Workshop Registration Form
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EVERY CHILD READY TO READ @ DALLAS Dallas Public Library 1515 Young Street Dallas, Texas 75201 Phone: 214-671-8291 Fax: 214-670-7839 Email: [email protected] Website: www.dallaslibrary.org/ecrr Yes, I Want to Learn about Every Child Ready to Read @ Dallas! Name _________________________________________________________________________________ Mailing Address _________________________________________________________________________ City _______________________________________________ Zip Code____________________________ Phone __________________________________ Email __________________________________________ Are you a parent, childcare provider, or educator? Please check here if you would be willing to participate in a follow-up questionnaire. Please check this box if you are interested in learning about future workshops and programs. Do you have a library card? Yes No Do you check out books or attend storytimes with your child? Workshops are available at a number of locations on different days and times. Please answer the following questions to help us pair you with an appropriate workshop: Which part of the city is most convenient to you? North Dallas West Dallas Central Dallas Southeast Dallas Southwest Dallas Northeast Dallas Do you prefer weekday weekend Do you prefer mornings afternoons evenings Please check desired age level for workshop. Each age level is a different workshop session. Early Talkers (Birth to Age 2) Talkers (Ages 2 and 3) Pre-Readers (Ages 4 and 5) Will you need child care for children ages 2 to 5 while you attend a workshop? How many children do you have in your home/facility? Newborns up to 23 months 2 and 3 year olds 4 and 5 year olds Total (add all) ______ ______ ______ ______ Yes No How many boys How many girls do you have in your do you have in your home/facility? home/facility? ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ How many children will attend with you? ______ ______ ______ ______ Ethnic Group (choose one): African American Asian/Pacific Islander Hispanic/Latino Native American White Other ethnic Group ___________ Will you need Spanish language assistance? Yes No Submitting Your Form You may submit this form one of the following ways: • Email form to [email protected] • Fax form to (214) 670-7839. • Mail form to: Every Child Ready to Read @ Dallas, 1515 Young Street, Dallas TX 75201. • Hand in form at your local branch of the Dallas Public Library. Library locations and directions are listed online at http://dallaslibrary.org. CADA NIñO LISTO PARA LEER @ DALLAS Dallas Public Library 1515 Young Street Dallas, Texas 75201 Teléfono: 214-671-8291 Fax: 214-670-7839 Correo electrónico: [email protected] Página Web: www.dallaslibrary.org/ecrr ¡Sí, Yo Soy Padre o Niñero y Quiero Ir al Entrenamiento! Por favor rellene la forma si usted es padre o niñero y le gustaría participar en el entrenamiento de Cada Niño Listo Para Leer @ Dallas. Nombre _________________________________________________________________________________ Dirección _________________________________________________________________________________ ___________________________________________ Código Postal__________________________________ Teléfono (día) __________________________________ Correo Electrónico ______________________________________ Por favor indique aquí si quiere participar en otra encuesta. Por favor indique aquí si está interesado en recibir información sobre futuros programas y talleres. Talleres son accesibles en varios lugares en diferentes días y horas. Usted puede elegir el lugar de preferencia y el horario en el siguiente calendario electrónico: www.dallaslibrary.org/ecrr Fecha y localidad elegidas del calendario __________________________________________________________ O por favor conteste las siguientes preguntas para que podamos ayudarle en elegir el taller adecuado: ¿Qué parte de la ciudad es más conveniente para usted? Norte de Dallas Oeste de Dallas Centro de Dallas Sureste de Dallas Suroeste de Dallas Noreste de Dallas (Elija una respuesta) Prefiere durante la semana o fin de semana (Elija una respuesta) Prefiere mañanas tardes o noches Por favor déjenos saber el nivel de edad que prefiere para el entrenamiento . Cada nivel de edad corresponde a un taller diferente. _______ Recién nacidos a dos años _______ Niños de 2 a 3 años _______ Niños de 4 a 5 años. ¿Necesitará cuidado para niños de 5 años de edad o menores de 5 anos para poder asistir al entrenamiento? ___ Sí___ No ¿Cuántos niños irán con usted? __________ ¿Cuántos niños tiene Usted en casa y de qué edades? __________________________? ___ # Chicas ___# Chicos Grupo Étnico (Elija una respuesta) Afronorteamericano Asiático/Islas del Pacífico Hispano/Latino Americano Nativo Blanco Otro Grupo étnico ________ ¿Necesitará un intérprete que hable español? ___ Sí ___ No Como mandar esta encuesta Elija una de las siguientes maneras: • Por correo electrónico a [email protected] • Por Fax (214) 670-7839. • Entréguela en una de las sucursales de la Biblioteca Pública de Dallas. Están todas en la siguiente lista. Si no está segura cual sucursal está cerca de usted, por favor llame a la Central al 214-670-1400 o llame a Servicios Comunitarios al 214-670-1708.
