FORMULARIO CONOCIMIENTO CLIENTE EXTERNO
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Código: GL-CS-R-02 Versión: 04 Página: 1 de 3 FORMULARIO CONOCIMIENTO CLIENTE EXTERNO-PROVEEDOR Aclaraciones e Instrucciones Generales La presente requisición de datos tiene como fin obtener un conocimiento verídico y razonable sobre nuestros proveedores. La información suministrada tiene únicamente fines de verificación y GELSA garantiza la reserva y confidencialidad de la misma. La recepción de la información y sus respectivos soportes no genera compromisos comerciales. Cualquier modificación sustancial producida en la contraparte, que afecte a la información suministrada, deberá ser notificada con la mayor brevedad. Por favor diligenciar de manera clara, con letra legible, sin tachones ni enmendaduras. En el evento que el proveedor no cuente con la información solicitada en este formulario, deberá consignar dicha circunstancia en el espacio correspondiente. Fecha _________________________ Persona Natural Persona Jurídica PERSONA NATURAL Datos personales Primer Apellido Segundo Apellido Tipo de Identificación C.C. ___ C.E. ___ T.I ___ Otro ___ Profesión Nombres N° Documento Lugar de Expedición Ocupación / Oficio Principal Nivel de Estudio Primaria ___ Bachillerato ___ Dirección de residencia Técnico ___ Ocupación / Oficio Secundario Tecnológico ___ Ciudad Fecha de expedición DD / MM / AÑO Profesional ___ Teléfono Declara Renta Si ____ No ____ Posgrado___ Correo electrónico Referencias Vínculo Nombre o Razón social Dirección Ciudad Teléfono Comercial ( ) Bancaria ( ) Comercial ( ) Bancaria ( ) PERSONA JURÍDICA Información básica Razón Social Código CIIU NIT Actividad económica principal Tipo de empresa Anónima ____ Limitada ____ Comandita ____ Colectiva ____ Dirección Teléfonos Ciudad Asociativa ____ Departamento País Email empresa Información Representante Legal Primer Apellido Tipo de Identificación C.C. ___ C.E. ___ T.I ___ Otro ___ Dirección donde ejerce funciones Segundo Apellido N° Documento Ciudad Nombres Lugar de Expedición Teléfono Fecha de expedición DD / MM / AÑO Correo electrónico Información de contacto Nombre Cargo Teléfono Email Código: GL-CS-R-02 Versión: 04 Página: 2 de 3 FORMULARIO CONOCIMIENTO CLIENTE EXTERNO-PROVEEDOR Referencias Vínculo Nombre o Razón social Dirección Ciudad Teléfono Comercial ( ) Bancaria ( ) Comercial ( ) Bancaria ( ) Responsabilidad Fiscal Régimen Común ____ Régimen Simplificado ____ Gran contribuyente y Autorretenedor____ Autorretenedor ____ Gran contribuyente ____ Otro ____ Cuál _____________________________________________ Retención en la Fuente Actividad Económica ICA 4,14X1000 ____ 6,9X1000 ____ Compras ____ Honorarios ____ Servicios Generales _____ Arrendamiento ____ Otro____ Cuál___________________ 11,04 X 1000 _____ 9,66X1000 ____ 13,8X1000__ Otra _____________ INFORMACIÓN ADICIONAL Usted o sus trabajadores y/o colaboradores tienen familiares que trabajen en Gelsa SI ___ NO ___ Usted o sus trabajadores y/o colaboradores tienen familiares Accionistas SI ___ NO ___ En caso de que la repuesta anterior sea SI, relacionarlos a continuación: Nombre Empleado/Accionista Gelsa Parentesco Nombre del empleado de su empresa Anexos Personas Naturales Fotocopia cédula de ciudadanía Fotocopia del RUT Referencias comerciales Carta de presentación Personas Jurídicas Fotocopia cédula de ciudadanía del Representante Legal Fotocopia del RUT Certificado de Existencia y Representación Legal (Original no superior a 30 días) Referencias comerciales y bancarias Carta de presentación DECLARACIÓN VOLUNTARIA Y AUTORIZACIÓN Obrando en nombre propio y en el de mi representada declaro expresamente que: 1. Tanto mi actividad, profesión u oficio es lícita y la ejerzo dentro de los marcos legales. 2. Los recursos que poseo y los de la empresa a la cual represento provienen de actividades que no se encuentran dentro de las contempladas en el Código Penal Colombiano como ilícita. 2. La información que he suministrado en este documento es veraz y verificable y me comprometo a actualizarla anualmente. 3. Los recursos que se derivan de mi vínculo comercial con el Grupo Empresarial en Línea S.A. no serán destinados a ninguna actividad ilícita incluida la financiación de actividades terroristas. Autorizo al Grupo Empresarial en Línea S.A. para solicitar, consultar, procesar, suministrar, reportar o divulgar a cualquier entidad válidamente autorizada para manejar o administrar bases de datos, incluidas las entidades gubernamentales, la información contenida en éste formulario y demás información relativa al cumplimiento de mis obligaciones civiles, comerciales y/o legales adquiridas con la empresa. FORMULARIO CONOCIMIENTO CLIENTE EXTERNO-PROVEEDOR Código: GL-CS-R-02 Versión: 04 Página: 3 de 3 Como constancia de haber leído, entendido y aceptado lo anterior, declaro que la información que he suministrado es exacta en todas sus partes y firmo el presente documento. _______________________________________ Firma del proveedor o Representante Legal C.C ESPACIO PARA USO EXCLUSIVO DEL GRUPO EMPRESARIAL EN LÍNEA S.A. Verificación de la Información y consulta Fecha Hora Nombre Cargo REFERENCIAS (exclusivo de Gelsa) Nombre que referencia Cargo Observaciones Teléfono Nombre que referencia Cargo Observaciones Teléfono Nombre que referencia Cargo Observaciones Teléfono Observaciones _______________________________________ Firma del empleado
