Formulario de Solicitud de inscripción de establecimientos exportadores pecuarios

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN
DE ESTABLECIMIENTOS
EXPORTADORES PECUARIOS
Código: F-CER-AEE-PP-006
Versión: 03
Fecha de vigencia: 11/03/2013
Fecha
Solicita:
INSCRIPCIÓN
MODIFICACIÓN
Tipo de Modificación:
2.- REDUCCIÓN
1.- AMPLIACIÓN
3.- MODIFICACIÓN DE ANTECEDENTES
Indicar cuál(es) antecedente(s) a modificar
A que listado:
Listado de Establecimientos (LEEPP)
Listado de Establecimientos (LEEAA)
ANTECEDENTES GENERALES DEL ESTABLECIMIENTO
RAZÓN SOCIAL
RUT
RUP (Cuando corresponda)
ACTIVIDAD(es)
ESPECIE(s)
LINEA(s)
DIRECCIÓN, COMUNA Y REGION
TELÉFONO
FAX
E-MAIL VXMNJ
RUT
REPRESENTANTE LEGAL
RUT
NOMBRE CONTRAPARTE TÉCNICA
DIRECCIÓN
TELÉFONO
FAX
E-MAIL
NOMBRE Y FIRMA
INTERESADO/A
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN
DE ESTABLECIMIENTOS
EXPORTADORES PECUARIOS
Código: F-CER-AEE-PP-006
Versión: 03
Fecha de vigencia: 11/03/2013
USO EXCLUSIVO SAG
REVISIÓN PREVIA AL INGRESO DE LA SOLICITUD
Fecha y Hora Recepción
NOMBRE FUNCIONARIO/A
DOCUMENTACIÓN ADJUNTA (la falta de algunos de los documentos producirá el rechazo de ingreso de la solicitud) :
Completar
SI
NO
Convenio de incorporación
Fotocopia RUT establecimiento
Original o Copia legalizada de resolución sanitaria o certificado de SEREMI
de Salud que demuestre vigencia de resolución sanitaria
Fotocopia del formulario o credencial del Rol Único Pecuario (si corresponde)
FECHA Y NÚMERO DE INGRESO (según correlativo Oficina SAG)
USO EXCLUSIVO JEFE/A OFICINA SAG
NOMBRE JEFE/A DE OFICINA
MVO RESPONSABLE ASIGNADO
FECHA DE ASIGNACIÓN
USO EXCLUSIVO MVO ASIGNADO/A
SOLICITUD PRESENTADA:
APROBADA
RECHAZADA
CAUSA DEL RECHAZO
VISITA DE INSPECCIÓN:
MES
MÉDICO VETERINARIO OFICIAL
FIRMA
DÍA
HORA
INTERESADO/A
NOMBRE Y FIRMA