ANSIOLÍTICOS e HIPNOSEDANTES
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ANSIOLÍTICOS e HIPNOSEDANTES. Dosis – Vía Comp. 15 mg ½ comp. si es la 1º vez Amp. 15 mg (EV-IM) 4 mg IM - 1 mg SL 2.5 mg VO (c/6-8 hs.) (1-10 mg/día) Horas 4-6 Usos Hipnótico Anestesia EV 12-18 Ansiolítico Anestesia EV Anticonvulsivante Alplax Tranquinal Prinox Xanax Rivotril Neuryl Alerion Comp. 1-2 mg 0,5 mg SL (4-8 mg/día) 24 2 mg VO (c/4 hs. la máx. dosis) 0,5 mg SL o FLASH 30 Diazepam Valium 10 mg IM 36 5 mg VO (1 comp.) (10-30 mg/día en 1-3 tomas) Ansiolítico Antidepresivo Pánico Trastornos adaptativos Ansiolítico Pánico Anticonvulsivante Auxiliar en manía aguda Ansiolítico Anticonvulsivante Relajante muscular Dismin. Agresividad Sme. supresión alcohólica Flunitrazepam Premium 1-2 mg/día Bromazepam Lexotanil Comp. 2.5-3-6 mg (1.5-3 hasta 3 veces/día) Benzodiacepinas Midazolam Nombre comercial Dormícum Lorazepam Trapax Alprazolam Clonazepam Azapironas Buspirona Ansiolítico Hipnosedante 12 Ansiolítico (no produce dependencia) Efectos adversos. Son más pronunciados en ancianos (iniciar tto. con dosis menores). Amnesia, sedación, somnolencia, confusión, incoordinación, ataxia. Puede haber tolerancia y dependencia física y psíquica con el uso crónico, no así en el uso agudo. La buspirona no produce dependencia pero sus efectos aparecen más lentamente que con las BDZ. Puede aparecer sme. de supresión al discontinuar uso prolongado: ansiedad, insomnio, náuseas, fatiga, temblores, mareos, irritabilidad, agresividad, excitación, delirios, convulsiones. Sobredosis: provoca sueño prolongado y depresión respiratoria y cardiovascular, es más peligrosa si se ha ingerido alcohol conjuntamente, entonces se produce depresión respiratoria severa. En ancianos. En crisis de ansiedad o insomnio: lorazepam en dosis mínimas al comienzo 0.5 mg VO, 2-3 veces/día o 2-4 mg IM si no tolera la VO. Una alternativa es el oxazepam. Estas BDZ son las más seguras en ancianos por su vida media corta, no tienen metabolitos activos y su metabolismo no se ve tan afectado por los cambios fisiológicos asociados al envejecimiento. Antagonista. Flumazenil: se usa en caso de sobredosis, pero puede precipitar el sme. de abstinencia. Se usa vía EV cada 30 minutos, ya que posee muy corta duración de acción. Lo mejor es dejarlos dormir, excepto que esté muy deprimida la respiración o el aprato cardiovascular. ANTIPSICÓTICOS. Nombre comercial Dosis – Vía Clásicos o típicos Incisivos Halopidol Haloperidol Halopidol Forte Comp. 1-5-10 mg Amp. 5 mg IM Gotas (1gota=0,5mg) (3-10 mg/día, hasta 15-30) hasta 100 mg (2 ml) 100-200 mg (2-4 ml) 200-300 mg (4-6 ml) Comp. 5 mg Gotas 2 mg/ml Comp. 1-5-10 mg (3-20 mg/día, 1 toma) Comp. 25 mg 50 mg IM (dura 3 ds.) Amp. 200 o 500 mg (1 ml - IM) Comp. 25-100 mg Amp. 25-50 mg (75-200 mg/día) Halopidol Decanoato Bromperidol Bromodol Erodium Zuclopentixol Clopixol Clopixol Acuphase Clopixol Depot Usos Bloq. D2 Muchos ef. extrapiramid. No produce sedación casos leves o ancianos moderados Graves ( > dosis o < intervalo) Menos ef. extrapiramidales que el haloperidol Es incisivo, tipo halopidol Sedativos Clorpromacina Ampliactil Metropromacina Fenergan Amp. 25 mg IM De uso en triple plan Levomepromacina Nozinan Comp. 25 mg Amp. 25 mg IM Tranquiliz. Ind. sueño Propericiacina Atípicos Neuleptil Risperidona Risperdal– Sequinan Risperin – Dozic Olanzapina Ef. adversos Muy sedante Mayor hipotensión ortost. Más reacciones alérgicas Puede producir ictericia Leve acción antipsicótica Causan hipotensión B. D2-5HT Risperdal Consta IM Zyprexa Triantex Midax Clozapina Lapenax Ziprasidona Zeldox Comp. 1-2-3 mg (2-6-8 mg/día) comenzar con 0.5-1 25-37,5 mg c/2 sem. Comp. 10 mg (5-20 mg/día) Comp. 5 mg Amp. 10 mg IM Comp. 100 mg (25-450-600 mg/día) comenzar con 25 mg Sertindol (20 mg/día) Quetiapina Seroquel Aripiprazol Irazem Comp. 40 mg (25-100-300 mg/día) Comp. 10-15-20 ( mg/día) Agitación Adm. 2 veces al día Agresivid. Menos efectiva en smas. Del.- Aluc. Efectiva en Adm. 1 vez al día smas. (-) y resistentes Hiperprolactinemia de elección Leucop. y agranulocitosis si no resp. Mayor ef. proconvulsiv. a clásicos Mucho ef. antimuscarínico Mayor sedación Psicosis Menos ef. cardiovasc, Bipolaridad sobre sedación y cognición No aumenta de peso Efectiva en Prolongación QT (ECG) smas. – y + Aumento de peso Trast. eyaculatorios Útil en demencias con smas. psicóticos Agonismo Mejora smas. positivos, parcial D2 negativos y cognitivos en 5HT1a / 2a la esquizofrenia De transición Tioridazina Meleril (1 ml=3 mg) Clotiapina Etumina Comp. 10-25 mg 5 gotas en un vaso (50-150 mg/día) Comp. 40 mg Comparten ef. terap. y adv. Menos ef. extrapiramidales Imp. ef. antimuscarínicos Útil en ancianos - arritmias Sedante (útil en insomnio) Equivalencias. Clásicos: Tioridazina/Clorpromacina 100 mg. – Haloperidol/Bromperidona 2 mg – Zuclopentixol 8 mg Atípicos: Clozapina 50 mg – Risperidona 2-3 mg – Aripiprazol 10 mg – Olanzapina 5 mg – Ziprasid. 80 mg Efectos terapéuticos. Efecto tranquilizante inmediato: disminuye la agitación y la excitación en el pte. psicótico. Efecto sedante: se desarrolla tolerancia con el uso continuado. Efecto antipsicótico: aparece a las 2-3 sem. y es máximo a los 6 meses. Mejoran los smas. positivos (alucinaciones, delirios, pensamiento ilógico, hostilidad, insomnio, descuido personal, anorexia, negativismo) y en menor medida los smas. negativos (retraimiento, pobreza afectiva, abulia, indiferencia, pobreza del lenguaje, autismo, catatonia). Efecto profiláctico: de las recurrencias. Efectos adversos. Extrapiramidales: al comienzo del tto. puede aparecer distonía aguda (estado de tonicidad anormal, habitualmente espasmo muscular, con contracciones tónicas dolorosas en miembros, tronco, cuello, cara. Acatisia (inquietud motora subjetiva acompañada de angustia/ansiedad). La vía extrapiramidal suaviza los movimientos voluntarios, por lo que se manifiesta con pseudoparkinsonismo: bradicinesia (lentitud del inicio de los movs.), temblor de reposo en manos (lento), rigidez muscular (hipertónica, no espástica: con resistencia a los movs. pasivos, signo de la navaja, rueda dentada), postura anormal, inexpresividad facial, marcha arrastrando los pies, incapacidad para ejecutar tareas que requieren de destreza. De aparecer un sme. extrapiramidal precoz, se deberá inentar: 1- disminuir la dosis del antips., 2- utilizar anticolinérgicos (como el trihexifenidilo (artane R) o el biperideno (akíneton R) 5 mg IM o 2 mg VO, la dosis se puede repetir a las 6 hs.. Éstos aumentan la incidencia de disquinesias tardías), 3- agregar BDZ (diazepam) o dopaminérgicos (amantadina), 4- si éstos fracasan, cambiar el antipsicótico. A los meses o años de tto. crónico puede aparecer disquinesia tardía, con movimientos involuntarios anormales (faciales, de los miembros), postura inusual, acatisia (inquietud motora subjetiva, no puede quedarse sentado), tics. Estos síntomas tardíos son más frecuentes en ttos. intermitentes, con reiniciación de la medicación. Aquí el tto. anticolinérgico es contraproducente. Conviene cambiar el antips. por un atípico (la clozapina, por su actividad mesolímbica, es una de las drogas usadas con mayor éxito). Endócrinos: (por aumento de prolactina) embarazo farmacológico, con amenorrea, galactorrea, crecimiento mamario (tratar con bromocriptina 2,5-10 mg/día). Mayor con típicos y a altas dosis de risperidona y olanzapina. Aumento del apetito. Priapismo: con trazodone, mirtazapina. Sedación: se desarrolla tolerancia a este efecto. El haloperidol es poco sedante. Es mayor con los atípicos. Psiquiátricos: toxicidad conductual, con impulsividad, confusión, desorientación, apatía y suicidio. Efecto proconvulsivante: disminuye el umbral convulsivo, la clozapina es la que más da (dosis dependiente), seguida por los clásicos sedativos. Evitarlos en ptes. con antecedentes epilépticos y/o de uso de drogas adictivas, o asociar anticonvulsivantes (valproato sódico de elección). Poiquilotermia: por efecto inhibitorio sobre el centro termorregulador, es un riesgo en climas extremos. Disfunción sexual: disminuye la líbido, impotencia, anorgasmia (ef. antiadrenérgico y antimuscarínico). Antimuscarínicos: (más severos en ancianos, peor la clozapina, tioridazina) visión borrosa, midriasis, sequedad bucal (sialorrea paradójica con clozapina, menor con risperidona) y de ojos, constipación, retención urinaria (globo vesical: tto.: betanecol <Miotonachol R> 2,5-5 mg SC o sonda o catéter urinario), aumento de presión intraocular, taquicardia, hiptensión, piel seca enrojecida. El sme. anticolinérgico agudo se trata con anticolinesterasas (neostigmina EV-IM-VO). Hipotensión: ortostática (ef. antiadrenérgico, neurovegetativo al igual que el antimuscarínico). Es mayor con la clorpromacina y metropromacina que con el haloperidol. En general se desarrolla tolerancia a este efecto adverso. También se ve con atípicos. Aumento de peso: en ttos. prolongados, por disminución de la actividad corporal y aumento del apetito. Se ha notado con todos los típicos y atípicos. La clorpromacina altera la liberación de insulina y la PTOG. Ictericia: por clorpromacina y otros antipsicóticos de baja potencia. Se asocia a aumento de transaminasas, náuseas, prurito y dolor abdominal. Resuelve al retirar el medicamento. La olanzapina también puede producir elevación inicial de las transaminasas. Agranulocitosis: por clozapina, realizar controles periódicos (una vez por semana durante los 4 primeros meses; mayor riesgo entre la 6º a 18º semana) , en menor grado la clorpromacina. No asociar a otro agente potencialmente agresivo de médula ósea, como la carbamacepina. Suspender cuando los GB<4000. Negativismo: puede deberse a la medicación antipsicótica clásica: si disminuyen estos síntomas al administrar akineton, puede deberse a la medicación y no a la propia psicopatología. Rotar a atípicos. Sme. neuroléptico maligno: más frecuente con incisivos, de vida media prolongada, de uso EV. No es dosis dependiente, hay predisposición genético. Más freceunte en los 3-9 primeros días de tto.. El cuadro clínico se instala en 24-72 hs. y consiste en una reacción hipermetabólica en el músculo esquelético (rabdomiólisis-IRA) que provoca un aumento muy rápido de la temperatura corporal, con aumento masivo del oxígeno y producción de CO2, con sme. neurológico (con alt. conciencia), sme. neurovegetativo (taquicardia, HTA, sudoración, deshidratación). Lleva a la muerte en el 20% de los casos. Suspender el antipsicótico, hidratación, enfriamiento, agonistas dopaminérgicos (bromocriptina 15-80 mg/día o amantadina 200-400 mg/día), BDZ?. Precauciones. Potencian el alcohol, los hipnóticos y los analgésicos. Disminuyen la coordinación motora y el alerta. Disminuyen el umbral convulsivo. Por su efecto antiemético pueden enmascarar cuadros abdominales. No se descartan efectos teratógenos en el embarazo y pasan a la leche materna. Pueden exacerbar síntomas depresivos. Pueden agravar glaucoma y enfermedad de Parkinson. Cuando se cambia un antipsicótico por otro, se recomienda una disminución gradual del primero (2-4 sem.), mientras se instituye lentamente el tratamiento con el segundo. Antipsicóticos atípicos. Actúa fundamentalmente a nivel de los síntomas negativos, aunque también tienen acción a nivel de los positivos. Poseen muy pocos efectos extrapiramidales (por su acción casi específica sobre el sistema dopaminérgico mesolímbico con menor disrupción en la zona nigroestriada). Desarrollan mínima o ninguna disquinesia tardía (ya que no degenera la vía nigroestriada por turn-over del GABA como los típicos), mínimo o ningún aumento de la prolactina, mínima o ninguna acción calaptogénica. Son eficaces en un gran porcentaje de pacientes resistentes. La clozapina tiene también utilidad en trastornos esquizoafectivos, maníaco-depresivos, y como coadyuvante en el tto. con litio u otros antirrecurrenciales en aquellos ptes. que no responden a éstos solamente. La ziprasidona tiene propiedades antipsicóticas, antidepresivas y ansiolíticas, no es sedativa, no aumenta el peso, mejora la función cognitiva y tiene baja incidencia de efectos extrapiramidales. Útil en psicosis y en el tratamiento de la manía aguda (mejor si se agrega un estabilizador del ánimo). Fármacos coadyuvantes. BDZ: son útiles en combinación con neurolépticos para: 1) controlar las conductas ansiosas de esquizofrénicos, agresivos, hostiles y con excitación psicomotriz; 2) reducir las dosis de neurolépticos administrados; 3) disminuir los ef. secundarios extrapiramidales de los antipsicóticos, en especial la acatisia. Clonidina: (B bloq) es efectiva en: 1) síndrome de abstinencia opiácea, alcohólica, tabáquica y BDZ; 2) crisis maníaca; 3) crisis de ansiedad generalizada y crisis de pánico; 4) esquizofrenia que no responde a la medicación con neurolépticos (0,25 a 0,9 mg/día). Efectos adversos: hipotensión arterial, sedación, sequedad de boca, edema de tobillos y síndromes de deprivación (exacerbación de la psicosis, crisis HTA). Propanolol: (B bloq selectivo) 1) no elimina el componente psíquico de la angustia, pero controla las molestias cardiovasculares; 2) es útil en enfermos agresivos, con ataques de ira y violencia, que pueden ser dementes o con retardo mental, pero no necesariamente psicóticos (60 mg/día). Precaución en enfermedad vascular periférica o pulmonar, bronquitis, asma, DBT. ANTIDEPRESIVOS. Tricíclicos Imipramina Nombre comercial Tofranil Amitriptilina Triptanol Nortriptilina Dosis – Vía Comp. 10-25-75 mg (25-150 mg/día) (hasta 100-300) dosis inicial 50 mg Comp. 25-75 mg (25-150 mg/día) (hasta 100-300) Comp. - mg (75-150 mg/día) Ef. adversos Es menos sedante, menos anticolinérgica y menos hipotensora que la amitriptilina Cardiotoxicidad Hipotensión ortostática (ojo ancianos) Sedante (útil si esto es un beneficio) Menor hipotensión ortostática (útil en ancianos) Atípicos (ISRS) Fluoxetina Neupax Animes on Alental Saurat Paroxetina Apropax Psicoasten Neurotrox Olane (y XR) Sertralina Zoloft Fluvoxacina Luvox Citalopram Humorap Zentius Bupropion Odranal Comp. 20 mg Insomnio (es mejor darla a la mañana) (10-50 mg/día) Es activadora dosis estándar 20 mg. Ansiedad – Agitación. Puede dism. peso (útil en dbt-obesidad) Útil en el TOC Comp. 10-20 mg Antipanicoso, útil en ansiedad (TAS) (10-40 mg/día) Trast. disfórico premenstrual dosis estándar 20 mg Más sedativa Comp. 12-25-37.5 mg Más efectos anticolinérgicos Puede aumentar de peso Comp. 50-100 mg Más antidopaminérgica. NO en pánico. (25-100 mg/día) No influye en el peso. Diarreas. dosis estándar 50 mg Seguridad y beneficio IAM, angor, ACV Leves ef. activadores (adm a la mañana) Comp. 100 mg Más antidopaminérgica (50-300 mg/día) Útil en el trastorno obsesivo compulsivo dosis estándar 100 m Más sedativa Comp. 20-40 mg x 28 Más seguro en cardiópatas dosis estándar 20 mg No activa ni seda 40 mg. en resistentes Comp. 150 mg. Útil cuando hay dism. del deseo sexual Seguridad cardiovascular Sin aumento de peso, sin ef. sedantes Otros Venlafaxina Venlafaxina Milnacipran Mirtazapina Elafax Comp. 25-50-75 mg Efexor (y XR) Mezine (y XR) 37.5-75-150 mg. Sesarén (y XR) Dalcipran (es un IRSN) comenzar 50-75mg/d, 25-50 c/ 4 días mín. hasta 150-200mg máx comenzar 37.5 mg/d, durante 7 días mín. hasta 150-225mg máx Comp. 25-50 mg x28 (estándar 50-100 mg) Mejor en depresión grave que ISRS Adm. 2-3 veces por día > TA (precaución en HTA) XR una administración diaria Mayor tolerabilidad Antidepresivo de doble acción (dual) Acción serotoninérgica y noradrenérgica Su eficacia es mayor a mayor severidad comenzar con 15mg/d Sedación (adm. a la noche en insomnio) (hasta 15-45 mg/día) Estimula el apetito (> peso) Aumenta enzimas hepáticas. Interacción con alcohol. Neutropenia. Curso temporal de efectos. Al igual que los antipsicóticos, la buspirona y el litio, los antidepresivos, presentan con el comienzo de la administración del fármaco efectos bioquímicos primarios en el SNC, seguidos por cambios adaptativos a nivel de los receptores y finalmente, a las 2-3 semanas, el efecto clínico. Efectos terapéuticos. Al comienzo producen sedación y ansiólisis, con lo que desaparece la agitación. Producen aumento gradual del ánimo, desaparece la tristeza y la desesperación, aumenta la capacidad de concentración, la energía, la actividad, la líbido y el apetito, mejora el sueño. Estos efectos se ven recién a las 2-3 semanas, por lo que no son útiles para tratar la depresión exógena, sí la endógena. Para saber si el tto. es efectivo, deben esperarse al menos 8 semanas de uso. Los antidepresivos también tienen indicación en TEPT, trastorno por ansiedad generalizada, pánico, etc.. Terapéutica. Si el paciente ya ha utilizado algún antidepresivo anteriormente con buenos resultados, comenzar con el mismo fármaco. Si el paciente duerme poco, comenzar con un antidepresivo más sedante, lo contrario si el paciente duerme demasiado. En ancianos es importante realizar el D/D de depresión con otros trastornos psiquiátricos que necesitarían de agregados farmacológicos: trastorno depresivo mayor unipolar, trastorno bipolar y trastorno depresivo mayor con rasgos psicóticos. Evaluar siempre en ancianos la posibilidad de deterioro cognitivo crónico (demencia) y estado confusional agudo (delirium). En general, los tricíclicos dan sedación (administrar a la noche UD), mientras que los ISRS dan insomnio y/o activación (administrar a la mañana). Tricíclicos (inhibidores de la recaptación de NA y 5HT). Contraindicaciones. (o al menos precaución) en cardiopatías, glaucoma, hipertrofia prostática, epilepsia. Inicio de tto.: en ancianos debe comenzarse con dosis iniciales de la mitad de lo indicado en adultos (ej. la dosis inicial habitual de amitriptilina o imipramina es de 50 mg., pero de 25 mg. en ancianos). Ir aumentando las dosis cada 2-3 días, paulatinamente. Efectos adversos. (son más severos en ancianos). Sedación: con somnolencia y falta de concentración. Puede continuar incluso luego de la aparición del efecto antidepresivo. Sudoración excesiva: es un efecto paradojal, ya que tienen acción antimuscarínica. Antimuscarínicos: centrales (confusión, pérdida de memoria, mareos, delirio) y periféricos (boca seca, visión borrosa, retención urinaria, constipación, taquicardia). Si se da un sme. anticolinérgico grave (delirium, taquicardia, íleo y globo vesical) puede usarse salicilato de fisostigmina EV 1-2 mg durante 2-3 min. con mucha precaución y sólo en casos muy graves. Los smas. anticolinérgicos son los principales responsables de abandono de tto.. Efecto tóxico cardíaco: de tipo quinidínico, pudiendo provocar arritmias, taquicardia, alteraciones de la conducción cardíaca, infarto. Toxicidad aguda: la dosis letal es baja. La intoxicación se asemeja al envenenamiento con atropina (enrojecimiento de la piel, boca seca, piel seca, retención urinaria, constipación), más manifestaciones cardíacas (hasta fibrilación ventricular y muerte) y SNC (excitación, delirio, depresión respiratoria, convulsiones, coma). Otros: hipotensión postural, aumento de peso, temblores musculares finos, anorgasmia, disminuye el umbral convulsivo, pueden producir transición de la depresión al estado maníaco o hipomaníaco. Interacciones. Potencian mucho los efectos depresores del alcohol y otros sedantes. La asociación con IMAOs puede ser mortal, con hiperpirexia, convulsiones y coma. ISRS (inhibidores selectivos de la 5TH). Ventajas sobre los tricíclicos. Son selectivos (tiene su acción primaria sobre sólo una amina y/o sólo un NT, distinto de las drogas sucias). Son específicos (sólo tiene farmacodinamismos pertinentes a la acción antidepresiva, no actúa en otros rec.). No tienen efectos anticolinérgicos. No deterioran la coordinación psicomotriz. No producen hipotensión. No producen aumento de peso. No tienen efectos cardíacos. Es menos peligroso en caso de sobredosis, baja letalidad. Menor tasa de abandono. Se dan una vez al día (mejor compliance que los tricíclicos, que se dan 3 veces al día). Están prácticamente libres de interacciones médicamente significativas. En general pueden comenzar a prescribirse a las dosis estándar, o puede darse la primer semana la mitad (en ancianos comenzar con la mitad de la dosis durante 4 semanas, con escala opcional a dosis estándar). Menores índices de viraje a la manía (switch), excepto la fluoxetina. Las preparaciones de liberación prolongada (XR) tienen demostradas mejor tolerabilidad (menores efectos adversos) y mayor adherencia al tratamiento. Son eficaces en todos los espectros de depresiones, y en la prevención de recurrencias y recaídas. Todos los ISRS son muy similares en cuanto a sus efectos clínicos y adversos, cambian sus propiedades sedantes (paroxetina), activantes (fluoxetina) o neutras (sertralina, citalopram). No usar sertralina en pacientes con pánico, porque puede ser panicogénica. La sertralina tiene leve acción antipsicótica. Cuando se agrega fluvoxamina a paciente tratado con alprazolam, debe disminuirse la dosis de este último. En general, no hay mayores efectos a dosis mayores a la estándar, sí pueden aparecer más efectos adversos. Otros usos de los ISRS. Trastorno obsesivo compulsivo Ansiedad generalizada Impulsividad y trastornos de la personalidad - Bulimia y anorexia - Trastorno de pánico - Alcoholismo - Obesidad - Fobia social - Tensión premenstrual Paroxetina (Olane) Depresión mayor Trastorno de pánico Trast. de ansiedad social Trast. disfórico premenst. dosis mantenimiento 25 mg/día 50 25 25 dosis máxima 62.5 mg/día 75 37.5 25 dosis de inicio 25 mg/día 12.5 12.5 12.5 Efectos adversos. Ansiedad, disfunción sexual (estos dos son mayores que en los tricíclicos), Náuseas (estado nauseoso), vómitos, dispepsia, diarrea, anorexia. Cefalea, agresividad, insomnio. Sudoración excesiva, prurito, urticaria, erupción de piel -pródromo de una vasculitis- (todos éstos muy raros). Hipo o hipertensión, hiponatremia (por SIADH), temblores, mareos, convulsiones (todos éstos muy raros). Interacciones. Con IMAOs, tricíclicos, litio, triptófano. Puede provocar el sme. de serotonina (acatisia, sacudidas musculares, hiperreflexia, sudoración, priapismo, hipertermia, convulsiones, coma). Fuerte unión a proteínas (aumenta la Cp de warfarina). Venlafaxina (inhibidores duales). Ventajas sobre los ISRS. Más eficaz para reducir los síntomas de ansiedad / somáticos asociados con la depresión. ESTABILIZADORES DEL ÁNIMO. Carbonato de litio Nombre comercial Ceglutión Lithium Carbamacepina Tegretol Valproato Valcote Logical Topiramato Topamac Lamotrigina Dafex Lamictal Dosis – Vía Comp. 300 mg. (300-1200/día) Usos Manía Hipomanía Profilaxis recurr. Beneficios en Hipomanía/manía Efectos adversos Intoxicación aguda Síntomas del TGI Convulsiones Leucopenia (tox. MO) Diplopía,mareos,náus. (200 mg VO c/8 hs.) Somnolencia, ataxia Comp. 500mg Beneficios en Hepatotoxicidad ( c/ hs.) Hipomanía/manía Cambios de conducta Comp. 200-400 mg Náuseas ( c/ hs.) Sedación Comp. 25-50-100 mg Somnolencia (200-400 mg/día) Ataxia VO (c/ hs.) Trast. lenguaje Comp.25-50-100-200 Beneficios en Rash cutáneo (200 mg/día) fase depresiva VO (c/ hs.) Litio. Terapéutica. Al principio debe controlarse la agitación aguda por medio de un antipsicótico o una benzodiacepina, o puede hacerse el triple plan, que se retira una vez estabilizado el paciente. Luego se administra el litio para estabilizar el estado de ánimo (puede superponerse a los neurolépticos durante algunos días). Debe medirse la Cp porque tiene un índice terapéutico bajo (2 a 3). Se administra en dosis divididas (3 tomas diarias). El rango terapéutico es de 0.75-1.25 meq/litro (cátedra de Farmacología), o de 0.6-0.8 para profilaxis y 0.8-1.2 para episodios agudos. Con Cp mayores de 2.0 pueden aparecer síntomas de toxicidad, con valores mayores de 4.0 existe riesgo de muerte. Efectos adversos. Anorexia, náuseas, vómitos, diarrea, sed (polidipsia y poliuria por DBT insípida). Debilidad muscular, temblor fino, fasciculaciones, movimientos coreicos, ataxia. Visión borrosa, mareos, vértigo, somnolencia, crisis convulsivas. Bocio, aumento de peso, dermatitis, alopecia, aumento de PMN en sangre. Hipotensión, arritmias. Intoxicación aguda: la aparición de fatiga, debilidad muscular, poliuria y temblor (primero de acción) indican la necesidad de ajuste de la dosis por aumento de la Cp.. Luego se agregan náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal, hipotensión, confusión, letargia, arritmias, convulsiones, coma y muerte. Interacciones. Diuréticos: al provocar hiponatremia (tiazidas y furosemida) elevan la Cp de litio. Daines: elevan la Cp por aumentar la resorción renal (el litio se excreta sin cambios por el riñón). IECA: el enalapril aumenta la Cp de litio. Evitar siempre la deshidratación. Otros estabilizadores del ánimo. El valproato es más sedativo (tumba mucho) que la carbamacepina, por lo que es preferible esta última. El valproato y la carbamacepina bajan el estado de ánimo para alcanzar su nivel de estabilización, por lo que son de mejor indicación en la manía. La lamotrigina sube el estado de ánimo, por lo que es de mejor indicación en el polo depresivo. La carbamacepina es un potente inductor enzimático. Efectos adversos. Carbamacepina: realizar controles hematológicos periódicos (es mielotóxica). Es preferible no asociarla a clozapina. Además, realizar hepatogramas periódicos (TGO-TGP-GGT-FAL-5Nucleotidasa-ColinesterasaBilirrubina total y fraccionada, y pueden agregarse proteínas totales-albúmina-colesterol). Valproato: realizar hepatogramas periódicos. Lamotrigina (Dafex): si no toma CBZ ni Valproato Si toma Valproato Si toma CBZ y no V. Semanas 1-2 25 mg/día 25 mg/día (día x medio) 50 mg/día Semanas 3-4 50 mg/día 25 mg/día 100 mg/día (dividir) Semanas 5 100 mg/día 50 mg/día 200 mg/día (dividir) Semanas 6 200 mg/día 100 mg/día 300 mg/día (dividir) Semanas 7 200 mg/día 100 mg/día 400 mg/día (dividir) Si abandona el Valproato, aumentar de 100 mg (que está tomando superpuesto) a 200 mg/día en 2 semanas. Si abandona la CBZ, bajar de 400 mg (que está tomando superpuesto) a 200 mg/día en 3 semanas. ANTICONVULSIVANTES. Carbamacepina Nombre comercial Tegretol Valproato Valcote Logical Topiramato Topamac Lamotrigina Lamictal Fenobarbital Gardenal Difenihidantoína (Fenitoína) Epamín Lotoquis Diazepam Valium Lorazepam Trapax Clonazepam Rivotril Dosis – Vía (200 mg VO c/8 hs.) Comp. 500mg ( c/ hs.) Comp. 200-400 mg ( c/ hs.) Comp. 25-50-100 mg (200-400 mg/día) VO (c/ hs.) (200-500 mg/día) VO (c/ hs.) Amp. 200 mg Comp. 100 mg (1-3 mg/kg/día) Amp. 100 mg Comp. 100 mg (3-5 mg/kg/día) 10 mg (1 amp. EV) Comp. 2.5 mg (c/6-8 hs.) 0.1 mg/kg EV bolo 2 mg VO (c/ hs.) Usos Crisis parciales Crisis gralizadas. Ausencias Crisis gralizadas. Crisis parciales Refractarias Crisis parciales refractarias Crisis parciales Crisis gralizadas. Status Crisis parciales Crisis gralizadas. Efectos adversos Leucopenia (tox. MO) Diplopía,mareos,náus. Somnolencia, ataxia Hepatotoxicidad Cambios de conducta Náuseas Sedación Somnolencia Ataxia Trast. lenguaje Rash cutáneo Depresor respirat. Sedación,somnolencia Bradipsiquia Cambios de conducta Inestabilidad, ataxia Hipertrofia gingiv. Smas. cerebelosos Hirsutismo Crisis gralizadas. Status Crisis gralizadas. Status Crisis gralizadas. Status Efectos adversos. Agudos: - Cp dependientes: náuseas, somnolencia, mareos, ataxia - idiosincráticos: discrasias sanguíneas (ej. leucopenia), erupciones cutáneas (hasta sme. de Steven Jonson), reacciones inmunológicas (ej. insuficiencia hepática) Con el tto. crónico: cambios de conducta, cefalea, sme. cerebeloso (ataxia, nistagmo) Tratamiento agudo. Las crisis epilépticas aisladas no deben recibir tratamiento medicamentoso en ningún caso, ya que son breves y autolimitadas, además podrían entorpecer la evaluación del paciente si tiene un coma post ictal prolongado. Tomar medidas para evitar que se golpee, lastime, aflojar ropa, acompañar al paciente. Sólo debe tratarse cuando el paciente ha entrado en Estado de Mal. Alternativa: 1 amp. de Diazepam (Valium, 10 mg.) IM Tratamiento del Mal Epiléptico (Estado de Mal). Paso 1. Asegurar vía respiratoria permeable Oxigenoterapia con máscara Evaluar función cardiovascular Colocación de vía periférica: - extraer sangre venosa para dosar glicemia, electrolitos, urea, drogas anticonvulsivantes, y sangre arterial para estado ácido base - infusión de solución fisiológica (hidratación) con complejo B y glucosa hipertónica al 50% en bolo de 50 ml. Paso 2. Diazepam EV - 1 dosis (1 ampolla de 10 mg) - si no responde a los 5 min. de la primer dosis, repetir la dosis - si no responde a los 5 min. de la segunda dosis, pasar a: Diazepam por goteo EV (2 ampollas de 10 mg en 250 ml. de suero fisiológico a 20 gotas/min., se pueden aumentar 5 gotas/min. si repite las crisis, hasta 40 gotas/min. como máximo. Si ceden, disminuir el goteo) Alternativas farmacológicas. Fenobartbital EV - 10 mg/kg única dosis - si no cede, repetir la dosis a los 15 minutos (puede asociarse un corticoide para evitar edema cerebral) Lorazepam EV - 0,1 mg/kg en bolo EV en 2 minutos - si no cede, repetir la dosis a los 15 minutos Paso 3. Combinación fármacos: - si estoy usando Diazepam se puede administrar simultáneamente Difenilhidantoína (Fenitoína) 20-50 mg/kg diluido en suero por goteo Cambio de fármacos: - si a los 30 a 50 min. del inicio del tto. las crisis no ceden - si se usó Diazepam, pasar a Lorazepam o Fenobarbital o viceversa - no usar Diazepam y Fenobarbital juntas Paso 4. Tiopental EV - si no responde a los 60 min. del inicio de las crisis, hacer anestesia general - tiopental sódico 1 ampolla de 1 gramo en un sachet de solución fisiológica a 7 gotas/min URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS. 1- Agitación. Agitación leve a moderada: (amenazador, violencia inminente) diazepam 5-10 mg VO o lorazepam 2.5 mg VO. Puede continuarse, en el caso de usar lorazepam, con esta droga de acción corta, cada 30-60 min. en dosis de 1 mg hasta conseguir a sedación. Si tiene antecedente de desinhibición con depresores del SNC o abuso de ellos, o en el raro caso de que esta excitación paradójica suceda, usar haloperidol 5 mg VO. Agitación severa o violencia activa: hacer triple plan IM: haloperidol 5 mg + lorazepam 4 mg + metropromacina 25 mg (o clorpromacina 50 mg -es más fuerte-). En estos casos, a diferencia de la agitación leve a moderada, las intervenciones verbales no son efectivas. De ser necesario, repetir la dosis de haloperidol a los 30-60 min.. La asociación de BDZ-neurolépticos debe evitarse si el paciente está intoxicado con alcohol o un hipnosedante. 2- Trastornos de la personalidad. La necesidad de utilizar fármacos es mayor en el trastorno límite de la personalidad, cuando la mera conversación no es efectiva. Es menor en los trastornos histriónico, narcisista y antisocial de la conducta. Agitación aguda: tratar como se indica en el punto 1. Descontrol episódico: cuando en pacientes con historia de descontrol episódico se presenta una inminente pérdida de control, administrar por VO diazepam o lorazepam para abortar una plena presentación de los síntomas. Si la historia muestra pródromos breves o parece próxima la violencia, usar la vía IM. Labilidad afectiva, cólera o síntomas psicóticas sin acusada agitación: es preferible el uso de neurolépticos, por ejemplo el haloperidol por VO, administrado a cada hora, según necesidades. En ocasiones pueden preferirse agentes de baja potencia, como la clorpromacina (ampliactil) a 25-50 mg o la metropromacina (fenergan) a 25 mg, en razón de menores efectos extrapiramidales y mayor sedación. Conducta gravemente molesta: puede utilizarse el triple plan (ver en punto 1). 3- Trastornos de ansiedad. La ansiedad tiene rasgos cognitivos (preocupación, rumiación), afectivos (disforia, despersonalización, miedo a morir o a volverse loco), conductuales (fuga, evitación, ansiedad anticipatoria a la situación de fobia) y fisiológicos (taquicardia, hiperventilación, temblor, sudoración). Es importante realizar el D/D para considerar la presencia de: enfermedad médica primaria (IAM, TEP, EAP, hipertiroidismo), efectos de los tratamientos médicos, consumo de drogas o síndrome de abstinencia, trastornos de ansiedad primarios, otros trastornos psiquiátricos (trastornos del estado de ánimo, psicosis). Ataque de pánico: los ataques tienen limitación temporal, generalmente duran unos minutos y rara vez superan una hora. Puede administrarse clonazepam 2 mg VO (la máxima dosis es administrándolo c/4 hs.). La respuesta a placebos con rápido alivio de los síntomas puede ayudar a descartar causas médicas. Está indicada la evaluación del mantenimiento de la farmacoterapia en el momento de abandonar urgencias: se prefieren clonazepam 0.5 mg 2 veces/día o alprazolam 0.5 mg 3-4 veces/día. Ansiedad residual posterior al pánico: las BDZ son de elección, en especial las de rápido inicio de acción, por ejemplo el diazepam 5-10 mg VO o el lorazepam 2.5 mg VO. Si hay hiperventilación, facilitar una bolsa de papel al paciente para que respire en ella, a fin de evitar los síntomas de alcalosis respiratoria (ej. parestesias). Aplicar técnicas conductuales de relajación y control respiratorio. Luego hacer posible una adecuada historia clínica. Trastorno de ansiedad generalizada: puede utilizarse cualquier BDZ o propanolol (bloq. B adrenérgico). Crisis de ansiedad en ancianos: (también si sufren insomnio) lorazepam en dosis mínimas al comienzo 0.5 mg VO, 2-3 veces/día o 2-4 mg IM si no tolera la VO. Una alternativa es el oxazepam. Estas BDZ son las más seguras en ancianos por su vida media corta, no tienen metabolitos activos y su metabolismo no se ve tan afectado por los cambios fisiológicos asociados al envejecimiento. Crisis de ansiedad/delirio en alcohólico: lorazepam 4 mg IM o 2.5 mg c/6-8 hs. VO. Crisis de ansiedad/agitación: (en camino a la excitación psicomotriz) tioridazina (meleril) 5 gotas en un vaso de agua o 25-50 mg VO por comprimidos (controlar la TA antes y después). Los neurolépticos se reservan para los pacientes cuya ansiedad va asociada a psicosis. 4- Depresión. Al síndrome depresivo podemos encontrarlo en trastornos afectivos funcionales: trastornos bipolares (trastorno bipolar, ciclotimia), trastornos depresivos (depresión mayor –ya sea episodio único o recurrente-, distimia); trastornos afectivos orgánicos (etiologías médicas); trastornos adaptativos; y condiciones no atribuibles a trastorno mental: duelo no complicado. También deben descartarse otros trastornos psiquiátricos, ej. esquizofrenia, ya que el tratorno afectivo puede acompañarse de delirios, alucinaciones o conducta extraña. Depresión mayor o fase depresiva del bipolar: debe inciarse un tratamiento farmacológico adecuado, sumado a la psicoterapia. La distimia, fase depresiva del trastorno ciclotímico y reacciones de adaptación deben ser manejados sólo por psicoterapia. Antidepresivos: son de elección en el tratamiento de la depresión mayor, pero el inicio retardado de su respuesta terapéutica limitan su uso en la urgencia. Benzodiacepinas: sólo son útiles en el tratamiento agudo de la ansiedad y el insomnio asociados a la depresión. El alprazolam es una BDZ con propiedades antidepresivas. Neurolépticos: se utilizan en los episodios depresivos mayores que van acompañados de delirios y alucinaciones, como pueden ser la depresión mayor o el polo depresivo del bipolar. Internación: si hay alto riesgo de suicidio, falta de apoyos sociales fiables, síntomas tan graves que requieran observación y cuidados constantes, depresión con síntomas psicóticos. Duelo: si hay ansiedad grave o insomnio, administrar dosis moderadas de BDZ, por ejemplo lorazepam 1 mg 3 veces/día, o lorazepam 1-2 mg antes de acostarse, o diazepam 5-10 mg antes de acostarse. Además hacer psicoterapia breve de apoyo en duelo no resuelto. No usar antidepresivos tricíclicos, salvo que desarrolle una depresión mayor como complicación. 5- Psicosis aguda. Brote psicótico con excitación psicomotriz: si el paciente está muy agitado como para ser examinado, debe utilizarse la dosis mínima efectiva de una sedante (lorazepam 1-2 mg, diazepam 5-10 mg) y posponer un tratamiento definitivo hasta que se clarifique el diagnóstico. Registrar inmediatamente los signos vitales, descartar patologías médicas. Realizar los D/D entre trastornos psiquiátricos (afectivos: manía, depresión -causa más común de catatonía-, esquizofrenia), psicosis inducida por drogas (ya sea por abuso agudo, crónico o abstinencia), trastornos médicos y neurológicos (ej. un nivel de conciencia fluctuante + inatención sugiere delirium orgánico). Tratamiento: sujetar al paciente de manos y pies. Hacer triple plan. Si es preciso, repetirse el haloperidol a los 30-60 min., si no es necesario, continuar el triple plan o el haloperidol solo c/4 hs. IM o VO (impregnación). Generalmente 5-20 mg/día son suficientes. Si aparece extrapiramidalismo (más frec. después de las primeras 24 hs.) , hacer bipireno (akíneton) 5 mg por la misma vía que el haloperidol, se puede repetir a las 6-8 hs., pero no suspender el haloperidol. No más de 7 amp. halopidol por día. Administrar 1500 cc/día de suero dextrosado, 1 ampolla/día de polivitamínico B (becozyn R), 10 mg. haloperidol (halopidol 2 amp.) y 8 mg. lorazepam (trapax 2 amp.) por tubuladura lenta a las 6-12-18-22 hs.. Disponer de levomepromacina (nozinan R) 1 amp. de SOS, con o sin 1 amp. halopidol sumada. Disponer de un entorno de baja estimulación (habitación tranquila). Colocar urodrop. Catatonía: puede mostrar mutismo, negativismo, rigidez, posturas extrañas, expresiones faciales, flexibilidad cérea, estupor. Puede deberse a depresión, esquizofrenia, trastorno por conversión (crisis histérica), estados tóxicos (neurolépticos, LSD, THC), trastornos neurológicos y alteraciones metabólicas (cetoacidosis DBT, hipercalcemia, encefalopatía hepática). Tratamiento: iniciar con un neuroléptico haloperidol 5 mg VO-IM 2 veces/día (una vez descartado su uso como causa), sino usar lorazepam 1-2 mg VO-SL cada 30 minutos o según necesidad. Añadir luego por VO antidepresivos o litio si se debe a trastornos afectivos. 6- Crisis histérica. Típicamente es una paciente con estupor ficticio, tranquilamente echada con los ojos cerrados, que no responde a estímulos ni preguntas. El examen neurológico revela que está fisiológicamente despierta: pupilas iguales que reaccionan a la luz, párpados fuertemente cerrados que al ser abiertos cierran rápidamente, tono muscular normal, los reflejos tendinosos pueden suprimirse en forma voluntaria, pero será de modo asimétrico. Suele evitar autolesionarse, aunque pueda no responder a estímulos lesivos: si se deja caer su mano sobre su cara, la mano caerá evitándola. Tratamiento: psicoterapia, no son útiles los fármacos. 7- Manía. Aunque la manía clásica, que se presenta en el trastorno bipolar (aun si nunca ha tenido un episodio depresivo), es fácil de diagnosticar, puede ser imitada por la esquizofrenia o trastornos de la personalidad. Los síntomas cardinales son el estado de ánimo exaltado (afable, cordial, luego irritable, colérico, eufórico o triste, es decir gran labilidad afectiva), autoestima inflada, fuga de ideas, verborragia (habla sin cesar) e hiperactividad motora (con reducida necesidad de sueño). Pueden darse síntomas psicóticos: delirios y alucinaciones congruentes con el estado de ánimo (ej. delirios de grandeza). El episodio maníaco es de inicio relativamente agudo y dura de unos días a semanas. Tratamiento: los fármacos de elección, incluso si no muestra síntomas psicóticos, son los neurolépticos. Si el paciente es violento o incontenible, debe usarse el régimen del brote psicótico (punto 5) o agitación severa (punto 1). El tratamiento electivo a largo plazo es el litio, pero debido a su lento inicio de acción no es útil en la urgencia. En los pacientes que ya toman litio y sufren un episodio de crisis, debe comprobarse la litemia (interpretarse a la luz del tiempo transcurrido desde la última dosis: debe ser de 0.8-1.2 mEq/l para los episodios agudos y 0.6-0.8 mEq/l para profilaxis) e interrumpir su administración. Si el paciente estaba tomando antidepresivos, también deben suspenderse. 8- Insomnio. Puede usarse midazolam (dormicum) 1 comp. de 15 mg., o medio si es la 1º vez que lo toma. 9- Intoxicación por litio. Si la intoxicación se dio por sobredosis, realizar lavaje gástrico. Administrar solución salina 100-200 ml/hora, a menos que haya falla cardíaca, si la sintomatología es moderada; si es severa, administrar a un ritmo de 250 ml/hora. Indicar hemodiálisis o diálisis peritoneal. 10- Intoxicación por alucinógenos (LSD, éxtasis) y por marihuana. En la reacción de pánico o mal viaje, hay que contener a la persona, asegurarle que no va a volverse loco, que volverá al estado normal cuando pasen los efectos de la droga (el pico es a las 2-3 hs., a las 4-6 hs, comienzan a disminuir, a las 8-12 hs. han desaparecido la mayoría). Nunca dejarlos solos. Si hay mucha agitación, administrar 10-30 mg diazepam VO. En caso de brote psicótico precipitado por la droga, actuar según el punto 5. 11- Intoxicación por estimulantes del SNC (cocaína, anfetaminas). Puede manifestarse con efectos de estimulación adrenérgica (taquicardia, HTA, hipertermia, vasoconstricción, pupilas dilatadas), disforia, desintegración, irritabilidad, conducta violenta, inquietud, paranoia, psicosis, convulsiones. Las convulsiones deben tratarse con diazepam EV 5-10 mg (no más de 5 en un minuto). Acidificar la orina con cloruro amónico 500 mg VO c/4 hs. (si tomó anfetaminas). En adictos con gran hiperactividad adrenérgica, administrar propanolol EV 8 mg (1 mg por minuto). Los síntomas psicóticos pueden tratarse VO con clorpromacina 25 mg y luego 50 mg c/ 4 hs.. Bajar la fiebre si es muy alta (paracetamol 500 mg c/4 hs.). 12- Urgencias relacionadas con el alcohol. Borrachera beligerante: puede ofrecerse un sedante VO, como loracepam 1-2 mg (es relativamente seguro aún si hay enfermedad hepática) Si el paciente se muestra casi violento, administrar haloperidol 5 mg VO. Sólo cuando sea necesario actuar según el punto 1. Abstinencia de alcohol: la sedación proporciona alivio sintomático y puede prevenir la progresión al delirium tremens: diazepam c/4-6 hs. (acción más prolongada), o lorazepam (más corta acción, más segura en ancianos y enfermedad hepática significativa). Controlar c/ 2 hs. signos vitales y estado mental, administrando BDZ para los signos objetivos de abstinencia. Administrar tiamina 100 mg EV o IM (para evitar el sme. de Wernicke Korsakoff). Si aparecen crisis convulsivas, tratarse con BDZ o fenitoína. Corregir la pérdida de líquidos y desequilibrios electrolíticos: hidratar con fisio alternado con dextrosado. 13- Crisis de excitación psicomotriz en demencias. Evaluar signos vitales y realizar examen clínico completo, en busca de signos de foco infeccioso, foco neurológico, signos de deshidratación, etc., posibles desencadenantes de la crisis en un paciente anciano demenciado hasta el momento estable (ej. 75 años, enf. de Alzheimer tratada). Manejarse con loracepam (trapax 1 comp. 2,5 mg) + 5 gotas de halopidol (1 gota=0,5 mg) por la noche o en la crisis y trapax ½ comp. a las 8-12-16-20 hs. + 5 gotas de halopidol a las 8 hs.. De no disponer de lorazepam, usar clonazepam o propanolol (B bloq. 60 mg/día). TRATAMIENTOS PSIQUIÁTRICOS NO URGENTES. 1- Trastorno por estrés agudo: ansiolíticos-hipnóticos. 2- TPET: ansiolíticos + ISRS 3- Trastornos adaptativos: (< 6 m.) ansiolíticos-hipnóticos durante algunos días. No de rutina. El alprazolam es el medicamento de elección, al igual que en la terapéutica de la ansiedad-depresión. 4- Tr. por ansiedad generalizada: (> 6 m.) BDZ por no más de 3 semanas, en lo posible. Ej. diazepam 5 mg c/12 hs en casos leves hasta 10 mg c/8 hs en casos graves, en pánico se prefiere clonazepam o alprazolam. En tratamientos prolongados se prefiere la buspirona, que no produce dependencia. Considerar sumar ATC ej. amitriptilina 75-100 mg o imipramina 150 mg (en pánico) o ISRS en menores dosis que en depresión. Asociar siempre las BDZ en el inicio del tto. con antidepresivos. 5- Crisis de pánico: Tto. inmediato: alprazolam 0,5-1 mg SL en las crisis (se puede repetir a los 15-20 min.) más medidas conductuales y de apoyo. Tto. de mantenimiento: ISRS (durante 6 a 24 meses, a dosis estándar) asociado a BDZ durante las primeras 4-6 semanas (alprazolam 0,5 mg 3 veces/día o clonazepam 0,25-0,50 mg 3 veces/día, como dosis de inicio hasta llegar a máximo de 4,5-6 mg de alprazolam o 4-6 mg de clonazepam). Aumentar la dosis de BDZ hasta que desaparezcan totalmente las crisis. Luego de estabilizado reducir la dosis 0,5 mg por semana hasta retirar por completo. Además debe realizarse psicoterapia cognitivo conductual. 5- TOC: ISRS (ej. fluoxetina hasta 6 meses) + BDZ (a corto plazo). 6- Psicosis: Fase aguda o de brote: de acuerdo a los smas. debe priorizarse la sedación o la neuroleptización. Tranquilización o sedación: clorpromacina + levomepromacina IM o goteo EV. Los efectos adversos más importantes son la hipotensión arterial y los fenómenos irritativos en los sitios de inyección. Haloperidol o zuclopentixol acuphase IM. En pacientes con antecedentes de extrapiramidalismo, administrar difenilhidramina (50 mg) o biperideno (5 mg) profiláctico. Utilizar BDZ conjuntamente: diacepam VO (rápida absorción: 5-10 mg/hora, hasta 40-60 mg/día) o loracepam IM (1-4 mg/día). Si se desea tranquilización sin sedación, que permita una evaluación clínica posterior, se prefieren atípicos como olanzapina IM (10 mg; Zyprexa, Midax). Neuroleptización: indicarse el pasaje a la VO una vez que el paciente haya terminado con la tranquilización. La dosis oral será la misma a la empleada las últimas 24 hs. por vía parenteral. Comenzar 12-24 hs. después de la última IM. Puede incrementarse la dosis en los días siguientes, pero es preferible mantener un esquema fijo luego del 7º día de tto., buscando una dosis óptima para todo el período agudo (días a semanas). Fase subaguda o de recuperación: lograr una dosificación permanente, la mínima efectiva para controlar la agitación y agresividad, organizar los pensamientos y facilitar la reinserción sociofamiliar. Este período dura de 6 a 12 meses. Pueden usarse presentaciones de depósito. Pueden aparecer síntomas de depresión, pero es aconsejable no usar antidepresivos hasta la fase crónica, es decir, alejados del episodio agudo. Fase crónica o de remisión: a veces persisten los síntomas negativos y aparece tendencia al abandono del tratamiento. Advertir que durante los dos primeros años de tto. los índices de recaída son mayores si se interrumpe la medicación. Dos años es el lapso mínimo de tto. ante un primer episodio agudo; en aquellos que han tenido dos o más, se recomiendan cinco años mínimo. En pacientes crónicos con síntomas residuales, los antipsicóticos típicos no son efectivos. Si predominan los smas. negativos resistentes a los típicos, comenzar con atípicos: clozapina de primera elección, luego risperidona. Recaídas o rebrotes: la continuación de la medicación permite que el paciente siga desenvolviéndose en su medio sin que se desarrolle un episodio agudo, de no presentarse una causa estresante o traumática grave. Debería poder caracterizarse a los grupos de enfermos esquizo que pueden suspender la medicación sin tener recaídas y/o lograr una dosis mínima de depósito mensual (sin efectos colaterales) que proteja al paciente. Fase residual: los smas. negativos persisten después de haber pasado la fase aguda. Este cuadro se relaciona con la esquizo tipo II (orgánica). Se postula el uso de psicoestimulantes (0,5 mg/kg de d-anfetamina). 7- Depresión en la esquizofrenia: es una depresión secundaria o una depresión post-psicótica (DSM IV) a un episodio esquizofrénico productivo, distante hace ya un año, y no se debe a sustancias ni causas orgánicas. Se asocia a un pronóstico menos favorable con mayor índice de recaídas. La combinación de neurolépticos con antidepresivos puede ser eficaz cuando no hay smas. activos de la enfermedad (al año de la crisis aguda). Por el contrario, pretender tratar con la combinación los smas. negativos o deficitarios de la esquizofrenia, puede agravar la enfermedad. Los neurolépticos pueden aumentar un 70% las concentraciones séricas de los tricíclicos, mientras que éstos pueden aumentar la de los neurolépticos en un 50%. Deben monitorearse las concentraciones plasmáticas. También pueden usarse ISRS. 8- Esquizofrenia resistente: son pacientes que, pese al tto. neuroléptico (al menos dos neurolépticos de diferentes grupos químicos a altas dosis), se mantienen psicóticos de manera prolongada (con smas. positivos de manera continua), presentan reiteradas internaciones en lapsos cortos. La indicación es administrar drogas atípicas, siendo la clozapina de primera elección. De no ser posible su prescripción, intentar con otra atípica en combinación con otros fármacos, de acuerdo a los síntomas: positivos severos (valproato, BDZ, TEC), negativos severos (L-dopa, BDZ, anfetamina), depresivos (antidepresivos, litio), ansiedad (BDZ), impulsividad, agresividad y anomalías EEG (carbamacep., valproato). 9- Demencias: causas más frec. de smas. conductuales (agresión, agitación, vagabundeo, desinhibición sexual, preguntas incesantes, actividades de control) y psicológicos (delirios, suspicacia, alucinaciones, ansiedad, depresión, insomnio, apatía) en las demencias: IU, inf. respiratoria, ACV, constipación, IC, hipotensión ortostática, EPOC, DBT, medicación, abuso de sustancias, TEC inadvertido, fractura inadvertida, deprivación sensorial por alteraciones visuales o auditivas.
