n3.8_Epidemiolog__a_y_econom__a_de_la_prevenci__n.pdf

UNEDENSISCIII
Unidades Docentes de la Escuela Nacional de Sanidad
3.8 Epidemiología y economía de la prevención:
Inmunizaciones, cribados y programas de salud.
De buenas intenciones está empedrado el camino del infierno.
Desde los años 60 la prevención en la sanidad disfruta de un
crédito aparentemente inagotable. Sin embargo, una revisión
de la efectividad poblacional (epidemiología) y la eficiencia
(economía) de muchas de estas intervenciones aconsejaría no sólo
mayor prudencia ante nuevos programas, si no también posibles
desinversiones, al menos en aquellas que produzcan más daño que
beneficio, o supongan costes insensatos.
Autor: Ricard Meneu
Fundación IISS (Instituto de Investigación en Servicios de Salud)
Se recomienda imprimir 2 páginas por hoja
Citación recomendada:
Meneu R. Epidemiología y economía de la prevención: Inmunizaciones, cribados y programas de
TEXTOS DE ADMINISTRACION SANITARIA Y GESTIÓN CLINICA
by UNED Y ESCUELA NACIONAL DE SANIDAD
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salud. [Internet]. Madrid: Escuela Nacional de Sanidad; 2012 [consultado día mes año]. Tema 3.8
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Resumen:
Los programas preventivos gozan de un gran predicamento en la
medicina y en la sanidad. El aforismo “más vale prevenir” expresa
un sentido común que no siempre resulta empíricamente avalado.
Las llamadas estrategias preventivas se han ido ampliando en
la práctica clínica, especialmente incorporando exploraciones
y medicamentos con el apoyo entusiasta de la medicina y la
industria.
A pesar de ciertos excesos, la prevención primaria y secundaria
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Autor: Ricard Meneu
tienen razonablemente establecidas las condiciones técnicas por
las cuales inmunizaciones, cribados o programas de salud deben
ponerse en marcha de acuerdo con criterios epidemiológicos y
económicos.
Introducción
1- Marco General de la
epidemiología y economía de
la prevención.
2- Inmunizaciones
3- Cribados-Detección
Precoz
4- Programas preventivos y
detección oportunista
En este tema, además de
revisarse el marco teórico y
metodológico de la prevención,
se ilustra el debate actual
con una serie de ejemplos
recientes: vacunas del VPH y
Gripe A, cribado de cánceres
prostático y de mama, y
programas
preventivos
y
prevención oportunista.
Conclusiones
Las conclusiones tentativas
sugieren la necesidad de un
mayor rigor en la evaluación
de los nuevos programas, y
la necesidad de revisar las
prácticas preventivas actuales. Conviene tener en cuenta que si
algunas de ellas se hubieran evaluado con los mismos estándares
con los que se autorizan los medicamentos, ya se habrían retirado.
O se habrían revisado sus indicaciones al menos.
Referencias bibliográficas
Introducción
El objetivo de conseguir que la gente no enferme resulta aun
remoto, sin embargo la prevención sigue siendo nuestro ideal.
Para no confundir deseos y posibilidades al diseñar estrategias
sanitarias es imprescindible el recurso a la epidemiología y la
economía. La primera resulta esencial para proporcionar medidas
cuantitativas de riesgos relativo y absoluto que orientan la
acción preventiva directa, al tiempo que desempeña un papel
importante para evaluar la medida en que las actuaciones de
prevención funcionan en la práctica. También las consideraciones
económicas resultan de extrema relevancia, ya que nos permiten
aproximar en cada caso la veracidad del aserto “más vale prevenir
que curar”, contribuyendo a establecer ese valor sopesando
beneficios, esfuerzos y daños.
Unidades Didácticas de la ENS __________________________________ página 2
Tema 3.8 Epidemiología y economía de la prevención: Inmunizaciones, cribados y programas de salud.
En este tema haremos en primer lugar una revisión de la
prevención considerando la epidemiología y la economía,
buscando identificar la evolución de la fe en toda prevención, los
agentes que la impulsan, los tipos de intervenciones preventivas
y su perfil de impacto.
Sobre este marco general, se analizarán varios casos de distintos
tipos de intervención; las inmunizaciones, con el ejemplo de la
vacunación del Virus del Papiloma Humano y la Gripe A; los
cribados, de los cánceres de próstata y mama; y de forma más
general una panorámica de programas de propósito preventivo
y estrategias de detección oportunista.
Finalmente, se formulan algunas conclusiones tentativas que
sirvan para propiciar nuevos enfoques sobre este importante
debate de la prevención.
1- Marco General de la epidemiología y economía de la
prevención
EL ACTUAL ENTUSIASMO PREVENTIVO
Aunque a todos los niveles
se dice promover la prevención, raramente se habla de
lo mismo.
En los últimos tiempos la prevención ha pasado de ser la gran
olvidada de la sanidad a ser la actividad más reclamada. Cosa
distinta es si esa continuada apelación actual se traduce en
actuaciones deseables para el sistema sanitario y para la población
a la que sirve. Este descubrimiento tardío de la prevención tiene
genealogías dispares según los diferentes actores considerados,
no teniendo demasiado que ver la concepción de la prevención
desde el ámbito de la Salud Pública con la promovida por la
industria tecno-farmacéutica o la avalada por la gestión política
de la sanidad.
La última de estas concepciones comparte con buena parte
de la población una desaforada confianza en las actuaciones
preventivas basadas en sendos principios de supuesto “sentido
común”, cuya deseabilidad universal está ampliamente
desacreditada desde perspectivas con una mayor reflexión al
respecto. Dichos principios se pueden resumir en las expresiones
“Más vale prevenir que curar” y “Cuanto más, mejor”. Sólo
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Autor: Ricard Meneu
así se puede intentar comprender la extensión del recurso a
medicamentos destinados, antes que a curar, a reducir “factores
de riesgo”, lo que se traduce en que cerca de la mitad de la
prescripción del SNS se oriente más a la llamada “prevención”
que al tratamiento.
El “sentido común” expresado en la máxima “más vale prevenir
que curar” -o su forma inglesa “mejor una onza de prevención que
una libra de curación” – se quiebra esencialmente en su misma
pretensión de universalidad. No es difícil imaginar situaciones
en las que resulta preferible esforzarse en evitar la ocurrencia
de algo indeseable antes que en su posterior resolución. Pero
tampoco lo contrario. Así, la preventiva puede no ser la mejor
opción cuando la probabilidad del acontecimiento indeseado es
muy remota, o los instrumentos para la prevención demasiado
imperfectos, o los esfuerzos de evitación muy superiores a
los necesarios para una satisfactoria resolución, o los efectos
indeseados asociados a tal estrategia excesivamente nocivos.
Con esta enumeración estamos atisbando ya las consideraciones
epidemiológicas, instrumentales, económicas y sanitarias de la
prevención. Y son sólo unas cuantas de las múltiples exigibles
antes de embarcarse en empresas más bienintencionadas – en
el mejor de los casos – que eficaces, pero omitidas demasiado a
menudo bajo los grandilocuentes lemas del “más vale…”, “salva
vidas…” y otros ardides retóricos de frecuentes consecuencias
funestas.
LOS AGENTES DE LA PREVENCIÓN
Los médicos y sus instituciones - sociedades científicas, revistas
médicas, etc. -, ya sea por obtener beneficios económicos o,
en palabras de David Sackett, «para satisfacer una narcisista
necesidad de reconocimiento público o en un descaminado
intento de hacer el bien», están contribuyendo gozosamente a
una desmedida ampliación de la población diagnosticada de algo
susceptible de ser prevenido, básicamente con medicamentos 1.
En la actualidad la realización de intervenciones dirigidas a
personas que aparentemente están sanas forma parte de la
actividad de los servicios sanitarios, sobre todo en el ámbito de
la atención primaria. La difusión de este tipo de intervenciones
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Resulta llamativo el
crédito del
que goza una
afirmación
tan genérica
como “más
vale prevenir
que curar”
Las actuaciones preventivas
consumen
un volumen
de recursos
próximo al de
las curativas,
con muy variada eficacia
Tema 3.8 Epidemiología y economía de la prevención: Inmunizaciones, cribados y programas de salud.
se inició en los años cincuenta, cuando se empezaron a usar
pruebas de cribado y se incluyó el consejo como parte de la
práctica clínica habitual. Al hablar de prevención casi siempre
se destacan sus beneficios, aunque desde finales de los años
setenta se identifica una cierta preocupación por la falta de
evidencia científica sobre dichos beneficios para una gran parte
de los cribados y otras intervenciones preventivas que se estaban
extendiendo en la práctica clínica 2.
Sorprende la
escasa preocupación por los
posibles efectos
adversos de las
intervenciones
preventivas, por
lo que la investigación sobre
esos efectos es
muy limitada
Con todo, llama la atención la escasa inquietud por la posibilidad
de que la prevención también pudiera tener efectos adversos.
Como se suele suponer que las intervenciones preventivas tienen
pocos riesgos, la investigación sobre sus efectos negativos es
escasa. La prevención gana popularidad y vemos continuamente
nuevas propuestas de intervenciones acogidas a la divisa de la
prevención de enfermedades
LA PREVENCIÓN Y SUS ÓRDENES
Cuando hablamos de prevención, por lo general nos referimos a
la prevención primaria, cuyo objetivo es evitar que la enfermedad
se produzca. La vacunación contra las enfermedades infecciosas
de la infancia es un buen ejemplo de esta prevención primaria
ya que la inmunidad que confiere evita el contagio indeseado.
Lamentablemente no siempre resulta tan sencillo y se necesita
de otras estrategias para mejorar el control de la enfermedad,
algunas de las cuales, de manera bastante paradójica, también
han sido etiquetadas como prevención. Así, la llamada prevención
secundaria está dirigida a reducir la morbilidad y la mortalidad
de la enfermedad, idealmente a través de su detección precoz,
generalmente mediante cribado. Por su parte, lo que a veces se
llama la prevención terciaria está aún más alejada del concepto
de evitar la enfermedad, consistiendo en general en limitar
su progresión o en realizar una rehabilitación más eficaz para
mejorar la calidad de vida a largo plazo. Pese a su interés,
omitimos la emergente “prevención cuaternaria” 3, que se funda
en una “omisión activa”: no hacer lo que no se debe hacer por
que puede causar más daños que beneficios.
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Autor: Ricard Meneu
FIGURA 1.- Tipos de prevención 4
Kuehlein T, Sghedoni D, Visentin G, Gérvas J, Jamoule M. Prevención cuaternaria, actividad del médico
general. PrimaryCare. 2010; 10(18):350-4.
(http://www.equipocesca.org/wp-content/uploads/2010/11/quaternart-prev-espanol-2010-final.pdf)
¿A QUIEN BENEFICIA LA PREVENCIÓN?
Considerando las muy variadas formas que adopta la prevención,
convendrá
cartografiar
algunas
diferencias
relevantes
entre distintas estrategias preventivas, según su alcance y
consecuencias. Así, a grandes rasgos, mientras la prevención
primaria, ejemplificada por las inmunizaciones, produce
“externalidades positivas” – los no vacunados se benefician de
la reducción del riesgo de contagio-, la prevención secundaria,
como los programas de cribado, sólo beneficia a sus participantes.
Ilustremos esquemáticamente la cuestión mediante la figura
adjunta, tomada del mismo texto que la amplia cita que sigue.
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Tema 3.8 Epidemiología y economía de la prevención: Inmunizaciones, cribados y programas de salud.
FIGURA 2. Extensión de los beneficios de la prevención 5
Repullo JR, Segura A. El contexto de la salud pública y la ética. En: Andreu Segura (Editor). Maleficencia en los programas de prevención. Cuadernos de la Fundación Victor Grifols i Lucas Nº 24. Barcelona
2010. Disponible en: http://www.fundaciongrifols.org/collage/images/potter/tempFiles/potterTmpFile_
uuid_247811/cuaderno24.pdf
Si ponemos en marcha un programa de cribado de cáncer
de colon, el beneficio que obtenemos según se aplique a la
población diana será —en el mejor de los casos— el del riesgo
prevenido para dicha población; el efecto será aditivo, y en la
figura se representa como una línea recta. Imaginemos, en
segundo lugar, un programa de vacunación infantil; en este
caso, según crece la población inmunizada, los efectos empiezan
a multiplicarse porque se corta la trasmisión entre niños, hasta
llegar a conseguir el efecto rebaño (“herd inmunity”), es decir,
que al superar un umbral todo el grupo queda protegido. Por
tanto, se aprecia en esta curva un tramo de rápido ascenso,
debido a efectos multiplicativos (o externalidades positivas de la
acción) que rápidamente saturan el beneficio esperado: en otros
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Autor: Ricard Meneu
términos, con solo el 50% del esfuerzo a la hora de aplicar la
intervención, obtendríamos casi la totalidad del impacto.
Cuando existe este efecto multiplicador, o estas externalidades
positivas, es lógico que el sujeto social esté más interesado
en «imponer» a los individuos la intervención (o al menos
sugerirla de forma insistente y ofrecerla gratuitamente). Sin
embargo, cuando solo el individuo al que se aplica la medida
se beneficia de la misma (y adiciona su microefectividad para
calcular la efectividad poblacional agregada), no debería haber
mayor tensión persuasiva del sujeto social que la que existiría
en los modelos de práctica clínica y, por lo tanto, el principio
de autonomía debería tener mayor dominio, a la vez que serían
mucho más inaceptables las imposiciones o la limitación de la
libertad individual.5
A la vista de los comportamientos tan diferentes que muestran
unas u otras actuaciones, mejor que plantear unas inestables
bases generales de deseabilidad epidemiológica, económica,
sanitaria y social de las distintas estrategias preventivas, en
este módulo se revisan unos cuantos ejemplos de actuaciones
preventivas – inmunizaciones , cribados e incluso programas de
salud - que han venido suscitado importantes cuestionamientos
profesionales, para así poder valorar algunas de las limitaciones
de este sobrevenido fervor preventivista. Para ello se han
reelaborado textos procedentes de las opiniones más críticas,
asumiendo que las favorables ya gozan de suficiente difusión.
2- Inmunizaciones
Las inmunizaciones poblacionales, los programas de vacunación,
son el buque insignia de las actuaciones preventivas. Esta
centralidad no impide
que sus bases epidemiológicas y
económicas sean frecuente objeto de debate.
No, por
supuesto, en cuanto a sus principios generales, pero si sobre
sus aplicaciones concretas. Al respecto consideraremos sendos
casos recientes, uno referido a la inclusión en los calendarios
de inmunización de una vacuna cuestionada, y el otro a las
decisiones sobre vacunación adoptadas frente a una pandemia
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La muy distinta relación
entre efectos
individuales
y sociales de
diferentes
intervenciones
preventivas
aconseja no
considerarlas
en conjunto
a la hora de
establecer su
deseabilidad,
eficiencia o
legitimidad.
Tema 3.8 Epidemiología y economía de la prevención: Inmunizaciones, cribados y programas de salud.
de discutido etiquetado y contestada gestión.
2.1 La inmunización frente al VPH
El Virus del Papiloma Humano (VPH) es un virus de transmisión
cutánea y sexual. La mayoría de las veces, el contagio no produce
síntomas y la infección se resuelve pasando desapercibida.
Algunos grupos de virus se asocian frecuentemente a verrugas
genitales, que son de buen pronóstico y suelen desaparecer con
el tiempo por sí solas o permanecer sin más complicaciones. En
un porcentaje muy bajo de los casos y con unas cepas específicas
(16 y 18 principalmente) se produce cáncer de cuello uterino
un tiempo después de la infección. En España se estima una
frecuencia de 7,6 casos por cada 100.000 mujeres, detectándose
alrededor de 2.000 casos al año de cáncer de cuello uterino con
una mortalidad de alrededor de 600 mujeres al año por dicha
causa. Esto supone un 0,3 -0,4 de la mortalidad femenina por
algún tipo de cáncer (36.000), lo que indica que la magnitud del
problema es epidemiológicamente moderada.
El debate
sobre la vacunación del VPH
cuestiona los
fundamentos
epidemiológicos de su
prioridad, sus
aspectos de
seguridad y su
dudosa eficiencia.
Aun siendo un problema relativamente menor en comparación
con otras prioridades sanitarias, nada más comercializarse una
discutida vacuna, las CCAA comenzaron una carrera por incluirla
en sus calendarios vacunales, disparando una competición que
llevó a su generalización en el SNS. Esta adquisición masiva –
en la mayoría de países su financiación es parcial o selectiva
– apenas supuso mermas proporcionales en el precio unitario:
de unos 450 euros cada vacuna en venta libre pasó a venderse
alrededor de unos 300 para el sistema de salud. Además del
discutible fundamento epidemiológico y de la cuestionable
prioridad de una vacuna que dista de ser inocua, la mayor parte
de las críticas se han referido a su dudosa eficiencia.
Establecer la eficiencia de una intervención sanitaria resulta
más complejo de lo que puede pensarse. Jaume Puig y Beatriz
González López-Valcárcel analizaron quince estudios de costeutilidad para evaluar la incorporación de la vacuna contra el
VPH a niñas de 12 años de edad como práctica frente al cáncer
cervical. Concluyeron que las grandes diferencias en el coste por
AVAC (años de vida ajustados por calidad, una medida común de
resultados) en las estimaciones de los programas de vacunación
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Autor: Ricard Meneu
masiva en todo el mundo se puede atribuir a varios orígenes
determinantes de incertidumbre, tanto evitables como inevitables
6. Las variaciones entre estudios se deben principalmente a
tres causas: las diferencias metodológicas, los supuestos sobre
los que se construyen los modelos epidemiológicos (y sobre
estos los económicos) y las condiciones locales de aplicación.
Así nos encontramos con grandes variaciones entre los estudios
incluso para un determinado país.
TABLA 1- Coste por AVAC en diferentes estudios 6
Puig-Junoy J, López-Valcárcel BG. Economic evaluations of massive HPV vaccination: within-study and
between study variations in incremental cost per QALY gained. Prev Med. 2009 May;48(5):444-8.
Analizar el fervor mostrado por los profesionales de algunas de las
disciplinas interesadas en estas prácticas y sus sociedades admite
diferentes perspectivas. Generalmente se pretende atribuir a su
conocimiento específico sobre el problema, incluso confundiéndose
la valoración de tal especificidad, pues en políticas poblacionales
suele ser más relevante el conocimiento epidemiológico y
organizativo que la competencia en tipificación genómica. Una
explicación alternativa plausible considera la distancia de estos
profesionales de un “agente perfecto”, que atiende sólo a las
consideraciones de los pacientes, abstrayendo sus particulares
beneficios e intereses profesionales. Lamentablemente, resulta
difícil verificar esta hipótesis, pues como demuestra otro trabajo
al respecto 7, en el caso de la vacunación contra el VPH, la
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Tema 3.8 Epidemiología y economía de la prevención: Inmunizaciones, cribados y programas de salud.
También en
este caso se
hacen patentes los problemas de falta
de transparencia sobre los
conflictos de
interés.
revelación de los conflictos de interés es muy inusual en los
documentos de recomendaciones de las sociedades científicas.
Destaca que la falta de información es más frecuente (cerca de
dos veces) cuando las recomendaciones resultan favorables a la
vacunación.
Se trata pues de un caso en el “núcleo duro” de la prevención
en el que la relevancia sanitaria y la conveniencia epidemiológica
distan de ser inequívocas, mientras la eficiencia económica
resulta aun más discutible. Aun así, no es ni el único ni el más
controvertido.
2.2-Vacunación ante la “Gripe A”
La llamada
“Epidemia de
Gripe A” de
2009 puso en
tela de juicio
las asunciones epidemiológicas y
económicas
sobre las que
se supone se
adoptan estas
decisiones,
pareciendo
más verosímilmente guiadas
por intereses
escasamente
confesables, la
presión irresponsable de
los medios de
formación de
masas y las
estrategias de
mínimo riesgo (personal)
inherentes a la
gestión pública.
La prevención de la llamada “Epidemia de Gripe A” de 2009
supuso un importante cuestionamiento de las asunciones
epidemiológicas y económicas sobre las que se supone se adoptan
estas decisiones, pareciendo más verosímilmente guiadas por
intereses escasamente confesables, la presión irresponsable de
los medios de formación de masas y las estrategias de mínimo
riesgo (personal) inherentes a la gestión pública. Recordemos
que a finales de marzo de 2009 se produjo en Méjico el brote
inicial de una gripe considerada altamente mortífera. En junio
la Organización Mundial de la Salud (OMS) decretó el estado
máxima alerta, nivel 6, de pandemia por la gripe A (H1N1).Se
previeron millones de muertos y cientos de miles de ingresos
en unidades de cuidados intensivos. Se llegó a estimar hasta
100.000 muertos para un país de 50 millones de habitantes.
Los medios de comunicación amplificaron la alarma con relatos
apocalípticos.
Se ha señalado la presencia de una grave confusión entre
contagiosidad y gravedad, tratándose de una gripe más suave
que la gripe estacional, benignidad que ya se había demostrado
por la experiencia del invierno austral. Sin embargo se prestó
menos atención a esos hechos que a la retrasmisión “en directo”
por los medios de comunicación de cada caso de gripe A en
España, donde venían muriendo cada día más personas de gripe
estacional que en ese primer medio año de gripe A. También a
las continuas insinuaciones de contrafactuales – “a lo mejor…” –
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Autor: Ricard Meneu
presagiando “olas” de contagio, “posibles mutaciones”, “creciente
agresividad”,
etc. Más aun la promoción, sin evaluación,
de estrategias de diagnóstico rápido, tratamiento antiviral,
prevención con mascarilla y, sobre todo, vacunación.
En la Unión Europea se vacunó contra la gripe A (H1N1)
aproximadamente el 10% de la población. En España se vacunaron
2 millones de personas contra la gripe A (H1N1) y hubo 271
muertos (para 47 millones de habitantes).En junio de 2010,
el Consejo de Europa publicó una evaluación de la respuesta
a la pandemia de gripe A (H1N1) extraordinariamente crítica
con la OMS, los gobiernos nacionales europeos y las industrias
farmacéuticas, por su alarmismo y falta de transparencia y por
las graves consecuencias en la credibilidad de las instituciones 8.
Las vacunas contra la gripe estacional y contra la gripe A (H1N1)
fueron poblacionalmente ineficaces y, como todas las vacunas,
tuvieron efectos adversos, algunos graves. Los efectos adversos
generales se siguieron por “declaración espontánea”, que produjo
muchas menos notificaciones de las reales (322 veces menos para
efectos adversos leves y 37 veces menos para efectos adversos
graves)9. Como siempre, hubo resultados parciales de éxito de
la vacuna contra la gripe A (H1N1)10, así como de los antivirales,
pero sin ensayos clínicos a largo plazo ni revisiones sistemáticas
que los avalen. En septiembre de 2009, en el hemisferio boreal
se empleó dicha vacuna contra la gripe estacional conociendo
por la previa experiencia austral hasta que punto era ineficaz 11,
por su composición, y con dudas acerca de que empeorase la
respuesta a la propia gripe A (H1N1) pandémica.
Las conclusiones sobre ambos casos propuestos distan de ser
inequívocas, y la consideración del desarrollo de los hechos
admite múltiples relatos alternativos. Sin embargo la enseñanza
que cabe desprender de ellos es evidente: No es seguro que
siempre sea mejor prevenir que quizás tener que curar.
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Tema 3.8 Epidemiología y economía de la prevención: Inmunizaciones, cribados y programas de salud.
3- Cribados-Detección precoz
3.1 Definición y características.
El hecho de que los cribados deberían funcionar no
significa que lo hagan
En la década de 1960 los profesionales de la salud pública
fueron seducidos por el concepto de diagnóstico precoz, realizar
controles periódicos de salud para identificar y tratar a tiempo
las enfermedades. Parecía tan obvio que iba a funcionar que
las iniciativas de este tipo comenzaron a surgir en los EE.UU.
y el Reino Unido. El Ministerio de Salud británico realizó
entre 1967 y 1976 un ensayo para evaluar los beneficios
del cribado multifásico de adultos de mediana edad. Unos
7.000 participantes fueron asignados aleatoriamente para
recibir o dos chequeos bienales o ninguno. No se encontraron
diferencias significativas entre los dos grupos en cuanto a su
morbilidad, hospitalizaciones, bajas laborales o mortalidad. El
único resultado identificado fue el aumento de los costes de
atención de la salud - aproximadamente 142 millones de libras
de 1976 para chequear al conjunto de la población de edad
media.
The South-East London Screening Group.. A controlled trial of multiphasic screening in middle-age: results of the South-East London Screening Study. International Journal of Epidemiology, 1977, 6: 357–363;
reimpreso en; International Journal of Epidemiology, 2001, 30: 935–940.. junto a Commentaries on the
South-East London Screening Study. International Journal of Epidemiology, 2001, 30: 940–947.
Al pasar de la prevención primaria a la prevención secundaria o
detección precoz se suele asumir que la identificación temprana
de la enfermedad resulta inequívocamente deseable, pero, como
se verá, en el mundo real este no siempre es el caso, por lo que
tal asunción no se debe validar de antemano.
Según su definición más común las pruebas de cribado se realizan
para identificar la presencia de una enfermedad o un factor
de riesgo, generalmente entre personas asintomáticas, en la
confianza de detectarlos a tiempo, permitiendo el tratamiento
precoz. Estas formas de detección son ampliamente utilizadas
como parte de los exámenes periódicos de salud, así como en
el marco de programas específicos de de salud pública. Los
Unidades Didácticas de la ENS __________________________________ página 13
Autor: Ricard Meneu
ejemplos de pruebas de detección precoz son tan variados que
incluyen desde análisis de sangre para detectar envenenamiento
por plomo en niños pequeños, hasta la medición de la presión
arterial para detectar hipertensión, pasando por la mamografía
periódica para detectar cáncer de mama o la colonoscopia para
detectar cáncer de colon 12.
Los principios básicos en que se sustentan las estrategias de
cribado han cambiado poco desde la publicación por la OMS del
texto de referencia
Tabla 2- Principios y práctica del cribado de enfermedades (1968) 13
Los criterios que guían la selección y aplicación de un cribado
adecuado incluyen
(a) La condición clínica debe ser lo suficientemente común
como para justificar la búsqueda de sus factores de riesgo
o fases latentes, pues la detección de enfermedades raras
en exceso puede resultar en una relación costo-beneficio
inaceptable
(b) las tasas de morbilidad o la mortalidad (la carga de
sufrimiento) de la condición considerada en ausencia de
tratamiento precoz debe ser considerable;
(c) deben existir estrategias eficaces de resolución que
resulten más beneficiosas cuando se aplican en fase que
en la sintomática,
(d) la prueba de detección debe ser aceptable para la
población y adecuado para su aplicación general de
manera rutinaria (simple, barata y segura).
Entre los muchos otros criterios que se podría añadir destacan
el mantenimiento de la exactitud de la prueba en el tiempo y la
ausencia de relación entre la pretendida detección temprana y
la producción de efectos adversos.
Wilson JMG, Jungner G. Principles and practice of screening for disease. Public Health Rep. 34, 1968
Para poder valorar en que medida estos principios son aplicados,
recurriremos nuevamente a sendos
ejemplos
bastante
conocidos por sus frecuentes apariciones en las publicaciones
de información general
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Idealmente
los cribados se
realizan para
identificar la
presencia de
una enfermedad o un factor de riesgo,
generalmente
entre personas asintomáticas, en la
confianza de
detectarlos a
tiempo para
instaurar un
tratamiento
precoz
Tema 3.8 Epidemiología y economía de la prevención: Inmunizaciones, cribados y programas de salud.
3.2 Cribado prostático
En los últimos lustros el cribado de cáncer de próstata se ha
introducido entre las medidas de prevención consideradas “de
sentido común”, pese a la reiterada constatación de su escasa o
nula incidencia sobre la mortalidad y los importantes e indeseables
efectos adversos asociados a la cascada diagnóstica. Su relativa
generalización contrasta con la que hasta hace escasas fechas
era la última recomendación de la USPSTF 14. Dicha declaración
concluía que el conocimiento disponible resulta insuficiente
para sopesar el equilibrio entre beneficios y daños en varones
menores de 75 años, emitiéndose una timorata recomendación
(Grado D) de no cribar a mayores de esa edad.
Tras un seguimiento mínimo
de 12 años,
entre los varones con cáncer
de próstata
detectado con
la prueba inicial de PSA la
prostatectomía
radical no redujo significativamente ni la
mortalidad por
éste cáncer
ni por todas
las causas en
comparación
con el grupo
de observación expectante 15.
Diferentes estudios han demostrado que en el grupo en el
que se realiza el cribado se detecta, lógicamente, una mayor
proporción de casos etiquetados como cáncer de próstata, pero
muchos de estos casos son pacientes “sobrediagnosticados” que
verosímilmente hubieran seguido asintomáticos y cuyo cáncer
o se diagnosticaría, sin mayor riesgo de mortalidad, al cabo
de unos años, o nunca se hubiera llegado a diagnosticar por
clínicamente irrelevante15.
El cáncer de próstata parece ser que presenta variedades
biológicas que no podemos distinguir, siendo probable que
muchos hombres en los cuales podría detectarse un cáncer por
cribado (por ejemplo, con un antígeno prostático específicoPSA) nunca desarrollan síntomas o sufrirán la enfermedad, con
lo que en ausencia de cribado no serían diagnosticadas sin sufrir
por ello ningún perjuicio. De hecho, su detección y tratamiento
puede ser netamente perjudicial, pues la cascada terapéutica
que desencadena se traduce en importantes proporciones de
efectos adversos (impotencia, incontinencia, …) sin beneficios.
A pesar de ello, la tendencia a ver por doquier clavos cuando
se dispone de un martillo se traduce en la continua búsqueda
de indicaciones para el empleo de pruebas con tan inadecuadas
propiedades predictivas como la PSA, contribuyendo a aumentar
la incertidumbre sobre la conveniencia de intervenir.
Mientras, la incorporación de nueva evidencia
16
lleva a concluir
Unidades Didácticas de la ENS __________________________________ página 15
Autor: Ricard Meneu
que ésta no apoya el uso rutinario del cribado para el cáncer
de próstata mediante PSA, con o sin tacto rectal digital. En
consecuencia, la actualización en 2011 de la USPTF 17 coincide
en que los datos de recientes estudios de elevada calidad sólo
permiten afirmar que después de unos 10 años la revisión basada
en PSA se asocia con la identificación de casos adicionales de
cáncer de próstata, pero con una escasa o nula reducción de la
mortalidad específica.
Finalmente – por ahora -, el pasado mes de mayo de 2012,
en espera de una reformulación completa, la US Preventive
Services Task Force publicó, no sin escándalo,
una
recomendación en contra del cribado con PSA:
“Existen
beneficios potenciales muy pequeños y significativos
daños potenciales. Animamos a los clínicos a considerar
la evidencia y no cribar a pacientes con la prueba PSA a
menos que el individuo comprenda lo que se conoce sobre
ella y decida personalmente que incluso una pequeña
posibilidad de beneficio compensa el riesgo conocido
de daño”. (http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/
prostatecancerscreening.htm)
En España, afortunadamente, la mayoría de Comunidades
Autónomas no han realizado ninguna recomendación relativa a
favorecer o no el cribado de cáncer de próstata y en las tres únicas
Comunidades con alguna recomendación, esta es en el sentido
de no realizar cribado poblacional 18. Por su parte, la estrategia
en cáncer del SNS 19 señala que “hay que resaltar el hecho de
que cada vez con más frecuencia se está realizando esta prueba
(PSA) sin indicación alguna, por lo que se recomienda informar
a los profesionales sanitarios y a la población sobre el estado de
la evidencia científica al respecto”, aunque no parece que esta
parte de tan venerado documento haya sido suficientemente
atendida.
3.3- La detección precoz del cáncer de mama
La práctica sistemática de mamografías para detectar el cáncer
de mama ha sido evaluada en un buen número de países
diferentes. Uno de los primeros ensayos aleatorios realizados
Unidades Didácticas de la ENS __________________________________ página 16
Existen beneficios potenciales
muy pequeños
y significativos
daños potenciales. Animamos
a los clínicos a
considerar la
evidencia y no
cribar a pacientes con la
prueba PSA a
menos que el
individuo comprenda lo que
se conoce sobre
ella y decida
personalmente
que incluso una
pequeña posibilidad de beneficio compensa
el riesgo conocido de daño
(USPSTF 2012)
Tema 3.8 Epidemiología y economía de la prevención: Inmunizaciones, cribados y programas de salud.
Recientemente
hemos asistido
a un esclarecedor debate
sobre la extensión de
este cribado.
Una polémica
desencadenada a partir de
las recomendaciones de
la US Preventive Services
Task Force
(USPSTF) contra el cribado
mamográfico
rutinario de
mujeres entre
sus 40 y 50 y
la consecuente
oposición militante de diferentes lobbies
favorables a
una práctica
huérfana de
apoyo científico.
para determinar su eficacia fue el Plan de Seguro de Salud (HIP)
en Nueva York, un ensayo a gran escala en el que 62.000 mujeres
de entre 50-64 años miembros de este plan fueron invitados a
participar en la década de 1960. A las cerca de 31.000 mujeres
del grupo de intervención se les ofreció una mamografía inicial
seguida de tres exámenes adicionales a intervalos anuales. Otras
31.000 mujeres fueron asignadas al azar al grupo control y no
se les ofreció el programa. Después de 18 años de seguimiento,
la mortalidad por cáncer de mama fue del 23% menor en el
grupo de detección 20. Estos prometedores primeros resultados
fueron la base para considerar la mamografía como una valiosa
herramienta, particularmente para mujeres entre 50 y 64 años.
Sin embargo, pese a ser el estandarte de los cribados
poblacionales, todavía hay temas polémicos por resolver respecto
al cribado del cáncer de mama. Básicamente que los resultados
de la mayoría de los estudios no han mostrado un marcado
beneficio de la detección en mujeres menores de 50 años y
que ha habido importantes críticas tanto sobre la realización de
los estudios como sobre la interpretación de los resultados. La
más reciente evidencia descriptiva muestra que ha habido un
descenso persistente en las muertes por cáncer de mama en
una serie de países, aunque las razones de este descenso han
sido objeto de un acalorado debate, ya el desarrollo de mejores
tratamientos -sobre todo los avances en la quimioterapia - y
la mejor selección del abordaje de casos han desempeñado un
importante papel cuya magnitud es motivo de disputa.
Aun asumiendo esto, recientemente hemos asistido a un
esclarecedor debate sobre la extensión del cribado a las mujeres
entre los 40 y 50 años. Una polémica desencadenada a partir
de las recomendaciones –nuevamente - de la US Preventive
Services Task Force (USPSTF) en 2009 contra el cribado
mamográfico rutinario de mujeres entre sus 40 y 50 21, y la
consecuente oposición militante de diferentes lobbies favorables
a una práctica huérfana de apoyo científico. Consecuentemente
se ha multiplicado el número de publicaciones que revisan
las bases de esta estrategia, cuestionando muchos de los
beneficios clásicamente atribuidos a este tipo de procedimientos
preventivos.
Unidades Didácticas de la ENS __________________________________ página 17
Autor: Ricard Meneu
Así, en una reciente re-evaluación del programa sueco de cribado,
los autores presentan unos resultados muy positivos, aunque
no lo son tanto si se habla de riesgo absoluto, que decrece 1,7
por mil (el riesgo de morir al cabo de los 29 años pasa de 6,1
al 4,7 por mil). Dicho de otra manera, el riesgo de no morir
de cáncer de mama diagnosticado en los siete años del ensayo
clínico pasa del 99,53% al 99,39%. Por otro lado, los 42 años
“salvados” (en expresión literal de los autores, como “muertes
evitadas”) son apenas 12 días por mujer, al cabo de 29 años. 22.
No hay que olvidar que incluso los manuales académicos señalan
que “la mayoría de estudios sobre cribado mamográfico han
mostrado que alcanza un valor predictivo positivo en el rango
de tan solo 10%-20% para mujeres entre los 50 y 69 años. Lo
que no es óbice para afirmar a continuación que “sin embargo,
la reducción de la mortalidad por cáncer de mama asociada a la
detección en mujeres mayores de 50 se considera que compensa
las consecuencias de la gran cantidad de falsos positivos que
inevitablemente resultan” 23 .
Más recientemente, las estimaciones de Welch y Frankel 24
apuntan que si se consideran las cifras menos optimistas y
globales, las que parecen más verosímiles, la probabilidad de
evitar la muerte por cáncer de mama tras su diagnóstico por
cribado es siempre menor del 10%, generalmente en el entorno
del 5%. Es decir, que el 95% de los cánceres diagnosticados por
cribado nunca hubieran provocado la muerte. La publicación de
este trabajo también ha recibido una furibunda descalificación
por el American College of Radiologists (http://www.acr.org/
HomePageCategories/News/ACRNewsCenter/ACR-Statementon-Welch-and-Frankel.aspx), en la que la reiteración del mantra
“salva vidas” sustituye a cualquier reflexión sobre equilibrios,
eficiencia o daños.
Tales estrategias retóricas apelando a la guerra y la supervivencia
sustituyen, cada día más, los necesarios debates científicos.
Pero por pueriles que puedan parecer, resultan terriblemente
eficaces. Como ha señalado Juan Gérvas, son legión los
pacientes “sobrevivientes a un cáncer”. En EEUU llegan al 4%
de la población (12 millones de personas) 25. Este ejército es una
formidable potencia propagandista, con la narración de su “lucha
contra el cáncer”. Los médicos, además, justifican casi cualquier
daño (mastectomía, impotencia sexual, incontinencia urinaria,
Unidades Didácticas de la ENS __________________________________ página 18
Si se consideran las cifras
que parecen
más verosímiles, las menos
optimistas y
globales, la
probabilidad de
evitar la muerte por cáncer
de mama tras
su diagnóstico
por cribado es
siempre menor
del 10%, generalmente en
el entorno del
5%. Es decir,
que el 95% de
los cánceres
diagnosticados
por cribado
nunca hubieran
provocado la
muerte.
Tema 3.8 Epidemiología y economía de la prevención: Inmunizaciones, cribados y programas de salud.
infecciones y demás) en la misma “batalla contra el cáncer”.
Pero muchos de los cánceres diagnosticados y eliminados por
el cribado nunca hubieran matado a los pacientes, e incluso
muchos regresan y desaparecen espontáneamente, como en el
caso del cáncer de mama 26.
En definitiva, parece razonable la afirmación de que si el cribado
del cáncer de mama fuera un medicamento ya se habría retirado
del mercado 27. O al menos se habrían revisado sus indicaciones.
4-Programas preventivos y detección oportunista
Los programas de salud, en sus múltiples y diversas encarnaciones
para enfrentar problemas idénticos, disfrutan de menor respaldo
científico, aunque distribuido de manera heterogénea.
Es común hacer críticas a estrategias
como los variados
“programa del niño sano”, que en su época sirvieron para ocupar
una población de profesionales de la pediatría con crecientes
mermas de demanda espontanea. También hacerse lenguas de
la inasumible carga que supondría intentar cumplir con todas
las recomendaciones preventivas de los PAPPS (Programa de
Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud auspiciado
por la SEMFyC).
No es este el lugar adecuado para focalizarnos en ninguna de
estas fáciles dianas, por lo que a estos efectos bastará repasar
los fundamentos que sustentan las prácticas preventivas más
prevalentes y el conocimiento generado sobre la medicalización
de factores de riesgo o condiciones discutiblemente nosológicas.
Para ello se recomienda una lectura del artículo que se cita 28.
La revisión realizada permitirá comprobar que una buena parte
de las intervenciones farmacológicas preventivas recomendadas
en la práctica clínica habitual carece de una justificación sólida
desde el punto de vista de las pruebas. Esta circunstancia cobra
mayor importancia cuando se asume que cualquier intervención
preventiva en personas sanas ha de cumplir tres condiciones
básicas: que haya demostrado claramente su eficacia, que el
tamaño del efecto la haga rentable clínica y socialmente, y haber
Unidades Didácticas de la ENS __________________________________ página 19
Autor: Ricard Meneu
mostrado un claro balance beneficio/riesgo. Una mirada a la tabla
propuesta en el artículo respecto a la prevención cardiovascular
debería estimular el interés por ampliar ésta materia
TABLA 3 -Clasificación de intervenciones preventivas en función de los tres procedimientos operativos de
medicalización de la prevención.
Definición de enfermedad o de factor de riesgo. ¿Se
dispone de justificación basada en la evidencia para…
…tratar con fármacos la pre-diabetes?
…tratar con fármacos la presión arterial normal alta?
…decidir intervenciones en función de la estimación del riesgo
cardiovascular con tablas?
…utilizar las tablas de SCORE en lugar de las tablas REGICOR?
…considerar la diabetes como un equivalente de riesgo
coronario?
Criterios de intervención. ¿Se dispone de justificación
basada en la evidencia para…
…utilizar estatinas en: población general, mujeres, ancianos,
hipertensos y diabéticos sin ECV?
…antiagregar en personas sanas de alto riesgo cardiovascular
o en diabéticos?
Objetivos terapéuticos. ¿Se dispone de justificación
basada en la evidencia para…
…situar la PA debajo de 140/90 mm Hg en población general?
…situar la PA debajo de 130/80 mm Hg en diabéticos?
…situar el c-LDL debajo de 130 mg/dl en prevención primaria?
…situar el c-LDL debajo de 100 mg/dl e incluso 70-80 mg/dl
en prevención secundaria?
…situar la HbA1c debajo del 7%?
Unidades Didácticas de la ENS __________________________________ página 20
Tema 3.8 Epidemiología y economía de la prevención: Inmunizaciones, cribados y programas de salud.
Conclusiones tentativas
Existe un conjunto básico de servicios de prevención que ha
demostrado ser eficaz. Pocos discuten que una población
experimenta un mejor estado de salud si la gente deja de fumar,
pierde peso, hace ejercicio y consume una dieta saludable. Sin
embargo, para los servicios clínicos preventivos (por ejemplo,
vacunas, pruebas de detección, o programas oportunistas) son
menos los servicios esenciales que se pueden considerar eficaces
aplicando estándares científicos rigurosos.
Generalmente las declaraciones sobre el potencial ahorro de
costes de la prevención son una extralimitación. Los estudios
han concluido que la prevención de enfermedades en algunos
casos puede ahorrar dinero, pero en otros casos puede añadir
costes al cuidado de la salud (incluso sin mejorar el bienestar
de los afectados). Por ejemplo, cuando los costes de cribados
superan el ahorro del tratamiento a evitar en casos en que sólo
una fracción muy pequeña de la población experimentaría la
enfermedad en ausencia de medidas preventivas.
La revisión de los métodos y resultados de las evaluaciones
económicas de cribados no aporta conclusiones generalizables
sobre la deseabilidad de tales programas. Cada cribado debe
valorarse en función de sus particulares méritos y condiciones
de aplicación, no existiendo ninguna tendencia sistemática que
apunte que estos programas son más o menos coste efectivos
que otras alternativas de prevención o tratamiento 29.
El que una determinada medida preventiva presente una buena
o mala relación coste-beneficio depende de factores tales como
la adecuada selección de la población objetivo. En el caso del
cribado, la eficacia también depende de su frecuencia (los
cribados más frecuentes pueden otorgar mayores beneficios,
pero resultar menos eficientes). En tercer lugar, como es el
caso de las medidas de prevención, los tratamientos pueden
ser relativamente eficientes o ineficientes, lo que no es baladí a
la hora de implantar o mantener una estrategia de diagnóstico
precoz de patologías sin un tratamiento aceptable.
Unidades Didácticas de la ENS __________________________________ página 21
Autor: Ricard Meneu
Destinar los cuantiosos recursos que consumen algunos
programas preventivos para abordar mínimas proporciones de
potenciales patologías que quizás pueden resultar graves implica
ineludiblemente su sustracción para su empleo en alternativas
más eficaces. Y ello sustentándose en un fervor insuficientemente
justificado tanto desde la perspectiva del beneficio social como
desde la fundada en la probabilidad de ganancia individual.
Este elevado coste de oportunidad, siendo siempre importante,
adquiere mayor relevancia en tiempos de crisis en los que la
sempiterna limitación de los recursos disponibles se hace más
visible.
Al menos en el pasado, los programas de cribado se han
llevado a cabo sobre la base de pruebas de evaluación
inadecuada. Una puesta en práctica demasiado entusiasta ha
dado lugar a la institucionalización de programas ineficientes.
Esta tendencia a ponerlos en práctica con demasiada rapidez
puede ser explicada por un modelo económico simple de
incentivos. Desafortunadamente, una vez que los programas se
han establecido resulta aún más difícil evaluar su justificación
económica 30.
Unidades Didácticas de la ENS __________________________________ página 22
Tema 3.8 Epidemiología y economía de la prevención: Inmunizaciones, cribados y programas de salud.
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