Solicitud de Acogimiento al Régimen Excepcional de Facilidades de Pago para Deuda no Tributaria

tt.EsSalud
FORMULARIO
6096
FORMULARIO
WEB
SOLICITUD
DEACOGIMIENTO
ALRÉGIMEN
EXCEPCIONAL
DEFACILIDADES
DEPAGO
PARADEUDANOTRIBUT
ARIA
26
(Acuerdo
deConsejo
Directivo
N"8.13.ESSALUD-2015)
USODEESSALUD
TIPODE DOCUMENTODE IDENTIFICACION
SEGÚNSEAEL CASO
Folio
03 IAPELUDOSy NOMBRESDELEMPUEADORO DENOMINACIONO RAZONSOCIALDE LA ENTIDADEMPLEADORA
04
05 IDOMICILlOFISCAL
_de
I
N'DETEL~FONO
06 IDIRECCIONELECTRONICA
...
-
~
RUBRO11 MODALIDADDE PAGO
~
CONTADO
FFlACCIONADO
DESCRIPCION
DEUDAACOGIDA(Resclucion
Cobranza)
Esai>iren lacasita07 el importetota ylosaldodeladeudacontenido
en 1a(5)Resolución{es}
MULTAACOGIDA(Resclucion
Multa)
Esaibiren la casilla08 el importelolaldela deudaoontenido
enIa(s)Resolución{es)
deMulta
de Cobranza que va(n)
que
va(n)
a acoger a los benefICiosestablecidos.
a acoger a los beneficios
establecidos.
RUBRO11IDETALLE
DELADEUDAACOGIDA
N'
N' DERESOLUCION
DECOBFlANZA
YIODEMULTA
IMPORTEDELA
ESTADO
DELADEUDA
DEUDA
--
....
TOTAL
,.r .I'I
actualizaciónde la deudadeclaraday los intereses de fraccionamientose utilizarala Tasa de Interés
:" ,1Efectivamas 1%.
DATOSDELEMPLEADOR
O DELREPRESENTANTE
LEGALDELAENTIDAD
EMPLEADORA
Firma y Sello del Empleador o del Representante Legal de la Entidad Empleadora
Fecha
y Selk> de ESSALUD
.
INSTRUCCIONES
PARAELLLENADODEFORMULARIO
6096
El presenteformulariodebeser utilizadopor las personasnaturaleso juridicasquemantienendeudaspor conceptode prestaciones
de
saludy/o económicasotorgadaspor ESSALUDa trabajadoresy/o derechohabientes
de entidadesempleadorasmorosas,asi comopor
resolucionesde multa,y quesolicitanaccederal régimenexcepcionaldefacilidadesdepagoaprobadoporAcuerdode ConsejoDirectivo
N°8-13-ESSALUD-2015.
REQUISITOS
PARAELACOGIMIENTO
AL RÉGIMEN
a) Losdeudoresdeberándesistirsedel recursoimpugnativoo facilidaddepagovigentequese encuentreentrámiteanteESSALUDo de
la pretensióndela demandarespectode la deudamateriade acogimiento.
....
-
b) El deudordeberáefectuarel pagode la cuotainicialdentrode los cinco(5)dias hábilessiguientesa la fechade presentaciónde la
solicitudde acogimientoal RégimenExcepcionalde Facilidadesde Pago,utilizandoel códigode pago que será proveidopor
ESSALUD.
c) Encasola modalidadelegidaseala depagodedeudamediantecanjedebienesinmuebles,el deudordeberáconsignarlo siguiente:
c.1 Relación
debienesinmuebles
ofrecidos
encanje.
c.2 Sustento
delapropiedad
delosbienesy quedebenestarlibresdecarga,gravamen
o proceso
judicialo extrajudicial.
c.3 Especificaciones
Técnicas
delbieninmueble
ofrecidoencanje.
c.4 Certificado
deRegistro
Inmobiliario
(CRI)conunaantigüedad
nomayora 30diasdepresentada
lasolicitud.
c.S Declaración
Juradadenoadeudas
(arbitrios,
predial,etc.)sobreelinmueble
ofrecido
encanje.
c.6 Declaración
Juradaderesponsabilidad
porviciosocultos.
c.7 Valorización
delbienefectuada
porel Ministerio
deVivienda,
Construcción
y Saneamiento.
d) Elformulariodebeserfirmadoporel titularo representante
legaldela entidadempleadora.
INSTRUCTIVO
"
1. GENERALES
El presenteformularioseráutilizadoparasolicitarel acogimientode deudaal RégimenExcepcionalde FacilidadesdePagoy/o Canje
de Deudacon BienesInmueblespara DeudaNo Tributariapor conceptode reembolsodel costode las prestacionesy multas
administrativas
a cargode ESSALUD.
Elformulariodeberápresentarseporduplicado.
2. MOTIVOSQUEGENERANEL RECHAZODELA SOLICITUD
Elformulario6096serárechazadoencasode presentaralguna(s)delassiguientesobservaciones:
2.1 Noincluirel códigodeldocumentode identificación
del deudor.
2.2 Noespecificarla modalidadde pagoelegidaparael pagode la deudaacogidaa beneficios.
2.3 No incluirlos númerosde resoluciónde cobranzay/o demultaquecontienenla deudaa seraogidaa beneficios.
2.4 No registrarla firmadeltitularo representante
legaldela entidadempleadora.
3. ESPECIFICAS
EnCasillero01 incluirlos ocho(8)dígitosqu'ecomponenel númerodeDNI.
EnCasillero02 incluirlos once(11)digitosquecomponenel númerode RUC.
EnCasillero03 incluirel nombre(personanatural)o razónsocial(personajurídica)de la entidadempleadorasolicitante.
EnCasillero04 incluirel númerodeteléfonofijo y/o númerodecelulardela entidadempleadorasolicitante.
EnCasillero05 incluirel domiciliofiscalde la entidadempleadora.
EnCasillero06 incluirunadirecciónelectrónicavigentey habilitadaparaposteriorescomunicaciones.
EnCasillero07 marcarcon'X' en casola modalidadelegidasea'Pagoal Contado'.
EnCasillero08 marcarcon'X' en casola modalidadelegidasea'Pago Fraccionado'.
EnCasillero09 ingresarla sumatotalde los importesdedeudacontenidosencadaunadelas Resoluciones
deCobranzaa acoger.
EnCasillero10ingresarla sumatotaldelos importesdedeudacontenidosencadaunadelas Resoluciones
de Multaa acoger.
EnCasillero11ingresarel Númerode las Resoluciones
de Cobranzay/ode Multaa acoger.
EnCasillero12ingresarel Códigode Estadode la DeudadecadaResolucióndeCobranzay/ode Multaa acoger,segúnTabla1:
1'''''''''-1 I '"'\,/....Iv'"'
ESTADO
CODIGO
NOTIFICADO
N
FACILIDADES
DEPAGO
ANTERIOR
F
\A....
'-,",UAUV
u....
RECLAMOS
R
L.o'vUUU
REVISION
JUDICIAL
J
COBRANZAS
COACTIVAS
e
OTROS
o
En Casillero 13 ingresar el Importe de Deuda contenido en cada una de las Resoluciones de Cobranza y/o de Multa a acoger.
En Casillero 14 ingresar la suma total de los importes de deuda declarados.
.