Infecciones Vaginales

CORPORACION
COMFENALCO VALLE
UNIVERSIDAD LIBRE
GUIA DE ATENCION INFECCIONES
VAGINALES
Código: HOS-G-007-109
Vigencia: sep 2014
Versión: 01
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PROCESO DE ATENCION EN HOSPITALIZACION
GUIA DE ATENCION INFECCIONES VAGINALES
IO CORREA RENGIFO
Santiago de Cali, septiembre 2014
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1.0 Objetivos:
Proporcionar los criterios diagnósticos y terapéuticos para el manejo de la mujer con infecciones del
tracto vaginal.
2.0 Alcance:
Esta guía clínica define los lineamientos para llevar a cabo el manejo de la paciente con alteración de la
flora vaginal causante de infección, que asiste a la consulta en gineco-obstetricia de la Corporación
Comfenalco Valle Universidad Libre.
3.0 Generalidades:
La atención de estas pacientes será responsabilidad de los internos, residentes y Médicos Especialistas
Asistenciales en Ginecología y Obstetricia de la IPS. La elaboración de la historia clínica y el examen físico
será efectuado por los mismos.
4.0 Definiciones:
4.1
VAGINOSIS BACTERIANA
Síndrome resultante de una alteración del ecosistema vaginal
Causa más frecuente de flujo vaginal
4.1.1 Epidemiologia:
Varía según los criterios diagnósticos y la población estudiada
Prevalencia: 10% asintomáticas embarazadas a 50% en mujeres con flujo vaginal
Más frecuente en mujeres sexualmente activas
Controversia sobre si se debe considerar una enfermedad de transmisión sexual porque no hay un
síndrome equivalente en el hombre y el tratamiento del compañero sexual no mejora la tasa de
curación
Gérmenes causales hacen parte de la flora residente de mujeres sanas y el tratamiento no lo
erradica sino que disminuye su cantidad.
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4.1.2
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Etiología:
Remplazo de la flora vaginal normal (lactobacilo) por una flora mixta formada: Gardnerella vaginalis,
anaerobios y micoplasma hominis
Gardnerella Vaginalis:
Bacteria Gram negativa, no móvil, no encapsulada, catalasa y oxidasa negativo ,anaerobio facultativo
Mobiluncus:
Anaerobio estricto ,bacilos curvos móviles gramnegativos productores de succinato
Presente en la mayoría de mujeres con vaginosis
Existen 2 especies: M. curtisii y M.mulieris
4.1.3 Manifestaciones clínicas:
Flujo fétido, amarillo o color blanco grisáceo en algunas ocasiones con microburbujas de gas,
puede ser escaso o abundante y se hace más notorio durante la menstruación y las relaciones
sexuales
Al examen físico los hallazgos son relativamente pocos
4.1.4 Diagnóstico
Criterios de Amsel:
1.
2.
3.
4.
Flujo vaginal característico
PH mayor de 4.5
Percepción de olor a pescado cuando se mezcla con koh al 10%
Células claves o guía al menos el 20% de las células epiteliales
Se considera diagnostico la obtención de tres de estos criterios
Tinción de Gram permite evaluar semicuantitativamente la presencia de diversos morfotipos
4.1.5 Tratamiento:
Tinidazol 2gr dosis única vía oral
Secnizadol 2 gr dosis única vía oral
Clindamicina crema vaginal 2 % 1 vez por 7 dias
.
Mujeres en riesgo (trabajadoras sexuales, pobreza tinidazol 2gr + fluconazol 150 mg dosis
única
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4.1.6 Vaginosis bacteriana en la embarazada:
Mayor riesgo de parto pretérmino, ruptura prematura de membranas, bajo peso al nacer,
corioamnionitis y endometritis posparto
Metronidazol oral 500 mg cada 12 horas por 7 días
Clindamicina oral 300 mg cada 12 horas por 7 días
Recurrencia de la vaginosis
Metronidazol ovulos vaginales 2 veces por semana por 4 meses
4.1.7 Complicaciones más frecuentes
Mayor riesgo de infección postquirúrgica
M-mayor riesgo de enfermedad pélvica inflamatoria
M-mayor incidencia de infección de vías urinarias
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VAGINOSIS BACTERIANA
ETILOGIA:
Gardnerella vaginal, Bacteroides,
Mobiluncus, Mycoplasma
CLINICA:
Leucorrea abundante – olor amina positivo y
color grisáceo
pH vaginal >4,5
Irritación vaginal y prurito no son habituales
Presencia de células guía
DIAGNOSTICO:
Frotis en fresco
Citología (tinsion con Gram)
Prueba de KOH positiva (test de Aminas)
TRATAMIENTO
NO EMBARAZADA
Tinidazol 2gr dosis única vía oral
Secnizadol 2 gr dosis única vía oral
Clindamicina crema vaginal 2 %
1 vez por 7 dias
Mujeres en riesgo (trabajadoras
sexuales, pobreza tinidazol 2gr +
fluconazol 150 mg dosis única
EMBARAZADA
Metronidazol oral por 500 mg
c/12 horas por 7 días.
Clindamicina oral 300 mg
c/12 horas por 7 días
NO TRATAMIENTO A
LA PAREJA
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4.2 CANDIDIASIS VULVOVAGINAL
4.2.1 Epidemiologia:
 Infección muy frecuente alrededor del 75% de las mujeres tendrán un episodio alguna vez en su vida
y 5% una candidiasis recurrente (más de 4 en un año)
 Segunda causa de flujo vaginal después de la vaginosis bacteriana
4.2.2 Microbiología:
 Cándida se logra aislar en la vagina en 20% de mujeres asintomáticas
 85 al 90% de los hongos aislados de vagina son cándida albicans
 El resto son las otras especies de cándida como: glabrata, tropicalis, parapsilosis, guilliermondii,
krusei, pseudotropicalis
 Existe en forma unicelular, en forma sexuada y asexuada
 Pequeñas células ovoides de 4 a 6 micras, de pared delgada, que se reproducen por gemación
 en los especímenes clínicos se pueden visualizar como levaduras, hifas o seudohifas
 Crece bien en placas de agar o en botellas para hemocultivos y no requieren medios selectivos para
hongos
 Capta la coloración de Gram y tiñe como grampositivo
4.2.3 Patogénesis:
 Se puede encontrar en la piel, tracto gastrointestinal y vagina
 La mayoría de infecciones son endógenas
 La cándida llega a la vagina desde el área perineal. Puede permanecer como colonizante sin causar
patología, en cantidades pequeñas. Por distintos factores se produce cambio fenotípico, el
microorganismo prolifera e invade el epitelio y genera una infección sintomática
 Factores que predisponen a la infección: antibióticos, el coito, humedad, menstruación, embarazo,
anticonceptivos orales, diabetes, inmunodeficiencias
 Más frecuente en mujeres con vida sexual activa- en el compañero sexual puede existir una
balanopostitis por cándida
 No es una enfermedad de transmisión sexual
4.2.4 Manifestaciones clínicas:
 Prurito vulvar y flujo vaginal
 Vaginitis ocasiona el flujo y la vulvitis el prurito
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 Vulva eritematosa, edematizada y con escoriaciones por el rascado
 Flujo vaginal: aspecto de leche cortada. blanco, grumoso, adherente a las paredes vaginales. Puede
ser abundante o apenas presente. Si el proceso es muy severo el flujo toma color amarillo verdoso y
se sobrepone un exudado seroso
 Disuria externa, sensación de ardor vulvar al orinar
 Dispareunia
4.2.5 Diagnóstico:
 Síntomas clínicos y signos físicos
 Observación al microscopio de la secreción vaginal después de aplicar koh tiene una sensibilidad
entre el 65 al 80%
 pH vaginal se mantiene en el rango de las mujeres sanas 4 a 4.5
 Se mantiene el lactobacilo como flora predominante
 Cultivo es el método más sensible pero no siempre está indicado por los costos y la demora en iniciar
el tratamiento. Es útil en pacientes con clínica sugestiva pero exámenes directos negativos o si no hay
respuesta al tratamiento o en recurrencias frecuentes para buscar C.glabrata que tiende a dar
recidivas
4.2.6 Tratamiento:
 No tratrar al compañero sexual
 No se justifica usar simultáneamente tratamiento tópico y oral
 Si tiene candida recurrente ( definido como 4 episodios en 1 año )se debe realizar cultivo
para identificar las especies
 Fluconazol tab 150 mg via oral dosis unica
 Clotrimazol tab 500 mg dosis unica
embarazada
 Clotrimazol tab 100 mg cada día por 7 días
 Terconazol 0.4 % crema 5 intravaginal por 7 dias
Candida recurrente
 clotrimazol crema vaginal 1 vez al mes por 6 meses
 Fluconazol 150 mg 1 tab cada semana por 6 meses
 No tratamiento al companero
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4.2.7 Algoritmo
CANDIDIASIS VULVOVAGINAL
ETIOLOGIA:
Cándida albicans más frecuente
Otros: glabiala, krusel, pseudo tropicalis
FACTORES DE RIESGO:
Antibióticos
Coito
Humedad –menstruación
Embarazo
Anticonceptivos orales
Diabetes
Inmunodeficiencia
CLINICA:
Prurito Vulvovaginal
Leucorrea: blanca, grumosa, adherida a las
paredes, escasa o abundante.
Eritema, edema y escoriación vulvar.
Disuria, Dispareunia
DIAGNOSTICO:
Anamnesis
Examen físico
pH vaginal normal (4,0 – 4,5)
Examen directo: esporas
KOHal10% que digiere células epiteliales
dejando esporas y micelas.
Cultivo solo para recurrencias
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TRATAMIENTO
NO COMPLICADA
RECURRENTE
EMBARAZO
Fluconazol tab 150mg
via oral dosis unica
clotrimazol crema vaginal 1 vez
al mes por 6 meses
Clotrimazol tab 100 mg via
vaginal cada dia por 7 dias
Clotrimazol tab 500mg
via vaginal dosis unica
Fluconazol 150 mg 1 tab cada
semana via oral por 6 meses
Terconazol 0,4% 5gr
intravaginal por 7 dias
NO TRATAMIENTO A LA PAREJA
4.3 TRICOMONIASIS VULVOVAGINAL
4.3.1 Generalidades
 Parasito eucariotico flagelado que pertenece al orden de trichomonadida
 Tres especies parasitan al ser humano: T. vaginalis, T. tenax en la cavidad oral y pentatrichomonas
hominis en el intestino grueso
 T. vaginalis crece en un ambiente húmedo, hay dos variedades en vagina, encontrándose las
pequeñas en pacientes sintomáticas y grandes en portadoras con pocos síntomas
 Mide de 10 a 15 micras, tiene movilidad errática característica dada por sus flagelos, es un anaerobio
aerotolerante
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4.3.2 Epidemiologia:
 Enfermedad de transmisión sexual
 En la mujer se logra aislar de vagina y rara vez de cérvix, uretra, glándulas de skene y de bartolino y
vejiga
 Se aísla entre el 14 al 60% de los compañeros sexuales de mujeres infectadas y en el 67% al 100% de
las compañeras sexuales de hombres infectados. Por eso se piensa que la mujer es el reservorio y el
hombre el vector
 Periodo de incubación es de 5 a 28 días
 Prevalencia 5% en la población general hasta el 60% en trabajadoras sexuales
 Frecuente la coinfección con otros gérmenes sexualmente transmitidos, hasta un 30% tiene infección
con gonococo concomitante y es frecuente la vaginosis bacteriana
4.3.3 Fisiopatología:
 La infección genera respuesta inmune celular y humoral pero es solo parcialmente protectora, por lo
que son posibles las reinfecciones
 La infección genera una reacción inflamatoria aguda con secreción de polimorfonucleares en el flujo
vaginal. La presencia de polimorfonucleares le da el coloración amarillo-verdosa a la secreción
 La infección es superficial no invade el tejido
 La infección genera una dilatación de los capilares de la mucosa y extravasación de eritrocitos que
son las petequias de la colpitis macularis
4.3.4 Manifestaciones clínicas:
 Patógeno exclusivo del humano
 Puede ser asintomática hasta causar una vaginitis severa (20 al 50%)
 Síntoma más frecuente es un flujo vaginal homogéneo amarillo verdoso, en el 10 al 33% la secreción
tiene burbujas
 Epitelio vaginal esta eritematoso
 La vulva puede estar inflamada, eritematosa y edematizada
 Exocervix puede tener unas lesiones petequiales que se notan en el 2 al 5% a simple vista y en el 44%
se mira con colposcopio
 Otros síntomas: cervicitis, sangrado poscoital, dolor abdominal, uretritis con disuria resultante
 La mayoría de los compañeros sexuales de las mujeres diagnosticadas son asintomáticos
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4.3.5 Implicaciones Perinatales:
La infección por tricomonas se asocia: ruptura prematura de membranas, prematurez, bajo peso al nacer
e infección puerperal.
 El tratamiento no ha disminuido significativamente estas complicaciones
 2 al 17% de las niñas recién nacidas de madres con Tricomoniasis pueden desarrollar vaginitis que se
resuelve espontáneamente.
4.3.6 Diagnóstico:
 Diagnostico clínico es difícil y poco confiable, pues otras enfermedades dan síntomas parecidos
 Poco frecuente las células claves
 Examen en fresco de la secreción vaginal sin teñir tiene una sensibilidad del 50 al 70%: se basa en la
detección de movilidad tan característica de las tricomonas
 Parcial de orina si la paciente tiene uretritis o por contaminación con secreciones vaginales
 Los cultivos son el mejor método diagnostico
4.3.7 Tratamiento:
 Tinidazol 2 gr vía oral dosis unica
 Metronidazol 2gr vía oral dosis unica
Embarazadas y lactancia
 Metronidazol 2gr vía oral dosis unica
 Tinidazol 2 gr vía oral dosis unica
 ( si se usa metronidazol en la lactancia suspender 24 horas después de la ultima dosis , si usa
tinidazol suspender 3 días después de la ultima dosis
Tratamiento para el compañero
 Tinidazol 2 gr vía oral dosis única
 Metronidazol 2gr vía oral dosis única
 Nota dar tratamiento al compañero de los últimos 60 días previos.
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4.3.8 Algoritmo
TRICOMONIASIS VAGINAL
CLINICA:
 Leucorrea abundante de color verdoso - amarillo – aspecto
espumoso, olor fuerte.
 pH vaginal >5
 Prurito
 Eritema vaginal
 Colpins puntiforme visible colposcopia
 Síntomas urinarios, disuria y poliquiuria
 Dispareunia
 Dolor pélvico
DIAGNOSTICO:
 Características: secreción vaginal y síntomas asociados.
 Frotis en fresco
 Tinción de Gram
 Cultivos con medios especiales
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5. Bibliografía
1. Priestley CJ, Kinghorn GR. Bacterial vaginosis. Br J Clin Pract 2009 Sep; 50(6):331-4.
2. Weström L., Evaldson G., Holmes KK, et al. Taxonomy of vaginosis; bacterial a definition. Bacterial
vaginosis. Uppala, Stockholm, Sweden: Almaqvist and Wiskell, International, 2009, 250-60.
3. Van Vranken M. Prevention and treatment of sexually transmitted diseases. American Family
Physician. 2008 Dec;76(12).
4. Ministerio de salud y protección social 2013. Guia práctica clinica para el abordaje sindrómico del
diagnóstico y tratamiento de los pacientes con infecciones de transmisión sexual y otras infecciones
del tracto genital.
Elaborado por:
BEATRIZ VELASQUEZ
Residente I año Ginecología y Obstetricia
Actualizado por:
CLAUDIA BASTIDAS GUARÍN
Residente I año Ginecología y Obstetricia
Aprobado por:
RODRIGO CIFUENTES BORRERO
Coordinador Ginecoobstetricia