- inscripci n VII Congreso
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! "# $% &&' Apellidos:...............................................................................Nombre:............................................ Dirección:......................................................................................................................................... Población:......................................................................................................CP:. ................ Teléfono:......................................................Fax:......................E-Mail:........................................... Presenta ponencia: GT:... Título: GT:... Título: GT:... Título: comunicación: CUOTAS DE INSCRIPCION: (señalar con una x) Antes 31.05.05 Cuota de Inscripción General Socios AECPA (al corriente de pago) Estudiantes (adjuntar justificante) (A) 179 Euros (C) 63 Euros (E) 65 Euros Después 31.05.05 (B) 242 Euros (D) 105 Euros (F) 106 Euros OFERTA DE AFILIACIÓN. Los congresistas no miembros de la AECPA pueden hacerse socios de AECPA con una cuota de 30 , suplementaria a la cuota de inscripción al VII Congreso. Esta cuota incluye alta en la AECPA y la anualidad de 2005 Nueva afiliación (señalar con una x) (adjuntar hoja de afiliación y copia del pago) FORMA DE PAGO: (señalar con una x) Ingreso : Transferencia: Cheque: Los ingresos se abonarán a nombre de: AECPA/VIICONGRESO Caja de Madrid Sucursal: Villanueva, 24 Madrid. C/C. nº 2038/1816/26/6000226861 NOTA IMPORTANTE: Es imprescindible remitir hoja de inscripción junto con copia del resguardo de pago a la Secretaría de la AECPA: Alfonso XII, 18, 5º. 28014 MADRID INFORMACIÓN AECPA: http://www.aecpa.es. Tel: 91/5232741 E-mail: [email protected]
