Instituto Departamental de Salud de Nariño

PROGRAMA DE RESIDUOS HOSPITALARIOS Y RAYOS X
SOLICITUD DE LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO PARA EQUIPOS EMISORES DE
RAYOS X U OTRAS FUENTES DE RADIACION IONIZANTE
Página 1 de 3
F-PIVCSSP05-65 Ver: 01
1. Nombre de la Entidad o Persona ________________________________________________________________________
2. Propietario ________________________________________ C. C. o NIT. _______________________________________
3. Dirección de la Empresa ________________________________________________ Teléfono _______________________
Ciudad _______________________________ Municipio _____________________________________________________
4. Representante Legal _______________________________________ Dirección __________________________________
Teléfono / Fax _______________________________________________ Ciudad _________________________________
5. Clase de Equipos:
5.1. Rx de Uso Odontológico Periapical
5.2. Rx de Uso Odontológico Panorámico
5.3. Rx de Uso Medico
Especificar_______________
5.4. Rx de Uso Diferente al Diagnostico
Medico
5.5. Aceleradores Lineales
5.6. Unidades de Radioterapia
5.7. Otros (Especificar)
6. Número de personas expuestas a radiaciones
Ionizantes:
TOTAL_____________
Médicos__________
Odontólogos____________
Otros Profesionales______________
Tecnólogos_________
Técnicos_______________
Auxiliares _____________________
Secretarias__________
Aseadoras______________
Otros_________________________
7. Identificación de Equipo:
(Los siguientes datos se deben diligenciar en su totalidad.)
TUBO
COMANDO
CLASE DE
EQUIPO
MARCA
MOD
SERIE
MARCA
MOD
SERIE
COMPROMETIDOS CON LA CALIDAD
MA
MA
X.
X.
KV
MA
N° DE
PLACAS
POR
SEMANA
USO
USO
MEDIC
ODON
O
T
PROGRAMA DE RESIDUOS HOSPITALARIOS Y RAYOS X
SOLICITUD DE LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO PARA EQUIPOS EMISORES DE
RAYOS X U OTRAS FUENTES DE RADIACION IONIZANTE
Página 2 de 3
F-PIVCSSP05-65 Ver: 01
Los datos deben concordar exactamente con las placas de identificación del equipo y el estudio de control de calidad (y
catálogo).
8. Medidas de protección Existentes para el personal:
8.1. Barrera protectora para control: SI___ NO____ Fija____Portátil____Espesor en mm_______ Material
construcción___________
8.2. Guantes Plomados: SI_____ NO______ Cantidad_________ Espesor en mm___________
8.3. Delantales Plomados: SI_____ NO_____ Cantidad__________Espesor en mm___________
8.4. Cortina Plomada en Fluoroscopia: SI_____ NO______
8.5. Intensificador de Imagen: SI______ NO______
8.6. Bucky Plomado para Equipo Portátil: SI______ NO______
8.7. Dosimetria: SI_______ NO_______ Personal con control de Dosimetria N°________
9. Medidas de Protección Existentes para el Paciente
9.2. Protectores Gonadales: SI ______ NO______ Espesor en mm de plomo_________
9.3. Colimación: SI______ NO_______
10. Equipo para Revelado
10.1. Revelador automático ___________ Manual ________
Fecha de solicitud ____________________________________________ Inscripción ________________________________
Representante Legal____________________________________
COMPROMETIDOS CON LA CALIDAD
PROGRAMA DE RESIDUOS HOSPITALARIOS Y RAYOS X
SOLICITUD DE LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO PARA EQUIPOS EMISORES DE
RAYOS X U OTRAS FUENTES DE RADIACION IONIZANTE
Página 3 de 3
F-PIVCSSP05-65 Ver: 01
REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO PARA EQUIPOS DE RAYOS X
EQUIPOS ODONTOLOGICOS Y MEDICOS
REQUISITOS
5.1
5.2
X
X
X
X
X
X
X
X
Plano de ubicación de la Unidad de Rx y sus áreas aledañas
X
X
Reglamento de seguridad sobre uso y manejo de los equipos
X
X
X
X
Solicitud formulada por el interesado en el formato para tal
fin
Certificado de constitución y gerencia expedido por cámara de
comercio cuando no se trate de persona natural
Fotocopias de tarjetas profesionales:
1.
Que utilizan el equipo de Rx
Odontólogos, Médicos
2. Copia contrato de dosimetria personal
Carne de protección radiológica expedido por el Instituto
Departamental de Salud de Nariño
De quien opere el equipo de acuerdo a la siguiente categoría
1.
Profesional
2.
Técnico
3.
Auxiliar
cuando sean portátiles
Estudios y evaluación de control de calidad de los equipos,
elaborado por una persona con licencia expedida por el Ministerio
de la Protección Social para prestar este tipo de servicio
De acuerdo a la Resolución 09031 de 1990
COMPROMETIDOS CON LA CALIDAD