Principios de Kinésiología en disfunción craneomandibular.

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Oclusión
Principios de Kinésiología en disfunción craneomandibular.
(Paulo Santos)
Anamnesis
Observar al paciente desde que entra, cómo se sienta, etc.
- Motivo de consulta o queja principal.
- Síntoma dolor.
- Presencia de hábitos.
- Parafunciones.
- Antecedentes médicos.
- Medicamentos.
- Tratamientos previos.
Interrogatorio re rutina
-
Siente dificultad para abrir la boca, si se abre.
Siente ruidos en las articulaciones y en que momento.
¿La mandíbula se traba o se sale de lugar?
¿Tiene dolor alrededor de los oídos o las mejillas?
¿Tiene dolor al masticar, bostezar, abrir la boca?
¿Nota su mordida incómoda o diferente?
¿Ha sufrido algún daño en la mandíbula, la cabeza o el cuello (latigazo)?
¿Ha sido tratado previamente?
Examen clínico.
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Evaluación postural: un problema de pie plano puede producir escoliosis, una inclinación de la cabeza
y alteraciones en la ATM. El malar debe caer a la altura del esternón, si no es así se produce una
rotación posterior de cráneo y aumento actividad trapecio, etc.
Evaluación laxitud ligamentosa
- Rodilla.
- Hiperextensión de codos.
- Hiperextensión de índice y pulgar.
- Apoyo de las palmas de las manos en el suelo.
Análisis radiográfico: curvatura cervical normal cuando los cuerpos pasan por delante de la línea
vertical del cuerpo vertebral de C1 a C7. Xifosis cervical: inversión curvatura. Rotación posterior de
cráneo: cuando está disminuido el espacio entre cráneo y C1 o entre C1 y C2.
Evaluación cráneo – cervical: dinámica funcional, movilidad, rotación, extensiones, palpación de
musculatura, rangos articulares.
Mapeo del dolor de las ATMs, derecha e izquierda. Evaluación de las sinoviales (anteriores y
posteriores, superiores e inferiores), ligamentos laterales y posterior, retrodiscos, ligamento
temporomandibular.
Chequeo intracapsular (dolor y ruido): a través de compresiones en la mandíbula.
Auscultación articular: para determinar en que momento se produce el click.
Evaluación de la dinámica mandibular.
Evaluación muscular.
Examen de la dentición.
Esteban Arriagada
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Tratamiento
1. Movilización:
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Pasiva: distracción manual.
- Axial o caudal.
- Axial y desplazamiento anterior.
- Axial y desplazamiento anterior y giro
- Desplazamiento lateral del cóndilo.
- Reducción pasiva del disco. Luego de la reducción se comienza el tratamiento de oclusión.
Activa:
- Adosamiento lingual. Se hacen cada 6 horas. Con eso se remodela el disco.
- Rotación articular.
- Estabilización rítmica.
- Rodar discal con hiperboloide, van puestos entre los dientes, tienen forma parecida al disco, se
ponen entre incisivos y se hacen movimientos de rotación y deslizamiento. Con esto se moldea el
disco. Primero bis a bis, luego retrusión, protrusión, movimientos laterales.
- Se debe modificar la postura.
- Como la mayoría de las subluxaciones son anteromediales, se indica contracción unilateral del
masetero, que se inserta en el disco.
- Mejora de apertura con resistencia en el mentón.
2. Fisioterapia.
Aplicación de medios físicos como medios terapéuticos. Para bloquear las fibras dolorosas.
 Frío (aerosol y estiramiento).
 Calor
- Húmedo: compresas.
- Ultratermia: onda electromagnética que acorta proceso inflamatorio. El cuerpo genera resistencia y
provoca calor. En disfunción temporomandibular no se ocupa.
- Ultrasonido: efecto vibratorio que produce calor, que produce reordenamiento de fibras colágenas
y elásticas, además de calor.
- Láser: radiación electromagnética opticolineal, penetración de 8 a 10mm. Actúa directamente
sobre el proceso inflamatorio, su efecto es localizado y superficial. Es monocoherente,
monocromático. Existen láser blandos y duros, otros son quirúrgicos. Actúa a nivel mitocondrial
aumentando producción ATP, aumenta actividad fibroblastos (cicatrización), produce
vasodilatación. Hay que ocupar lentes.
 Electroanalgesia
- Estimulación eléctrica transcutánea (TENS): bloqueador del dolor. Depolariza fibras gruesas.
- Corriente interferencial: analgesia. Se combina con el ultrasonido.
- Corriente diadinámica.
Esteban Arriagada
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Oclusión
Terapia oclusal
Tratamiento oclusal
Cualquier acción terapéutica que modifica el estado oclusal o la posición mandibular.
Tipos
 Reversible, conservador. Se puede probar con un paciente, si los resultados son negativos, en el peor
de los casos el paciente queda como estaba. Actúa sobre los dientes.
 Irreversible: consiste en hacer modificaciones en las piezas dentarias, como amalgama, incrustación,
prótesis.
Tratamiento oclusal reversible
Modifica temporalmente el patrón de contacto oclusal o la posición mandibular (al modificar el
patrón de contacto se actúa sobre la posición mandibular a través de los músculos). Se lleva a cabo en base
a dispositivos oclusales o interoclusales.
Dispositivo oclusal
Aparato removible, confeccionado en acrílico duro (de termo), que se ajusta en la superficie
oclusal y/o incisiva de los dientes de un arco, y crea un contacto preciso con los dientes del arco
antagonista.
Efecto General
 Pacificación neuromuscular: interrumpen información mecanorreceptores.
 Estabilización ortopética.
 Palear efectos del bruxismo: actúa igual que un casco.
 Condicionamiento psicológico: el paciente se hace consciente de que tiene una patología y que este
dispositivo lo ayuda. El peligro es que el paciente se haga dependiente de la placa.
Clasificación
- Maxilares / mandibulares.
- De cobertura parcial /total.
- Deprogramadores.
- Reposicionadores o planos ortopédicos: para volver la articulación a RC.
- Estabilizadores: cuando se han perdido las piezas dentarias, caso en que la fuerza no se disipa al
periodonto, sino que se transmite a la articulación.
- Distractores: para recuperar espacios.
Métodos de confección:
 Inmediato en clínica.
 Registro directo: modelo de estudio, se encera y lleva a boca.
 Registro indirecto: articulador, se diseña el plano, inserta y ajusta en forma indirecta.
Esquema oclusal al dispositivo: Oclusión orgánica (óptima).
1. Máxima intercuspidación en RC:
 Contacto bilateral simultáneo de todas las cúspides de soporte contra una superficie oclusal plana y
lisa (sin indentaciones). En la cera se deja una pequeña indentación de la cúspide.
 Leve contacto de dientes anteriores en cierre contra una rampa perpendicular al eje longitudinal.
Esteban Arriagada
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2. Guía anterior de desoclusión.
 Elevaciones para guía incisiva en protrusión (mesio incisal).
 Elevaciones para guía canina en lateralidad.
Confección
 Duplicar el modelo superior.
 Extensión palatina: a 10 mm de la encía marginal.
 Extensión vestibular: bajo ecuador de los dientes (esfera).
 Instrumental: espátula cera, tallador de cera, espátula de godiva, articulador, etc.
 Se mide con la lámina la extensión posteroanterior. Se determina una capa doble de cera. Se recortan
los excesos con tijera. Se plastifica y adapta al modelo perfectamente al paladar y caras oclusales y
palatinas de los dientes.
 La cera se recorta en palatino y en vestibular.
 Se lleva a articulador y se hace ocluir en RC (esferas (cóndilos) en la parte anterior). 3 mm de altura.
 El vértice de las cúspides debe quedar impreso en la cera. Se eliminan los excesos.
 Determinar guía canina: se inicia el movimiento y se agrega la cera necesaria, se debe magnificar un
poco para compensar el pulido del laboratorista.
 Guía anterior.
 Envío a laboratorio, acrílico translúcido.
Inserción
- Análisis exhaustivo: como llegó, que no haya burbujas.
- Prueba inicial: para determinar eje de inserción.
- Alivio zonas negativas: no eliminar en exceso, para asegurar retención.
- Control estabilidad (sin báscula) y retención.
- Ajuste oclusal céntrico.
- Ajuste oclusal excéntrico.
- Pulido superficial “mate”, opaco, para verificar si el paciente lo usó o no; el contacto esmalte-acrílico
determina superficies brillantes.
Ajuste
 Examen dispositivo.
 Deprogramación clínica.
 Chequeo contactos céntricos.
 Ajuste oclusal óptimo.
 Chequear contactos excéntricos.
 Ajuste oclusal excéntrico.
 Pulido superficial “mate” (con puntas de goma)
Se debe determinar contactos puntiformes, de mayor intensidad en los posterior, lateralidad, protrusión. Se
usa un color en PMI y otro color en excéntrica.
Indicaciones de uso
- Enseñar inserción y retiro.
- Régimen de uso: todas las noches y 2 hrs durante el día.
- Enseñar cómo se limpia y cuidados.
- Frecuencia de control:
- 24 y 48 horas.
- Control semanal, quincenal y trimestral.
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Terapia Interoclusal irreversible
Modificación permanente del estado oclusal, con lo que resulta imposible restablecer el estado
original. Nada reemplaza aun esmalte desgastado, por ejemplo.
Se indica en aquellos pacientes con disfunción y/o parafunción y que presentan desarmonía
oclusal.
Indicaciones generales
 Parte de los tratamiento de las DCM.
 Tratamiento en combinación con otras medidas que modifiquen, significativamente, el estado oclusal.
Ajuste oclusal
 Remodelar.
 Restaurar
 Reubicar.
Se hace ajuste oclusal cuando se hace:
 Desgaste selectivo
 Odontología restauradora.
 Ortodoncia.
 Cirugía ortognática
Desgaste selectivo
Indicaciones
Todos aquellos pacientes con disfunción y/o parafunción que presenten una desarmonía oclusal.
Un contacto prematuro puede no serlo, depende de la posición del paciente, deprogramación, etc.
Contraindicaciones:
- Mordida cruzada. No se puede solucionar con desgaste selectivo.
- Mordida abierta.
- Sobremordida horizontal.
- Mordida bis a bis.
- No se puede hacer si los pacientes no han sido deprogramados.
- No se puede conseguir guía anterior desgastando los posteriores.
Principio básico: regla de los tercios.
Se divide la vertiente interna de las cúspides activas en 3 partes iguales. Con los cóndilos en RC se
llega a contacto en cierre esquelético:
 Si cae en el tercio más próximo a la fosa: desgaste selectivo.
 Tercio medio: prótesis fija u operatoria.
 Si cae en el tercio más próximo a la cúspide: ortodoncia. (Los rehabilitadores lo hacen todo con
coronas, no creen en la ortodoncia).
En los dientes anteriores:
 Tercio medio entre el cíngulo y borde incisal: se puede hacer desgaste selectivo.
Esteban Arriagada
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Secuencia básica general:
 Historia y examen clínico.
 Diagnóstico presuntivo.
 Exámenes complementarios. Si está involucrada la oclusión, análisis funcional de la oclusión, para lo
cual se puede usar un articulador semiajustable (no es necesario un totalmente ajustable) y un arco
facial. Lo más importante es el registro y cómo se montan los modelos, la relación céntrica.
 Análisis de la oclusión.
 Diagnóstico oclusal.
 Ajuste sobre modelos. Existen varias técnicas. Se debe usar la más conservadora posible.
 Ajuste en el paciente.
Objetivos:
- Máxima cantidad de puntos de contactos simultáneos, bilaterales, puntiformes.
- Fuerzas axiales: tope y estabilizadores.
- Contacto en saliva?
- No alterar la DV.
- No desgastar cúspides activas.
Ajustes en excéntrica (primero desgastes en excéntrica).
- Guía incisiva.
- Guía canina.
- Lado de balance sin interferencia
El desgaste selectivo solo es apropiado cuando las alteraciones de las superficies dentarias son
mínimas y todas las correcciones pueden hacerse dentro de la estructura del esmalte.
Lo ideal es usar papel lo más delgado posible. Fresa de alta velocidad y de grano fino, de forma
adecuada (forma de valón o doble cono invertido), para metales se usa fresa para metal. Lo ideal es aplicar
posteriormente flúor.
Pirámide
Diagnóstico: descubrir todos los factores que contribuyen al deterioro del sistema estomatognático.
Niveles de diagnóstico: diferencial, segmentario, estructural (este es el ideal).
Objetivo terapéutico
Plan de tratamiento: ordenación cuidadosa de los procedimientos necesarios para lograr los objetivos
terapéuticos planteados.
Terapia
Principios básicos odontología:
- Preventivos.
- Funcionales
- Esstéticos.
Propósitos fundamentales:
- Prevención.
- Conservación.
- Rehabilitación oral implica la función, no es sinónimo de restauración (morfología).
Esteban Arriagada