"2015 - AÑO DEL BICENTENARIO DEL CONGRESO DE LOS PUEBLOS LIBRES" FORMULARIO PARA LA PRESENTACIÓN DE PROYECTOS PROGRAMA DE FOMENTO DEL USO DE BIOINSUMOS AGROPECUARIOS (PROFOBIO) El presente documento tiene carácter de declaración jurada 1. Nombre del proyecto: 1.1. Datos del Solicitante (Ministerio Provincial o Cooperativa Agrícola) Institución Solicitante Ministro/Autoridad a cargo Dirección Domicilio Constituido (*) Teléfono Correo electrónico (*) donde se reputarán válidas todas las notificaciones efectuadas 1.2. Datos del responsable del proyecto Nombre Cargo de gestión DNI Dirección Teléfono Correo electrónico 2. Síntesis del proyecto Formulario de Presentación_PROFOBIO Página 1 "2015 - AÑO DEL BICENTENARIO DEL CONGRESO DE LOS PUEBLOS LIBRES" 2.1 Objetivo general [Extensión máxima 5 renglones] 2.2 Objetivos específicos: [Enumerar los diferentes objetivos específicos que permitirán alcanzar el objetivo general. Extensión máxima: 1 página] 2.3 Oportunidad a aprovechar [Identificar y explicar los beneficios esperables por el uso de los bioinsumos en este proyecto. Analizar los beneficios sociales, económicos, culturales y medioambientales para los productores agropecuarios. Extensión máxima: 1 página] 2.4 Justificación técnica de la propuesta [Justificar cuáles bioinsumos se proponen utilizar. Detallar cantidad de bioinsumo a utilizar, costo total estimado y cobertura en hectáreas de cultivo estimada. Extensión máxima: 2 páginas]. 2.5 Perfil de los productores agropecuarios beneficiados. [Describir sus características –productores individuales, cooperativas, asociaciones-, cantidad de productores involucrados, cadena productiva a la que pertenecen, escala de producción. Extensión máxima: 2 páginas] 2.6 Lugar/es donde se desarrollará el proyecto 2.7 Resultados esperados [Extensión máxima: 1 página] 3. Ejecución del proyecto [Enumerar cada una de las actividades. Deberá completarse un cuadro por cada actividad a realizar]. Actividad: Formulario de Presentación_PROFOBIO Página 2 "2015 - AÑO DEL BICENTENARIO DEL CONGRESO DE LOS PUEBLOS LIBRES" Lugar de desarrollo: Participantes: Presupuesto solicitado al MAGYP Cronograma preliminar Presupuesto propuesto por la Institución Solicitante 4. [Completar con la dirección del/los establecimiento/s agropecuario/s] [Cantidad de productores agropecuarios involucrados, cadena productiva a la que pertenecen, escala de producción] [Especificar el monto solicitado al MAGYP para la compra de bioinsumos y herramientas específicas para la aplicación de los mismos. Detallar cantidad de unidades y costo unitario.] [Justificar las fechas aproximadas del uso de los bioinsumos.] [De corresponder, detallar los gastos de contraparte propuestos por la Institución solicitante para la gestión del proyecto.] Indicadores para evaluar los resultados [Enumerar los indicadores que permitirán evaluar el desarrollo de los objetivos del proyecto. Extensión máxima: 1 página]. Firma del responsable del proyecto Firma del/a Ministro o autoridad a cargo Modalidad de presentación: Se deberá acompañar la siguiente documentación: Formulario de Presentación_PROFOBIO Página 3 "2015 - AÑO DEL BICENTENARIO DEL CONGRESO DE LOS PUEBLOS LIBRES" 1. Carta de elevación del proyecto por parte del Ministro/a o autoridad a cargo dirigida al MAGyP. 2. Formulario del proyecto completo [no debe superar las VEINTE (20) páginas]. Los proyectos deberán presentarse en hoja A4, simple faz, sin anillar y con páginas numeradas, conservando el formato del formulario. Todas las páginas deben estar inicialadas por el/la Ministro/a o autoridad a cargo y por el responsable del proyecto con firma y aclaración de ambos en la última hoja. 3. Para las cooperativas, inscripción en el órgano de control correspondiente, estatuto constitutivo y acta de designación de autoridades vigentes. Lugar de presentación En forma personal o por correo postal a la dirección que se detalla a continuación, dirigido a la DIRECCIÓN NACIONAL DE PROCESOS Y TECNOLOGÍA. MINISTERIO DE AGRICULTURA, GANADERÍA Y PESCA. Mesa de entradas y notificaciones. Av. Paseo Colón N° 982, planta baja, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, ACW1063. Asimismo, el Formulario del Proyecto completo deberá enviarse por correo electrónico a [email protected] Formulario de Presentación_PROFOBIO Página 4