INFECCIÓN HOSPITALARIA (IH)
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INFECCIÓN HOSPITALARIA (IH) GENERALIDADES DEFINICIÓN Infección que se contrae en el hospital, que no se hallaba presente ni en período de incubación en el momento del ingreso. Incluye: ·infecciones sufridas por los pacientes a consecuencia de su estancia hospitalaria (aunque se haya contraído en el hospital, hasta un 25-30% puede manifestarse tras el alta hospitalaria). ·infecciones sufridas por el personal sanitario, como consecuencia de su trabajo. (ej hepatitis C oB). FRECUENCIA Del 3 al 14% de los enfermos ingresados en hospitales de agudos pueden sufrir una infección hospitalaria. Suelen aparecer de forma endémica (96-98% del total) (no como epidemias), por lo que actualmente constituyen el foco de atención en prevención. Varía mucho según el hospital, el servicio, los enfermos, medidas de control, microorganismos del ambiente… En general, 3-15% de media en todo el hospital (1% en Dermatología, 20-40% en UCI). HISTORIA -Años 60, EE.UU.: interés por el tema. Infecciones hospitalarias en el 5% de los pacientes, principalmente por estafilococos y estreptococos. -Años 70, EE.UU.: estudio NNIS en más de 80 hospitales. Informe que estima la freq. global de infección hospitalaria en 5-6%. -Programa de control de la infección hospitalaria (Proyecto SENIC, Study on the Efficiency of Nosocomial Infection Control): se validó la frecuencia de la IH obtenida en el NNIS: 5,7 infecciones hospitalarias por cada 100 admisiones o 7 infecciones hospitalarias por cada 1000 pacientes-día (densidad de incidencia). EN ESPAÑA Cifras quizá algo mayores. *Años 80: El INSALUD encarga estos estudios a los Servivios de Medicina Preventiva, y se crean las Comisiones de Infecciones, dependientes de la Comisión Central de Garantía de la Calidad de los Hospitales. *Desde 1990: estudios sistemáticos a nivel nacional: Proyecto EPINE (Estudio de prevalencia de la infección nosocomial en España). Estima 8-11% de infecciones hospitalarias. No estudian la incidencia (como el NNIS) sino la prevalencia: un determinado día se recogen los datos, sin tener en cuenta si el paciente se encuentra al principio, al final o durante la incubación de la infección. Esto es muy útil si la enfermedad es muy larga, pues la probabilidad de detectar al enfermo es muy alta (las enfermedades largas aparecen sobrenotificadas), pero si la enfermedad es muy corta existen pocas probabilidades de detectar al enfermo mientras la padece (las enfermedades cortas aparecen subnofificadas). Por esto, los resultados del EPINE y del NNIS no son comparables. (Aunque el EPINE evalúa la prevalencia de la infección nosocomial en España, es mejor evaluar incidencia). MEDICIÓN DE LA INFECCIÓN HOSPITALARIA ÍNDICES DE INFECCIÓN HOSPITALARIA GLOBAL (en clase sólo comentó INCIDENCIA ACUMULADA Nº de pacientescon infecc.hospitalaria 100 Pacientesdados de alta en un tiempoconcreto RAZÓN DE INFECCIÓN HOSPITALARIA Nº de infecciones hospitalarias 100 Pacientesdados de alta en un tiempoconcreto DENSIDAD DE INCIDENCIA DE INFECCIÓN HOSPITALARIA Nº de infeccione s hospitalar ias 1000 Pacientes - día durante el estudio Estos índices no controlan factores de confusión intrínsecos (gravedad) ni extrínsecos (manipulaciones). ÍNDICES DE INFECCIÓN HOSPITALARIA POR LUGAR (neumonías, ITUs) (no habló de ellos) INCIDENCIA ACUMIDADA EN UN LUGAR X Nº de pacientescon infecc.hospitalaria en X 100 Pacientesdados de alta en un tiempoconcreto RAZÓN DE INFECCIÓN HOSPITALARIA EN UN LUGAR X Nº de infecciones hospitalarias en X 100 Pacientesdados de alta en un tiempoconcreto DENSIDAD DE INCIDENCIA DE INFECCIÓN HOSPITALARIA EN UN LUGAR X Nº de infeccione s hospitalar ias en X 1000 Pacientes - día durante el estudio Estos índices valoran en cierta manera factores intrínsecos, pero no extrínsecos. ÍNDICES POR DISPOSITIVOS (catéter IV, urinario…) UTILIZACIÓN DEL DISPOSITIVO Y Pacientes - día con el dispositiv o Y 100 Pacientes - día totales durante el estudio No mide las infecciones hospitalarias. TASA DE INFECCIÓN HOSPITALARIA POR DISPOSITIVO Y (DENSIDAD DE INCIDENCIA POR UTILIZACIÓN DEL DISPOSITIVO Y) Nº de infecciones hospitalarias con Y 1000 Pacientes- día con el dispositivo Y Controla factores de riesgo tanto extrínsecos como intrínsecos (se pueden comparar distintos hospitales, etc.). OTROS ÍNDICES ECUACIONES MULTIVARIANTES Para controlar factores de confusión, ponderando adecuadamente los factores de riesgo. (tienen en cuenta todos los factores de riesgo del paciente: servicio, dispositivo, etc.) CASOS ESPECIALES NEONATOS Además de los índices anteriores, debe estratificarse previamente según el peso al nacer. ENFERMOS QUIRÚRGICOS Existen índices de riesgo del Proyecto SENIC (ecuación multivariante validada). MISCELÁNEA Ventajas de la estandarización de los distintos factores de riesgo: ·mejor ajuste por factores de riesgo extrínsecos e intrínsecos. ·permite valorar el impacto del cambio de una terapia… Inconvenientes: no existen ecuaciones válidas para comparar los distintos hospitales. TIPOS (LUGAR) DE LA INFECCIÓN HOSPITALARIA EE.UU. (PROYECTO SENIC) (INCIDENCIA) 1.-ITUs: 2,4 infecc. hosp./100 ingresos (42% del total de las infecc. hosp.). 2.-Herida quirúrgica: 1,39 (24%). 3.-Tracto respiratorio inferior (neumonía): 0,6% (11%). 4.-Bacteriemia primaria: 0,3% (5%). El resto de las I.H. tienen menor frecuencia. Lo más remarcable es la relación entre las distintas frecuencias: 2 (24%) es la mitad de 1 (42%); 3 (11%) es la mitad de 2 (24%); 4 (5%) es la mitad de 3 (11%). ESPAÑA (EPINE) (PREVALENCIA) 1.-ITUs: 25-28%. 2.-Herida quirúrgica: 19-23%. 3.-Tracto respiratorio inferior (neumonía): 15-20%. 4.-Bacteriemia primaria: 9-13%. Al tratarse de un estudio de prevalencia, están menos representadas las ITUs (en realidad deben ser >30%) por ser procesos de corta duración (poca posibilidad de “pillarla” al estudiar prevalencias) y están sobrerrepresentadas las neumonías nosocomiales y bacteriemias (<20% y <10% respectivamente) por ser procesos de larga duración. Esto supone un sesgo en el estudio de prevalencias. Tanto en EEUU como en España, existe tendencia a la disminución de 1 y 2 porque ofrecen mayores posibilidades de control, pero no se consiguen controlar 3 y 4 porque - los sujetos ingresados suelen estar en mal estado - cada vez se usa más instrumentación en los hospitales Estas circunstancias hacen que sea frecuentes las neumonías nosocomiales y bacteriemias. CADENA EPIDEMIOLÓGICA ETIOLOGÍA (AGENTE) -Bacterias aerobias: 91%. -Hongos: 6%. -Bacterias anaerobias: 2%. Infrarrepresentados por ausencia de métodos adecuados para aislarlos e identificarlos, y por las frecuentes sobreinfeociones bacterianas aerobias. -Virus y parásitos: 1%. Infrarrepresentados por ausencia de métodos adecuados para aislarlos e identificarlos, y por las frecuentes sobreinfeociones bacterianas aerobias. Etiología en España (EPINE) = EE.UU. (NISS): los 5 gérmenes principales de I.H. son: 1º E. coli. 2º P. aeruginosa. 3º S. aureus. 4º Enterococo. (Str. faecalis) En La Paz: 1º S. aureus. 2º Staphylococcus coagulasa negativo. 3º P. aeruginosa. 4º Enterococo. CADENA EPIDEMIOLÓGICA endógena (96-98%), por flora del sujeto exógena FUENT Einfecc. MEC. DE T RANSM.infecc. R. SUSCEPT . Enfermos Cateterización Instrumentación Personal sanitario Ventilación mecánica Enf.Asociadas (↓defensas) Visitantes Contacto directo Cirugía(abrir vías artificials) Desinfectantes Contacto indirecto (manos, fómites) Alt. de la flora(x Atb y por larga estancia hospitalaria) Líquidos de perfusión,etc etc. etc. La fuente de los microorganismos suelen ser los propios enfermos (infección endógena) u otros enfermos ingresados, el personal sanitario, el ambiente, etc. (infección exógena). El mecanismo de transmisión preponderante es el directo (contacto con zona colonizada por el enfermo, personal o fómites recientemente contaminados; la transmisión por medio de las manos del personal sanitario la vía más frecuente de este tipo de contactos). Con menor frecuencia la I.H. se transmite por mec indirecto (por el agua, alimentos, etc). PACIENTE EN RIESGO (HUÉSPED) (El huésped susceptible es cada vez más frecuente en nuestros hospitales, por lo que la I.H. tiende a aumentar). *Riesgo intrínseco (enf. de base, imunosupresión…). *Riesgo extrínseco (manipulaciones, cirugía, inmunosupresión inducida por fármacos…). *Efecto sinérgico entre los riesgos intrínseco y extrínseco: a mayor manipulación, más enfermedades de base, a más antibióticos, mayor alteración de la flora). El efecto sinérgico determina que los riesgos intrínseco y extrínseco se potencien, de forma que el riesgo no es la suma sino la multiplicación de estos factores de riesgo: OR1 x OR2. *(Esto no lo dijo en clase) Existen diferentes frecuencias en los enfermos de distintos hospitales, lo que produce problemas en la comparación. Por ejemplo, en el EPINE se ve que: ·en hospitales pequeños hay un 11% de pacientes con >3 factores de riesgo intrínsecos, mientras que en los grandes hay un 20%. ·en hospitales pequeños hay un 25% de pacientes con >3 factores de riesgo extrínsecos, y en los grandes un 37%. PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA INFECCIÓN HOSPITALARIA -Los efectos adversos de la I.H. (prolongación de la estancia, costes extras e incremento de la morbi-mortalidad) han determinado que se intente reducir al máximo estas infecciones en los hospitales modernos, sistemáticamente, de forma semejante a los círculos de calidad en las empresas. Para ello, se establecen protocolos de mejora de las actividades que contribuyen a la I.H. y después se evalúa lo conseguido, para corregir o potenciar dicho protocolo, en función de la nueva frecuencia de I.H. -30-50% de las infecc. hosp. son prevenibles (según el Proyecto SENIC); pero la eficacia del programa que se establezca dependerá de los componentes (programa bien establecido, cantidad de sujetos dedicados a ello, tiempo invertido en el programa)… -Con solo reducir el 6% de las infecc. hosp. se autofinanciaría el pograma de control de las mismas. Pero su rentabilidad es aún mayor si se tiene en cuenta que si no se instaurase ningún programa de control, todos los hospitales tenderían a aumentar las cifras de I.H. por atender cada vez más a pacientes con alto riesgo de infección (más ancianos, más instrumentalizados…). LAS ACTUACIONES ORIENTADAS A LA PREVENCIÓN DEBEN INCIDIR SOBRE LOS ESLABONES DE LA CADENA EPIDERNIOLÓGICA (insistió mucho sobre este apartado: 1,2 y 3) 1. SOBRE LA FUENTE (DECLARACIÓN DE ENFERMOS) -Diagnóstico y tratamiento precoces de infecc. hosp. -Aislamiento o agrupación de enfermos termos (con infecc. hosp. o con microorganismo potencialmente patógeno (MPP)). -Monitorizacion de microorganismos potencialmente patógenos. (porque los gérmenes aparecen como en oleadas y tiene utilidad detectarlos precozmente para prevención) -Descolonizacion selectiva (DIS, FF, FN…, genérica o dirigida). (por ej. Descolonización Intestinal Selectiva para que en el intestino sólo persistan los anaerobios y evitar así que haya translocación bacteriana) -Control de desinfectantes, líquidos de perfusión… -Correcta politíca de antibioticos y desinfectantes. -Declaración de enfermedad. (aunque la mayoría de la I.H. no son e.d.o.; generalmente sólo se declaran a nivel interno, en el hospital). 2. SOBRE EL MECANISMO DE TRANSMISIÓN -Lavado de manos en el personal sanitario (fundamental antes y después de manipular al paciente!!). -Reducir al mínimo las instrumentaciones (tipo y duración). (para disminuir al mínimo las puertas de entrada). -Mantenimiento de las normas de instrumentación. -Desinfección/esterilización (cdo hay contacto con mucosas)/lavado (cdo hay contacto con piel) de fómites. 3.SOBRE EL HUÉSPED SUSCEPTIBLE -Correcto manejo (nutrición, formación de cohortes no infectadas o de similar situación inmunológica…). -Control de la antibioterapia. -Reduccion de las instrumentaciones (duración). -Descolonización selectiva (genérica o dirigida). -Profilaxis quirúrgica correcta. (existe un estudio que demuestra que la profilaxis antibiótica antes de la IQ no sólo previene la I de HQ (infecc de herida qca), sino tb de neumonía precoz). Estrategia: prioridades según la posibilidad de control y la frecuencia de cada tipo de infecc. hosp. Lo más rentable es dedicar: - el 50% del trabajo al control de la infección por herida quirúrgica (aunque la I de HQ sólo representa un cuarto (24%) de las I.H., se invierte tanto en su control porque es el tipo de I.H. que mayores posibilidades de control ofrece: lavado quirúrgico) - el 30% al de la neumonía nosocomial (ventilación mecánica) - el resto a las demás I.H.: ITUs, bacteriemias INFECCIÓN DEL SITIO QUIRÚRGICO (la que mayores posibilidades de control ofrece) La infección de herida quirúrgica (I de HQ) supone algo menos del 24% del total de IH en EE.UU. El % es algo mayor en el Proyecto EPINE (19-23%). 1. ESTRATIFICACIÓN Para poder comparar las cifras de I. por HQ (herida qca) los enfermos deben estratificarse según: -Clase de cirugía: (ya que originan incidencias muy diferentes aunque se tomen todas las medidas pertinentes en cada una) ·limpia (L). ·limpia contaminada (LC). ·contaminada (C). ·sucia (S). (supone hasta un 12%) -Por índices multivariantes (ponderan mejor el riesgo de base del enfermo quirúrgico) Ej. NNIS, con un índice de riesgo que valora: ·tipo de cirugía (L, LC; C y S). ·clasificación ASA (1-5, según el estado del sujeto). ·tiempo de intervención (en minutos). (depende de la destreza del cirujano) Con esto se valora el riesgo antes de la intervención (tasa de infecc. hosp. quirúrgica esperada): Índice NNIS Tiempo (>percentil 75) Tipo cirugía (C y S) ASA (3-5) 0 No No No 1 No No Sí 1 No Sí No 1 Sí No No 2 No Sí Sí 2 Sí No Sí 2 Sí Sí No 3 Sí Sí Sí Tasa IHQ esperada 1,4 2,9 3,1 2,3 6,6 5,9 5,1 13,4 2. ETIOLOGÍA Sobre todo cocos Gram , ppalte. E. coli (menor en EE.UU., mayor en España), S. aureus, enterococo (Str. faecalis), P. aeruginosa. 3. PATOGENIA -Mayoría de origen endógeno, excepto, p. ej., Aspergillus. Nº de microorgan ismos virulencia -Ecuación que calcula el riesgo de IHQ: resistenci a del enfermo -También puede intervenir la presencia de un instrumento extraño (prótesis…), que hace disminuir muchísimo la cifra de gérmenes necesaria para producir la infección (la dosis infectante suele ser >100.000 microorganismos/g de tejido). - El origen principal de los gérmenes es endógeno (gérmenes procedentes de mucosas o vísceras) pero también pueden existir infecciones por vía exógena (ej. Aspergillus en el aire, Staph aureus de la fosa nasal de un cirujano, microorganismos en el instrumental qco, etc). 4. FACTORES DE RIESTO DE IHQ 1A=alta evidencia de relación con la I.H. 1B= evidencia media; factor no excesivamente relacionado con la I.H. a) CARACTERÍSTICAS DEL ENFERMO -Edad (sobre todo ambos extremos de la vida) -Estado nutricional (no está demostrado que un desnutrido tenga mayor riesgo) -Diabetes 1B -Fumador (retrasa la cicatrización) 1B -Estancia preintervención (puede ser sólo un factor de confusión de la gravedad del enfermo) -Colonización nasal de S. aureus (no demostrado que aumente el riesgo) - Tratamiento de una infección previa 1A b) CARACTERÍSTICAS RELACIONADAS CON LA INTERVENCIÓN -Ducha con antisépticos del enfermo 1B -Procedimiento de eliminación preoperatoria del vello o del pelo 1A -Preparación de la piel del enfermo en quirófano (soluciones antisépticas) 1B -Antisepsia preoperatoria de manos y antebrazos de los miembros del equipo quirúrgico 1B -Profilaxis antimicrobiana periquirúrgica. 1A Es uno de los puntos clave para la prevención de la infección quirúrgica. Se suele administrar como medicación IV, aprox 30 min antes de la IQ, para que existan niveles bactericidas al comenzar la incisión y se mantengan durante toda la intervención, por lo que se administrarán dosis suplementarias en IQ largas. c) QUIRÓFANO -Entorno: ventilación (12-15 renovaciones/h), superficies (limpieza del quirófano entre Cx y Cx), muestreo microbiológico, esterilización de fómites. -Atuendo quirúrgico: pijama quirúrgico, mascarilla, sobrebata estéril y zaizas, guantes estériles. -Asepsia y técnica quirúrgica. -Después de la intervención: curas, alta del enfermo y vigilancia tras el alta (porque hasta un 30% de las I.H. (aunque oralmente leves) aparecen tras el alta (y más actualmente que se tiende a dar el alta precoz)).
