a la esperada si el trastorno debutara después de la
pubertad.
b) Factores biológicos: las hipótesis principal sostiene que en la depresión existe una
disminución de algunos neurotransmisores, o bien cambios en la sensibilidad de los
receptores postsinápticos (11). De acuerdo con la hipótesis aminérgica, la depresión
está relacionada con un descenso de neurotransmisores (en concreto dopamina,
noradrenalina y serotonina) en las sinapsis cerebrales, mientras que la manía podría
estar relacionada con un exceso de dopamina y noradrenalina (hipótesis
catecolaminérgica) y con un déficit de serotonina (según la hipótesis indolaminérgica).
En los trastornos afectivos también se alteran funciones reguladas por el sistema
límbico (ritmo sueño-vigilia, apetito, líbido, perturbaciones de ritmos biológicos
circadianos, trastornos hormonales, etc.) (2).
c) Factores psicológicos: el psicoanálisis constituyó una de las primeras teorías
explicativas de la depresión, en donde se concebía ésta como reacción ante la pérdida
de un objeto amado (perdida que puede ser real o imaginaria). Para el psicoanálisis
todos los conflictos surgen de la infancia, durante la cual los pacientes deprimidos van
madurando de forma excesivamente vulnerable al abandono, generando una elevada
dependencia de la aprobación de los demás (11). Recordemos, no obstante, que la
depresión adolescente suponía apenas un periodo evolutivo para el psicoanálisis. Por
otro lado, la teorías psicodinámicas encuentran la manía (del trastorno bipolar) como
una reacción defensiva frente a la depresión.
La teoría de la indefensión aprendida, en la cual se considera que la persona
deprimida tiene la percepción de haber perdido el control sobre sí misma, al tener su
conducta poca o ninguna influencia sobre el resultado final de los acontecimientos.
Esta percepción facilita la aparición de sentimientos de inseguridad, pasividad y
desesperanza.
Desde el punto de vista conductual la depresión es vista como la consecuencia de una
falta de refuerzos positivos y un exceso de castigo.
El modelo cognitivo de A.T. Beck postula que la depresión es la resultante de un estilo
cognitivo erróneo en el que los errores en la percepción de la realidad facilitan una
distorsión y una negativa evaluación de los acontecimientos, los cuales generan
sentimientos desagradables. Expresado de forma más sencilla, Beck defiende que no
son las situaciones las que despiertan sentimientos desagradables, sino la
interpretación que nosotros realizamos (de forma automática y negativa en el caso de
la depresión) de los hechos que nos han ocurrido. En una línea similar a la de Beck,
R. Ellis habla de pensamientos irracionales que pueden ser depresógenos o
ansiógenos.
d) Factores familiares: últimamente se está poniendo énfasis en los modelos de
interacción padres-hijos, constatando como inciden estos en el desarrollo normal o
patológico de los niños y los adolescentes. Los pacientes deprimidos suelen tener
una historia poco satisfactoria desde el punto de vista emocional con los padres,
hermanos y/u otros familiares. Las relaciones padres-hijos excesivamente permisivas
facilitan en los adolescentes una mayor tendencia a dificultades para controlar sus
impulsos, dificultades a la hora de asumir responsabilidades y, en consecuencia, son
inmaduros y con niveles bajos de autoestima. En el caso de los hijos de padres
demasiado autoritarios los niños y adolescentes tienden a ser obedientes, ordenados y
poco agresivos; pero han de pagar un precio: suelen ser más tímidos y poco tenaces a
la hora de perseguir metas, manifiestan pocas expresiones de afecto en las
interacciones con iguales, no suelen llevar la iniciativa de esas interacciones, suelen
ser poco espontáneos, llegando incluso a tener problemas en el establecimiento de
estas relaciones. En ambos modelos educativos, los adolescentes padecen baja
autoestima y elevada dependencia, no se sienten seguros y son poco capaces de
llevar a cabo actividades por si mismos. La falta de comunicación en estos hogares
hace así mismo que los hijos tiendan a ser poco alegres, más bien coléricos,
aprensivos, infelices, fácilmente irritables y vulnerables a las tensiones. Como
podemos sospechar, son los candidatos perfectos (si se le asocian variables de
predisposición y de reactividad) a padecer un trastorno depresivo.
En cuanto a la etiopatogenia del trastorno bipolar, uno de los razonamientos que se han
utilizado para explicar la baja frecuencia de diagnósticos de trastorno bipolar en el niño y en el
adolescente es la posibilidad de que debuten en forma de episodios depresivos.
Hay pocos datos en la literatura sobre el porcentaje de trastornos depresivos en la niñez y la
adolescencia que luego vayan a acompañarse de episodios maníacos y que por lo tanto van a
ser diagnosticados de trastorno bipolar. Podemos considerar, de acuerdo con el curso de la
patología, que si tenemos que esperar unos años a que aparezca el primer episodio maníaco,
es poco probable que el paciente continúe siendo un adolescente y solamente aquellos que
fueran cicladores muy rápidos tendrían la posibilidad de presentar episodios maníacos
durante la adolescencia.
EVALUACIÓN DIAGNOSTICA
No siempre es fácil detectar y diagnosticar un trastorno depresivo en el adolescente, pues por
norma general la depresión es pocas veces, o ninguna, el motivo de consulta al especialista.
Cuando el adolescente acude a la consulta de un profesional, normalmente, no lo hace por
propia iniciativa y, por tanto, su nivel de motivación es muy bajo y su nivel de suspicacia muy
alto. Habitualmente quienes canalizan la consulta del adolescente son sus padres (por las
dificultades de convivencia en el hogar) o la escuela (debido a un súbito o continuado
descenso en su rendimiento académico). De este modo el motivo de consulta queda
'enmascarado' bajo demandas de atención muy diversas: fracaso escolar, trastornos de la
alimentación, intentos de autolisis, entre otros; motivo por el cual el diagnóstico diferencial
tendrá un peso muy específico para un correcto diagnóstico.
Doménech y colaboradores precisan los motivos más relevantes por los que resulta difícil
realizar un diagnóstico de depresión en el adolescente (12):
1) El adolescente que no ha elegido acudir a un especialista suele estar reticente y
desconfiado en un principio. Es muy importante aclarar la actitud del adolescente y
evitar que vea al entrevistador como un aliado de los padres. Se le garantizará la
confidencialidad de lo que hablará y discutirá con el profesional.
2) El humor del adolescente es lábil. Lo que un día parece no tener solución puede
haberse olvidado a la semana siguiente (13). Debería explorarse la psicopatología del
adolescente en distintos momentos y días para poder valorar qué alteraciones son
transitorias y cuales persisten.
3) Un adolescente es mucho más susceptible que un adulto a las influencias de su
entorno. Esto hace que su comportamiento pueda variar mucho dentro de casa, en la
escuela o cuando sale con los amigos. Hay que tener en cuenta esta versatilidad
situacional al plantear el diagnóstico y explorar las diferentes áreas de interacción:
personal, social, familiar y escolar.
4) La adolescencia es un periodo de cambios rápidos durante los cuales pueden
presentarse estados pasajeros de ansiedad o tristeza. Al hacer un diagnóstico es
importante diferenciar los trastornos psiquiátricos de las vicisitudes normales de esta
etapa, lo que significa tener muy en cuenta la perspectiva evolutiva en la evaluación
de la sintomatología.
5) Por otra parte, según un estudio reciente de depresión en adolescentes franceses, la
fenomenología de la depresión en la adolescencia puede ser diferente en función del
sexo del paciente (14).
6) La depresión 'pura' en la adolescencia constituye una entidad rara (15).
La
comorbilidad con otros trastornos es muy frecuente.
El instrumento diagnóstico de mayor utilidad en la evaluación del adolescente es la entrevista
clínica, la cual puede ser abierta, semiestructurada o estructurada (en función de la libertad
de respuesta que permiten al paciente). Actualmente las de mayor utilidad son las
estructuradas que siguen los criterios diagnósticos establecidos: DISC, SADS, DICA y la
entrevista estructurada de Puig-Antich; en sus diferentes revisiones, la cual adjuntamos a
continuación (obtenida del 17º:curso de pediatría extrahospitalaria, Alfonso M, 1990)
Puig-Antich y cols. consideran como síntoma significativo, aquel que tenga una duración mínima de 2
semanas.
Humor deprimido
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
¿Te sientes triste por dentro y estás así la mayor parte del tiempo?
¿Te sientes peor (más triste, más vacío por la mañana o por la tarde?
¿Cuándo empiezas a sentirte mejor?
¿Te ocurre esto cada día?
¿También los fines de semana?
ƒ
¿Tienes ganas de llorar sin saber por qué? ¿Cuándo Y' donde te pasa ésta?
Comentario
Es útil referirse a períodos de tiempo que tengan significación para el niño: "toda la mañana" "desde
que te levantas hasta que vas a la escuela" etc. El ritmo de la depresión suele consistir en
empeoramiento matinal y mejoría hacia media tarde. Si existe es muy significativo. Su ausencia
puede tener menos valor.
La tristeza y las ganas de llorar de la depresión acontecen en cualquier situación. Es distinta de la
tristeza ligada a la angustia de separación, que solamente acontece cuando el niño se separa de sus
figuras de vinculación.
Culpabilidad excesiva
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
¿Cómo te sientes después de hacer algo mal?
¿Te sientes así por mucho tiempo?
¿Te sientes a veces mal por cosas que han hecho otras personas, pero que tú crees que son
culpa tuya?
¿A veces te sientes culpable sin saber por qué?
¿Piensas que a menudo mereces que te castiguen?
¿Crees que eres un chico/a bueno o malo? ¿Por qué?
Para los más pequeños:
Te voy a contar como son tres niños y tu tendrás que decirme cual de los tres se parece a ti. El
primero, es un niño que hace algo mal hecho, no se siente bien por ella y va a disculparse ante la
persona perjudicada; ésta le perdona y el niño deja de preocuparse por ello. El segundo es como el
primero, pero después de que ha pedido disculpas y que lo han perdonado, no puede olvidarse de lo
que ha hecho y sigue sintiéndose mal durante una o dos semanas. El tercero es un niño que no ha
hecho casi nada, pero que se siente mal y culpable por todo tipo de cosas que en realidad no son
culpa suya: como que a su madre le duela la cabeza, a que se rompa un plato. ¿Cuál de estos niños
se parece más a ti?
Cuéntame la última vez que te sentiste culpable como el niño de la historia que se parece a ti.
Comentarios
Es típico de la depresión sentirse culpable, aún por cosas que no son responsabilidad del niño. El
niño puede pensar que deberían castigarle más, o estar convencido de que es malo o indigno, el más
malo incluso. También puede tener ideaciones acerca de que el castigo está cerca, en forma de
enfermedad, o que el fin del mundo está cerca.
Anhedonia. Falta de interés
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
¿Piensas que te lo pasas mejor que tus amigas o peor que L-llos?
Durante tus horas libres, ¿te diviertes?
¿Cuáles son tus pasatiempos favoritos?
¿Te diviertes con ellos igual que antes?
¿Disfrutas con la que haces tanto como antes?
¿Te aburres mucho? (diferenciando el "aburrirse" por no saber que hacer de la "desgana" propia
de la depresión)
¿Tienes siempre ganas de hacer cosas?
Comentarios
Los niños con depresión presentan dificultad para disfrutar en muchas ocasiones. En la ansiedad de
separación, en cambio, solamente aparecen estos síntomas en ausencia de las figuras de
vinculación.
Es demostrativo que el aburrimiento se manifieste en muy diversas situaciones y ambientes, incluso
ante la disponibilidad de estimulación, y que esté presente al menos un 50 % del tiempo.
Ideación y conducta suicida
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
¿Alguna vez has pensado en matarte?
¿Has pensado cómo la harías?
¿La has intentado, o la has empezado a intentar, alguna vez?
¿Hasta dónde has llegado si la has intentado?
¿Qué hiciste?
¿Realmente deseabas morir?
¿Qué pasa después de la muerte?
¿Por qué deseabas morir?
¿Cuántas veces la has intentado?
Comentarios
Es necesario llevar esta parte de la entrevista con gran delicadeza y de forma gradual. Es pertinente
abordar este punto si el niño el adolescente ha contestado en este sentido algunas de las preguntas
de una escala neutra, como por ejemplo el Test Autoevaliativo Multifactorial de Adaptación
Iinfantojuvenil.
Aunque el riesgo de suicidio es bajo durante la prepubertad, hay que tener cuidado con los
adolescentes que presentan problemas de conducta. El suicidio puede ser el acto final de una crisis
de disciplina.
Cambio en los patrones de sueño
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
¿Te cuesta dormirte por las noches? ¿Cuánto tardas en dormirte?
¿Te despiertas por la noche?
Si te despiertas, ¿te vuelves a dormir pronto?
¿Te despiertas demasiado pronto por la mañana, es decir, antes de la hora en que solías
levantarte? ¿Cuánto tiempo?
¿Te despiertas cansado o descansado por la mañana?
Comentarios
Cualquier trastorno de sueño puede acontecer durante la depresión. Clásicamente se señala el
despertar temprano y la astenia matinal. Pero lo cierto es que cualquier tipo de alteración puede tener
valor diagnóstico. Como signos muy evidentes: tardar más de 1 hora en dormirse o despertar 1/2
hora antes de lo normal, en chicos a quienes antes no sucedía.
La astenia matinal se refiere como algo independiente de si se ha dormido bien o no. El niño se
siente cansado al levantarse, y no se recupera fácilmente.
Cambios en el apetito y/o en el peso
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
¿Tienes ganas de comer la mayoría de los días?
¿Te apetece comer?
¿Tienes hambre?
¿Comes igual que antes, la misma cantidad más a menos?
¿Te gustan las mismas cosas de comer que antes?
Comentarios
En la depresión puede haber pérdida de apetito o aumento de apetito. Es más frecuente la pérdida.
Algunos niños desarrollan, durante el episodio depresivo, un "paladar dulce". No se contabiliza como
anorexia si el niño informa que su apetito por los dulces es bueno y la ingesta de comida no parece
haber disminuido.
En niños y adolescentes la pérdida de peso no puede evaluarse comparando el peso actual con el
anterior, ya que el peso aumenta en función del paso del tiempo. Un peso que se mantenga
establece puede considerarse como pérdida.
Sí los datos acerca de la pérdida de peso no son fidedignos, la entrevista debe profundizar acerca de
cambios en el patrón de ingesta, cambios en las preferencias o en la cantidad de comida ingerida.
Frente a dudas, el registro de la dieta durante tres días puede ayudar a la evaluación final.
Dificultades para concentrarse y pensamiento enlentecido
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
¿Te cuesta seguir el hilo de la explicación del profesor en clase?
¿Te es difícil prestar atención a lo que el profesar dice, a a tu trabajo?
¿Sabes lo que significa concentración? ¿Puedes decirme lo que significa?
¿Te cuesta concentrarte mientras lees, estudias ...cuando haces los deberes?
¿Tienes que esforzarte más que antes?
¿Te cuesta leer o seguir el hilo de la que estás haciendo porque no lo entiendes? ¿o más
sencillamente porque no te importa? ¿o porqué hay algo que te preocupa? ... ¿o porque no
puedes prestar atención todo el rato y te distraes fácilmente?
¿Puedes prestar atención a cosas que te gusta hacer, como mirar la TV, hacer construcciones,
etc.?
Comentarios
En general, durante la prepubertad, la información del maestro puede resultar bastante fiable.
Las malas notas, por si solas, no son un índice de falta de atención. Pueden indicar desinterés,
dispedagogía, u otra causa. Por otra parte, la ausencia de deterioro escolar tampoco indica en forma
inequívoca que la concentración sea normal.
Si el niño dice que últimamente se debe esforzar más que antes, es probable que sea debido a los
problemas de concentración ligados a la depresión.
Fatiga, cansancio excesivo, falta de energía
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
¿Te encuentras cansado a menudo?
¿Te cuesta mucho empezar a hacer las cosas?
¿Te encuentras igual de cansado todo el día?
¿Te encuentras igual de cansado durante todos los días de la semana?
¿Y los fines de semana?
¿Te cuesta mucho levantarte por las mañanas?
Comentarios
La astenia y la falta de energía son síntomas infrecuentes en niños sin problemas. Su presencia es
un buen indicador de trastorno. En ausencia de una causa orgánica que lo justifique, pueden ser
indicadores depresivos. Pueden llegar a ser muy acusadas, con sensación intensa y penetrante de
fatiga, y sensación de estar como exhausto la mayor parte del tiempo.
Los niños deprimidos suelen tener astenia matinal. Algunos refieren que se encuentran menos
cansados conforme discurre el día.
Agitación y lentitud psicomotora
Es un signo clinico de exploración, a de simple observación. Puede complementarse en la anamnesis
efectuada a padres. Evaluar de 0 a 3 (0: nada; 1: poco; 2: bastante; 3: mucho).
Agitación
Lentitud
Actividad verbal
Actividad motora
Expresión facial
Comentarios
Las indicaciones de las personas próximas al chico (padres, maestros, etc.) suelen ser importantes y
deben evaluarse como indicadores del estado actual.
Síntomas psicóticos
ALUCINACIONES
ƒ
¿Te ocurre alguna vez que oyes voces estando solo, o cuando no hay nadie que te esté
hablando?
ƒ
¿Ves visiones o cosas que no están (ahí)?
ƒ
¿A veces notas olores que otras personas no pueden oler?
ƒ
¿Alguna vez has notado que alguien te ha tocado cuando en realidad no hay nadie, o has notado
casas que recorren tu piel, y en realidad no hay nada?
ƒ
(Para alucinaciones auditivas) ¿Oyes estas cosas cuando estás dormido a cuándo estás
despierto? ¿Sólo cuando estás dormido a a veces también cuando estás despierto?
DELIRIOS
ƒ
¿Hay veces que tu imaginación te gasta bromas?
ƒ
¿Sabes casas que otras personas no conocen?
ƒ
¿Crees en cosas que otras personas, o tus padres, no parecen creer?
ƒ
¿Estás seguro de que es así? (o bien) ¿Sólo crees que es así? ¿Por qué estás tan seguro?
¿Cómo lo sabes?
Comentarios
Los delirios más frecuentes en la depresión mayor son congruentes con el estado de ánimo: culpa,
pecado, pobreza, somáticos, nihilistas o de persecución. Es probable que el vínculo coman sea que
el niño dice que "todo le está sucediendo porque él es un niño horrible y malo". Una característica
clara de los delirios es que el niño dice estar del todo seguro, pero que no puede aportar pruebas que
demuestren la lógica de sus creencias. Si el delirio parece evidente, es necesario aclarar el
conocimiento del chico y su sentido de realidad.
De forma previa a la entrevista (sea cual fuere) debe establecerse un clima de empatía y
confianza, debiendo especificar, al adolescente, de forma explícita la confidencialidad de la
información obtenida durante la sesión de exploración.
Los cuestionarios e inventarios conductuales y adaptativos, son también de relevante utilidad
pues nos proporcionan una información específica referente a los síntomas de depresión, si
se hallan o no presentes y su intensidad. Los cuestionarios utilizados con mayor frecuencia
son el BDI, CDI, CDS, CET-DE o las escala de depresión de Hamilton; y más recientemente
el RADS y el YSR.
Es necesario, además, realizar un estudio de evaluación del funcionamiento global del
individuo, en especial de sus rasgos básicos de personalidad y de su adaptación en las
diferentes areaas de interacción personal, escolar, familiar y social. Así como tener en cuenta
otras vías de recabar información relevante: cuestionarios a padres, maestros y otras
personas significativas de su entorno.
Por último resaltar, también, la necesidad de obtener información de carácter fisiológico y
bioquímico: marcadores biológicos, como el test de supresión con dexametasona (TSD). La
evaluación médica del adolescente es imprescindible, requiriéndose un examen analítico de
las funciones renales, hepáticas y tiroideas.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Uno de los primeros requisitos cuando se observan síntomas de depresión en la
adolescencia, es valorar si éstos corresponden a un trastorno depresivo o bien suponen un
proceso normal y no patológico secundario a una pérdida importante para el sujeto (ya sea un
ser o un objeto querido) o resultante de un momento madurativo.
En la adolescencia tiene especial relevancia esta consideración. Las personan sufren
múltiples cambios biológicos y sociales durante su adolescencia; cambios biológicos y
sociales como pueden ser variaciones en su imagen corporal, en su autoconcepto, en sus
amistades, etc. (5). Se considera esta etapa del desarrollo como un periodo durante el cual el
sujeto va rompiendo y perdiendo continuamente sus figuras de apego, y con sus objetos y
conductas infantiles. Es, pues, un periodo de rupturas de lazos, de separación y de pérdida
(16)
. La ideación suicida, la disfuncionalidad o la duración en el tiempo de los síntomas
marcará la distinción entre normalidad y patología (9).
A continuación debe descartarse la presencia de posible patología orgánica, en especial,
enfermedades renales, hepáticas, tiroidea o tumorales. Las causas médicas más comunes
que presentan síntomas depresivos son: mononucleosis infecciosa, gripe, hepatitis, SIDA,
enfermedad de Cushing, hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, bloqueadores beta, corticoides,
cimetidina, lupus, porfiria, uremia. En cuanto a la manía: psicoestimulantes, cocaína,
corticoides, isoniacida, hipertiroidismo, traumatismo craneal, esclerosis múltiple, lesiones en
hemisferio derecho y tálamo a causa de accidentes vasculares, trastornos comiciales
(especialmente con foco temporal izquierdo), Tumores talámicos.
Otro de los diagnósticos diferenciales más comunes, en la práctica clínica, debe establecerse
entre trastorno depresivo y trastorno adaptativo, en el que las alteraciones del humor se
hallan frecuentemente, en concomitancia con desórdenes de ansiedad, siendo el abanico de
síntomas muy similar. Así pues, la característica diferenciadora es la presencia (en el
trastorno adaptativo) de acontecimientos vitales estresantes durante los últimos tres meses,
los cuales se consideran como causa de las alteraciones del humor. Aún así, pese a la
identificación de estresores psicosociales, si los síntomas permanecen durante más de seis
meses, y son lo suficientemente severos, el diagnóstico válido será el de depresión.
El siguiente diagnóstico diferencial debe establecerse dentro del propio trastorno del humor:
diferenciando entre trastorno depresivo unipolar y bipolar. Aunque esta distinción está, en
teoría, bien diferenciada en los criterios diagnósticos (y ya ha sido comentada anteriormente);
en la práctica diaria puede resultar difícil, siendo el curso de la enfermedad la que en última
instancia facilite la información necesaria. De este modo, por ejemplo, un diagnóstico
unipolar puede desplazarse a bipolar si con el tiempo, el paciente, padece un episodio de
manía.
También deberá realizarse un diagnóstico diferencial con los trastornos del comportamiento y
el trastorno por déficit de atención con hiperactividad y los trastornos de ansiedad.
Recordemos, tal y como apuntábamos al principio de este capítulo, que los trastornos
depresivos en estado puro apenas constituyen una tercera parte de todos los diagnósticos de
depresión; siendo frecuentes los diagnósticos en comorbilidad, en especial con los trastornos
de ansiedad.
La elevada comorbilidad en los trastornos infantiles y adolescentes debe ponernos siempre en
alerta respecto a la posible falta de criterios de exclusión o la laxitud en la aplicación de los
existentes, obligándonos a afinar al máximo el diagnóstico y prestar vital importancia al
diagnóstico diferencial.
CURSO Y PRONÓSTICO
Las consecuencias negativas de la depresión en la infancia y la adolescencia son mayores de
lo que, a simple vista, puede parecemos; ya que debemos añadir a las alteraciones
intrínsecas del padecimiento de toda depresión, la incidencia negativa que ésta puede tener
en desarrollo de la personalidad, la cual, hasta este periodo se considera en formación.
El curso (la evolución) de los trastornos depresivos en la infancia y la adolescencia no
siempre es favorable, siendo su pronóstico peor cuanto más temprano se presente el
trastorno y si a éste se le asocia en comorbilidad la presencia de otra patología. El curso se
caracteriza por la presencia de recidivas y la persistencia de los síntomas a lo largo del
tiempo.
TRATAMIENTO
Existen dos modalidades de intervención: farmacológica y psicológica. En la actualidad se
considera la necesidad de intervenir terapéuticamente tanto a nivel psicológico como
farmacológico, teniendo ambos un carácter complementario entre sí. Además, y
ocasionalmente, puede ser necesaria la hospitalización del adolescente cuando exista alto
riesgo que pueda llevar a la práctica algún intento de autolisis o cuando en familias
desestructuradas se considere que ésta no es capaz de responder a las necesidades de la
situación.
Tratamiento farmacológico:
Trastorno depresivo.
Existen, principalmente, tres tipos de antidepresivo, los tricíclicos, los inhibidores de la
monoaminooxidasa (IMAO) y los antidepresivos de tercera generación o los inhibidores
selectivos de la recantación de serotonina (ISRS). Las sales de litio son el tratamiento de
elección en el trastorno bipolar.
En la actualidad los inhibidores selectivos (ISRS) -paroxetina, fluoxetina, sertralina,
fluvoxamina- presentan efectos menos tóxicos y menos efectos secundarios perniciosos que
los antidepresivos tricíclicos (efectos anticolinérgicos significativos), y éstos menos que los
IMAO'S, los cuales requieren además de los controles analíticos pertinentes a todos, una
dieta pobre en tiamina (chocolate, queso, habas, plátano, vino, etc.).
J.E. Romacho, en el IV Congreso Nacional de Psiquiatría Infantil y juvenil (1994), destaca que
los principales cambios habidos en los últimos años en el tratamiento psicofarmacológico de
la depresión infanto-juvenil son los siguientes:
a)
Mantenimiento del tratamiento durante un tiempo eficaz que evite recidivas.
b) Dosis optimas que garanticen una satisfactoria resolución del cuadro.
c) Establecimiento de un intervalo mínimo de 6-9 meses de tratamiento inicial y
posteriores controles anuales con el objetivo de detectar posibles recurrencias.
d) Prestar una mayor importancia a la elección del fármaco más adecuado y seguro en
función de cada caso.
e) Búsqueda de antidepresivos más selectivos y con menos efectos secundarios (ISRS).
Éstos son especialmente interesantes por carecer de efectos potenciadores del alcohol,
sedantes o anticolinérgicos y antihistamínicos; pero a pesar de su similitud de acción, el
clínico debe familiarizarse con las diferencias existentes entre ellos para elegir el más
adecuado.
Trastorno bipolar.
El tratamiento farmacológico del episodio maníaco del niño y del adolescente se basa en la
adaptación de las guías terapéuticas utilizadas en los adultos con trastorno bipolar pues, de
momento, no existen estudios bien diseñados (doble ciego, comparados con placebo) que
valoren la eficacia de los psicofármacos normalmente empleados en estas edades. Sin
embargo, sí existen numerosos estudios abiertos y series de casos en los que se ha utilizado
litio y carbamacepina y, más recientemente ácido valproico, en el tratamiento de niños y
adolescentes.
En la práctica clínica podemos establecer tres fases de tratamiento dependiendo de la
situación clínica del niño o del adolescente:
1. Fase aguda (tratamiento de los síntomas agudos)
En el tratamiento de la fase aguda, el objetivo radica en controlar los síntomas agudos del
episodio maníaco, así como los síntomas añadidos de agitación o psicosis.
El litio permanece como el tratamiento de elección en el adulto y, también, se recomienda
como primer agente en el trastorno bipolar de inicio precoz. La carbamacepina y el ácido
valproico se utilizan como alternativas o como tratamientos asociados al litio cuando
aparece resistencia al mismo. En la edad infanto-juvenil pueden suponer una alternativa
frente al litio, si extrapolamos los datos del adulto, ya que se ha sugerido que los
anticonvulsivantes pueden ser más efectivos que el litio en la manía mixta o de ciclos
rápidos. Es posible la necesidad de establecimiento de tratamiento neuroléptico en
función de la presencia de síntomas psicóticos; si bien de los estudios revisados se
desprende que el tratamiento aislado con litio puede ser eficaz para el tratamiento de las
alucinaciones y las ideas delirantes.
2. Fase de continuación (consolidación de la respuesta y prevención de recaídas)
El tratamiento en esta fase va orientado a consolidar la respuesta obtenida en el
tratamiento de la fase aguda y a prevenir las recaídas. Es importante considerar que todos
los pacientes deben tener una fase de consolidación. Se realizará habitualmente con el
mismo tratamiento que ayudó a remitir los síntomas en la fase aguda, si bien se podrá ir
considerando la retirada de otros fármacos asociados.
3. Fase de mantenimiento (prevención de recurrencias).
Existen pocos estudios sobre la eficacia del mantenimiento de los tratamientos
farmacológicos en la profilaxis del trastorno bipolar del niño y del adolescente. El
tratamiento a utilizar será en principio el mismo utilizado durante la fase de consolidación
y la duración del dependerá de factores tales como severidad, frecuencia y tipo de
trastorno; dificultad para tratarlo, motivación del paciente y de los padres, así como de la
respuesta y los efectos adversos al tratamiento. El periodo de tiempo de mantenimiento
debe ser, al menos, de un año.
Tratamiento psicológico (psicoterapia):
La intervención psicoterapéutica dependerá en gran medida de los diferentes modelos
explicativos psicológicos de la depresión (vistos anteriormente), pues bajo cada supuesto de
la génesis de la enfermedad se intentará dotar al adolescente de estrategias de
afrontamiento. Es imprescindible mejorar la autoestima y la autoimagen, así como reducir la
autocrítica y dotar al adolescente de habilidades sociales adecuadas destinadas a romper con
su posible aislamiento y sus actitudes disruptivas. Numerosos estudios han demostrado que
la depresión está muy asociada a un pobre funcionamiento social tanto en adultos como en
adolescentes(17,18,19). Por tanto la ausencia de habilidades sociales puede contribuir a la
aparición de episodios depresivos, así como mantenerlos y prolongarlos.
Los resultados de las investigaciones clínicas han demostrado que los trastornos depresivos
de los adolescentes pueden ser tratados con las mismas intervenciones psicosociales,
aunque ligeramente modificadas, que se han mostrado efectivas en el tratamiento la
depresión con pacientes adultos(20).
Los grupos de terapia han sido utilizados para tratar un amplio abanico de síntomas de los
adolescentes y se ha encontrado que este tipo de tratamiento puede aliviar la sintomatología
depresiva(21).
Las terapias conductuales y las terapias cognitivas comparten la hipótesis de que la conducta
y el afecto están determinados por procesos cognitivos, siendo el objetivo de estos
tratamientos producir cambios en los procesos cognitivos y, secundariamente, en la conducta
y el afecto. En la práctica clínica sigue siendo complicado distinguir entre técnicas
conductuales y cognitivas por lo que, muy frecuentemente, se utiliza el término tratamiento o
terapia cognitivo-conductual (TCC) que engloba a ambas.
Aunque uno de los principios de la terapia cognitiva es que las alteraciones psicopatológicas
son el reflejo de productos cognitivos (ideas o imágenes), esquemas u operaciones
anormales, es importante señalar que las intervenciones cognitivas podrían tener éxitos,
produciendo cambios en la conducta y el afecto, sin tener que asumir que la psicopatología
que se trata esté causada por procesamientos cognitivos deficientes. No obstante, diferentes
formas de psicopatología se han asociado con determinadas anomalías en la cognición.
La literatura muestra que los déficits o distorsiones cognitivas son mayores en los niños con
alteraciones psicopatológicas; tanto para los trastornos externalizantes (trastorno por déficit
de atención con hiperactividad, trastornos de conducta) como para los internalizantes
(trastornos depresivos y ansiosos). Dentro de los internalizantes, se han identificado estilos
cognitivos característicos de la depresión y la ansiedad infantil. Los niños deprimidos, como
grupo, han mostrado distorsiones cognitivas y déficits de habilidades cognitivas similares a los
de los adultos deprimidos. Por ejemplo, déficits en habilidades interpersonales para la
resolución de problemas, así como déficits en estrategias de autocontrol. Comparados con los
no-deprimidos, realizan auto-evaluaciones más negativas y más auto-culpabilizaciones.
También, como grupo, muestran más errores cognitivos, tales como catastrofismo, sobregeneralización, personalización y abstracción selectiva. A su vez, se ha llegado a asociar la
depresión en niños con un estilo específico de pensamiento atribucional depresivo; es decir,
que tienden a atribuir los eventos negativos a causas estables, globales e internas y los
eventos positivos a causas externas, inestables y específicas.
Este tipo de anormalidades cognitivas, son abordadas por diferentes procedimientos
desarrollados dentro de la terapia cognitivo-conductual (22,23):
1. Técnicas de autocontrol (automonitorización, autoevaluación, auto-reforzamiento).
2. Entrenamiento en técnicas de resolución de problemas interpersonales.
3. Habilidades de percepción social.
4. Educación afectiva.
5. Entrenamiento en autoinstrucciones.
6. Reestructuración cognitiva.
1.- Las técnicas de autocontrol implican tres pasos:
a) auto-monitorización.
b) auto-evaluación.
c) auto-reforzamiento.
La auto-monitorización es un proceso de atender a la propia conducta que será comparada
con algún criterio durante la auto-evaluación. Esto llevará al cambio conductual, en el caso de
ser requerido. El auto-reforzamiento supone aplicar una recompensa a sí mismo, ya sea por
medio de auto-declaraciones positivas o algún premio, siempre que la actuación sea evaluada
satisfactoriamente. En la práctica, esto ocurre de forma automática excepto cuando se desea
implantar una nueva habilidad. El objetivo es que la persona aprenda a usar estos tres pasos
con el fin de controlar la propia conducta
2.- Las técnicas de resolución de problemas pretenden dotar de estrategias al adolescente
para afrontar aquellas situaciones complejas de un modo analítico y objetivo, evitando así la
tendencia a la preocupación circular y la ausencia de ocupación real en la solución de la
situación problemática.
3.- En las habilidades de percepción social, se pretende enseñar al adolescente a decodificar
la información contenida en la expresión facial, la postura, los gestos y el tono de voz, con el
fin de interpretar los sentimientos y las intenciones de los demás y desarrollar la habilidad
para discernir las normas y convenciones particulares que operan en una interacción social
dada.
4.- Con la educación afectiva, se enseña a los más pequeños a identificar y discriminar
estados emocionales diferentes, en sí mismos y en los otros. También les ayuda a ser más
habilidosos para discutir y revelar sus emociones y para identificar situaciones que tienden a
provocar diferentes emociones.
5.- El entrenamiento en autoinstrucciones pretende enseñar a los jóvenes a identificar la
presencia de una situación problemática, un rango de respuestas alternativas, predecir los
posibles resultados de cada alternativa y entonces, seleccionar la respuesta que mejor nos
pueda llevar a un resultado exitoso.
6.- La reestructuración cognitiva en niños, se ha mostrado que es útil para la reducción de
síntomas depresivos, de distorsiones cognitivas y para el aumento de la auto-estima (24).
Supone una adaptación de las técnicas desarrolladas a partir de Beck y Ellis. El objetivo es
enseñar a los pacientes a identificar como la relación entre los eventos, sentimientos y
conductas está influenciado por nuestras creencias y actitudes hacia los eventos. El modelo
ABC lo utiliza para ilustrar esta relación. El psicoterapeuta ayuda al adolescente a identificar
las creencias erróneas que influyen en la interpretación de los eventos y discutir el impacto
negativo que estas creencias tienen sobre las emociones y la conducta.
Stark(25) desarrolla una aplicación a niños, basada en Beck. Se divide en 3 fases:
1) identificación de pensamientos desadaptativos y estructuras cognitivas subyacentes. La
auto-monitorización es particularmente valiosa para elicitar las cogniciones desadaptativas.
2) retos cognitivos. Los principales retos cognitivos son alterar la estructura cognitiva central
del niño y asegurarse de que aprende las habilidades requeridas para enfrentarse a las
cogniciones desadaptativas futuras.
3) generación de alternativas y cogniciones adaptativas. Guiar al adolescente con el fin de
obtener interpretaciones alternativas más adaptativas a los hechos ocurridos. Se trata de
ayudarle a encontrar formas de interpretar las situaciones más positivas y útiles.
El último paso consiste en revisar la situación anterior y posterior al proceso de
reestructuración y valorar cómo influyen las interpretaciones positivas y negativas en su
estado de ánimo.
Es imprescindible, además, la atención y el consejo a los padres dentro del propio abordaje
terapéutico, informándoles acerca de las características del periodo evolutivo de la
adolescencia, de las características de la patología específica; así como informarles de
estrategias que favorezcan la comunicación padres-hijos y de como responder frente a las
conductas desadaptadas de sus hijos.
Bibliografía
1. DOMÉNECH, E., POLAINO, A. (1988). «Breve recuerdo histórico. En A. Polaino (Ed.), Las
depresiones infantiles. Madrid: Morata.
2. MARDOMINGO, M. J. (1994). Psiquiatiía del niño y del adolescente. Método, fundamentos
y síndromes. Madrid: Diaz de Santos
3. CATWELL, D.P. (1987). «La depresión en la infancia: cuadro clínico y criterios
diagnósticos. En D.P. Cantwell y G.A. Carlson, Trastornos afectivos en la infancia y la
adolescencia. Barcelona: Martinez Roca.
4. HARRINGTON, R., FUDGE, H., RUTTER, M., PICKLES, A., HILL, J. Adult outcome of
chilhood and adolescent depression: Links whith antisocial disorder. J Am Acad Child
Adolesc Psychiat, 1991,30 (3).
5. MCFARLANE, A.H., BELLISSIMO, A., NORMAN, G.R., LANGE, P. Adolescent depression
in school-based comunity sample: preliminary findings on contributing social factors.
journal of Youth and adolescent, 1994, 23 (4).
6. CHAN, D.W. Depressive simptoms and coping strategies among chinese adolescentes in
Hong Kong. joumal of youth and adolescent, 1995, 24 (3).
7. ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD (1992). CIE-10 Clasificación de trastornos
mentales y del comportamiento: descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico. OMS.
8. AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. (1994). Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders: DSM-IV. Washington D.C: APA.
9.
STARK, KD., OSTRANDER, R., KUROWSKI, C.A., SWEARER, S., BOWEN, B. (1995).
Affective and mood disorders. In M. Hersen k R.T. Ammerman (Eds.), Advanced
abnormal child psychology. New jersey: Lawrence Erlbaum Associates.
10. WEINBERG WA et al.. Depresion in children referred to an educational diagnostic center:
diagnosis and treatment. J Pediatr 83:1065-72, 1973.
11. FUENTENEBRO, F., VÁZQUEZ, C.
(1990).
Psicología médica, psicopatología y
psiquiatría. Vol II: Psiquiatiía y psicología clínica. Madrid: McGraw-Hill.
12. DOMÉNECH, E., SUBIRÁ, S., OBIOLS, J. (1994). El diagnóstico de los cuadros
depresivos de la adolescencia. VII Congreso Nacional de Psiquiatría Infantil y Juvenil.
Madrid.
13. SCHOWALTER, J.E., KING, R.A. (1991). The clinical interview of the adolescent. In J.M.
Wiener (Ed), Textbook of child adolescent Psichiatry.
14. BAILLY, D., BEUSCART, R., COLLINET, C., ALEXANDRE, J.Y., PARQUET, P.J. Sex
differences in the manifestations of depression in young people. A estudy of french High
School students. Eur Child Adolesc Psychiat, 1992, 1 (3).
15. FLEMING, J.E., OFFORD, D.R. Epidemiology of chilhood depressive disorders: a critical
review. jJ Am Acad Child Adolesc Psychiatr, 1990, 29 (4).
16. MARCELLI, D., BRACONNIER, A. (1988). Manual de psicopatología del adolescente.
Barcelona: Masson.
17. LEWINSOHN PM, MISCHEL W, CHAPLIN W, BARTON R (1980). Social competence and
depression: the role of illusory self-perceptions. J Abnorm Psychol 1980, 89:203-12.
18. PUIG-ANTICH J, LUKENS E, DAVIES M, GOETZ D, BRENNAN-QUATTROCK J, TODAK
G, Psychosocial functioning in prepubertal major depressive disorders: I. Interpersonal
relationships during the depressive episode. Arch Gen Psychiatry 1985, 42:500-507.
19. WEISSMAN, M.M., PAYKEL, E.S.. The depressed woman. Chicago: University of Chicago
Press, 1974.
20. LEWINSOHN PM, TERI L (1982). Selection of depressed and nondepressed subjects on
the basis of self-report data. J Consult Clin Psychol 1982, 50:590-1.
21. BERKOWITZ I, SUGAR M (1975): Indications and contraindications for adolescent group
therapy. En, Sugar M (ed): The adolescent in group and family therapy. New York:
Brunner/Mazel.
22. CABALLO VE (Comp.) (1991). Manual de técnicas de terapia y modificación de conducta.
Madrid: Siglo XXI.
23. CABALLO VE (Dir.) (1997). Manual para el tratamiento cognitivo-conductual de los
trastornos psicológicos. Vol.1. Madrid: Siglo XXI.
24. BUTLER L, MIETAITIS S, FRIEDMAN R, COLE E. The effect of two school-based
intervention programs on depressive symptoms in preadolescents. Am Educational
Research Journal 1980, 17, 111-119.
25. STARK KD (1990). Childhood depression: school-based intervention. New York: Guildford
Press.