11a Sesión de Aprendizaje: Controles de Proceso para Evitar IAD

10/29/14
Controles de Proceso para evitar IAD:
imprescindibles ……..pero
¿herramientas mágicas y…… suficientes?
Adiós Bacteriemias: Aumentando el Impacto 11ª Sesión de Aprendizaje: Controles de Proceso para evitar IAD 10/29/14 ¡BIENVENIDOS!
Dr. Ernesto D. Efrón
Jefe Servicio Infectología
Hospital Británico de Buenos Aires
[email protected]
Colaboran: ECIs Lic Carolina Giuffre y
Ana Azario
Coordinador de UTIa Dr. Elías Soloaga
1 14 de octubre de 2014 El CICLO CONOCIDO
LO QUE BUSCAMOS
! MÁS INFECCIONES…
! MÁYOR CONSUMO DE
ANTIBIÓTICOS…
! MÁS BACTERIAS
RESISTENTES…
! >MORBIMORTALIDAD
•  MENOS INFECCIONES…
•  CONSUMO ADECUADO DE
ANTIBIÓTICOS…
•  MENOS BACTERIAS
RESISTENTES…
•  <MORBIMORTALIDAD
1
10/29/14
PROGRAMA DE CONTROL DE IIH
Control de IACS Control de BMR y DACD Control Uso An1microbianos < IACS < BMR Uso adecuado AnFmicrobianos Calidad y Seguridad Programa de Control del Uso de
Antimicrobianos (PCA)
Relevamiento diario de
las prescripciones de
antimicrobianos de
pacientes internados
Guardia pasiva 24 horas
del día: “Autorización
previa”
Vigilancia continua del
consumo (DDD)
“Monopolio” (restricción)
indicación de ciertos
antimicrobianos
Guías y algoritmos para
profilaxis y terapéutica
Docencia: incidental y
programada
Vademecum: nuevos AMB
Informática (Epictrl)
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Vigilancia (UTIs,Cx,HD)
Normatización
Docencia
Relevamientos
Estudios de prevalencia
Estudio de brotes
Aislamientos
Bioseguridad
Construcciones
Ventilación
•  TAPAD y PICC
•  FARISQ
•  Áreas especiales (ejemplos):
Hemodiálisis, Hemodinamia
•  Evaluación de insumos
•  Residuos hospitalarios
•  Exposiciones de riesgo
•  Actualización bibliográfica
•  Trabajos científicos
PROGRAMA de VIGILANCIA y CONTROL de
BMR y DACD
Lugar: UTI y salas generales en pacientes con factores de riesgo
Población:
a) Todos los pacientes que ingresen a UTI (UTI 1, 2, 3, UTIP)
b) Semanalmente a todos los pacientes ingresados en UTI (UTI 1, 2, 3,
UTIP) y que permanecen internados en ellas.
c) Pacientes que ingresen a sala general con las siguientes condiciones:
• P aciente proveniente de tercer nivel/centro rehabilitación/
geriátrico
• Paciente proveniente de unidades de cuidados intensivos de otra
institución
• Paciente que en algún momento de los últimos 3 meses previos a la
fecha de ingreso estuvo internado en cualquier institución de salud
(incluye al HB) por un período de 48 hs o más
• Paciente con antecedentes de colonización/ infección con los
siguientes organismos multiresistentes: Staphylococcus aureus
MetiR, Enterococcus faecium Vancomicina resistente, Bacilos gram
negativos productores de β-lactamasa de espectro extendido (BLEE)
y de carbapenemasas (KPC), Acinetobacter baumanii y Pseudomonas
aeruginosa multiresistentes, en los 6 meses previos.
2
10/29/14
Vigilancia de BMR continuación
Muestra: hisopado nasal (SAMR), perianal
(EVR y BGNMR), axilo-inguinal (BGNMR);
eventualmente lesiones de piel, heridas
quirúrgicas.
Frecuencia de toma de muestra:
1) A la admisión del paciente (≤ 3 días)
2) Repetir cada 7 días en UTI.
Vigilancia de DACD
Lugar: todo el Hospital, excepto las salas de
UTI neonatal.
Población: Todos los pacientes con diarrea
Muestra: materia fecal en frasco de urocultivo
Clostridium difficile reportado por el laboratorio:
resultado positivo de toxina para CD
A modo de ejemplo……….
•  Cuando hace varios años se observó descenso
de tasas de ISQ de prótesis de cadera con
filtros HEPA bajo flujo laminar, alguien pudo
pensar que se había inventado el modo de
evitar el problema. Pero en realidad esas
innovaciones logaron bajar tasas ya cercanas
al 1% de esos mismos equipos quirúrgicos
•  Si un equipo quirúrgico tiene tasas de 5 o 10%,
el uso de HEPA c/s flujo laminar…....SIN
DUDA NO LLEVARÁN LAS TASAS DE ISQ
NI CERCA DEL 1% !!!!...a lo sumo……..y
quizás…….descenderán algo…alguito……o no..
¿Porqué describiremos, brevemente, la Evolución de
la historia de la Epidemiología Hospitalaria aplicada a
las IIH en el Hospital Británico de Buenos Aires?
•  Porque no debemos cometer el error de difundir que
los CP todo lo pueden, sino que los mismos se han
incorporado en nuestro hospital con una historia
previa de trabajo en epidemiología hospitalaria de
más de tres décadas.
•  Porque debe quedar claro que si en este proyecto en
curso alguien se siente frustrado con sus resultados,
no debe quedar desprestigiada una herramienta tan
valiosa como los CP; el problema puede estar en ese
caso en déficits o ausencia de un programa integral
de epidemiología hospitalaria
Evolución de la historia de la Epidemiología
Hospitalaria aplicada a las IIH en el Hospital
Británico de Buenos Aires Fines de la década del 70
Fundación del Servicio de Infectología (Dr. D. S.)
Formación e incorporación de ECI
Comité de Control de Infecciones Hospitalarias
Normatización
Vigilancia no continua, no NNISS / brotes
Docencia
Año 1995
Vigilancia NNIS System (CDC-USA) modificado
y multicéntrico en Terapia Intensiva de Adultos.
Benchmarking y devolución de datos
Año 1999
Vigilancia NNIS System (CDC-USA) en Cirugía
Vigilancia de EVR (HICPAC/ ICHE 1995)
Desarrollo progresivo del PCUA (en UTI; registro consumos)
3
10/29/14
Año 2003
Estudio Multicéntrico Nacional IRIQ (NNISS)
Año 2004
Estudio Multicéntrico Nacional VIGILAR (NNISS)
Vigilancia de SAMR
Vigilancia en UTIP y NEO (NNISS)
Año 2005
Incorporación de un médico infectólogo con dedicación
exclusiva (período 2005-2006) al PCA: sistematización en UTI y
profilaxis en cirugía.
Año 2008
Tolerancia Cero y controles de proceso
Seguridad del paciente
PCA sistematizado en todo el hospital con evaluación diaria
de todas las prescripciones de ATM
Vigilancia continua en hemodiálisis
Año 2005
Incorporación de un
médico infectólogo con
dedicación exclusiva (período
2005-2006): PCA en UTI y
control profilaxis en cirugía.
ü Año 2009
Brotes: dengue e Influenza A H1N1
Campaña Higiene de Manos OMS
Controles de proceso para prevenir NEU/ARM según
estrategia IHI muyyyyyyyyyy modificado: fracaso
ü  Año 2010
Implementación progresiva en las áreas críticas de
controles de proceso, esta vez SÍ metodología IHI
Plan piloto previo al rediseño del PCOMR y CD.
ü Año 2011
Inicio nuevo Programa de Control de OMR (SAMR, EVR,
BGNMR) y CD con metodología SHEA y NHSN (CDC)
ü  Año 2012
Controles de proceso en Higiene ambiental y en conexióndesconexión en HMD (en implementación actual)
Período 1 (Preintervención):
Julio 2004-Junio 2005
Período 2 (Postintervención):
Julio 2005-Junio 2006
Intervención: PCA, sin cambios en el Programa de Control
de Infecciones ni en Programa de Vigilancia y Control de
BMR: control en UTI y profilaxis atb en cirugía
4
800
700
600
500
400
300
200
100
0
Ju
l- 0
Se 4
pN 04
ov
En 04
eM 05
ar
M 05
ay
-0
Ju 5
l- 0
Se 5
pN 05
ov
En 05
eM 06
ar
M 06
ay
-0
6
Ju
l-0
Se 4
pN 04
ov
-0
En 4
eM 05
ar
-0
M 5
ay
-0
Ju 5
l-0
Se 5
pN 05
ov
-0
En 5
eM 06
ar
-0
M 6
ay
-0
6
10/29/14
100000
90000
80000
70000
60000
50000
40000
30000
20000
10000
0
5
10/29/14
IMPACTO ECONÓMICO del PROGRAMA DE CONTROL
DE ANTIBIÓTICOS
(Disminución del Gasto en Antibióticos Parenterales,
según Precios Manual Farmacéutico)
PERÍODO 2005-2006
HOSPITAL
$ 9,86 x 54.553dp
del período 1: $ 537.892 UTI
$ 17 x 12.710 dp del
período 1: $ 216.070 En enero de 2008 reorganizamos nuestra
actividad epidemiológica, incorporándose
todos los médicos del servicio a las
actividades relacionadas con el control de
IACS, BMR y PCA.
En ese contexto iniciamos un nuevo PCA
con la participación activa de médicos de
staff y médicos residentes en el control
diario de las prescripciones de
antimicrobianos de todos los pacientes
internados.
Año 2008
Tolerancia Cero
Controles de proceso
Seguridad del paciente
Reorganización de la
actividad epidemiológica del
servicio
IFIC 2012 Impact of a mulFfaceted intervenFon to improve hand hygiene adherence (HHA) in an Adult Intensive Care Unit (AICU) of ArgenFna Giuffré C., Efrón E., Verbanaz S., Azario A, Giorgio P., Jordán R.,
Martínez JV.
Infectious Diseases Department. Buenos Aires
British Hospital. Argentina
[email protected]
2009: CAMPAÑAS de la OMS 6
10/29/14
Adherencia a la higiene de Manos UTI Adultos y objetivo a
alcanzar
100 2da Intervención 1ra Intervención 90 82 88.1 84.4 84.5 77.6 80 93.6 95 95 Abr-­‐12 Mayo Obje1vo 84.4 77.6 Porcentaje de cumplimiento 71.4 70 60 46.5 50 40 30 20 10 0 Pre campaña Sep1embre Sep1embre 2009 primer segunda medición medición Octubre Noviembre Diciembre Ene-­‐12 Feb-­‐12 Mar-­‐12 Mes de medición TASA DE INFECCIÓN: INFECCIÓN ASOCIADA A CATÉTER VENOSO CENTRAL
UCI DE ADULTOS MÉDICO/QUIRÚRGICA HOSPITAL BRITANICO DE BUENOS AIRES
PERIODO DESDE JUL-1995 HASTA DIC-2008
14,00
Media caracteristica ‰
< MORBIMORTALIDAD
< USO ANTIBIÓTICOS
10,00
8,00
95-96
R = 0,3683
13
‰
y = -0,0338x + 46,792
< COSTOS
2
2008
4,2 ‰
< RIESGO
6,00
4,00
2,00
ju
l-9
5
en
e96
ju
l-9
6
en
e97
ju
l-9
7
en
e98
ju
l-9
8
en
e99
ju
l-9
9
en
e00
ju
l-0
0
en
e01
ju
l-0
1
en
e02
ju
l-0
2
en
e03
ju
l-0
3
en
e04
ju
l-0
4
en
e05
ju
l-0
5
en
e06
ju
l-0
6
en
e07
ju
l-0
7
en
e08
ju
l-0
8
¿Qué pasó hasta 2009 con las tasas de
las IAD en UTI adultos, antes de
implementar los controles de procesos?
12,00
MEDIA CARACTERISTICA POR MES
LINEA DE TENDENCIA LINEAL
7
10/29/14
TASA DE INFECCIÓN URINARIA ASOCIADA A CATÉTER URINARIO
TASA DE INFECCIÓN: NEUMONÍA ASOCIADA A ARM
UCI DE ADULTOS MÉDICO/QUIRÚRGICA HOSPITAL BRITANICO DE BUENOS AIRES
UCI DE ADULTOS MÉDICO/QUIRÚRGICA HOSPITAL BRITANICO DE BUENOS AIRES
PERIODO DESDE JUL-1995 HASTA DIC-2008
PERIODO DESDE JUL-1995 HASTA DIC-2008
23,00
18,00
19,00
< MORBIMORTALIDAD
17,00
< USO ANTIBIÓTICOS
15,00
95-96
y = -0,055x + 76,072
19,9
‰
R = 0,3452
2
< COSTOS
< RIESGO
13,00
2008
8,9 ‰
11,00
9,00
16,00
< MORBIMORTALIDAD
Media caracteristica ‰
Media caracteristica ‰
21,00
14,00
< USO ANTIBIÓTICOS
12,00
< COSTOS
10,00
< RIESGO
8,00
6,00
95-96
15,3 ‰
y = -0,0633x + 83,354
R2 = 0,6872
2008
2,2 ‰
4,00
7,00
LINEA DE TENDENCIA LINEAL
CONTROLES DE PROCESOS (CP):
PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN
jul-08
jul-07
ene-08
jul-06
ene-07
jul-05
ene-06
jul-04
ene-05
jul-03
ene-04
jul-02
ene-03
jul-01
ene-02
jul-00
ene-01
jul-99
ene-00
jul-98
ene-99
jul-97
ene-98
jul-96
ene-97
ene-96
jul-95
MEDIA CARACTERISTICA POR MES
jul
-9
en 5
e96
jul
-9
en 6
e97
jul
-9
en 7
e98
jul
-9
en 8
e99
jul
-9
en 9
e00
jul
-0
en 0
e01
jul
-0
en 1
e02
jul
-0
en 2
e03
jul
-0
en 3
e04
jul
-0
en 4
e05
jul
-0
en 5
e06
jul
-0
en 6
e07
jul
-0
en 7
e08
jul
-0
8
2,00
5,00
MEDIA CARACTERISTICA POR MES
LINEA DE TENDENCIA LINEAL
Infecciones Asociadas a Disposi1vos. Unidad de Cuidados Intensivos de Adultos, Hospital Británico de Buenos Aires Etapa previa:
Lectura crítica de la literatura mundial
Resultado:
Nos convencimos nosotros de la utilidad de los
CP, condición fundamental para poder persuadir a
los otros, compartiendo literatura, experiencias,
opiniones y conclusiones; hablando y escuchando
(escuchando en serio…) a los potenciales
miembros de equipo.
8
10/29/14
Gráficos de consumo de anFmicrobianos en Hospital Global. 2008-­‐2011. Consumo de anFmicrobianos en Hospital global 2008-­‐2011. atb_tota
1118.39
2008: PCA 2009: LM OMS 2010: Controles Procesos 2011: BMR y DACD 2008: PCA 2009: LM OMS 2010: Controles Procesos 2011: BMR y DACD 556.363
1
2
3
4
Grafico en Box-Plot. DDD/1000dias-paciente (1: 2008; 2: 2009; 3: 2010; 4: 2011)
Consumo de anFmicrobianos en UTIs adultos 2008-­‐2011. AÑO 2012: ¡¡¡ nunca antes tasas tan bajas !!!
HOSPITAL BRITANICO DE BUENOS AIRES
COMPONENTE POR UNIDADES DE
INTERNACION
UCI DE ADULTOS MÉDICO/QUIRÚRGICA
TASA DE INFECCIONES POR FACTOR DE RIESGO PRINCIPAL
PERIODO DESDE ENE-2012 HASTA DIC-2012
TASA POR
DIAS DIAS FACTOR DE RIESGO PRINCIPAL EPISODIOS FAC.RIESGO FAC.RIESGO
n
2008: PCA 2009: LM OMS 2010: Controles Procesos 2011: BMR y DACD TASA DE
UTILIZACION
‰
2567
CUR
CATÉTER URINARIO
3
2417
1,24
0,94
VCV
VÍA CENTRAL VENOSA
2
1992
1,00
0,78
ARM
VENTILACIÓN MECÁNICA
2
1581
1,27
0,62
La misma metodología fue efec1va para prevenir NEU/ ARM e ITU/CUR 9
10/29/14
Seguridad
Programa
Control de
IACS
Programa
Control de
BMR y
DACD
Programa
AMB
Programa
OMR
Programa
Control
Uso AMB
Programa
IACS
VIGILANCIA DE OMR
Control
HM
OMS
* 2010 plan piloto BMR para identificar factores de riesgo locales
2011: BMR y DACD BMR y
DACD
Procesos
PCA
Organización
10
10/29/14
Hospital Británico de Buenos Aires:
Hospital Universitario General de Agudos, asociado a la Universidad de Buenos Aires y a la Pontificia
Universidad Católica Argentina en las carreras de Medicina, Enfermería y Lic. en Enfermería.
Sistema de residencias. Staff 2500 personas.
Cuenta con 264 camas. 1400 cirugías/mes y 6700 dp/mes
27 Residencias; 12 Fellowships
Unidad de Cuidados Intensivos Adultos:
UTI I: 8 camas (220 dp/mes)
Recuperación Quirúrgica; 5 camas;
Terapia Intermedia: 14 camas y UCO: 10 camas
El Servicio de Infectología está integrado por 10 médicos
(5 del staff y 5 residentes) y 2 ECIs certificadas.
Inserción del acceso vascular central y verificación del cuidado diario
Material y métodos:
Cohorte pre-post intervención.
Calculamos la media de las tasas de IAD en nuestra UTIA (8 camas) metodología NHSN (CDC)4 en dos
períodos:
Período a (Pa) pre intervención y Período b (Pb) post intervención
Períodos de estudio:
Neumonía asociada a ARM (NEU):
Pa: septiembre 2005 -enero 2010
Pb: febrero 2010-junio 2014
Bacteriemia asociada a CVC (BACT):
Pa: julio 2006-junio 2010
Pb: julio 2010-junio 2014
Infección urinaria asociada a SV (ITU):
Pa: marzo 2009-octubre 2011
Pb: noviembre 2011-junio 2014
4. National Healthcare Safety Network (NHSN) report: Data summary for 2006 through 2008, issued
December 2009 . http://www.cdc.gov/nhsn/PDFs/dataStat/2009NHSNReport.PDF
11
10/29/14
Resultados:
Tasas de Infecciones Asociadas a Dispositivos Pa y Pb respectivamente:
NEU/ARM
Disminución de tasa media 9.93 %o (Pa) a 2.61 %o (Pb).
Riesgo atribuible 7.32/1000 días ARM. IC 95%: 0.14-0.45
IRR 0.26; disminución del 74%. p< 0.0000001.
Casos evitados en el Pb: 48 (6239 días ARM en 4 años y 4 meses).
BACT/CC
Disminución de tasa media 5.21 %o (Pa) a 2.06 %o (Pb)
Riesgo atribuible 3.15/1000 días CC. IC 95%: 0.20-0.73
IRR 0.39; disminución del 61%. p 0.001.
Casos evitados en el Pb: 23 (7257 días CVC en 3 años y 11 meses).
3 2.5 2 61 % 1.5 1 0.5 0 Pa ITU/CUR
Disminución de tasa media 2.55 %o (Pa) a 0.84 %o (Pb)
Riesgo atribuible 1.71/1000 días CUR. IC 95%: 0.09-0.91;
IRR 0.32 disminución del 68%. p 0.02.
Casos evitados en el Pb: 10 (5950 días CUR en 2 años y7 meses).
Pb 3 2.5 2 68 % 1.5 1 0.5 La adherencia a los CP osciló entre 80 y 95%.
2008: PCA 2009: HM OMS 2010: Controles Procesos 2011: BMR y DACD 0 Pa 2008: PCA 2009: HM OMS 2010: Controles Procesos 2011: BMR y DACD Pb 2008: PCA 2009: HM OMS 2010: Controles Procesos 2011: BMR y DACD 12
10/29/14
HM
OMS
Control
Procesos
1,000
1,100
PCA
800
2011
2013
600
2012
200
400
DDD/1000 dìas paciente
1,000
900
700
800
2009
0
600
12008
2009
2
2010
3
4
2011
5
2012
6
2013
Equipo y
organización
adecuadas a
necesidades
de la
institución
Medianas anuales.
2008
2010
Organización
Compromiso
institucional
y del
personal
Consumo de antibióticos totales .Hospital global .2008-2013
Grafico Box Plot. Consumo de ATB Total.Hospital global 2008-2013
DDD/1000 dìas paciente
BMR y
DACD
1
2
3
4
5
6
“Subprogramas”
integrados en el
programa de
epidemiología
hospitalaria
13