DIRECCIÒN GENERAL DE SISTEMAS DE RADIO Y TELEVISIÒN

CERTIFICADO INTERNACIONAL DE PROTECCIÓN DEL BUQUE PROVISIONAL
(Sello oficial)
(Estado)
Nº del Certificado [NoCertificado]
Expedido en virtud de las disposiciones del
CÓDIGO INTERNACIONAL PARA LA PROTECCIÓN DE LOS BUQUES
Y DE LAS INSTALACIONES PORTUARIAS (CÓDIGO PBIP)
Bajo la autoridad del Gobierno de _______________________________________________________
(nombre del Estado)
por _______________________________________________________________________________
(persona u organización autorizada)
Nombre del buque: [NombreBuque]
Número o letras distintivos: [Distintiva]
Puerto de matrícula: [PuertoMatricula]
Tipo de buque: [TipoBuque]
Arqueo bruto: [ArqueoBruto]
Número OMI: [NoOMI]
Nombre y dirección de la compañía: [NombreDireccion]
Indíquese si el presente es un segundo certificado provisional
expedido consecutivamente al inicial
...............................................................................................Sí/No*
En caso afirmativo, indíquese la fecha de expedición del certificado provisional
inicial...........................
SE CERTIFICA QUE se han cumplido las prescripciones de la sección A/19.4.2 de la parte A del
Código PBIP.
Se expide el presente Certificado de conformidad con la sección A/19.4 del Código PBIP.
El presente Certificado es válido hasta el [Vigencia]
Expedido en [LugarExpedicion]
(lugar de expedición del certificado)
Fecha de expedición [FechaExpedicion]
(firma del funcionario debidamente autorizado
que expide el certificado)
(Sello o estampilla de la autoridad expedidora, según proceda)