[PDF]Atenció terapèutica en grup als pares d’ infants amb severs trastorns del desenvolupament

Atenció terapèutica en grup als pares d’ infants amb severs trastorns del
desenvolupament
Cruz, D.; Petitbò, M.D.; Ibáñez, M.
Les dificultats que planteja l‟assistència integral als infants amb severs trastorns del
desenvolupament, no solament per les característiques del trastorn sinó per les respostes
de l‟entorn, ens va portar el 1993 a iniciar a l‟Hospital S. Joan de Déu de Barcelona una
experiència terapèutica en la que s‟integra la intervenció en grup pels infants amb un grup
paral·lel per als pares (Petitbò et al, 1996)
Si bé el treball amb l‟infant i els seus pares és habitual en l‟assistència infanto-juvenil
(Manzano i Palacio-Espasa, 1993), per l‟abordatge dels trastorns severs del
desenvolupament varem considerar més útil el context grupal.
Partíem de l‟observació de les limitacions que comporta l‟assistència ambulatòria individual
tradicional quan el desenvolupament de l‟infant no ha permès que a través de la interacció
hi hagi una mínima receptivitat cap a l‟entorn. Per altra banda, el patiment psíquic familiar
derivat de la constatació de les dificultats o de l‟esforç en negar-les i la pressió per obtenir
resultats, sovint és un obstacle per l‟assoliment de veritables guanys terapèutics en l‟infant.
Les aportacions de l‟ experiència de G. Levi (1984) a l‟Hospital de Dia de l‟Institut de
Neuropsiquiatria Infantil de la Universitat de Roma, juntament amb intercanvis posteriors
amb altres autors ( Mascaró, 1996; Mazet, 1996) que treballen en situacions similars ens
han permès anar delimitant el treball en la Unitat per aconseguir la màxima eficàcia a través
dels grups paral·lels.
En la Unitat es tracten simultàniament i amb una freqüència setmanal 6 infants d‟entre 3 i 6
anys d‟edat que presenten patologies de la personalitat, sobre tot disharmonies evolutives,
patologia narcisista o depressiva, i disharmonies psicòtiques. Les intervencions
terapèutiques en el grup d‟infants les realitzen dos psicòlegs terapeutes i tres en formació
de postgrau. L‟estada en el grup permet una exhaustiva observació del funcionament
mental i relacional dels infants, a partir de la qual l‟activitat grupal té com objectiu
acompanyar el desenvolupament de l‟infant per a que pugui passar d‟un funcionament
dependent/comportamental al independent/representatiu que possibiliti la individuació i
subjectivació. Els canvis que mostren els infants durant l‟estada en el grup necessiten la
comprensió i recolzament del seu entorn familiar per a que quedin integrats i es generalitzin.
Però per a que aquest resultat es pugui produir els pares necessiten un espai on, en
absència de l‟infant, puguin representar-se‟l, representar-se a si mateixos amb ell i parlarne, creant-se així un espai mental per a la interacció fantasmàtica.
5
El grup de pares es conduït per un psicòleg terapeuta que es vincula amb la resta de
professionals de la Unitat a través de la reunió de síntesi, que es fa setmanalment en
acabar les sessions per integrar les dades observades a través d‟ambdós grups.
El treball en el grup de pares s‟efectua durant una hora cada setmana. El grup és obert i el
formen principalment mares, si bé a vegades també hi són els pares i inclús alguna àvia.
L‟objectiu és la sensibilització respecte als problemes dels infants i les dificultats relacionals
que comporten. Té a més la funció d‟acollir els pares en un context de suport i ajuda mútua,
que amplia el treball que a nivell familiar ja es fa amb cadascun d‟ells. El procediment de
treball és el diàleg, a través del qual es pot donar sentit als símptomes i a les demandes
dels infants i substituir l‟habitual observació seguida de la queixa evacuativa que no fa res
més que mantenir el sistema relacional anòmal. El grup també permet recollir les vivències
de cadascun dels adults en la interacció i reforçar els aspectes positius del narcisisme
parant-la a través del contrast de les dificultats que cadascú ha percebut. Si bé el marc de
referència teòric és la Psicoanàlisi, el terapeuta del grup de pares no utilitza la interpretació.
A més de la sessió de treball en grup, el conjunt de pares manté un intercanvi relacional en
grup natural durant el temps d‟espera fins que acaba la sessió dels infants. Sovint els temes
aportats a la sessió de grup han estat prèviament tractats entre ells i en la sessió esperen la
confirmació del professional d‟allò que ells ja han parlat.
Cal tenir present que moltes famílies no han demanant la consulta per iniciativa pròpia, sinó
que els ha estat indicat per l‟escola o el seu capçalera i tenen importants dificultats per
comprendre els problemes de l‟infant i inclús el propi infant. Hem pogut observar diverses
formes de manifestació d‟aquest desconcert i que van des d‟un funcionament relacional on
predomina l‟excitació a altres en les que les manifestacions pulsionals han quedat
completament apagades.
·
·
·
·
·
·
·
·
La clínica de la interacció pares-fills sovint presenta:
confusió entre l‟infant real i les projeccions parentals
anul·lació de les diferències generacionals i sexuals
existència d‟ansietat materna primària, en el sentit de Winnicott, no liquidada
defenses rígides de caràcter que sostenen relacions sadomasoquistes amb actituds de refús
dificultat per identificar-se a les necessitats regressives de l‟infant
freqüent existència de dols no elaborats
tendència a l‟operativitat amb un estil de relació aferrat al fàctic
relacions en les que, l‟adult en lloc d‟ajustar-se a les demandes de l‟infant, l‟utilitza per a satisfer
les necessitats pròpies o reforçar el seu sistema defensiu.
Per entendre com en aquestes dinàmiques s‟articulen els nivells conductual, emocional i
fantasmàtic de la interacció els treballs de Cramer i Palacio-Espasa (1993) sobre el
desenvolupament de les identificacions parentals són de gran utilitat pel terapeuta del grup.
Les projeccions sobre el fill remeten de forma complementària a les identificacions amb els propis
pares i a ells mateixos com a fills. Degut a les experiències negatives viscudes durant la infància,
aquestes identificacions i els dols que comporten no es van realitzar adequadament. En alguns
casos es tracta d‟infàncies difícils, inclús amb la vivència de no haver tingut infància, en altres el
problema es deriva d‟una excessiva fusionalitat.
Quan hi ha un funcionament narcisista, en el que les pulsions agressives predominen sobre les
investidures libidinals, les identificacions recauen sobre els objectes refusats, hostils, abandònics o
distants. El ser pares reviu aquesta conflictiva, però aquestes imagos parentals difícilment són
acceptades per la consciència i, com més pobre sigui el funcionament mental, major és el risc de
caure en un comportament operatiu i dissociat. La situació comporta a més un risc depressiu,
sobre tot si no hi ha una bona resolució del conflicte edípic a través d‟identificacions estructurants
que donin accés a un adult amb autonomia i identitat sexual diferenciada.
Sovint l‟adult projecta sobre els fills sentiments d‟abandonament i refús o bé aspectes reivindicatius
i agressius. Quan els conflictes de base són de tipus narcisista el més destacat és la identificació
de forma rígida i estereotipada amb els aspectes negatius. Quan predomina la negació la
identificació es produeix amb els aspectes idealitzats.
El predomini d‟un funcionament narcisista en els pares els deixa indefensos davant l‟infant real i
vivencien sentiments d‟impotència i fracàs que són projectats sobre els fills o el terapeuta. Aquest
aspecte dificulta la receptivitat en el context terapèutic i molts tractaments correctament realitzats
amb infants no mostren els efectes desitjats per les interferències inconscients dels pares.
El proposar un espai on es pugui fer una elaboració mental d‟aquests conflictes permet:
· analitzar el desig de ser pares “perfectes” i per tant l‟ideal que interfereix la presa de
consciència dels afectes inconscients que inevitablement apareixen en la convivència
· dona la possibilitat de disposar de l‟agressivitat necessària per a posar el límits indispensables i
sortir de la posició de víctimes de la tirania dels fills.
El fracàs en el procés de separació-individuació porta als infants a postures dependents i
reivindicatives cap als pares, que, per la seva banda, reaccionen des del nivell fàctic sense la
ressonància emocional que pugui contenir les ansietats de l‟infant.
El grup de pares dona com a resultat una reanimació del funcionament mental, que permet una
major coherència relacional i permet l‟elaboració secundària de les expressions pulsionals, de la
que se‟n deriva la possibilitat de triangulació.
El grup no té com objectiu la resinificació de la biografia dels pares, però a través de l‟experiència
hem pogut observar que l‟increment de l‟empatia i reconeixement de l‟altre comporten major
contenció i diferenciació en la interacció amb l‟infant, així com major compliment en el tractament.
5
Un exemple d‟aquesta situació seria la de la mare d‟una nena que presentava una disharmonia
psicòtica i que havia estat en tractament psicoterapèutic durant dos anys. Després d‟un temps de
sessions en el grup va poder comunicar a la seva terapeuta que durant el primer any de vida,
desesperada per les dificultats en el menjar, la lligava a la cadira i la sedava amb medicaments.
Tenint en compte les característiques d‟aquesta mare, el poder fer aquesta comunicació ens
mostra la capacitat per rememorar i compartir aspectes de la història de la filla que fins llavors
havien estat carregats d‟hostilitat i confusió davant el caos i temor amb que vivenciava l‟infant.
Com a conclusió podem senyalar tres aspectes en els que la interacció del pares incideix sobre els
trastorns del fill.
1.- Insuficiència, discontinuïtat o distorsió en les aportacions libidinals. Sovint en les històries dels
infants hi ha dificultats perinatals, depressions maternes, conflictes familiars o separacions
traumàtiques, que malgrat la seva importància no havien estat manifestats anteriorment o no
comptaven amb una ressonància afectiva suficient.
2.- Es constaten insuficiències en la para-excitació que es mostren en la manca d‟ajustament a les
necessitats de l‟infant i que poden manifestar-se mitjançant trastorns funcionals en el son o
l‟alimentació i, a mesura que va creixent, en una irritabilitat general. La relació basada en el fàctic
és el factor de manteniment d‟aquestes insuficiències.
3.- Fracàs en l‟ accés als fenòmens i objectes transicionals, la qual cosa comporta dificultats en la
interiorització dels objectes, en el desplaçament respecte als objectes primaris i conseqüentment
en l‟accés a les identificacions edípiques reestructurants. Els processos secundaris es focalitzen
en el control de l‟objecte, en lloc de desenvolupar mecanismes de defensa adequats al
desenvolupament de la personalitat.
BIBLIOGRAFIA
CRAMER, B i PALACIO-ESPASA, F. La practique des Psychothérapies mèresbébés P.U.F. Paris, 1993
KREISLER, L. La desorganización psicosomática en el niño Ed. Herder,
Barcelona,
1985
LANG, J.L. Introducción a la Psicopatología infantil Ed. Paraninfo, Madrid, 1985
LEVI G et al. “Le groupe de parents et le groupe des enfants dans un hôpital
thérapeutique
de jour pour les enfants avec troubles du
développement
”
Cahiers
de
l‟Association Française des CMPP, n 4,
1984
MAHLER, M. Simbiosis humana: las visicitudes de la individuación Ed. J.M.,
México, 1985
MANZANO J i PALACIO-ESPASA F. (Ed.) Las terapias en Psiquiatría infantil y en
Psicopedagogía. Paidós, Barcelona, 1993
MASCARO R “Una experiència lilloise „Le fil d‟Arianne‟. Aproximació terapèutica la
voltant de la
parentalitat” Comunicació a les Jornades sobre
Població
materno-infantil,
ADERPS, Barcelona, 1996
MAZET Ph “Grup d‟observació terapèutica” Comunicació al 6è Congrés de la
WAIMH,
Finlandia, 1996
MISES, R. Las patologías límites de la infancia Ed. Alas, Barcelona, 1992
PETITBÒ D, IBÁÑEZ M, CRUZ D. “Atenció terapèutica en grups paral.lels per a
infants amb
severs trastorns del desenvolupament i els seus pares”
Quaderns de Psiquiatria Infantojuvenil 1996 (Pendent de publicació)
5