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UPA - ELIZALDE
Historia Ambiental Pediátrica de Pesquisa N°.......................
FN:
Nombre y apellido:
Domicilio:
Motivo de consulta:
Antiguedad de
la vivienda:
(año)
Nọ
habitaciones:
Paredes: cemento pintura adobe
chapas madera Otro:
Condiciones: buenas malas
/
Edad:
/
Sexo: F
M
Nivel de instrucción:
Analfabeto
Tel:
1C/I - 2 C/I - 3C/I
Otro:
Tipo de vivienda Casa
Depto
Asentamiento
Villa emergencia
Hotel
Otro:
Nọ Habitantes:
Piso: madera cemento tierra
alfombra
mosaico Otro:
Construcción
Si
No
Reforma
Si
No
Agua: cte pozo canilla pública
Luz eléctrica: si
no
Excretas: cloaca pozo
Residuos: Empresa - pozo - quema
Otros:
Calefacción / cocina: brasero leña eléctrica
Plaguicidas: dentro de casa
kerosene gas natural
garrafa
Otros:
fuera de casa
Aerosoles Si No
Tabaco Si
No
Cual/les?:
Animales: Si
No Cual:
Pasatiempos en la casa:
Escolaridad:........................ grado
Condiciones de la escuela/guardería?
Rendimiento: Bueno Regular Malo
Buena
Regular
Mala
Trastornos de conducta: Si No
Entorno externo: plantas químicas Hábitos del niño: Come tierra Lleva objetos-boca
desechos peligrosos - fabricas Otros:
zanjas - desarmaderos – zona
Alimentación actual :
inundable – cercanía a rutas – uso
Pecho
Sí No
de pesticidas - ruidos molestos Lava fruta/verduras
Sí No
Pela fruta Sí No
basurales a cielo abierto transformadores - transporte Conservación de alimentos:
roedores Heladera
Sí No
Otros:
Padres trabajan con: metales polvo químicos
Niños/adolescentes trabajan: sí no Con:
Exposición solar si no
Protección: Si No
Peso
Estado
nutricional
Observaciones:
Talla
fibras
ruidos pinturas
Otros:
Cuál?
Adecuado
Deficiente
Sobrepeso