Caso 27-01-2011 - Residentes HAP

Hospital Ángeles PEDREGAL
CURSO DE RESIDENCIAS DE MEDICINA INTERNA
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SESION DE CASO CLINICO
Fecha: 27 – 06 – 2011
INTERROGATORIO
FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre: LMCN
Estado Civil: Soltero
Genero: Masculino
Fecha de Nacimiento: 25/06/1951
Lateralidad: Diestra
Escolaridad: Licenciatura
Registro: xxxxx
Edad: 59 años
Ocupación: Maestro
Religión: Católico
Interrogatorio: Directo
Originario de Yucatán y residente del DF
ABO: A
Rh: Pos
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Padre: Finado a los 86 años de edad, por complicaciones de Diabetes Mellitus e Hipertensión Arterial.
Madre: Finada a los 84 años de edad, por complicaciones de Diabetes Mellitus e Hipertensión arterial.
Hermanos: Tres hermanos, una de ellas finada por complicaciones de Diabetes Mellitus, el resto aparentemente sanos.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Vivienda: Habita casa prestada, cuenta con todos los servicios de urbanización intra y extra domiciliarios.
Zoonosis: Negados.
Alimentación: Realiza 3 comidas el día, adecuadas en cantidad y calidad distribuyendo los grupos alimenticios por semana de la
siguiente forma Carne Roja 4/7 Pollo 2/7 Pescado 1/7 Verduras 7/7 Frutas 7/7 Lácteos 7/7 Refrescos 0/7 Agua 7/7 (2 litros al
día). Refiere que evita el consumo de carbohidratos en su dieta.
Higiene: Baño diario con cambio de ropa interior y exterior, cepillado dental 2 o 3 veces al día.
Actividad física: Sedentario.
Viajes reciente: Negado.
Tabaquismo: Negado.
Etilismo: Negado.
Toxicomanías: negados.
Inmunizaciones: Las de la infancia, ninguna reciente.
COMBE: Negado.
Exposición a humo de leña: Negado.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Alergias: Negadas
Transfusiones: Negado
Accidentes/ Fracturas: Negados.
Cirugías: Cirugía de Columna Lumbar hace 5 años por hernia discal.
Médicos: Diabetes Mellitus Tipo 2 de 6 meses de diagnostico.
Medicamentos: Sitagliptina/Metformina 50/850 cada 12 horas. Infecto Contagiosos: Negados
PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia su padecimiento actual hace 6 meses con debilidad muscular en miembros pélvicos ascendente, indolora, simétrica, de
predominio distal que progresó hasta la incapacidad para la deambulación y la sedentación, posteriormente se agregó disminución
de la sensibilidad, simétrica y ascendente.
Fue hospitalizado donde recibió tratamiento con inmunoglobulina. Recuperando rápida y progresivamente la fuerza y sensibilidad,
por lo que fue egresado a su domicilio con terapia física y rehabilitación. Posteriormente hace 45 días inicia nuevamente con
debilidad ascendente en miembros torácicos llegando a ser incapacitante, y empeorando la debilidad en miembros pélvicos
nuevamente impidiendo la deambulación, ambas son bilaterales, de predominio distal, indoloras y refiere pérdida de la sensibilidad
en ambos miembros torácicos hasta el antebrazo y en miembros pélvicos hasta la rodilla.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Órganos Sentidos. Refiere hipoestesia y entumecimiento de las extremidades.
Cardiológico y respiratorio. Refiere un cuadro de infección de vías aéreas superiores previo al inicio de su padecimiento actual.
Digestivo.
Urinario.
Genital masculino.
Genital femenino.
Músculo esquelético.
Vascular periférico.
Endocrinológico.
Piel.
Sistema nervioso. Lo referido en el PA.
Síntomas generales.
EXPLORACIÓN
SIGNOS VITALES
HOSPITAL ANGELES DEL PEDREGAL
OPERADORA DE HOSPITALES ANGELES, S.A DE C..V.
CAMNINO A SANTA TERESA No. 1055
COL. HEROES DE PADIERNA. DEL. MAGDALENA CONTRERAS
10700 MEXICO D.F
TEL. (55) 54495500
Hospital Ángeles PEDREGAL
CURSO DE RESIDENCIAS DE MEDICINA INTERNA
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TA 112/78 mmHg, FC 84 lpm, FR 16pm, T 36.5 °C.
EXPLORACION FISICA
Somatometría: Peso 70 kg, Talla: 1.64 mt IMC 26.02
Hábito externo: Paciente masculino de edad cronológica igual a la referida , constitución mesomórfica, postrado en cama,
consciente, alerta, orientado en persona, tiempo y espacio, cooperador, sin facies característica, buena coloración de tegumentos, no
es posible la marcha.
Cráneo y cuello: Cráneo normocéfalo, sin hundimientos ni exostosis. Pupilas, isocóricas y normorreflécticas. Narinas permeables.
Cavidad oral con mucosas bien hidratadas, faringe sin hiperemia. Cuello cilíndrico, tráquea central y desplazable, sin
adenomegalias, pulsos carotídeos sin alteraciones, sin ingurgitación yugular ni masas palpables.
Cardiopulmonar: Tórax simétrico, normolíneo, con adecuados movimientos de amplexión y amplexación , con adecuada
transmisión de las vibraciones vocales, murmullo vesicular bilateral, no se integra síndrome pleuropulmonar. Ruidos cardiacos
rítmicos con adecuada intensidad y frecuencia, buenos en intensidad y frecuencia, s1 y s2 únicos, sin s3 sin s4, sin soplos.
Abdomen: Abdomen plano, blando, depresible, no doloroso a la palpación, peristalsis normoactiva. No datos de irritación peritoneal.
Reflejos abdominocutáneos conservados
Extremidades: Extremidades simétricas, íntegras, hipotónicas, con pulsos presentes, sincrónicos, llenado capilar menor de 2
segundos, con pérdida de la fuerza de predominio distal, extremidad torácica izquierda proximal fuerza 3/5 ROT 0 distal 1/5 ROT
+, extremidad torácica derecha proximal fuerza 3/5 ROT 0 distal 1/5 ROT 0, extremidad pélvica izquierda proximal fuerza 3/5 ROT
0, distal 2/5 ROT 0, extremidad pélvica derecha proximal fuerza 3/5 ROT 0, distal 2/5 ROT 0, con sensibilidad disminuida en
patrón de guante (hasta el tercio medio del antebrazo) y calcetín (hasta la rodilla) en todas sus modalidades. Se observa hipotrofia y
atrofia muscular.
Exploración Neurológica:
1. Estado de conciencia: Alerta
2. Funciones mentales: Orientación, juicio, memoria, calculo, abstracción y lenguaje conservados.
3. Nervios craneales: I. Sin alteración. II. Agudeza visual normal. Fondo de ojo normal. Campimetría por confrontación normal. III,
IV y VI. Isocoria, normorreflexia pupilar, con movimientos oculares conservados, sin limitación a ducciones y versiones, sin
nistagmus V. Sensibilidad conservada, presión mandibular adecuada. VII. Mímica facial simétrica. VIII. Agudeza auditiva
aparentemente conservada. IX y X. Úvula central con elevación simétrica del velo del paladar. Reflejo nauseoso preservado. XI.
Fuerza de trapecio y esternocleidomastoideo simétrica 2/5. XII. Trofismo y movimientos linguales conservados.
4. Tono muscular: Pérdida de la fuerza de predominio distal. Miembro torácico izquierdo: proximal 3/5, distal 2/5; derecho:
proximal 3/5, distal 1/5. Miembro pélvico izquierdo: proximal 3/5, distal 2/5; derecho: proximal 3/5, distal 2/5.
5. REM: Ausentes en 4 extremidades.
6. Sensibilidad: Sensibilidad disminuida en patrón de guante (hasta tercio medio del antebrazo) y calcetín (hasta rodilla) en todas
sus modalidades.
7. Función cerebelosa: Sin alteraciones.
8. Reflejos patológicos: Ausentes
9. Datos de irritación meníngea: Rigidez de nuca, Binda, Brudzinsky y Kerning ausentes
10. Movimientos anormales: Ausentes
11. Función autonómica:
LABORATORIO Y GABINETE
Hb 16.6 Hto 53.3 Plaq 406 Leu 6.4 (70/27)
Fibrin 329 Gpo A positivo,
Glu 117, Cr 0.8 Na 139 K 4 Ca 8.7 P5 Mg 1.9
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