-Solicitud

Escuela Superior de Medicina
SEPI
Centenario de la Escuela Superior de Ingeniería Mecánica y Eléctrica
Sección de Estudios de Posgrado e Investigación.
Solicitud de Presentación del Protocolo.
Fecha de entrega: ______________________
Versión ______________
Ética ( )
Investigación ( )
No. de Reg. Protocolo: _________________________
CICUAL ( )
Bioseguridad ( )
Marque con una X él comité o comités por los que será revisado el protocolo)
Requisitos para su dictamen:
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1 copias en broche Bacco.
•
1 archivo electrónico en (Word 97-2003).
1.- Convocatoria en la que participará su Protocolo y fecha límite para envió de la solicitud.
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2.- Titulo del Protocolo.
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3.- Investigador Responsable.
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4.- Co investigadores y Alumnos Participantes:
Co investigadores:
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Alumnos Participantes:
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Plan de San Luis y Díaz Mirón S/Núm. Col. Santo Tomás, Ciudad de México, Del. Miguel Hidalgo, C.P. 11340
5729 6000, ext. 62803
Escuela Superior de Medicina
SEPI
Centenario de la Escuela Superior de Ingeniería Mecánica y Eléctrica
5.- Resuma en breves líneas el objetivo principal de la investigación:
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6.- Objetivos secundarios:
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7.- Si trabaja con humanos, especifique en que categoría de riesgo ubica su investigación, de acuerdo al art. 17
del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación Para la Salud.
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8.- Si trabaja con animales especifique a qué tipo de riesgo serán sometidos.
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9.- Si utilizó consentimiento informado, anexarlo (s) al proyecto general (Si corresponde).
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10.- Quién financiará este proyecto?
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Nombre Completo y firma del investigador
Teléfonos del investigador: _______________________________________________
Correo electrónico del investigador_________________________________________
Elaboró: Juanita Ortega Dongú. Departamento de Investigación/ Comités ESM ([email protected]) 57 29 63 00 Ext.
62803
Plan de San Luis y Díaz Mirón S/Núm. Col. Santo Tomás, Ciudad de México, Del. Miguel Hidalgo, C.P. 11340
5729 6000, ext. 62803