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PROGRAMA DE VECTORES INFORME DE ROCIADO A CASOS PROBABLES MUNICIPIO LOCALIDAD CLAVE APLICATIVO JURISDICCION SAN. CLAVE JEFE DE BRIGADA LOCALIDAD FECHA RCP CLAVE JEFE DE SECTOR CASO CLAVE CLAVE CLAVE DEL DE DE CASO NO SECTOR MANZANA TRABAJADO AUSENTE LOCALIZADO RENUENCIA INSEC. HAB. COMBUSTIBLE SEM. UTILIZADO CONS. (lts) PROT. EPI. (grs) H/D TOTAL OBSERVACIONES: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ELABORO:________________________________ Vo.Bo._________________________________________ SECRETARIA DE SALUD CENTRO NACIONAL DE PROGRAMAS PREVENTIVOS Y CONTROL DE ENFERMEDADES INFORME DIARIO DE NEBULIZACION Tipo de operativo Nocturno Municipio Focalizado Mega operativo Localidad Barrido Probable Ovitrampas Cluster Barrido Estrategia Nombre del insecticida Preparación mezcla insecticida:agua descarga por minuto Greca Cerrando manzanas Insecticida utilizado Hectáreas trabajadas Consumo por hectárea Técnica Marca de la máquina Num. Serie Kilometraje inicial término Horario inicio Sector (es) Fecha intervención final Mescla utilizada Manzanas Nombre del Operador y RFC Casas protegidas OBSERVACIONES____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ SUPERVISOR Habitantes protegidos VIGILANCIA ENTOMOLOGICA OVITRAMPAS ESTADO:_____________________________________________________________________ MUNICIPIO:_________________________________________________ E-OVI LOCALIDAD O COLONIA:________________________________________________________ JURISDICCION SANITARIA NUM. ________________________________________________ FECHA DE INICIO DE ESTUDIO:____________________________________________________ NUMERO DE OVITRAMPA CLAVE DE SECTOR CLAVE DE MANZANA NUM. DE LECT. ( ) DIRECCION NUM. DE LECT. ) ( NUM. DE LECT. ( ) NUM. DE LECT. ) UBICACIÓN DE LA OV FECHA: FECHA: NUM. DE HUEVOS NUM. DE HUEVOS FECHA: NUM. DE HUEVOS ORSERVACIONES: NOMBRE Y FIRMA DEL TRABAJADOR NUM. DE LECT. ( ) NOMBRE Y FIRMA DEL SUPERVISOR FECHA: NUM. DE HUEVOS FECHA: NUM. DE HUEVOS ( PROGRAMA DE PREVENCION Y CONTROL DEL DENGUE FORMATO DE EXPLORACION ENTOMOLOGICA EA-1 COLONIA Y/O LOCALIDAD _____________________________________ MUNICIPIO_____________________________ JURISDICCION_______ ESTADO____________________ FECHA__________________________ ! VERIFICACION_____ SEM. EPID.________________ CLAVE DEL ENTOMOLOGO____________________ DOMICILIO CLAVE DE MANZANA CLAVE DE SECTOR CALLE Y NUMERO R E C I P I E N T E S NUMERO DE HABITANTES N Ú M E R O P R O G R E S I V O ENCUESTA_____ T A N Q U E S L O T E B A L D I O L L A N T A S T A M B O S P I L E T A S P I L A S T I N A J A S T I N A C O S B O T E S C U B E T A Y S C I S T E R N A S P O Z O S M A C E T A S M A C E T O N E Y S A L G I B E S Y F A L P C O L U R A A E N T R T I O A C S S A S Y B A Ñ O S B E B E D E R O S S A N I T I N A S T A R I O S Y D I V E R S O S D I V E R S O S C H I C O S T O T A L G R A N D E S O E A E A E A E A E A E A E A E A E A E A E A E A E A E A E A E A E A L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P TOTAL CASAS REV/POSIT./POSIT. A PUPAS OBSERVACIONES:______________________________________________________________________ A N I M A L E S Elaboró ____________________________________ EA-2 PROGRAMA DE PREVENCION Y CONTROL DEL DENGUE CONCENTRADO DE EXPLORACION ENTOMOLOGICA POR AREA OPERATIVA CIUDAD ___________________________ MUNICIPIO _________________________________ JURISD. SANITARIA ____________ ESTADO ______________________ FECHA ____________________________ INICIO _____________________________________ TERMINO _____________________ SEMANA ______________________ Claves de Manzana de Muestreo:___________________________________________________________________________________________________ AREA OPERATIVA _______________________________ CASAS ____________ NUM R DE CASAS HABITANTES ___________ ENCUESTA E C I P I VERIFICACION E N ! Clave de Sector:________________ T ICP _________ E IRP ________ IB ________ IP ________ S IP*___________ PARTICIPACIÓN COMUNITARIA TOTAL TANQUES Y TAMBOS LLANTAS PILAS PILETAS TINAJAS TINACOS BOTES Y CUBETAS POZOS CISTERNAS O MACETAS Y ALGIBES MACETONAS FLOREROS Y PLANTAS BEBEDEROS DE BAÑOS Y TINAS SANITARIOS ANIMALES DIVERSOS DIVERSOS CHICOS PATIO LIMPIO GRANDES CUIDADO DEL AGUA ACUATICAS R P CCP Claves de Manzana de Muestreo:___________________________________________________________________________________________________ AREA OPERATIVA _______________________________ CASAS ____________ NUM R DE CASAS HABITANTES ___________ ENCUESTA E C I P I Clave de Sector:________________ VERIFICACION E N T ICP _________ E IRP ________ IB ________ IP ________ S IP*___________ PARTICIPACIÓN COMUNITARIA TOTAL TANQUES Y TAMBOS LLANTAS PILAS PILETAS TINAJAS TINACOS BOTES Y CUBETAS POZOS CISTERNAS O MACETAS Y ALGIBES MACETONES FLOREROS Y PLANTAS BEBEDEROS DE BAÑOS Y TINAS SANITARIOS ANIMALES DIVERSOS DIVERSOS CHICOS PATIO LIMPIO GRANDES CUIDADO DEL AGUA ACUATICAS R P CCP Claves de Manzana de Muestreo:___________________________________________________________________________________________________ AREA OPERATIVA _______________________________ CASAS ____________ NUM R DE CASAS HABITANTES ___________ ENCUESTA E C I P I Clave de Sector:________________ VERIFICACION E N T ICP _________ E IRP ________ IB ________ IP ________ S IP*___________ PARTICIPACIÓN COMUNITARIA TOTAL TANQUES Y TAMBOS LLANTAS PILAS PILETAS TINAJAS TINACOS BOTES Y CUBETAS POZOS CISTERNAS O MACETAS Y ALGIBES MACETONES FLOREROS Y PLANTAS BEBEDEROS DE BAÑOS Y TINAS SANITARIOS ANIMALES DIVERSOS DIVERSOS CHICOS PATIO LIMPIO GRANDES CUIDADO DEL AGUA ACUATICAS R P CCP Claves de Manzana de Muestreo:___________________________________________________________________________________________________ AREA OPERATIVA _______________________________ CASAS ____________ NUM R DE CASAS HABITANTES ___________ ENCUESTA E C I P I Clave de Sector:________________ VERIFICACION E N T ICP _________ E IRP ________ IB ________ IP ________ S IP*___________ PARTICIPACIÓN COMUNITARIA TOTAL TANQUES Y TAMBOS LLANTAS PILAS PILETAS TINAJAS TINACOS BOTES Y CUBETAS POZOS CISTERNAS O MACETAS Y ALGIBES MACETONES FLOREROS Y PLANTAS ACUATICAS R P CCP OBSERVACIONES BEBEDEROS DE BAÑOS Y TINAS SANITARIOS ANIMALES DIVERSOS DIVERSOS CHICOS GRANDES PATIO LIMPIO CUIDADO DEL AGUA Programa Proyecto Operativo Nombre: ____________________________________________ Código: (EDSS) Entorno Destinatario de los Servicios de Salud Municipio: ______________________________________________ Código: Localidad: ___________________________________________ Código: Año:___________ Distrito:___________ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ 0902-SIPE 0001001-2 v2.0 Sector:___________ Motivo ausente Trabajo/estudio Cambio dom. Otro Motivo renuente Sin ID Sin tiempo Servicio Lenguaje Otro Calle Tipo de respuesta Trabajada Cerrada Baldío Deshabitada Renuente Ausente Hora Otro público Otro privado No. Día Tipo de entorno Búsqueda activa Validar inf. Repetir muestra Visita a autoridad Visita notificante Habitacional Educativo Unidad de salud Puesto de notif. Tipo de servicio Semana Epidemiológica: DDSS / CNEP Mes:___________ FOLIO SIPE-B1-PN1: Personas investigadas Jefe de familia / Notificante / Escuela Nombre Nombre Apellido paterno Apellido materno Notificante Estatus No. de muestras tomadas Categoria del notif. Leishmaniasis Alta Baja Chagas Suministro materiales Servicio de origen: Paludismo SIPE 0001001 - B1-PN1 Indirecto Componente: Secretaría de Salud 09 Programas Preventivos y Control de Enfermedades 02 Enfermedades Transmitidas por Vector 00 Directo 01 Servicio o Intervención a Personas 01 Vigilancia Epidemiológica 001 Bitácora de servicios Categoria del notif. Alta Baja Apellido materno Apellido paterno No. de muestras tomadas Suministro materiales Nombre Indirecto Jefe de familia / Notificante / Escuela Nombre Notificante Estatus Personas investigadas Directo Motivo ausente Trabajo/estudio Cambio dom. Otro Motivo renuente Sin ID Sin tiempo Servicio Lenguaje Otro Calle Tipo de respuesta Trabajada Cerrada Baldío Deshabitada Renuente Ausente DDSS / CNEP Hora Otro público Otro privado No. Día Tipo de entorno Búsqueda activa Validar inf. Repetir muestra Visita a autoridad Visita notificante Habitacional Educativo Unidad de salud Puesto de notif. Tipo de servicio ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ (POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que supervisa el servicio Supervisión: Código EOSS (CLUES o Brigada): Código POSS: Directa Indirecta Nombre:_______________________________________________ Nombre:_______________________________________________ Suspensión del servicio Sí Lluvia Retén Inundación Enfermedad Inaccesible Camino bloqueado Otro: ________________________ (POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que realiza el servicio Código EOSS (CLUES o Brigada): Código POSS: Nombre:_______________________________________________ Nombre:_______________________________________________ _______________________________________ Nombre y firma del jefe de sector _______________________________________ Firma del evaluador Servicio de origen: 01 Servicio o Intervención a Personas 01 Vigilancia Epidemiológica 002 Investigación de Casos Probables Proyecto Operativo Programa Nombre del servicio de origen: ________________________________________ Inicio del servicio Fecha: ___ / ___ / _____ Hora: ___ : ___ Tipo de servicio: Búsqueda Seguimiento SIPE 0201002- N1 Secretaría de Salud 09 Programas Preventivos 02 y Control de Enfermedades Paludismo 02 FOLIO SIPE-N1: Distrito:___________ FOLIO SIPE-N1 CASO: Número de muestra: Sector:____________ (POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que realiza el servicio Código EOSS(CLUES o Brigada): Código POSS: Nombre: _________________________________________________ Nombre: _________________________________________________ (DDSS) Domicilio Destinatario de los Servicios de Salud Código DDSS/CNEP: Municipio:_______________________________ Código Localidad/Colonia:__________________ Código Calle: ___________________________________________________________ Código No. Exterior: _____ No. Interior: _____ Sector: _____ Manzana: _____ (PDSS) Persona Destinataria de los Servicios de Salud Con Código PDSS Código Postal: _________ Fecha de nacimiento: ___ / ___ / _____ Sexo: Masculino Femenino Peso: ______ kgs. 0902-SIPE 0201002-2 v2.0 Apellido paterno___________________________ Apellido materno_______________________ Nombre (s)______________________________ Periodo de estancia: Días antes: Días después: Indefinido: Estancia: Residente Temporal Procedencia: Local Estatal Nacional Extranjero Tratamiento Supresivo Síntomas: Fiebre: Con medicamento: Medicamento y dosis: Actual Fiebre No Sí Sudoración ¼ ½ 1 1½ 2 2½ 3 3½ 4 Reciente Escalofrío Ministrado Suministrado CLOROQUINA Cefalea Fecha PRIMAQUINA 5 mg de Otro ____________ Motivo: _______________________ PRIMAQUINA 15 mg inicio: ___ / ___ / _____ Tutor o testigo de la Persona Destinataria de los Servicios de Salud Código PDSS: Sexo: Masculino Sin Código PDSS Femenino Apellido paterno___________________________ Apellido materno_______________________ Nombre (s)______________________________ Tipo de ID: Sin ID IFE Pasaporte Oportunidades Relación: Padre/Madre Padrastro/Madrastra Profesor(a) Tío(a) Vecino(a) Hijo(a) Cartilla de salud Abuelo(a) Clave: Otro familiar Conocido(a) (DDSS)Domicilio Destinatario de los Servicios de Salud * Llenar en caso de no ser residente del domicilio trabajado Código DDSS/CNEP: País:______________________________________ Código Estado:_________________________________________ Código Municipio:_______________________________ Código Localidad/Colonia:_________________________Código Calle: _________________________ Código Fraccionamiento:_____________________ Código No. exterior: _____ No. interior: _____ Sector: _____ Manzana: _____ Código Postal: _________ Referencia del DDSS:__________________________________________________________________________ Piso: _________ Secretaría de Salud 09 Programas Preventivos 02 y Control de Enfermedades Paludismo 02 01 Servicio o Intervención a Personas 01 Vigilancia Epidemiológica 005 Estudio Epidemiológico de Casos SIPE 0201005- C1 Investigación Epidemiológica del Caso Distrito:___________ FOLIO SIPE-C1: Sector:____________ FOLIO SIPE-N1 CASO: Fecha del servicio: ___ / ___ / _____ Hora: ___ : ___ (POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que realiza la investigación Código EOSS(CLUES o Brigada): Código POSS: Nombre: _________________________________________________ Nombre: _________________________________________________ Datos de la Persona Destinataria de los Servicios de Salud (PDSS) Apellido paterno___________________________ Apellido materno_______________________ Nombre (s)______________________________ Sexo: Masculino Fecha de nacimiento: ___ / ___ / _____ (DDSS) Domicilio Destinatario de los Servicios de Salud Femenino Peso: ______ kgs. No. convivientes: ___________ Código DDSS/CNEP: Estado: __________________________ Código Municipio:_______________________________ Código Localidad/Colonia:__________________ Código Calle: ___________________________________________________________ Código No. exterior: _____ Ocupación: Ama de casa No. interior: _____ Sector: _____ Manzana: _____ Obrero Estudiante Comerciante Código Postal: _________ Desempleado Profesionista (DRDSS) Domicilio de Referencia del Destinatario de los Servicios de Salud Código DDSS/CNEP: Escolar Laboral Otra ___________________ País:______________________________________ Código Estado:_________________________________________ Código Municipio:_______________________________ Código Localidad/Colonia:_________________________Código Calle: _________________________ Código Fraccionamiento:_____________________ Código No. exterior: _____ No. interior: _____ Antecedentes relevantes ¿Está embarazada? Sector: _____ Manzana: _____ Edificio: _________ Piso: _________ No Sí No Ha tenido paludismo en los últimos 3 años: Sí Recibió medicamento: Código Postal: _________ Sí Suspensión del medicamento: No Ha recibido tratamiento profiláctico: Sí Lugar donde residía cuando le dio paludismo: Fecha de paludismo anterior: ___ / ___ / _____ No Sí No Motivo: ________________________ Fecha del tratamiento: ___ / ___ / _____ País:______________________________________ Código Estado:_______________________________________ Código Municipio:_______________________________ Código Localidad/Colonia:_______________________Código Ha recibido tranfusión sangre: Sí Donador: No Fecha de última tranfusión: ___ / ___ / _____ Apellido paterno_______________________ Apellido materno_______________________ Nombre (s)______________________ Código DDSS/CNEP: Estado: __________________________ Código Municipio:_______________________________ Código Localidad/Colonia:__________________ Código Calle: ___________________________________________________________ Código No. exterior: _____ No. interior: _____ Lugar de la transfusión: Sector: _____ Manzana: _____ Código Postal: _________ No. de teléfono: ___________________ Nombre de la institución(banco de sangre): _____________________________________________________________________ País:______________________________________ Código Estado:_____________________________________ Código Municipio:_______________________________ Código Ha donado sangre: Sí 0902-SIPE 0201005-2 v1.0 No Fecha de la donación: ___ / ___ / _____ Nombre de la institución (banco de sangre): _______________________________ Traslados dentro y fuera del país Viaja con frecuencia: Sí Último lugar visitado: No Sí Ha visitado lugares en el último mes: No País:______________________________________ Código Estado:_______________________________________ Código Municipio:_______________________________ Código Localidad/Colonia:_______________________Código Fecha de llegada: ___ / ___ / _____ Fecha de salida: ___ / ___ / _____ Contacto con mosquito (zancudo) : Sí Supo si había personas con: Fiebre Paludismo No Penúltimo lugar visitado: País:______________________________________ Código Estado:_______________________________________ Código Municipio:_______________________________ Código Localidad/Colonia:_______________________Código Fecha de llegada: ___ / ___ / _____ Fecha de salida: ___ / ___ / _____ Contacto con mosquito (zancudo) : Sí Supo si había personas con: Fiebre Paludismo No Resumen de Historia Clínica Lugar donde se presentó el ataque Número de ataques: _______ Último ataque: 4to ataque al último: 3er ataque al último: 2do ataque al último: Fecha de infección: ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ Lugar de residencia Última localidad visitada Penúltima localidad visitada Periodo de incubación Determinación de Según época mas propicia fecha probable por: Periodo de transfusión Lugar probable de infección: Localidad de residencia Última localidad visitada Penúltima localidad visitada Clasificación del caso: Autóctono Importado Tratamiento Tratamiento indicado paludismo actual Medicamento y dosis: Cura radical en 7 días Cura radical en 14 días TDU 3x3x1½ Otro: __________ _______________ Fecha de inicio: ___ / ___ / _____ CLOROQUINA PRIMAQUINA 5mg PRIMAQUINA 15mg ½ 1 1½ 2 2½ 3 3½ 4 Seguimiento del caso Baja Muestra Folio SIPE-N1 Sí No ½ 1 1½ 2 2½ 3 Intolerancia al tratamiento Migración Defunción Renuencia Curación Otro ½ 1 1½ 2 2½ 3 3½ 4 PRIMAQUINA 5mg 15mg CLOROQUINA Náusea/ vómito Gastralgia Diarrea Cefalea Mareos Cianosis Orina rojiza Otro Medicamento y dosis Fecha de visita ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ Dosis: Completo Suspensión del medicamento: Sí Incompleto No Motivo: ____________________________________________ Secretaría de Salud 09 Programas Preventivos y Control de Enfermedades 02 Paludismo 02 01 Servicio o Intervención a Personas 01 Vigilancia Epidemiológica 004 Servicio de Análisis de Muestras Intracelular Extracelular Morfología parasitaria Especie de plasmodio Presencia de chagas Forma del parásito P.f. P.v. P.m. P.o. Mixto v.f. Mixto v.m. Mixto f.m. Parasitemia Trofozoito Gametocito Esquizonte Amastigote Promastigote Epimastigote Trypomastigote Resultado Mayor a 10 Menor a 10 FOLIO SIPE : Positivo Negativo Condiciones de la muestra Gota Extendido Análisis no factible Nombre Lámina Correcto Incorrecto No. de muestra Folio SIPE-N1 Número Estudio / Muestra 0902-SIPE 0201004-2 v2.0 SIPE 0201004 Hora: ___ : ___ Correcta Incorrecta Fecha: ___ / ___ / _____ Íntegra Rota Inicio del servicio. Mayor a 10 Menor a 10 Intracelular Extracelular Morfología parasitaria Especie de plasmodio (POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que realiza el servicio. Código EOSS (CLUES ó Brigada): Código POSS: ________________________________________________ Nombre y firma del microscopista Nombre:________________________________________________________ Nombre:________________________________________________________ ________________________________________________ Nombre y firma del responsable de laboratorio Supervisó: Directamente Indirectamente Presencia de chagas Forma del parásito P.f. P.v. P.m. P.o. Mixto v.f. Mixto v.m. Mixto f.m. Parasitemia Trofozoito Gametocito Esquizonte Amastigote Promastigote Epimastigote Trypomastigote Resultado Positivo Negativo Análisis no factible Correcto Incorrecto Condiciones de la muestra Gota Extendido Correcta Incorrecta Nombre Lámina Íntegra Rota No. de muestra Folio SIPE-N1 Número Estudio / Muestra Secretaría de Salud 09 Programas Preventivos y Control de Enfermedades 02 Enfermedades Transmitidas por Vector 00 SIPE 0001003 FOLIO SIPE : 01 Servicio o Intervención a Personas 01 Vigilancia Epidemiológica 003 Servicio de Entrega de Muestras a Laboratorio Componente: Paludismo Chagas Inicio del servicio. Fecha: ___ / ___ / _____ Leishmaniasis Hora: ___ : ___ Estudio / Muestra Número Folio SIPE -N1 No. de muestra Nombre completo (POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que entrega las muestras. Código EOSS (CLUES ó Brigada): Código POSS: Nombre:______________________________________________ Nombre:______________________________________________ (POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que recibe las muestras. Código EOSS (CLUES ó Brigada): Código POSS: ________________________________________________ Nombre y firma del microscopista 0902-SIPE 0001003-2 v1.0 Nombre:______________________________________________ Nombre:______________________________________________ ________________________________________________ Nombre y firma del responsable de laboratorio Supervisó: Directamente Indirectamente Proyecto Operativo FOLIO SIPE-T1: Nombre del servicio de origen: _____________________________________________________________________________ (EDSS) Entorno Destinatario de los Servicios de Salud Municipio: ______________________________________________ Código: Localidad: ___________________________________________ Código: Año:___________ Distrito:___________ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ 0902-SIPE 0202006-2 v1.0 Calle DDSS /CNEP Nombre del caso o conviviente Nombre Apellido paterno Apellido materno Peso Folio SIPE-N1 Caso Femenino Hora Esquema Edad Masculino No. Día Caso Conviviente Masivo Tipo Sector:___________ Medicamento y Dosis CLOROQUINA ½ 1 1½ 2 2½ 3 3½ 4 PRIMAQUINA 5mg 15mg Semana Epidemiológica: TCR 7 dias TCR 14 dias TDU Mes:___________ ½ 1 1½ 2 3 4 Intolerancia al tratamiento Baja Folio SIPE-N1 No. de muestra Programa SIPE 0202006 - T1 Migración Defunción Renuencia Curación Otro Servicio de origen: Secretaría de Salud 09 Programas Preventivos y Control de Enfermedades 02 Paludismo 02 Náusea/Vómito Gastralgia Diarrea Cefalea Mareos Cianosis Orina rojiza Otro 01 Servicio o Intervención a Personas 02 Tratamientos 006 Bitácora de Tratamientos Apellido materno ½ 1 1½ 2 2½ 3 3½ 4 ½ 1 1½ 2 3 4 Folio SIPE-N1 ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ (POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que supervisa el servicio Supervisión: Código EOSS (CLUES o Brigada): Código POSS: Directa Indirecta Nombre:_______________________________________________ Nombre:_______________________________________________ (POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que realiza el servicio Código EOSS (CLUES o Brigada): Código POSS: Nombre:________________________________________________________ Nombre:________________________________________________________ ________________________________________________ Nombre y firma del jefe de sector ________________________________________________ Firma del evaluador No. de muestra Apellido paterno PRIMAQUINA Baja Migración Defunción Renuencia Curación Otro Nombre CLOROQUINA Intolerancia al tratamiento Náusea/Vómito Gastralgia Diarrea Cefalea Mareos Cianosis Orina rojiza Otro Nombre del caso o conviviente 5mg 15mg DDSS /CNEP TCR 7 dias TCR 14 dias TDU Calle Peso Folio SIPE-N1 Caso Femenino Hora Medicamento y Dosis Esquema Edad Masculino No. Día Caso Conviviente Masivo Tipo Secretaría de Salud 09 Programas Preventivos y Control de Enfermedades 02 Paludismo 02 SIVA 0203007 - E-1A-RN 02 Servicio o Intervención por Vectores y otros Artrópodos 03 Vigilancia Entomológica 007 Captura de Adultos de Anopheles en Refugios Naturales Servicio de origen: Programa Proyecto Operativo FOLIO SIVA E-1A-RN: Nombre del servicio de origen: ________________________________ Municipio: ____________________________________________________________ Código: Distrito: _____________ Localidad: _____________________________________________________________ Código: Temperatura: Mínima: ______ºC Máxima: ______ºC Media: ______ºC Humedad relativa: _____ hrs. ______% _____ hrs. _______% 0902-SIVA 0203007-2 v1.0 El día La captura Con sangre Hora de inicio Hora final ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ Horas empleadas An. alb An.pp No. de No. de criadero refugio Positivo Negativo Captura en refugios naturales Tipo de estudio: Lluvia durante: Capturas Datos ambientales Sector: _______________ Fecha de último rociado: _____ / _____ / ________ % Previo Posterior Sin sangre Capturas Fecha: _____ / _____ / ________ % Total Total especie refugio Resumen (Zona de captura en la plataforma) Registro general Número de criadero Total de refugios revisados Total de refugios positivos mixtos Total de refugios positivos % de refugios positivos Promedio Total de Total de Total de % de An. de An. por anopheles An. An. con sangre refugio capturados con sangre sin sangre positivo % de An. sin sangre Total Registro de Anopheles albimanus capturados Número de criadero Refugios positivos % de refugios positivos Promedio Total de Total de % de Total de de An. alb An. alb An. alb An. alb An. alb por refugio capturados con sangre con sangre sin sangre positivo % de An. alb sin sangre Total Registro de Anopheles pseudopunctipennis capturados Número de criadero Refugios positivos % de refugios positivos Promedio Total de Total de % de Total de de An. pp An. pp An. pp An. pp An. pp por refugio capturados con sangre con sangre sin sangre positivo % de An. pp sin sangre % de refugios positivos Promedio Total de Total de % de Total de de An. An. An. An. An. por refugio capturados con sangre con sangre sin sangre positivo % de An. sin sangre Total Registro de otros anopheles capturados Número de criadero Refugios positivos Total (POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que realiza el servicio Código EOSS (CLUES o Brigada): Código POSS: Nombre:_______________________________________________ Nombre:_______________________________________________ (POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que realiza el servicio Código EOSS (CLUES o Brigada): Código POSS: Nombre:_______________________________________________ Nombre:_______________________________________________ (POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que supervisa el servicio Código EOSS (CLUES o Brigada): Código POSS: Supervisión: Directa Indirecta Nombre:_______________________________________________ Nombre:_______________________________________________ 02 Servicio o Intervención por Vectores y otros Artrópodos 04 Control Vectorial 002 Pruebas Biológicas y Residualidad Secretaría de Salud 09 Programas Preventivos y Control de Enfermedades 02 Paludismo 02 SIVA 0204005 - E-PB Localidad / Colonia: ____________________________________ Código: Municipio: _____________________________________________ Código: Distrito: ____________ Servicio de Origen: Sector: ____________ Programa FOLIO SIVA E-PB: Fecha: ___ / ___ / _____ Operativo Proyecto DDSS/CNEP: ____________ Casa Palúdica: Sí No Nombre del Servicio Origen:________________________________________________________________________________________________ Humedad relativa: Insecticida: _________________________ _____ hrs. ______% _____ hrs. ______% Lluvia durante: El día La prueba An.pp An.alb Otro: ____________ Procedencia: Localidad / Colonia: _____________________________ Dosis: _____________ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ Testigos ___ / ___ / _____ 0902-SIVA 0204005-2 v1.0 ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ Tiempo de exposición % Mosquitos expuestos A 6 hrs. Último lavado Cono ___ / ___ / _____ 1 2 3 4 Total ___ / ___ / _____ 1 2 3 4 Total ___ / ___ / _____ 1 2 3 4 Total ___ / ___ / _____ 1 2 3 4 Total 1 2 3 4 Total Albergue de animales Refugios naturales Cultivo de fases inmaduras Registro de mortalidad % Fecha de instalación Uso en días ___ / ___ / _____ Sí No Lavado A 30 min. Lámina Número de veces Palma o bambú Madera Cartón Metal Asbesto Cartón Pabellón Mosquitero Tabique o ladrillo Piedra Adobe o barro Superficie a evaluar Fuente de captura: Cebo humano % Temperatura: Mínima: ______ºC Máxima: ______ºC Media: ______ºC Anopheles utilizados A 12 hrs. Datos ambientales (POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que realiza el servicio Código EOSS (CLUES o Brigada): Código POSS: Nombre:_______________________________________________ Nombre:_______________________________________________ ________________________________________ Firma (POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que realiza el servicio Código EOSS (CLUES o Brigada): Código POSS: Nombre:_______________________________________________ Nombre:_______________________________________________ ________________________________________ Firma (POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que supervisa el servicio Código EOSS (CLUES o Brigada): Código POSS: Nombre:_______________________________________________ Nombre:_______________________________________________ Supervisión: Directa ________________________________________ Firma Indirecta Secretaría de Salud 09 Programas Preventivos y Control de Enfermedades 02 Paludismo 02 02 Servicio o Intervención por Vectores y otros Artrópodos 03 Vigilancia Entomológica 005 Captura de Adultos de Anopheles en Casas Rociadas y no Rociadas SIVA 0203005 - E-1A-CR Servicio de origen: Programa Proyecto Operativo FOLIO SIVA E-1A-CR: Nombre del servicio de origen: ________________________________________ Localidad: ____________________________________________ Código: Municipio: _____________________________________________ Código: Datos ambientales 0902-SIVA 0203005-2 v1.0 ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ Hora de inicio ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ Horas empleadas % % Con sangre % Sin sangre % Total DDSS/CNEP Fecha Sin sangre Capturas Casa rociada Sí No An.alb An.pp Antecedente paludismo Sí No Con sangre Superficies no rociadas Total especie Superficies rociadas Captura diurna en domicilio DDSS /CNEP Tipo de estudio: Previo Posterior % Capturas en superficies rociadas % Capturas en superficies no rociadas Lluvia durante: El día La captura Capturas _____ hrs. ______% _____ hrs. ______% Capturas Humedad relativa: Capturas Temperatura: Mínima: ______ºC Máxima: ______ºC Media: ______ºC (POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que realiza el servicio Código EOSS (CLUES o Brigada): Código POSS: Nombre:_______________________________________________ Nombre:_______________________________________________ ________________________________________ Firma (POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que realiza el servicio Código EOSS (CLUES o Brigada): Código POSS: Nombre:_______________________________________________ Nombre:_______________________________________________ ________________________________________ Firma (POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que supervisa el servicio Código EOSS (CLUES o Brigada): Código POSS: Nombre:_______________________________________________ Nombre:_______________________________________________ Supervisión: Directa ________________________________________ Firma Indirecta Secretaría de Salud 09 Programas Preventivos y Control de Enfermedades 02 Paludismo 02 SIVA 0203004 - E-1A 02 Servicio o Intervención por Vectores y otros Artrópodos 03 Vigilancia Entomológica 004 Captura de Anopheles Adultos Servicio de origen: Programa Proyecto Operativo FOLIO SIVA E-1A: Nombre del servicio de origen: __________________________________ Municipio: ____________________________________________________________ Código: Distrito: _______________ Localidad: _____________________________________________________________ Código: Sector: _________________ Código DDSS/CNEP: Datos ambientales Fecha: ___ / ___ / _____ Viento: Dirección: Intensidad: Temperatura: Mínima: ______ºC Máxima: ______ºC Media: ______ºC Sur Norte Nula Este ___:___ hrs. ______% ___:___ hrs. ______% Lluvia durante: El día La captura Oeste Moderada Baja Humedad relativa: Alta Velocidad: ________________ Casa palúdica: Tipo de captura: Intradomiciliar Peridomiciliar Tipo de estudio: Previo Posterior Sí No Registro de captura con cebo humano Cebo humano (Resumen) Hora final: ___ : ___ Hrs. empleadas: ________ Reposo en vegetación Horas empleadas: ________ Capturas ___ : ___ Especie An.alb An.pp Reposo en albergue de animales Hora de inicio: ___ : ___ No. de Anopheles capturados 0902-SIVA 0203004-2 v1.0 Hora final: ___ : ___ An. alb An. pp 05:30 - 06:00 05:00 - 05:30 04:30 - 05:00 04:00 - 04:30 03:00 - 04:00 02:00 - 03:00 01:00 - 02:00 00:00 - 01:00 23:30 - 00:00 23:00 - 23:30 22:00 - 22:30 22:30 - 23:00 An. pp Total Promedio Porcentaje Porcentaje Con sangre Hora de inicio: ___ : ___ Hora final: An. alb No. de Anopheles capturados Índice de picadura hombre-hora Hembras paridas Porcentaje de hembras paridas Hembras nulíparas Porcentaje de hembras nulíparas % Sin sangre Capturas Hora de inicio: ___ : ___ 21:30 - 22:00 21:00 - 21:30 20:30 - 21:00 20:00 - 20:30 19:30 - 20:00 19:00 - 19:30 18:30 - 19:00 18:00 - 18:30 17:30 - 18:00 Especie capturada An.alb An.pp 17:00 - 17:30 Horario de colecta % Total Horas empleadas: ________ Total (POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que realiza el servicio Código EOSS (CLUES o Brigada): Código POSS: Nombre:_______________________________________________ Nombre:_______________________________________________ ________________________________________ Firma (POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que realiza el servicio Código EOSS (CLUES o Brigada): Código POSS: Nombre:_______________________________________________ Nombre:_______________________________________________ ________________________________________ Firma (POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que supervisa el servicio Código EOSS (CLUES o Brigada): Código POSS: Nombre:_______________________________________________ Nombre:_______________________________________________ Supervisión: Directa ________________________________________ Firma Indirecta Secretaría de Salud 09 Programas Preventivos y Control de Enfermedades 02 Paludismo 02 SIVA 0203003 E-1C 02 Servicio o Intervención por Vectores y otros Artrópodos 03 Vigilancia Entomológica 003 Estudio de Larvas y Pupas de Anopheles en Criaderos Servicio de origen: Programa Proyecto FOLIO SIVA E-1C: Distrito: ________ Operativo Sector: ________ Nombre del servicio de origen: ________________________________________ Municipio: ____________________________________________________________ Código: Localidad: _____________________________________________________________ Código: Datos ambientales Temperatura: Mínima: ______ºC Máxima: ______ºC Media: ______ºC Fecha: ___ / ___ / _____ Humedad relativa: _____hrs. ______% _____hrs. ______% Tipo de estudio: Previo Posterior Fecha de último EMHCA: ___ / ___ / _____ Registro de larvas por calada No. de calada No. del criadero 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 No. de calada Lluvia durante: El día El estudio No. del criadero 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 No. de calada No. del criadero 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 No. de calada No. del criadero 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 Resumen (Zona de captura en la plataforma) No. de criadero Totales 0902-SIVA 0203003-2 v1.0 Caladas Positivas Positivas (%) Total de larvas capturadas Promedio de larvas por calada positiva Nula Presencia de pupas Escasa Moderada Abundante (POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que realiza el servicio Código EOSS (CLUES o Brigada): Código POSS: Nombre:_______________________________________________ Nombre:_______________________________________________ ________________________________________ Firma (POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que realiza el servicio Código EOSS (CLUES o Brigada): Código POSS: Nombre:_______________________________________________ Nombre:_______________________________________________ ________________________________________ Firma (POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que supervisa el servicio Código EOSS (CLUES o Brigada): Código POSS: Nombre:_______________________________________________ Nombre:_______________________________________________ Supervisión: Directa ________________________________________ Firma Indirecta 0902-SIVA 0203002-2 v1.0 Fecha: ___ / ___ / _____ Doméstico Riego Abrevadero Pesca Drenaje Sin uso Dimensiones Largo Ancho en en metros metros Áreas en m2 Puntos georreferencia Intervenciones Control químico Altitud Fauna asociada Longitud Uso Vegetación acuática. Pasto Estado Vegetación acuática. Algas Corriente Dulce Salobre Clara Contaminada Presencia FOLIO SIVA E-1E: Localidad: ___________________________________________ Código: Nula Lenta Moderada Rápida Tipo Permanente Temporal Esporádica Nombre Presa Río Arroyo Poza o charca Lago o laguna Estero Depósito artificial No. Sector: ________ Vegetación marginal Municipio: ______________________________________________ Código: Distrito: ________ Latitud Nombre del servicio de origen: _______________________________________________________________ Número Operativo Sombreado Proyecto Secretaría de Salud 09 Programas Preventivos y Control de Enfermedades 02 Paludismo 02 Soleado Programa Peces Anfibios Crustáceos Aves Insec. depred. Sin fauna Servicio de origen: SIVA 0203002 - E-1E Registro EMHCA’s Estudio larval Temefos Alcohol E. 02 Servicio o Intervención por Vectores y otros Artrópodos 03 Vigilancia Entomológica 002 Caracterización de Criaderos de Anopheles (POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que realiza el servicio Código EOSS (CLUES o Brigada): Código POSS: Nombre:_______________________________________________ Nombre:_______________________________________________ (POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que realiza el servicio Código EOSS (CLUES o Brigada): Código POSS: Nombre:_______________________________________________ Nombre:_______________________________________________ (POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que supervisa el servicio Código EOSS (CLUES o Brigada): Código POSS: Nombre:_______________________________________________ Nombre:_______________________________________________ ________________________________________ Firma ________________________________________ Firma Supervisión: Directa ________________________________________ Firma Indirecta Altitud Longitud Número Latitud Puntos georreferencia Intervenciones Control químico Registro EMHCA’s Estudio larval Temefos Alcohol E. Vegetación acuática. Pasto Largo Ancho en en metros metros Áreas en m2 Vegetación acuática. Algas Doméstico Riego Abrevadero Pesca Drenaje Sin uso Dimensiones Vegetación marginal Fauna asociada Sombreado Uso Soleado Estado Peces Anfibios Crustáceos Aves Insec. depred. Sin fauna Corriente Dulce Salobre Clara Contaminada Presencia Nula Lenta Moderada Rápida Tipo Permanente Temporal Esporádica Nombre Presa Río Arroyo Poza o charca Lago o laguna Estero Depósito artificial No. Secretaría de Salud 09 Programas Preventivos y Control de Enfermedades 02 Paludismo 02 SIVA 0204009 - F-AL 02 Servicio o Intervención por Vectores y otros Artrópodos FOLIO SIVA F-AL: 04 Control Vectorial 006 Aplicación de Larvicida Municipio: ____________________________________________________________ Código: Localidad: ____________________________________________________________ Distrito: ______ Sector: ______ Fecha: ___ / ___ / _____ Insecticida: _________________________ Servicio de origen: Programa Código: Dosis: _________________________ Operativo Proyecto Nombre del operativo/proyecto: ______________________________________________________________ No. de criadero Sitios de aplicación Fecha ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ Hora de inicio ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ Hora de término ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ Horas empleadas Área trabajada m2 Larvicida aplicado ml Resumen (Zona de captura en la plataforma) No. de criadero Fecha Total de sitios Horas empleadas Área trabajada m2 Larvicida aplicado ml ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ (POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que realiza el servicio Código EOSS (CLUES o Brigada): Código POSS: Nombre:_______________________________________________ Nombre:_______________________________________________ ________________________________________ Firma (POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que realiza el servicio Código EOSS (CLUES o Brigada): Código POSS: Nombre:_______________________________________________ Nombre:_______________________________________________ ________________________________________ Firma (POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que supervisa el servicio Código EOSS (CLUES o Brigada): Código POSS: Nombre:_______________________________________________ Nombre:_______________________________________________ Supervisión: Directa ________________________________________ Firma Indirecta Secretaría de Salud 09 Programas Preventivos y Control de Enfermedades 02 Paludismo 02 SIVA 0204008 - F-N1 02 Servicio o Intervención por Vectores y otros Artrópodos FOLIO SIVA F-N1: 04 Control Vectorial 006 Informe de Nebulización Municipio: ____________________________________________________________ Código: Localidad: ____________________________________________________________ Distrito: ______ Sector: ______ Casas: ________ Tipo de máquina: _________________________ Servicio de origen: Programa Operativo Código: Habitantes: ________ Insecticida: _________________________ Fecha: ___ / ___ / _____ Dosis: _________________________ Proyecto Nombre del operativo/proyecto: ______________________________________________________________ No. Día Colonia Periodo trabajado Hora de inicio ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ Hora de término Horas Hombres Hectáreas Insecticida empleadas / trabajadas usado(lts.) Día ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ (POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que realiza el servicio Código EOSS (CLUES o Brigada): Código POSS: Nombre:_______________________________________________ Nombre:_______________________________________________ ________________________________________ Firma (POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que realiza el servicio Código EOSS (CLUES o Brigada): Código POSS: Nombre:_______________________________________________ Nombre:_______________________________________________ ________________________________________ Firma (POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que supervisa el servicio Código EOSS (CLUES o Brigada): Código POSS: Nombre:_______________________________________________ Nombre:_______________________________________________ Supervisión: Directa ________________________________________ Firma Indirecta Secretaría de Salud SIVA 0204002 - F-RRN Programas Preventivos y Control de Enfermedades Paludismo 02 Servicio o Intervención por Vectores y otros Artrópodos FOLIO SIVA F-RR: 04 Control Vectorial 006 Registro de Rociado de Refugios Naturales Municipio: ____________________________________________________________ Código: Localidad: ____________________________________________________________ Código: Colonia: ______________________________________________________________ Código: Distrito: ________ Sector: ________ Servicio de origen: Programa Insecticida empleado: _________________________ Operativo Proyecto Nombre del operativo/proyecto: ______________________________________________________________ No. de criadero No. de refugio Fecha ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ Hora de inicio ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ Hora final ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ Horas empleadas Área trabajada m2 Insecticida aplicado lts Resumen (Zona de captura en la plataforma) No. de criadero No. de refugios Horas empleadas Área trabajada m2 Insecticida aplicado lts (POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que realiza el servicio Código EOSS (CLUES o Brigada): Código POSS: Nombre:_______________________________________________ Nombre:_______________________________________________ (POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que supervisa el servicio Código EOSS (CLUES o Brigada): Código POSS: Nombre:_______________________________________________ Nombre:_______________________________________________ Supervisión: Directa Indirecta Secretaría de Salud 09 Programas Preventivos y Control de Enfermedades 02 Paludismo 02 SIVA 0204002 - F-RR 02 Servicio o Intervención por Vectores y otros Artrópodos FOLIO SIVA F-RR: 04 Control Vectorial 006 Registro de Rociado de Viviendas Municipio: ____________________________________________________________ Código: Localidad: ____________________________________________________________ Código: Colonia: ______________________________________________________________ Código: Distrito: ________ Servicio de origen: Sector: ________ Programa Insecticida empleado: _________________________ Operativo Fecha: ___ / ___ / _____ Proyecto Nombre del operativo/proyecto: ______________________________________________________________ Renuente DDSS / CNEP Deshabitada Calle Cerrada No. Trabajada Tipo de respuesta No. de No. de No. de Insecticida Gasolina habitantes cuartos anexos usado(lts.) (lts.) Resumen (Zona de captura en la plataforma) Viviendas Trabajada Cerrada Deshabitada Renuente PeriIntra y peri Insecticida domiciliar domiciliar usado(lts.) Gasolina (lts.) Rociado No. de habitantes No. de cuartos No. de anexos Total de visitadas (POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que realiza el servicio Código EOSS (CLUES o Brigada): Código POSS: Nombre:_______________________________________________ Nombre:_______________________________________________ ________________________________________ Firma (POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que realiza el servicio Código EOSS (CLUES o Brigada): Código POSS: Nombre:_______________________________________________ Nombre:_______________________________________________ ________________________________________ Firma (POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que supervisa el servicio Código EOSS (CLUES o Brigada): Código POSS: Nombre:_______________________________________________ Nombre:_______________________________________________ Supervisión: Directa ________________________________________ Firma Indirecta Secretaría de Salud 09 Programas Preventivos y Control de Enfermedades 02 Paludismo 02 SIVA 0204006 - IMEHCA-1 02 Servicio o Intervención por Vectores y otros Artrópodos 04 Control Vectorial 006 Registro de actividades EMHCASs FOLIO SIVA IMEHCA-1: Municipio: ____________________________________________________________ Código: Localidad: _____________________________________________________________ Código: Distrito: ____________ Servicio de Origen: Sector: ____________ Programa Fecha: ___ / ___ / _____ Operativo Proyecto Nombre del Servicio Origen:________________________________________________________________________________________________ Participación ciudadana No. de familias: ___________ No. de casas: ___________ Personas disponibles: ___________ Personas participantes: ___________ Volúmenes de trabajo: PATIO LIMPIO Existentes Bien Casas Regular Con riesgo Volúmenes de trabajo: CASAS ENCALADAS Casas Conrep.casos En el mes Acumulado Sinrep.casos En el mes Acumulado Volúmenes de trabajo: REGISTRO LARVARIO Volúmenes de trabajo: ORDENAMIENTO DE CRIADEROS Fecha ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ No. criadero Meta Porcentaje de participación: ___________% Previo Revisado Trabajados No. criadero Caladas Larvas Posterior Caladas Larvas (POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que realiza el servicio Código EOSS (CLUES o Brigada): Código POSS: Nombre:_______________________________________________ Nombre:_______________________________________________ ________________________________________ Firma (POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que supervisa el servicio Código EOSS (CLUES o Brigada): Código POSS: Nombre:_______________________________________________ Nombre:_______________________________________________ Supervisión: Directa ________________________________________ Firma Indirecta Secretaría de Salud 09 Programas Preventivos y Control de Enfermedades 02 Paludismo 02 SIVA 0204003 - F-RNF 02 Servicio o Intervención por Vectores y otros Artropodos 04 Control Vectorial 003 Registro Nominal de Habitantes por Familia FOLIO SIVA F-RNF: Fecha: ___ / ___ / _____ Municipio: ____________________________________________________________ Código: Localidad: _____________________________________________________________ Código: Distrito: ____________ Servicio de Origen: Sector: ____________ Programa Operativo Fecha: ___ / ___ / _____ Proyecto Pabellones a entregar Apellido materno Apellido paterno Antecedente paludismo Sí No Nombre Femenino Nombre de los integrantes de la familia (iniciando por el jefe de familia) CNEP /DDSS Masculino Sexo/ Edad Distribución para dormir Nombre del Servicio Origen:________________________________________________________________________________________________ (POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que realiza el servicio Código EOSS (CLUES o Brigada): Código POSS: Nombre:_______________________________________________ Nombre:_______________________________________________ (POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que supervisa el servicio Código EOSS (CLUES o Brigada): Código POSS: 0902-SIVA 0204003-2 v1.0 Nombre:_______________________________________________ Nombre:_______________________________________________ Supervisión: Directa Indirecta Secretaría de Salud 09 Programas Preventivos y Control de Enfermedades 02 Paludismo 02 SIVA 0204002 - F-AP2 02 Servicio o Intervención por Vectores y otros Artrópodos 04 Control Vectorial 002 Revisión de Entrega de Pabellones FOLIO SIVA F-AP2: Fecha: ___ / ___ / _____ Municipio: ____________________________________________________________ Código: Localidad: _____________________________________________________________ Código: Distrito: ____________ Servicio de Origen: Sector: ____________ Programa Operativo Proyecto CNEP/DDSS: ________ Número de habitantes: ________ Nombre del Servicio de Origen:________________________________________________________________________________________________ 1. Pabellones recibidos: ________ Pabellones en uso: ________ 2. ¿Qué características le dijeron que tienen los pabellones entregados? ___________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________ 3. ¿Qué indicaciones le dieron para su uso? ___________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________ 4. ¿Qué no le gusta del pabellón? ___________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________ 5. ¿Han presentado alguna molestia por su uso? 6. ¿Ya lavó sus pabellones? Sí No Sí. ¿Cuales? ______________________________________________________ No. ¿Por qué? __________________________________________________________________ 7. ¿Ha observado insectos muertos sobre o alrededor de sus pabellones? ___________________________________________________________________________________________________________________ 8. ¿Su familia ha utilizado pabellones con anterioridad? Sí (pase a pregunta 10) No 9. ¿Ha notado alguna diferencia entre dormir con pabellón y sin pabellón? Sí. ¿Cuáles? _______________________________________________________________________________________________________ No. ¿Por qué? _____________________________________________________________________________________________________ 10. ¿Qúe diferencias ha notado usted entre su pabellón anterior y el pabellón nuevo? ___________________________________________________________________________________________________________________ 11. ¿Quién no duerme con pabellón en su casa? Bebés Niños Adolescentes Adultos Ancianos Enfermos 12. ¿Algún miembro de la familia ha padecido Paludismo? Sí No (POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que realiza el servicio Código EOSS (CLUES o Brigada): Código POSS: Nombre:_______________________________________________ Nombre:_______________________________________________ (POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que supervisa el servicio Código EOSS (CLUES o Brigada): Código POSS: 0902-SIVA 0204002-2 v1.0 Nombre:_______________________________________________ Nombre:_______________________________________________ Supervisión: Directa Indirecta Secretaría de Salud 09 Programas Preventivos y Control de Enfermedades 02 Paludismo 02 SIVA 0204001 - F-AP2-2 02 Servicio o Intervención por Vectores y otros Artropodos 04 Control Vectorial 001 Concentrado de Revisión de Pabellones FOLIO SIVA F-AP2: Municipio: ____________________________________________________________ Código: Localidad: _____________________________________________________________ Código: Distrito: ____________ Servicio de Origen: Sector: ____________ Programa Fecha de la entrega: ___ / ___ / _____ Operativo Fecha de la encuesta: ___ / ___ / _____ Proyecto Nombre del Servicio Origen:________________________________________________________________________________________________ Concentrado 1. Viviendas con pabellones en uso: _____________ Viviendas con pabellones sin uso: _____________ 1.1 Pabellones entregados en casas encuestadas: _____________ Pabellones en uso en casas encuestadas: _____________ 2. ¿Qué caracteristicas le dijeron que tienen los pabellones entregados? Que está No se acercan los mosquitos: _____________ impregnado: : _____________ El material: _____________ 3. ¿Qué indicación recibió para su uso? Caracteristicas de Que está Otro: _____________ colocacíon y cuidado: _____________ impregnado: _____________ 4. ¿Qué no le gusta del pabellón? La irritacón: _____________ 5. Molestias por el uso del pabellón Todo le gusta: _____________ Sí: _____________ No: _____________ Sí: _____________ No: _____________ 6. ¿Ya lavó su pabellón? Ninguna: _____________ Ninguna: _____________ Otro: _____________ 5.1 ¿Cuál? Irritación: _____________ Otra: _____________ Irritación: _____________ Otra: _____________ 6.1 ¿Por qué? 7. ¿A notado insectos muertos en el pabellón? Sí: _____________ No: _____________ 8. Uso de pabellones con anterioridad Sí: _____________ No: _____________ 9. Diferencias a dormir sin pabellón Sí: _____________ No: _____________ 9.1 ¿Cuáles? No se acercan los mosquitos: _____________ Irritación: _____________ Se sofoca: _____________ 10. Diferencia con el pabellón anterior Irritación: _____________ Material: _____________ 11. ¿Quíen no duerme con pabellón en su casa? No se acercan los mosquitos: _____________ Niños: _____________ Adultos: _____________ 12. ¿En su casa alguién a sufrido paludismo? Ancianos: _____________ Niños: _____________ Ancianos: _____________ Adultos: _____________ Ninguna: _____________ Ninguna: _____________ (POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que realiza el servicio Código EOSS (CLUES o Brigada): Código POSS: Nombre:_______________________________________________ Nombre:_______________________________________________ (POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que supervisa el servicio Código EOSS (CLUES o Brigada): Código POSS: Nombre:_______________________________________________ Nombre:_______________________________________________ Supervisión: Directa Indirecta Secretaría de Salud 09 Programas Preventivos y Control de Enfermedades 02 Paludismo 02 SIVA 0204001 - F-AP1-2 02 Servicio o Intervención por Vectores y otros Artropodos 04 Control Vectorial 001 Concentrado del Previo a la Aceptación de Pabellones FOLIO SIVA F-AP1: Municipio: ____________________________________________________________ Código: Localidad: _____________________________________________________________ Código: Distrito: ____________ Servicio de Origen: Sector: ____________ Programa Fecha de la entrega: ___ / ___ / _____ Operativo Fecha de la encuesta: ___ / ___ / _____ Proyecto Nombre del Servicio Origen:________________________________________________________________________________________________ Concentrado 1. Antecedente de uso de pabellón Sí: _____________ No: _____________ 2. ¿Por qué no usan pabellón? No sirve: _____________ Sofocación: _____________ Irritación: _____________ 3. Beneficios que su familia usara pabellones para dormir 3.1 ¿Por qué? Sí: _____________ Menos enfermedades: _____________ No: _____________ No sirve: _____________ Comodidad: _____________ Sofocación: _____________ Otra: _____________ 4. ¿En qué ha beneficiado el uso de pabellón a su familia? Menos enfermedades: _____________ Comodidad: _____________ Otro: _____________ 5. ¿Qué no le gusta del pabellón? La irritacón: _____________ Todo le gusta: _____________ Otro: _____________ 6. ¿Qué le falta a su pabellón para ser mejor? Menos irritación: _____________ Nada: _____________ Otro: _____________ 7. ¿Qué opinaría si su pabellón además matara a los insectos que se le acerquen? Estaría bien: _____________ Lo usaría siempre: _____________ Otro: _____________ 8. ¿En su casa alguién a sufrido paludismo? Niños: _____________ Adultos: _____________ Ancianos: _____________ (POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que realiza el servicio Código EOSS (CLUES o Brigada): Código POSS: Nombre:_______________________________________________ Nombre:_______________________________________________ (POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que supervisa el servicio Código EOSS (CLUES o Brigada): Código POSS: Nombre:_______________________________________________ Nombre:_______________________________________________ Supervisión: Directa Indirecta Secretaría de Salud 09 Programas Preventivos y Control de Enfermedades 02 Paludismo 02 SIVA 0204001 - F-AP1 02 Servicio o Intervención por Vectores y otros Artrópodos 04 Control Vectorial 001 Previo a la Aceptación de Pabellones FOLIO SIVA F-AP1: Municipio: ____________________________________________________________ Código: Localidad: _____________________________________________________________ Código: Distrito: ____________ Servicio de Origen: Sector: ____________ Programa Fecha: ___ / ___ / _____ Operativo CNEP/DDSS: ____________ No. de habitantes: ____________ Proyecto Nombre del Servicio Origen:________________________________________________________________________________________________ 1. ¿En su casa usan pabellón para dormir? Sí (Pase a la pregunta 4) No 2. ¿Por qué no usan pabellón? __________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________ 3. ¿Consideraría un beneficio que su familia usara pabellones para dormir? Sí. ¿Por qué? ___________________________________________________________________________________________________ No. ¿Por qué? ___________________________________________________________________________________________________ 4. ¿En qué le ha beneficiado a su familia el uso de pabellón? __________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________ 5. ¿Qué no le gusta de usar pabellón? __________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________ 6. ¿Qué le falta a su pabellón para ser mejor? __________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________ 7. ¿Qué opinaría si su pabellón además matara a los insectos que se le acerquen? __________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________ 8. ¿Algún miembro de la familia ha padecido paludismo? Sí No (POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que realiza el servicio Código EOSS (CLUES o Brigada): Código POSS: Nombre:_______________________________________________ Nombre:_______________________________________________ (POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que supervisa el servicio Código EOSS (CLUES o Brigada): Código POSS: 0902-SIVA 0204001-2 v1.0 Nombre:_______________________________________________ Nombre:_______________________________________________ Supervisión: Directa Indirecta Secretaría de Salud 09 Programas Preventivos y Control de Enfermedades 02 Paludismo 02 SIPO 0204004 - F-EP 02 Servicio o Intervención a Poblaciones 04 Control Vectorial 004 Registro de Entrega de Pabellones por Familia FOLIO SIVA F-EP: Municipio: ____________________________________________________________ Fecha: ___ / ___ / _____ Código: Localidad: _____________________________________________________________ Código: Distrito: ____________ Sector: ____________ Servicio de Origen: Programa Operativo Proyecto Nombre del Servicio de Origen:________________________________________________________________________________________________ Nombre Apellido materno Apellido paterno Entregados DDSS/ CNEP Programados No. Pabellones Nombre del jefe de famila ID pabellón Firma o huella digital (POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que realiza el servicio Código EOSS (CLUES o Brigada): Código POSS: Nombre:_______________________________________________ Nombre:_______________________________________________ (POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que supervisa el servicio Código EOSS (CLUES o Brigada): Código POSS: Nombre:_______________________________________________ Nombre:_______________________________________________ Supervisión: Directa 0902-SIVA 0204004-2 v1.0 Indirecta Secretaría de Salud 09 Programas Preventivos 02 y Control de Enfermedades Chagas 03 01 Servicio o Intervención a Personas 01 Vigilancia Epidemiológica 002 Investigación de Casos Probables SIPE 0301002 - N1 Inicio del servicio Fecha: ___ dd / ___ mm / _____ aaaa Tipo de servicio: Búsqueda Hora: ___ ___ hh : mm Seguimiento FOLIO SIPE-N1: FOLIO SIPE-B1-PN1: FOLIO SIPE-N1 CASO: (POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que realiza el servicio Código EOSS (CLUES o Brigada): Código POSS: Nombre: _________________________________________________ Nombre: _________________________________________________ (DDSS) Domicilio Destinatario de los Servicios de Salud Código DDSS/CNEP: Municipio:_______________________________ Código Localidad/Colonia:__________________ Código Calle: ___________________________________________________________ Código No. exterior: _____ No. interior: _____ Sector: _____ Manzana: _____ Código Postal: _________ (PDSS)Persona Destinataria de los Servicios de Salud. Con Código PDSS Fecha de Nacimiento: ___ dd / ___ mm / _____ aaaa Sexo: Masculino Femenino Peso: ______ kgs. Apellido paterno___________________________ Apellido materno_______________________ Nombre (s)______________________________ Local Signos y Síntomas: Estatal Días después: Nacional Extranjero Datos patognomónicos: Fiebre actual Fiebre reciente (30 días) Astenia Erupción cutanea Palpitaciones Mialgias Hepatoesplenomegalia Taquicardia Disnea Dolor torácico Linfadenopatía Bajo peso al nacer Ictericia Edema Disfagia Pirosis Dispepsia Vómito Gástrico Constipación Otro Presentes Ausentes Presentes Ausentes Fecha de aparición Hinchazón bipalpebral ___ dd / ___ mm / _____ aaaa Chagoma de inoculación dd / ___ ___ mm / _____ aaaa (Signo de Romaña) No. 1 No. 2 No. 3 No. 4 No. 5 No. 6 Muestra Número y/o folio de laminilla o tubo de la muestra Sanguinea Procedencia: Periodo de estancia: Días antes: Frotis y/o gota gruesa Temporal Papel filtro con sangre Residente Acopio de triatoma Estancia: Cantidad Tutor o Testigo de la Persona Destinataria de los Servicios de Salud: Código PDSS: Sexo: Masc. Sin Código PDSS Fem. Apellido paterno___________________________ Apellido materno_______________________ Nombre (s)______________________________ Sin ID Tipo de ID: IFE Otro familiar Padre/Madre Relación: Pasaporte Profesor(a) Padrastro/Madrastra Oportunidades Hijo(a) Conocido(a) Cartilla de salud Tío(a) Clave: Abuelo(a) Vecino(a) (DDSS)Domicilio Destinatario de los Servicios de Salud * Llenar en caso de no ser residente del domicilio trabajado Código DDSS/CNEP: País:______________________________________ Código Estado:_________________________________________ Código Municipio:_______________________________ Código Localidad/Colonia:_________________________Código Calle: _________________________ Código Fraccionamiento:_____________________ Código No. exterior: _____ No. interior: _____ Sector: _____ Manzana: _____ Código Postal: _________ Referencia del DDSS:__________________________________________________________________________ 0902-SIPE 0301002-2 v1.0 Piso: _________ Secretaría de Salud 09 Programas Preventivos 02 y Control de Enfermedades Chagas 03 01 Servicio o Intervención a Personas 01 Vigilancia Epidemiológica 005 SIPE 0301005 - C1 Estudio Epidemiológico del Caso Fecha del servicio: ___ / ___ / _____ Hora: ___ : ___ FOLIO SIPE-C1: FOLIO SIPE-N1 CASO: (POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que realiza la investigación. Código EOSS(CLUES o Brigada): Código POSS: Nombre: _________________________________________________ Nombre: _________________________________________________ (PDSS) Persona Destinataria de los Servicios de Salud Apellido paterno___________________________ Apellido materno_______________________ Nombre (s)______________________________ Sexo: Masculino Fecha de nacimiento: ___ / ___ / _____ (DDSS) Domicilio Destinatario de los Servicios de Salud Femenino Peso: ______ kgs. No. convivientes: ___________ Código DDSS/CNEP: Estado: __________________________ Código Municipio:_______________________________ Código Localidad/Colonia:__________________ Código Calle: ___________________________________________________________ Código No. exterior: _____ No. interior: _____ Ocupación: Ama de casa Estudiante Obrero Comerciante Profesionista Sector: _____ Manzana: _____ Código Postal: _________ Actividades de riesgo: Desempleado Otra ________________________ ________________________ Trabajador del campo Trabajador de laboratorio Militar Otro:_____________________________ (DRDSS) Domicilio de Referencia del Destinatario de los Servicios de Salud Laboral Código DDSS/CNEP: Escolar País:______________________________________ Código Estado:_________________________________________ Código Municipio:_______________________________ Código Localidad/Colonia:_________________________Código Calle: _________________________ Código Fraccionamiento:_____________________ Código No. exterior: _____ No. interior: _____ Sector: _____ Manzana: _____ Código Postal: _________ Piso: _________ Antecedentes relevantes Está embarazada: Sí Ha donado sangre: Sí No No Ha recibido tranfusión de sangre: Sí Fecha de la donación: ___ / ___ / _____ Fecha de última tranfusión: No Código DDSS/CNEP: Nombre de la institución (banco de sangre): __________________________ Nombre de la institución ___ / ___ / _____ (banco de sangre): ________________________ Estado: __________________________ Código Municipio:_______________________________ Código No Ha recibido transplante de órganos: Sí Localidad/Colonia:__________________ Código Fecha de la donación: ___ / ___ / _____ Código DDSS/CNEP: Estado: __________________________ Código Municipio:_______________________________ Código Localidad/Colonia:__________________ Código Conoce personas portadoras de chagas en su casa o localidad: Sí No Especifique: _______________________________ Código DDSS/CNEP: Estado: __________________________ Código Municipio:_______________________________ Código Localidad/Colonia:__________________ Código Ha visto en la casa o localidad triatomas: Sí No Otro: _______________________________ Traslados dentro y fuera del país con factores de riesgo Viaja con frecuencia: Sí No País:______________________________________ Código Estado:_______________________________________ Código Municipio:_______________________________ Código Localidad/Colonia:_______________________Código Fecha de llegada: ___ / ___ / _____ Fecha de salida: ___ / ___ / _____ Ha visto en la casa o localidad triatomas: Sí No Supo si había personas con sus mismos signos y síntomas: Otro: _______________________________ Datos patognomónicos: Fiebre actual Fiebre reciente (30 días) Astenia Erupción cutanea Palpitaciones Mialgias Hepatoesplenomegalia Taquicardia Disnea Dolor torácico Linfadenopatía Bajo peso al nacer Ictericia Edema Disfagia Pirosis Dispepsia Vómito Gástrico Constipación Otro Signos y síntomas: Presentes Ausentes Sí 0902 - SIPE 0301005 - 2 V1.0 Presentes Ausentes Fecha de aparición Hinchazón bipalpebral ___ / ___ / _____ Chagoma de inoculación ___ / ___ / _____ (Signo de Romaña) Datos de la muestra + - Parasitoscópica Strout Triatoma + - + - + - Digestiva Lipasa Amilasa AST Enzimas TGP Fosfatasa alcalina TGO QS Elementos ALT Cardiaca Creatinina Hemoglobina Bacterias + - BH Leucocitos Eritrocitos Células epiteliales Eritrocitos Nitritos Estudios Laboratorio: PH Color EGO Urea Estudios realizados Fase crónica: Indeterminada Glucosa Fase aguda + - Gota gruesa Colesterol + - Molecular PCR Bilirrubina directa Bilirrubina indirecta + - ELISA Eosinófilos ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ Serológica IFI Linfocitos ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ HAI Neutrófilos Fecha de resultados Hematocrito Fecha toma de muestra ___ / ___ / _____ Antes ___ / ___ / _____ Mes ___ / ___ / _____ Final Electrocardiograma: ___ / ___ / _____ Antes ___ / ___ / _____ Mes ___ / ___ / _____ Final Rx. torax: ___ / ___ / _____ Antes ___ / ___ / _____ Mes ___ / ___ / _____ Final Serie esofagogastroduodenal: ___ / ___ / _____ Única Infección por: Vector Transfusión Congénito Contacto con material biológico Transplante Otro _____________________ Lugar probable de infección: Localidad de residencia Localidad con factores de riesgo Localidad de referencia Autóctono Importado del caso: Tratamiento Medicamento: Nifurtimox Fecha de inicio: Benznidazol ___ / ___ / _____ Benznidazol pediatrico Dosis mg/kg:_______ Fecha de termino: ___ / ___ / _____ Reacciones adversas: Sí No Fiebre Suspensión del medicamento: Sí No Leucopenia Anorexia Días de tratamiento: 90 Esquema: Completo Nausea/vómito Cefalea Temblor Otro: ____________________________________________ Parestesia 60 30 Incompleto Convulsiones Polineuritis Otro: ____________________________________________ Seguimiento del caso Fecha de control ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ Resultado de laboratorio HAI IFI Estudios de gabinete ELISA Electrocardiograma Rx. torax Serie esofagogastroduodenal 01 Servicio o Intervención a Personas 02 Tratamientos 006 Bitácora de Tratamientos (EDSS) Entorno Destinatario de los Servicios de Salud Municipio: ______________________________________________ Código: ___ hh : ___ mm ___ hh : ___ mm ___ hh : ___ mm ___ hh : ___ mm ___ hh : ___ mm ___ hh : ___ mm ___ hh : ___ mm hh : ___ mm ___ hh : ___ mm ___ hh : ___ mm ___ hh : ___ mm ___ hh : ___ mm ___ hh : ___ mm ___ hh : ___ mm ___ hh : ___ mm ___ hh : ___ mm ___ hh : ___ mm ___ hh : ___ mm ___ hh : ___ mm ___ hh : ___ mm ___ hh : ___ mm ___ hh : ___ mm ___ hh : ___ mm ___ hh : ___ mm ___ ___ hh : ___ mm ___ hh : ___ mm ___ hh : ___ mm ___ hh : ___ mm hh : ___ mm ___ hh : ___ mm ___ hh : ___ mm ___ ___ hh : ___ mm ___ hh : ___ mm 0902-SIPE 0302006-2 v1.0 Semana Epidemiológica: Apellido paterno Apellido materno Nombre Reacciones adversas Baja Migración Defunción Renuencia Curación Otro DDSS /CNEP Medicamento Fiebre Anorexia Náusea / Vómito Cefalea Temblor Parestesia Convulsiones Otro Calle Edad Nombre de la persona a quien se administrará el medicamento Benznidazol pediatrico Folio SIPE-N1 Caso Localidad: ___________________________________________ Código: Nifurtimox Benznidazol Hora FOLIO SIPE-T1: Femenino No. Día Mes:___________ SIPE 0302006 - T1 Masculino Año:___________ Secretaría de Salud 09 Programas Preventivos y Control de Enfermedades 02 Chagas 03 ___ hh : ___ mm ___ hh : ___ mm ___ hh : ___ mm ___ hh : ___ mm ___ hh : ___ mm ___ hh : ___ mm hh : ___ mm ___ hh : ___ mm ___ hh : ___ mm ___ hh : ___ mm ___ hh : ___ mm ___ hh : ___ mm ___ hh : ___ mm ___ hh : ___ mm ___ hh : ___ mm ___ hh : ___ mm ___ hh : ___ mm ___ hh : ___ mm ___ hh : ___ mm ___ hh : ___ mm ___ hh : ___ mm ___ hh : ___ mm ___ hh : ___ mm ___ hh : ___ mm ___ ___ hh : ___ mm ___ hh : ___ mm ___ hh : ___ mm ___ hh : ___ mm hh : ___ mm ___ hh : ___ mm ___ hh : ___ mm ___ ___ hh : ___ mm ___ hh : ___ mm (POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que supervisa el servicio Código EOSS (CLUES o Brigada): Código POSS: Apellido materno Nombre Baja Migración Defunción Renuencia Curación Otro Apellido paterno Reacciones adversas Fiebre Anorexia Náusea / Vómito Cefalea Temblor Parestesia Convulsiones Otro DDSS /CNEP Benznidazol pediatrico Calle Medicamento Nifurtimox Benznidazol Folio SIPE-N1 Caso Femenino Hora Masculino No. Día Edad Nombre de la persona a quien se administrará el medicamento Supervisión: Nombre:_______________________________________________ Directa Nombre:_______________________________________________ Indirecta ___________________________________ Nombre y firma del jefe de sector (POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que realiza el servicio Código EOSS (CLUES o Brigada): Código POSS: Nombre:________________________________________________________ Nombre:________________________________________________________ ___________________________________ Firma del evaluador Secretaría de Salud 09 Programas Preventivos y Control de Enfermedades 02 Chagas 03 SIVA 0303004 02 Servicio o Intervención por Vectores y otros Artrópodos 03 Vigilancia Entomológica 004 Captura de Triatominos FOLIO SIVA : Fecha: ___ dd / ___ mm / _____ aaaa Casa habitación Patio o peridomicilio Anexos(bodega,galera) Casa habitación Patio o peridomicilio Anexos(bodega,galera) Casa habitación Patio o peridomicilio Anexos(bodega,galera) Casa habitación Patio o peridomicilio Anexos(bodega,galera) Casa habitación Patio o peridomicilio Anexos(bodega,galera) Casa habitación Patio o peridomicilio Anexos(bodega,galera) Casa habitación Patio o peridomicilio Anexos(bodega,galera) Casa habitación Patio o peridomicilio Anexos(bodega,galera) 0902-SIVA 0303004-2 v1.0 Semana Epidemiológica: Total Total Total Total Total Total Total Total Adultos Total Ninfa Captura Adultos Adultos Ninfa Ordenado Mascotas Aves Ganado Fauna silvestre Corrales Madrigueras Acopio Ninfa Animales Estado Desordenado Basura y/o cacharros Mat. construcción Leña o madera Granos o alimentos Presencia de Árboles y/o palmas Lámina Huevos Exubias Excretas Lámina Evidencia Maleza Techo Palma o bambú Madera Cartón Metal Asbesto Cartón Sitios Pared Con grietas Aplanado Tabique o ladrillo Piedra Adobe o barro Piso Con grietas Tierra Madera Concreto Ladrillo Antecedente chagas Calle Casa rociada DDSS/CNEP Conoce triatominos Antecedentes Localidad: ___________________________________________ Código: Con grietas Tapanco o cielo Tabique o ladrillo Metal Asbesto Cartón Palma o bambú Madera Municipio: ______________________________________________ Código: Muestreo intradomiciliar DDSS/CNEP Folio Frasco Ninfa Cantidad Adultos Muestreo peridomiciliar Total DDSS/CNEP Folio Frasco Ninfa Cantidad Adultos Totales por brigada Casas estudiadas Total Casas con Casas con ninfas Triatominos triatominos de triatominos capturados Índice de infestación Casas con triatominos Ninfas capturadas Índice de densidad Casas estudiadas Total % Índice de hacinamiento Triatominos capturados Casas estudiadas Total Índice de colonización Triatominos Casas con capturados triatominos Casas con ninfas Casas con de triatominos triatominos Total Total % Folios relacionados 1 2 3 4 5 6 (POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que realiza el servicio Código EOSS (CLUES o Brigada): Código POSS: Nombre:_______________________________________________ Nombre:_______________________________________________ (POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que realiza el servicio Código EOSS (CLUES o Brigada): Código POSS: Nombre:_______________________________________________ Nombre:_______________________________________________ ________________________________________ Firma ________________________________________ Firma (POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que supervisa el servicio Código EOSS (CLUES o Brigada): Código POSS: Nombre:_______________________________________________ Nombre:_______________________________________________ Supervisión: Directa ________________________________________ Firma Indirecta Secretaría de Salud 09 Programas Preventivos y Control de Enfermedades 02 Chagas 03 SIVA 0304006 - F-RR 02 Servicio o Intervención por Vectores y otros Artrópodos FOLIO SIVA F-RR: 04 Control Vectorial 006 Registro de Rociado de Viviendas Municipio: ____________________________________________________________ Código: Localidad: ____________________________________________________________ Código: Colonia: ______________________________________________________________ Código: Distrito: ________ Servicio de origen: Sector: ________ Programa Insecticida empleado: _________________________ Operativo Fecha: ___ / ___ / _____ Proyecto Nombre del operativo/proyecto: ______________________________________________________________ Renuente DDSS / CNEP Deshabitada Calle Cerrada No. Trabajada Tipo de respuesta No. de No. de No. de Insecticida Gasolina habitantes cuartos anexos usado(lts.) (lts.) Resumen (Zona de captura en la plataforma) Viviendas Trabajada Cerrada Deshabitada Renuente PeriIntra y peri Insecticida domiciliar domiciliar usado(lts.) Gasolina (lts.) Rociado No. de habitantes No. de cuartos No. de anexos Total de visitadas (POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que realiza el servicio Código EOSS (CLUES o Brigada): Código POSS: Nombre:_______________________________________________ Nombre:_______________________________________________ ________________________________________ Firma (POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que realiza el servicio Código EOSS (CLUES o Brigada): Código POSS: Nombre:_______________________________________________ Nombre:_______________________________________________ ________________________________________ Firma (POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que supervisa el servicio Código EOSS (CLUES o Brigada): Código POSS: Nombre:_______________________________________________ Nombre:_______________________________________________ Supervisión: Directa ________________________________________ Firma Indirecta Secretaría de Salud 09 Programas Preventivos 02 y Control de Enfermedades Leishmaniasis 04 01 Servicio o Intervención a Personas 01 Vigilancia Epidemiológica 002 Investigación de Casos Probables SIPE 0401002 - N1 Inicio del servicio Fecha: ___ dd / ___ mm / _____ aaaa Tipo de servicio: Búsqueda Hora: ___ hh : ___ mm Seguimiento FOLIO SIPE-N1: FOLIO SIPE-B1-PN1: FOLIO SIPE-N1 CASO: (POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que realiza el servicio Código EOSS(CLUES o Brigada): Código POSS: Nombre: _________________________________________________ Nombre: _________________________________________________ (DDSS) Domicilio del Destinatario de los Servicios de Salud Código DDSS/CNEP: Municipio:_______________________________ Código Localidad/Colonia:__________________ Código Calle: ___________________________________________________________ Código No. exterior: _____ No. interior: _____ Sector: _____ Manzana: _____ Código Postal: _________ (PDSS)Persona Destinataria de los Servicios de Salud Con Código PDSS Fecha de nacimiento: ___ dd / ___ mm / _____ aaaa Femenino Sexo: Masculino Peso: ______ kgs. Apellido paterno___________________________ Apellido materno_______________________ Nombre (s)______________________________ Estancia: Residente Temporal Procedencia: Local Signos y síntomas Periodo de estancia: Días antes: Estatal Nacional Ausentes Extranjero Sangrado de nariz Destrucción de nariz Destrucción de paladar Destrucción de faringe Fiebre Malestar general Pérdida de peso Lesiones en piel Dolor en lesión Costras serohemáticas Prurito (comezón) Sensación de obstrucción nasal Inflamación de la nariz Flujo nasal con sangre Presentes Días después: Anorexia (pérdida de apetito) Diarrea Inflamación de los ganglios Crecimiento de hígado/bazo Otro: ______________________ Tutor o Testigo de la Persona Destinataria de los Servicios de Salud Código PDSS: Sexo: Masculino Sin Código PDSS Femenino Apellido Paterno___________________________ Apellido Materno_______________________ Nombre (s)______________________________ Tipo de ID: Relación: Sin ID IFE Pasaporte Oportunidades Padre/Madre Profesor(a) Tío(a) Vecino(a) Hijo(a) Cartilla de salud Abuelo(a) Clave: Otro familiar Padrastro/Madrastra Conocido(a) (DDSS)Domicilio Destinatario de los Servicios de Salud * Llenar en caso de no ser residente del domicilio trabajado Código DDSS/CNEP: País:______________________________________ Código Estado:_________________________________________ Código Municipio:_______________________________ Código Localidad/Colonia:_________________________Código Calle: _________________________ Código Fraccionamiento:_____________________ Código No. exterior: _____ No. interior: _____ Sector: _____ Manzana: _____ Código Postal: _________ Piso: _________ Referencia del DDSS:________________________________________________________________________________________________________ 0902-SIPE 0401002-2 v1.0 Diagnóstico probable LCL Lesiones LMC LCD LV Muestra No. de lesiones Posición Región Fecha de aparición Multiples regiones Localizado Destrucción de tejido Duración en días Región anatómica Infección agregada Úlceras(Llagas) Nódulos y/o pápulas Lesiones atípicas Lesiones infiltradas Cicatrices Impronta Biopsia Sanguinea Aspirado de lesión dd / ___ mm / _____ aaaa Fecha de aparición: ___ Generalizadas: Sí Número y/o folio de laminilla o tubo de la muestra No. 1 No. 2 No. 3 No. 4 No. 5 No. 6 No. 7 ___ dd / ___ mm / _____ aaaa dd / ___ mm / _____ aaaa ___ ___ dd / ___ mm / _____ aaaa ___ dd / ___ mm / _____ aaaa ___ dd / ___ mm / _____ aaaa Intradermoreacción Se aplicó IDR: Sí No Fecha Hora Aplicación: ___ dd / ___ mm / _____ aaaa ___ mm hh : ___ Lectura: dd / ___ mm / _____ aaaa ___ ___ mm hh : ___ Lectura: dd / ___ mm / _____ aaaa ___ 18 2 7 Región 3 1 4 6 10 13 15 16 14 19 8 49 21 9 11 12 22 50 23 53 Frontal 27 29 39 32 31 33 34 35 36 Frontal 38 40 61 62 63 64 65 66 67 Dorsal 68 79 69 78 70 71 80 81 73 83 42 72 82 44 46 45 Dorsal 60 58 Frontal 41 43 59 Negativo Región 4 Izquierda 37 Negativo Positivo 57 28 30 Dorsal 56 Dorsal Región 2 Derecha 54 55 26 17 51 52 25 24 48 47 20 Positivo ___ mm hh : ___ Región 1 5 Resultado Frontal 74 76 75 77 84 86 85 87 Simbolo Lesión 1 Úlceras: 2 Nódulos y/o pápulas: 3 Lesiones atípicas: 4 Lesiones infiltradas: 5 Cicatrices: 6 Destrucción de tejido: Cantidad Secretaría de Salud 09 Programas Preventivos 02 y Control de Enfermedades Leishmaniasis 04 01 Servicio o Intervención a Personas 01 Vigilancia Epidemiológica 005 SIPE 0401005- C1 FOLIO SIPE-C1: Investigación Epidemilógica del Caso Fecha del servicio: ___ / ___ / _____ Hora: ___ : ___ FOLIO SIPE-N1 CASO: (POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que realiza la investigación Código EOSS(CLUES o Brigada): Código POSS: Nombre: _________________________________________________ Nombre: _________________________________________________ (PDSS) Persona Destinataria de los Servicios de Salud Apellido paterno___________________________ Apellido materno_______________________ Nombre (s)______________________________ Sexo: Masculino Fecha de nacimiento: ___ / ___ / _____ (DDSS) Domicilio Destinatario de los Servicios de Salud Peso: ______ kgs. Femenino No. convivientes: ___________ Código DDSS/CNEP: Estado: __________________________ Código Municipio:_______________________________ Código Localidad/Colonia:__________________ Código Calle: ___________________________________________________________ Código No. exterior: _____ No. interior: _____ Ocupación: Ama de casa Estudiante Obrero Comerciante Profesionista Sector: _____ Manzana: _____ Desempleado Campesino Otra ________________________ ________________________ Código Postal: _________ Actividad de riesgo Trabajador del campo: Cazador Cacao Café Ecoturista Milpa Otro:__________________ Militar Otro:__________________ (DRDSS) Domicilio de Referencia del Destinatario de los Servicios de Salud Laboral Código DDSS/CNEP: Escolar País:______________________________________ Código Estado:_________________________________________ Código Municipio:_______________________________ Código Localidad/Colonia:_________________________Código Calle: _________________________ Código Fraccionamiento:_____________________ Código No. exterior: _____ No. interior: _____ Sector: _____ Manzana: _____ Código Postal: _________ Piso: _________ Antecedentes relevantes Encontrado por: Consulta Estudio de contactos Búsqueda Fecha del primer síntoma o aparición de la primera lesión: ___ / ___ / _____ Ha tenido úlceras con anterioridad: Sí VIH: Positivo Fecha: ___ / ___ / _____ No Negativo No sabe Traslados dentro y fuera del país con factores de riesgo Viaja con frecuencia: Sí Ha visitado otros lugares en los últimos 2 meses antes de aparecer síntomas: Sí No No País:______________________________________ Código Estado:_______________________________________ Código Municipio:_______________________________ Código Localidad/colonia:_______________________ Código Fecha de llegada: ___ / ___ / _____ Fecha de salida: ___ / ___ / _____ Tuvo contacto con lutzomia (mosca chiclera) : 0902-SIPE 0401005-2 v1.0 Sí No Supo si había personas con: Leishmaniasis Úlcera Otro: _______________________________ Fiebre Resumen de Historia Clínica ___ / ___ / _____ Lugar probable de infección Clasificación del caso Autóctono Importado Localidad de residencia Tipo de diagnóstico Localidad de trabajo Clínico Laboratorio Localidad con factores de riesgo Termocirugía Sí No Seguimiento del caso Fecha Tratamiento: Fecha de inicio: ___ / ___ / _____ Fecha de inicio: ___ / ___ / _____ Completo Incompleto Reacciones Adversas: Sí No Suspensión del medicamento: Sí No Motivo: Dolor al tacto Otro Migración Fecha de término: ___ / ___ / _____ Renuencia Defunción por leishmaniasis Edema Hasta 3 cm Mayor a 3cm Región Multiples regiones Localizado Duración en días Cicatrices Posición + - Fecha de término: ___ / ___ / _____ Tipo tratamiento Observaciones ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ Resultado Exámenes ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ IDR: ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ Impronta: ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ Biopsia: ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ Aspirado medula: ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ Aspirado bazo: ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ Aspirado ganglio: ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ PCR: ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ HAI: ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ IFI: ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ELISA: ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ Otro:____________ Evolución clínica Favorable Desfavorable Recaida No. Fecha de resultados Sistémico Intralesional Termocirugía Antibiótico Antibiótico: Intralesional ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ Malestar general Medicamento y Dosis Antimoniato de Meglumina Región anatómica Ministrado Suministrado Alta: Fecha de aparición Posición ___ / ___ / _____ Región anatómica Diametro Región Inicio cuadro clínico: LCL LV LMC LCD Fecha de toma muestra Destrucción del tejido Lesiones en piel Dolor en lesión Costras serohemáticas Prurito (comezón) Sensación de obstrucción nasal Inflamación de la nariz Flujo nasal con sangre Sangrado de nariz Destrucción de nariz Destrucción de paladar Destrucción de faringe Fiebre Malestar general Pérdida de peso Anorexia(pérdida de apetito) Diarrea Inflamación de los ganglios Crecimiento de hígado/bazo Otro Probable de infección: ___ / ___ / _____ Sistémico Infección agregada: Sí No Forma Clínica Fechas Tratamiento Número de lesiones: =< a 5 >a5 Lesiones infiltradas Lesiones Ausentes Úlceras(Llagas) Nódulos y/o pápulas Lesiones atípicas Signos y síntomas: Presentes Mililitros 1 2 3 4 5 Otra Curación Defunción por otra causa Prurito ____________________________________________ Motivo: ____________________________________________ Ampolla Cefalea Secretaría de Salud 09 Programas Preventivos y Control de Enfermedades 02 Leishmaniasis 04 01 Servicio o Intervención a Personas 02 Tratamientos 006 Bitácora de tratamientos SIPE 0402006 - T1 No. de ampolletas utilizadas: __________ (EDSS) Entorno Destinatario de los Servicios de Salud Municipio: ______________________________________________ Código: Semana Epidemiológica: ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ 0902-SIPE 0402006-2 v1.0 Nombre completo Ap.Paterno Ap.Materno Nombre Mililitros 1 2 3 4 5 Otra Otro DDSS /CNEP Baja Defunción por leishmaniasis Defunción por otra causa Calle Reacciones adversas Migración Renuencia Curación Folio SIPE-N1 Caso Medicamento y Dosis Antimoniato de Meglumina Región anatómica Dolor al tacto Edema Malestar general Prurito Ampolla Cefalea Hora Tipo Ministrado Suministrado Día Femenino No. Masculino Edad Posición Mes:___________ Localidad: ___________________________________________ Código: Región Año:___________ FOLIO SIPE-T1: Sistémico Intralesional Termocirugía Antibiótico No. de ampolletas al iniciar: __________ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ Nombre (POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que supervisa el servicio Supervisión: Código EOSS (CLUES o Brigada): Código POSS: Directa Indirecta Nombre:_______________________________________________ Nombre:_______________________________________________ 1 2 3 4 5 Otra ________________________________________________ Nombre y firma del jefe de sector (POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que realiza el servicio Código EOSS (CLUES o Brigada): Código POSS: Nombre:________________________________________________________ Nombre:________________________________________________________ ________________________________________________ Firma del evaluador Otro Ap.Materno Defunción por leishmaniasis Defunción por otra causa Ap.Paterno Mililitros Baja Migración Renuencia Curación Nombre completo Reacciones adversas Dolor al tacto Edema Malestar general Prurito Ampolla Cefalea DDSS /CNEP Ministrado Suministrado Calle Posición Folio SIPE-N1 Caso Medicamento y Dosis Antimoniato de Región anatómica Meglumina Región Hora Tipo Sistémico Intralesional Termocirugía Antibiótico Día Femenino No. Masculino Edad Secretaría de Salud 09 Programas Preventivos y Control de Enfermedades 02 Leishmaniasis 04 SIVA 0403003 02 Servicio o Intervención por Vectores y otros Artrópodos 03 Vigilancia Entomológica 003 Captura de Lutzomyas FOLIO SIVA E-1A: Municipio: ____________________________________________________________ Código: Localidad: _____________________________________________________________ Código: Código DDSS/CNEP: Datos ambientales Fecha: ___ dd / ___ mm / _____ aaaa Viento: Dirección: Sur Norte Nula Intensidad: Temperatura: Mínima: ______ºC Máxima: ______ºC Media: ______ºC Este ___:___ hrs. ______% ___:___ hrs. ______% Lluvia durante: El día La captura Oeste Moderada Baja Humedad relativa: Alta Velocidad: ________________ Registro de captura con Cebo Humano Sitio 05:00 - 06:00 04:00 - 05:00 03:00 - 04:00 02:00 - 03:00 01:00 - 02:00 00:00 - 01:00 23:00 - 00:00 22:00 - 23:00 21:00 - 22:00 20:00 - 21:00 19:00 - 20:00 18:00 - 19:00 Horario de colecta Intradomiciliar Peridomiciliar Cebo humano (Resumen) Hora de inicio: ___ : ___ Hora final: ___ : ___ Hrs. empleadas: ________ No. de Lutzomyas capturadas Índice de picadura hombre-hora Intradomiciliar Peridomiciliar Total Promedio Hora final: Lugar Vegetación Madrigueras Grietas u oquedades ___ : ___ Horas empleadas: ________ Indice de picadura hora-hombre Num. Lutzomyas capturadas por hora Horas/Hombre de Exposición 0902-SIVA 0203004-2 v1.0 IIH Positivos Hora de inicio: ___ : ___ Revisados Reposo % de positivos Indice de peridomicilio Indice de domiciliación Num. Lutzomyas capturadas en Intradomicilio Num. Total de Lutzomyas Capturadas IID Num. Lutzomyas capturadas en Peridomicilio Num. Total de Lutzomyas Capturadas IPD (POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que realiza el servicio Código EOSS (CLUES o Brigada): Código POSS: Nombre:_______________________________________________ Nombre:_______________________________________________ ________________________________________ Firma (POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que realiza el servicio Código EOSS (CLUES o Brigada): Código POSS: Nombre:_______________________________________________ Nombre:_______________________________________________ ________________________________________ Firma (POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que supervisa el servicio Código EOSS (CLUES o Brigada): Código POSS: Nombre:_______________________________________________ Nombre:_______________________________________________ Supervisión: Directa ________________________________________ Firma Indirecta Secretaría de Salud 09 Programas Preventivos 02 y Control de Enfermedades Intoxicación por Picadura de Alacrán 06 01 Servicio o Intervención a Personas 01 Vigilancia Epidemiológica 005 Estudio Epidemiológico de Caso SIPE 0601005- C1 FOLIO SIPE-C1: Investigación Epidemiológica del Caso dd / ___ mm / _____ aaaa Hora: ___ hh : mm Fecha del servicio: ___ ___ Institución Notificante: SSA IMSS DIF ISSSTE SEDENA PEMEX SECMAR Notificante Voluntario Otra ___________________ (PDSS) Persona Destinataria de los Servicios de Salud Apellido paterno___________________________ Apellido materno_______________________ Nombre (s)______________________________ Sexo: Masculino Fecha de nacimiento: ___ dd / ___ mm / _____ aaaa Domicilio de la agresión: Peso: ______ kgs. Femenino Código DDSS/CNEP: Estado: __________________________ Código Municipio:_______________________________ Código Localidad:________________________ Código Colonia:__________________________ Código No. exterior: _____ Ocupación: Ama de casa No. interior: _____ Estudiante Lugar de la agresión: Vivienda Campo Sitio de la agresión: Intradomiciliar: Actividad que realizaba: Trabajo Reposo Datos de la agresión Signos y síntomas Grado 1 Dolor local Parestesias locales (hormigueo) Prurito (Comezón en el área) Inquietud leve Grado 2 Llanto en menores de 5 años Angustia Cefalea (Dolor de cabeza) Epífora (Lagrimeo) Enrojecimiento ocular Prurito en naríz boca y garganta Estornudos Rinorrea (Hipersecreción nasal) 0902-SIPE 0601005-2 v1.0 Sector: _____ Manzana: _____ Código Postal: _________ Obrero Comerciante Profesionista Desempleado Fábrica Oficina Escuela Otro _____________________________________ Recámara Cocina Baño Estancia Otro ________________ Alimentación Fecha de la agresión: ___ dd / ___ mm / _____ aaaa Sitio donde estaba el alacrán: Calle: _________________________ Código Esparcimiento hh : mm Hora: ___ ___ Piso Pared Techo Ropa y/o zapatos Muebles Cuadros Maleza Arboles y/o palmas Peridomiciliar: Patio Anexo Barda Otro ________________ Otro _______________________________ Región de la picadura: Cabeza Cuello Tronco Granos o alimentos Miembro Sup. Izq. Leña o madera Miembro Sup. Der. Basura y/o cacharros Miembro Inf. Izq. Materiales de construcción Miembro Inf. Der. ¿Hay disminución de la temperatura en el sitio de la picadura? Sialorrea (Hipersecreción salival) Sensación de cuerpo extraño en faringe Disfagia (Dificultad para tragar) Fasciculaciones (Temblor en la lengua) Sensación de sequedad de boca Taquicardia Disnea (Dificultad para respirar) Distensión abdominal Dolores abdominales y musculares Priapismo (Erección involuntaria del pene) Prurito vulvar (Comezón genitales femeninos) Grado 3 Hipertensión arterial Fiebre o hipotermia Otra ___________________ Sí No Miosis (pupilas pequeñas) Midriasis (pupilas grandes) Fotofobia (Rechazo a la luz) Nistagmus (Movimientos rápidos de los ojos) Dislalia (Dificultad para hablar) Cianosis peribucal Convulsiones Amaurosis (Ceguera) temporal Bradicardia (Disminución de frecuencia cardiaca) Arritmias cardiacas Dolor retroesternal Oliguria (Disminución de la orina) Inconciencia Falla orgánica múltiple Coma Antecedentes Relevantes ¿Recibió tratamiento tradicional? Sí No ¿Recibió algún medicamento? Sí No Analgésicos Antihistamínicos Sí No ¿Ha tomado o está tomando algún bloqueador H2 (Bloqueadores de bomba)? No ¿Recibió tratamiento faboterápico con aterioridad? No. de frasco Tratamiento Faboterápico ¿Cuantas veces?: ¿Cuantas veces?: Sí No Sí 1 2 No 3 4 ¿Cuantas veces?: 1 5 1 2 3 Más de 5 2 3 4 5 Más de 5 4 5 Más de 5 Nota: No existe contraindicación de tratamiento faboterápico en mujeres embarazadas o lactando. Hora de Aplicación Lote Fecha de caducidad Folio hh : mm ___ ___ hh : mm ___ ___ hh : mm ___ ___ hh : mm ___ ___ hh : mm ___ ___ hh : mm ___ ___ hh : mm ___ ___ hh : mm ___ ___ hh : mm ___ ___ hh : mm ___ ___ dd / ___ mm / _____ aaaa ___ ___ dd / ___ mm / _____ aaaa ___ dd / ___ mm / _____ aaaa ___ dd / ___ mm / _____ aaaa ___ dd / ___ mm / _____ aaaa ___ dd / ___ mm / _____ aaaa ___ dd / ___ mm / _____ aaaa ___ dd / ___ mm / _____ aaaa dd / ___ mm / _____ aaaa ___ ___ dd / ___ mm / _____ aaaa Hospitalización Evolución Sí Otro: ___________________ Intravenosa Sí Picaduras anteriores: Corticosteroides Intramuscular ¿Recibió tratamiento faboterápico? ¿Cuál?: ___________________________________________________ No Tiempo de hh : mm ___ hospitalización: ___ Recuperación: Defunción: dd / ___ mm/ _____ aaaa Fecha: ___ Tiempo Estimado desde hora picadura: hh : mm ___ ___ (POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que supervisa el servicio Supervisión: Código EOSS (CLUES o Brigada): Código POSS: Directa Indirecta Nombre:______________________________________ Nombre:______________________________________ ________________________________________________ Nombre y firma del jefe de sector (POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que realiza el servicio Código EOSS (CLUES o Brigada): Código POSS: Nombre:____________________________________________________ Nombre:____________________________________________________ ________________________________________________ Firma de la POSS (POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que realiza el servicio Código EOSS (CLUES o Brigada): Código POSS: Nombre:____________________________________________________ Nombre:____________________________________________________ ________________________________________________ Firma de la POSS 01 Servicio o Intervención a Personas 02 Tratamientos 006 Bitácora de Tratamientos Secretaría de Salud 09 Programas Preventivos y Control de Enfermedades 02 Intoxicación por Picadura de Alacrán 06 SIPE 0602006 - T1 FOLIO SIPE-T1: (EDSS) Entorno Destinatario de los Servicios de Salud Municipio: ______________________________________________ Código: ___ hh : ___ mm ___ hh : ___ mm ___ hh : ___ mm ___ hh : ___ mm ___ hh : ___ mm ___ hh : ___ mm ___ hh : ___ mm ___ hh : ___ mm ___ hh : ___ mm ___ hh : ___ mm ___ hh : ___ mm ___ hh : ___ mm ___ hh : ___ mm ___ hh : ___ mm ___ hh : ___ mm ___ hh : ___ mm ___ hh : ___ mm ___ hh : ___ mm ___ hh : ___ mm ___ hh : ___ mm ___ hh : ___ mm ___ hh : ___ mm ___ hh : ___ mm ___ hh : ___ mm ___ hh : ___ mm ___ hh : ___ mm ___ hh : ___ mm ___ hh : ___ mm ___ hh : ___ mm 0902-SIPE 0202006-2 v1.0 Apellido materno Folio Fecha de caducidad dd / ___ mm / _____ aaaa ___ ___ dd / ___ mm / _____ aaaa ___ dd / ___ mm / _____ aaaa ___ dd / ___ mm / _____ aaaa dd / ___ mm / _____ aaaa ___ dd / ___ mm / _____ aaaa ___ ___ dd / ___ mm / _____ aaaa dd / ___ mm / _____ aaaa ___ ___ dd / ___ mm / _____ aaaa ___ dd / ___ mm / _____ aaaa ___ dd / ___ mm / _____ aaaa ___ dd / ___ mm / _____ aaaa ___ dd / ___ mm / _____ aaaa ___ dd / ___ mm / _____ aaaa ___ dd / ___ mm / _____ aaaa ___ dd / ___ mm / _____ aaaa ___ dd / ___ mm / _____ aaaa ___ dd / ___ mm / _____ aaaa dd / ___ mm / _____ aaaa ___ ___ dd / ___ mm / _____ aaaa dd / ___ mm / _____ aaaa ___ dd / ___ mm / _____ aaaa ___ ___ dd / ___ mm / _____ aaaa ___ dd / ___ mm / _____ aaaa ___ dd / ___ mm / _____ aaaa ___ dd / ___ mm / _____ aaaa ___ dd / ___ mm / _____ aaaa ___ dd / ___ mm / _____ aaaa ___ dd / ___ mm / _____ aaaa Defunción Apellido paterno Lote Evolución Recuperación Nombre No. de frasco Calle Nombre del paciente DDSS /CNEP Femenino Hora Masculino No. Día Otro medicamento Referir a Unidad de salud Medicamento faboterapico Edad Tx. Tradicional Semana Epidemiológica: Analgésico Antihistamínico Corticosteroides Bloqueador H2 Mes:___________ Intramuscular Intravenosa Año:___________ Localidad: ___________________________________________ Código: ___ hh : ___ mm ___ hh : ___ mm ___ hh : ___ mm ___ hh : ___ mm ___ hh : ___ mm ___ hh : ___ mm ___ hh : ___ mm ___ hh : ___ mm ___ hh : ___ mm ___ hh : ___ mm ___ hh : ___ mm ___ hh : ___ mm ___ hh : ___ mm ___ hh : ___ mm ___ hh : ___ mm ___ hh : ___ mm ___ hh : ___ mm ___ hh : ___ mm ___ hh : ___ mm ___ hh : ___ mm ___ hh : ___ mm ___ hh : ___ mm ___ hh : ___ mm ___ hh : ___ mm ___ hh : ___ mm ___ hh : ___ mm ___ hh : ___ mm ___ hh : ___ mm ___ hh : ___ mm Supervisión: Código EOSS (CLUES o Brigada): Código POSS: Directa Indirecta (POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que realiza el servicio Código EOSS (CLUES o Brigada): Código POSS: Nombre:________________________________________________________ Nombre:________________________________________________________ ________________________________________________ Nombre y firma del jefe de sector ________________________________________________ Firma del evaluador Defunción Recuperación Evolución ___ dd / ___ mm / _____ aaaa ___ dd / ___ mm / _____ aaaa ___ dd / ___ mm / _____ aaaa ___ dd / ___ mm / _____ aaaa ___ dd / ___ mm / _____ aaaa ___ dd / ___ mm / _____ aaaa dd / ___ mm / _____ aaaa ___ ___ dd / ___ mm / _____ aaaa ___ dd / ___ mm / _____ aaaa ___ dd / ___ mm / _____ aaaa ___ dd / ___ mm / _____ aaaa ___ dd / ___ mm / _____ aaaa ___ dd / ___ mm / _____ aaaa ___ dd / ___ mm / _____ aaaa ___ dd / ___ mm / _____ aaaa ___ dd / ___ mm / _____ aaaa dd / ___ mm / _____ aaaa ___ ___ dd / ___ mm / _____ aaaa ___ dd / ___ mm / _____ aaaa dd / ___ mm / _____ aaaa ___ ___ dd / ___ mm / _____ aaaa ___ dd / ___ mm / _____ aaaa dd / ___ mm / _____ aaaa ___ ___ dd / ___ mm / _____ aaaa ___ dd / ___ mm / _____ aaaa ___ dd / ___ mm / _____ aaaa dd / ___ mm / _____ aaaa ___ ___ dd / ___ mm / _____ aaaa dd / ___ mm / _____ aaaa ___ (POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que supervisa el servicio Nombre:_______________________________________________ Nombre:_______________________________________________ Fecha de caducidad Referir a Unidad de salud Apellido materno Folio Analgésico Antihistamínico Corticosteroides Bloqueador H2 Apellido paterno Nombre Lote Intramuscular Intravenosa Nombre del paciente DDSS /CNEP No. de frasco Calle Femenino Hora Masculino No. Día Otro medicamento Tx. Tradicional Medicamento faboterapico Edad Secretaría de Salud 09 Programas Preventivos y Control de Enfermedades 02 Intoxicación por Picadura de Alacrán 06 SIVA 0603004 02 Servicio o Intervención por Vectores y otros Artrópodos 03 Vigilancia Entomológica 004 Captura de Alacranes FOLIO SIVA : Fecha: ___ dd / ___ mm / _____ aaaa Casa habitación Patio o peridomicilio Semana Epidemiológica: Ordenado Medidas de control Mosquitero Cielo raso Pabellones Encalado Zoclo o Cenefa Estado Desordenado Leña o madera Mat. construcción Basura y/o cacharros Presencia de Árboles y/o palmas Lámina Exubias Lámina Evidencia Maleza Techo Palma o bambú Madera Cartón Metal Asbesto Cartón Sitios Pared Con grietas Aplanado Tabique o ladrillo Piedra Adobe o barro Piso Con grietas Tierra Madera Concreto Ladrillo Accidentes de IPPA Calle Casa rociada DDSS/CNEP Conoce los alacranes Antecedentes Localidad: ___________________________________________ Código: Con grietas Tapanco o cielo Tabique o ladrillo Metal Asbesto Cartón Palma o bambú Madera Concreto Municipio: ______________________________________________ Código: Acopio Captura Casa habitación Patio o peridomicilio Casa habitación Patio o peridomicilio Casa habitación Patio o peridomicilio Casa habitación Patio o peridomicilio Casa habitación Patio o peridomicilio Casa habitación Patio o peridomicilio Casa habitación Patio o peridomicilio Casa habitación Patio o peridomicilio Casa habitación Patio o peridomicilio Intradomiciliar 0902-SIVA 0603004-2 v1.0 Total Peridomiciliar Totales por brigada Muestreo DDSS/CNEP Folio Frasco Casas estudiadas Cantidad Casas con alacranes Alacranes capturados Índice de infestación Casas con alacranes Casas estudiadas Total % Índice de densidad Alacranes capturados Índice de hacinamiento Alacranes capturados Casas con alacranes Casas estudiadas Total % Total % Folios relacionados 1 2 3 4 5 6 (POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que realiza el servicio Código EOSS (CLUES o Brigada): Código POSS: Nombre:_______________________________________________ Nombre:_______________________________________________ (POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que realiza el servicio Código EOSS (CLUES o Brigada): Código POSS: Nombre:_______________________________________________ Nombre:_______________________________________________ ________________________________________ Firma ________________________________________ Firma (POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que supervisa el servicio Código EOSS (CLUES o Brigada): Código POSS: Nombre:_______________________________________________ Nombre:_______________________________________________ Supervisión: Directa ________________________________________ Firma Indirecta Secretaría de Salud 09 Programas Preventivos y Control de Enfermedades 02 Intoxicación por picadura de Alacrán 06 SIVA 0604002 - F-RR 02 Servicio o Intervención por Vectores y otros Artrópodos FOLIO SIVA F-RR: 04 Control Vectorial 006 Registro de Rociado de Viviendas Municipio: ____________________________________________________________ Código: Localidad: ____________________________________________________________ Código: Colonia: ______________________________________________________________ Código: Distrito: ________ Servicio de origen: Sector: ________ Programa Insecticida empleado: _________________________ Operativo Fecha: ___ / ___ / _____ Proyecto Nombre del operativo/proyecto: ______________________________________________________________ Renuente DDSS / CNEP Deshabitada Calle Cerrada No. Trabajada Tipo de respuesta No. de No. de No. de Insecticida Gasolina habitantes cuartos anexos usado(lts.) (lts.) Resumen (Zona de captura en la plataforma) Viviendas Trabajada Cerrada Deshabitada Renuente PeriIntra y peri Insecticida domiciliar domiciliar usado(lts.) Gasolina (lts.) Rociado No. de habitantes No. de cuartos No. de anexos Total de visitadas (POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que realiza el servicio Código EOSS (CLUES o Brigada): Código POSS: Nombre:_______________________________________________ Nombre:_______________________________________________ ________________________________________ Firma (POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que realiza el servicio Código EOSS (CLUES o Brigada): Código POSS: Nombre:_______________________________________________ Nombre:_______________________________________________ ________________________________________ Firma (POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que supervisa el servicio Código EOSS (CLUES o Brigada): Código POSS: Nombre:_______________________________________________ Nombre:_______________________________________________ Supervisión: Directa ________________________________________ Firma Indirecta Secretaría de Salud 09 Programas Preventivos y Control de Enfermedades 02 Oncocercosis 07 SIVA 0703003 E1-O FOLIO SIVA E1-O: 02 Servicio o Intervención por Vectores y otros Artrópodos Servicio de origen: Programa Operativo Proyecto 03 Vigilancia Entomológica Nombre del operativo/proyecto: __________________________________________ 003 Captura de simúlidos Municipio: ____________________________________________________________ Código: Localidad: ________________________________________ Datos ambientales Fecha: ___ dd / ___ mm / _____ aaaa Hora Unidad 11:00 a 12:00 12:00 a 13:00 13:00 a 14:00 14:00 a 15:00 15:00 a 16:00 16:00 a 17:00 5 6 7 8 9 10 Sitio 1 Datos ambientales Fecha: ___ dd / ___ mm / _____ aaaa Hora Unidad 11:00 a 12:00 12:00 a 13:00 13:00 a 14:00 14:00 a 15:00 15:00 a 16:00 16:00 a 17:00 5 6 7 8 9 10 Sitio 1 Fecha: ___ dd / ___ mm / _____ aaaa Unidad 11:00 a 12:00 12:00 a 13:00 13:00 a 14:00 14:00 a 15:00 15:00 a 16:00 16:00 a 17:00 5 6 7 8 9 10 Sitio 1 Fecha: ___ dd / ___ mm / _____ aaaa Hora Unidad 11:00 a 12:00 12:00 a 13:00 13:00 a 14:00 14:00 a 15:00 15:00 a 16:00 16:00 a 17:00 5 6 7 8 9 10 S. callidum Temperatura: Mínima: ______ºC Máxima: ______ºC Media: ______ºC Sitio 1 S.ochraceum S.ochraceum c/s S.metallicum 0902-SIVA 0703004-2 v1.0 S. callidum Temperatura: Mínima: ______ºC Máxima: ______ºC Media: ______ºC S.ochraceum S.ochraceum c/s S.metallicum Datos ambientales S. callidum Temperatura: Mínima: ______ºC Máxima: ______ºC Media: ______ºC S.ochraceum S.ochraceum c/s S.metallicum Datos ambientales Hora Temperatura: Mínima: ______ºC Máxima: ______ºC Media: ______ºC S.ochraceum S.ochraceum c/s S.metallicum Código DDSS/CNEP: Código: S. callidum Humedad relativa: Otras sp. Humedad relativa: Otras sp. Humedad relativa: Otras sp. Humedad relativa: Otras sp. ___:___ hrs. ______% ___:___ hrs. ______% Lluvia durante: El día La captura Sitio 2 S.ochraceum S.ochraceum c/s S.metallicum ___:___ hrs. ______% ___:___ hrs. ______% Sitio 2 S. callidum Otras sp. Lluvia durante: El día La captura Sitio 2 S.ochraceum S.ochraceum c/s S.metallicum ___:___ hrs. ______% ___:___ hrs. ______% Otras sp. Lluvia durante: El día La captura S.ochraceum S.ochraceum c/s S.metallicum ___:___ hrs. ______% ___:___ hrs. ______% S. callidum S. callidum Otras sp. Lluvia durante: El día La captura Sitio 2 S.ochraceum S.ochraceum c/s S.metallicum S. callidum Otras sp. Datos ambientales Fecha: ___ dd / ___ mm / _____ aaaa Hora Unidad 11:00 a 12:00 12:00 a 13:00 13:00 a 14:00 14:00 a 15:00 15:00 a 16:00 16:00 a 17:00 5 6 7 8 9 10 Sitio 1 S.ochraceum S.ochraceum c/s S.metallicum Datos ambientales Fecha: ___ dd / ___ mm / _____ aaaa Hora Unidad 11:00 a 12:00 12:00 a 13:00 13:00 a 14:00 14:00 a 15:00 15:00 a 16:00 16:00 a 17:00 5 6 7 8 9 10 Datos ambientales Unidad 11:00 a 12:00 12:00 a 13:00 13:00 a 14:00 14:00 a 15:00 15:00 a 16:00 16:00 a 17:00 5 6 7 8 9 10 S. callidum Temperatura: Mínima: ______ºC Máxima: ______ºC Media: ______ºC Sitio 1 S.ochraceum S.ochraceum c/s S.metallicum Fecha: ___ dd / ___ mm / _____ aaaa Hora Temperatura: Mínima: ______ºC Máxima: ______ºC Media: ______ºC S. callidum Temperatura: Mínima: ______ºC Máxima: ______ºC Media: ______ºC Sitio 1 S.ochraceum S.ochraceum c/s S.metallicum S. callidum Humedad relativa: Otras sp. Humedad relativa: Otras sp. Humedad relativa: Otras sp. ___:___ hrs. ______% ___:___ hrs. ______% Lluvia durante: El día La captura Sitio 2 S.ochraceum S.ochraceum c/s S.metallicum ___:___ hrs. ______% ___:___ hrs. ______% Otras sp. Lluvia durante: El día La captura Sitio 2 S.ochraceum S.ochraceum c/s S.metallicum ___:___ hrs. ______% ___:___ hrs. ______% S. callidum S. callidum Otras sp. Lluvia durante: El día La captura Sitio 2 S.ochraceum S.ochraceum c/s S.metallicum S. callidum Otras sp. (POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que realiza el servicio Código EOSS (CLUES o Brigada): Código POSS: Nombre:_______________________________________________ Nombre:_______________________________________________ (POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que realiza el servicio Código EOSS (CLUES o Brigada): Código POSS: Nombre:_______________________________________________ Nombre:_______________________________________________ (POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que supervisa el servicio Código EOSS (CLUES o Brigada): Código POSS: Nombre:_______________________________________________ Nombre:_______________________________________________ Supervisión: Directa Indirecta ________________________________________ Firma de la POSS ________________________________________ Firma de la POSS ________________________________________ Firma del supervisor
