Manejo de la infección tuberculosa en pacientes sometidos a tratamientos biológicos Dr. José A. Caminero
Anuncio
Manejo de la Infección Tuberculosa en Pacientes sometidos a a Tratamientos Biológicos Dr. José A. Caminero Servicio de Neumología Hospital Dr. Negrin, Las Palmas La Union LXXIII Congreso Nacional Sociedad Mexicana Neumología y Cirugía Tórax Querétaro, México, 21 al 25 de Abril de 2014 Manejo de la Infección Tuberculosa en Pacientes sometidos a Tratamientos Biológicos 1. ¿ Los Tratamientos Biológicos Incrementan la Posibilidad de Padecer TB?. ¿Todos por Igual? 2. ¿ Que Técnicas tenemos para Diagnosticar la Infección TB ?. ¿Cuál es Mejor? 3. ¿ Cual es el Tratamiento Preventivo Ideal ? Fármacos Biológicos Una gran mejora en la Calidad de vida en muchas enfermedades: • Reumatológicas • Digestivas • Dermatológicas • Neurológicas • etc Fármacos Biológicos. Efectos Adversos • Reacción local zona punción • Infecciones: – – – – – – TBC Listeria, Pneumocistis Micobacterias ambientales Herpes – zoster Virus hepatitis B Nasofaringitis víricas • Neoplasias: linfomas • Otros: – – – – Lupus Esclerosis múltiple Enfermedades desmielinizantes Insuficiencia cardiaca Fármacos Biológicos y Tuberculosis TNF-α es esencial en la defensa ante micobacterias Regula: – La activación de los macrófagos – El reclutamiento de los macrófagos activados especificamente, en el lugar de la infección – La formación de granulomas (Infect Immun. 2008) En pacientes con infección TBC los antiTNF-α provocan la desintegración de los granulomas y la diseminación de los BK (Lancet Infect Dis 2003) Fármacos Biológicos Anti- TNF • • • • • Infliximab IV Etanercept SC Adalimumab SC Certolizumab SC etc Anti- interleukinas inflamatorias (IL1, IL2, IL6, IL 12/23) • • • • • Anakinra SC Ustekinumab SC Golimumab SC Tocilizumab SC etc Clinical Infectious Diseases 2006; 43:717–22 Clinical Infectious Diseases 2006; 43:717–22 Lancet Infect Dis 2008, 8: 601-11 Riesgo de TBC Inmunodeprimidos - VIH+ - A. Reumatoide - Con anti-TNF - Sin anti-TNF 50 - 100 - Trasplante órganos sólidos - Corticoides largo plazo - < 15 mg/día - > 15 mg/día 20 - 74 53 - 90 1.2 - 4 2.8 7.7 Fármacos Biológicos y Tuberculosis Antes y después del protocolo TIT Inicio tratamiento Casos IR (0/00,000) Sin TIT Tras TIT correcto 41/8600 2/4500 472 43 OR (Población general) 19 1,8 Fármacos Biológicos y Tuberculosis Según Fármacos Anti-TNF Casos IR (0/00,000) Infliximab Etanercept Adalimumab Biobadaser (Arthritis and Rheumatism 2007) 5/1300 2/1700 1/565 383 114 176 Manejo de la Infección Tuberculosa en Pacientes sometidos a Tratamientos Biológicos 1. ¿ Los Tratamientos Biológicos Incrementan la Posibilidad de Padecer TB?. ¿Todos por Igual? 2. ¿ Que Técnicas tenemos para Diagnosticar la Infección TB ?. ¿Cuál es Mejor? 3. ¿ Cual es el Tratamiento Preventivo Ideal ? Diagnóstico de la INFECCION TB - Prueba de la Tuberculina (PPD / Mantoux) - Nuevas Técnicas (IGRA) (Interferon Gamma Release Assay) PPD / IGRAS Antes tratamientos biológicos 155 enfermos : Concordancia 81 % (K=0,52) Santin M. (Reumatol. Clin. 2008) Antes trasplante hepático 153 enfermos : Concordancia 85,1 % (K=0,60) (12 PPD +/Q-) (9 PPD -/Q+) (12 Q indeterminado) Manuel O. (Am J Traspl. 2007) ¿Qué Aportan las Nuevas Técnicas de Infección Tuberculosa a la PPD? CONCLUSIONES 1. Las grandes VENTAJAS van ligadas a la realización de la técnica + fácil para el Paciente, Reproducible y no Necesita Interpretación 2. Países RICOS: Pensando en lo anterior y en su buena SENSIBILIDAD, porque no poner IGRA en un primer escalón y sólo si es negativo y quedan dudas recurrir al Mantoux?. NO se 3. Países ESCASOS y MEDIOS Recursos Económicos justifica su uso de rutina por lo poco que aportan a la PT Aún quedan muchos aspectos por Investigar Manejo de la Infección Tuberculosa en Pacientes sometidos a Tratamientos Biológicos 1. ¿ Los Tratamientos Biológicos Incrementan la Posibilidad de Padecer TB?. ¿Todos por Igual? 2. ¿ Que Técnicas tenemos para Diagnosticar la Infección TB ?. ¿Cuál es Mejor? 3. ¿ Cual es el Tratamiento Preventivo Ideal ? TIT con 3 RH. Argumentos BTS • RH mejor que RZ en disminuir BK en ratones • 2RZ = 6H = 12H = 3RH en VIH + • 3RH = 2RZ = 6H en VIH + • 3RH = 6H en VIH • 2RZ peor tolerado que 3RH 3RH es igual de efectivo y mejor tolerado y más cómodo que 2RZ BTS. Thorax 2000. TIT PAUTAS 3 RH Análisis con P. hepáticas a los 1, 2 y 3 meses. Inicio del tto. biológico a los 2 meses. 6H Análisis con P. hepáticas a los 1, 3 y 6 meses. Inicio del tto. biológico a los 2-3 meses. PROTOCOLO TIT Previo inicio tratamiento con anti-TNF Grupo 1 2 3 4 5 6 Exposición TBC - - - SI NO - Rx Tórax N N N N N Anormal 1º PPD ≥ 5 mm + - - - - +o- 2º PPD ≥ 5 mm NO + - - - +o– + - - +o- (booster) PCIR ≥ 5 mm +o- +o- Actitud TIT TIT Control TIT Control Estudio Manejo de la Infección Tuberculosa en Pacientes sometidos a a Tratamientos Biológicos CONCLUSIONES • Siempre estudio infección TBC • Seguir utilizando P. Tuberculina y los IGRAS como complemento • Control interacciones, toxicidad y cumplimiento • TIT con 3 RH o 6-9 H Manejo de la Infección Tuberculosa en Pacientes sometidos a a Tratamientos Biológicos GRACIAS
