ACTA DE INSPECCION Y TOMA DE MUESTRA DE FERTILIZANTES TIPO DE MUESTRA INTERNACION FORMULADO NACIONAL FISCALIZACION CLAVE : CDA Nº : PUNTO DE INGRESO : FECHA : DATOS OFICINA: REGION : DIRECCIÓN : TELÉFONO : OFICINA : E-MAIL : DATOS COMERCIALES: EMPRESA : DIRECCIÓN : REPRESENTANTE : TELÉFONO : LUGAR DE MUESTREO E-MAIL : Punto de Ingreso SAG Almacén Particular Dirección : Teléfono : E-MAIL : DATOS DE LA MUESTRA: : : NOMBRE COMPOSICIÓN (elementos fertilizantes) (elementos acompañantes) Cadmio Plomo Arsénico Mercurio Biuret Presencia microbiológica FABRICANTE PAÍS DE ORIGEN VOLUMEN DE LA PARTIDA Nº DE LOTE LABORATORIO ACREDITADO : : : : : OBSERVACIONES: NOMBRE Y FIRMA USUARIO NOMBRE Y FIRMA INSPECTOR División de Protección Agrícola y Forestal. Subdepartamento Plaguicidas y Fertilizantes. Avenida Presidente Bulnes 140, piso 3. Santiago. Fonos 3451201; Fax: 3451203 / e-mail: agrí[email protected] www.sag.cl