Datos de la persona o entidad solicitante

Dirección General de Industria,Comercio y
Consumo
GOBIERNO
de
CANTABRIA
Modelo: IIA-SOL
CONSEJERÍA DE INNOVACIÓN, INDUSTRIA,
TURISMO Y COMERCIO
IIA-
/
ESPACIO RESERVADO PARA EL REGISTRO
SOLICITUD INSTALACIÓN INTERIOR DE AGUA
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1.- Datos de la persona o entidad solicitante
NIF/CIF/NIE/N.º Pasaporte
Nombre o razón social
Apellido 1
Apellido 2
1.1.- Datos a efectos de notificación
Tipo de vía
Nombre de la vía
Municipio
N.º
Provincia
Piso
Puerta
Teléfono
Otros
Código postal
Fax
Localidad
Dirección de correo electrónico
2.- Datos de la persona representante (cumplimentar sólo en el caso de que la persona interesada actúe por medio de representante)
NIF/CIF/NIE/N.º Pasaporte
Nombre o razón social
Apellido 1
Apellido 2
2.1.- Datos a efectos de notificación
Tipo de vía
Nombre de la vía
Municipio
N.º
Provincia
Piso
Puerta
Teléfono
Otros
Código postal
Fax
Localidad
Dirección de correo electrónico
3.- Solicita
DILIGENCIADO DEL CERTIFICADO DE INSTALACIÓN INTERIOR DE AGUA
Documentación adjunta (marque lo que proceda)
PRESENTA:
Memoria Técnica de Diseño (Modelo IIA-MTD)
Proyecto
DOCUMENTACIÓN QUE ACOMPAÑA:
Certificado de Instalación (Modelo IIA-CI)
Abono de Tasas
Otros
4.- Declaración responsable
Son ciertos cuantos datos figuran en la presente solicitud y, en su caso, en la documentación adjunta y esta última es fiel copia de los originales. Conozco y
acepto que la Administración Pública podrá comprobar, en cualquier momento, la veracidad de todos los documentos, datos y cumplimiento de los requisitos por
cualquier medio admitido en Derecho. En el supuesto de que la Administración compruebe la inexactitud de los datos declarados, el órgano gestor estará
facultado para realizar las actuaciones procedentes sin perjuicio de las responsabilidades que pudieran corresponder en virtud de la legislación aplicable.
5.- Fecha y firma:
En
,a
de
de
Fdo:
(firma del interesado o representante)
DIRECCIÓN GENERAL DE INDUSTRIA, COMERCIO Y CONSUMO
C/Albert Einstein, 2 – Santander – Teléfono: 942 200 033 – Fax: 942 200 030 – www.dgii.cantabria.es – [email protected]
Los datos personales recogidos serán incorporados y tratados en el fichero correspondiente, cuya finalidad es recabar la información necesaria para la tramitación del expediente, y podrán ser
cedidos de conformidad con lo previsto en el artículo 11 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. Podrá ejercer los derechos de acceso,
rectificación, cancelación y oposición, previstos en la citada Ley, ante la Dirección General de Industria, Comercio y Consumo del Gobierno de Cantabria.
Para cualquier consulta relacionada con el procedimiento, puede dirigirse al teléfono de información administrativa 012 (902 139 012 si llama desde fuera de la Comunidad Autónoma).