Solicitud para habilitación de Consultorios.pdf

COLEGIO de KINESIOLOGOS
FISIOTERAPEUTAS y TERAPISTAS FISICOS
de la pcia. de Santa Fe - 2ª CIRCUNSCRIPCION - Ley 3950 y sus modificatorias
Tel. (0341) 4811156 / (0341) 4827012 - Web: www.colegiokinesiologos.com.ar
E-MAIL: [email protected] - OCAMPO 560 - 2000 ROSARIO
DIRECCION DE AUDITORIA MEDICA
Colegio Profesional
Nº de Trámite
Año
Solicitud de Habilitación
Ley 9847 Decreto 1453/86 y modificatorias
(Debe ser cumplimentado en letra de imprenta)
1)
Denominación:
Consultorio
Instituto
Centro
Servicio Médico Permanente
Otros _________________________________________
_______________________________________________________________________________
Identificación: _________________________________________________________________
2)
Domicilio: Calle ______________________________ Nº _______Te: ______________________
Departamento:_________________________________________________________
Localidad: ____________________________________________ CP _____________
3)
Especialidad a la que se dedicará: ____________________________________________________
_______________________________________________________________________________
4)
CONSULTORIOS
Cantidad Total: ________________________________________________________________
TIPO
Médico
Odontológicos
Fonoaudiológicos
Radiológicos
Tratamiento Radiante
Podológicos
Kinesiológicos
Bioquímicos
Psicológicos
Psicopedagógicos
Enfermerías
Obstétricos
Diálisis Nº de Unidades
Emergencias. Nº de Unidades Móviles
Otros (especificar)
CANTIDAD
UNIPERSONAL
COMPARTIDO
(Utilizado por más
de un profesional)
COLEGIO de KINESIOLOGOS
FISIOTERAPEUTAS y TERAPISTAS FISICOS
de la pcia. de Santa Fe - 2ª CIRCUNSCRIPCION - Ley 3950 y sus modificatorias
Tel. (0341) 4811156 / (0341) 4827012 - Web: www.colegiokinesiologos.com.ar
E-MAIL: [email protected] - OCAMPO 560 - 2000 ROSARIO
5)
Nombre del o de los propietarios (si fuese sociedad se acompañará copia del contrato o estatuto):
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
6)
Nombre del director y demás profesionales permanentes, periódicos y a demanda: _____________
_______________________________________________________________________________
7)
Se adjunta:
a. Croquis del consultorio a escala y acotado, indicando las instalaciones sanitarias, eléctricas, de
gas, etc. Deberá constar el Nº de plano del edificio, aprobado por autoridad competente, el que
podrá ser exigido en caso de necesidad.
b. Certificado de matriculación y habilitación en el Colegio profesional respectivo del Director y
demás profesionales.
c. Copia del reglamento interno que normatice la coordinación de los estamentos entre sí del
establecimiento y copia de la estructura funcional.
8)
Los datos contenidos en la presente solicitud tienen carácter de DECLARACION JURADA, haciéndose
responsable de los mismos el Director Médico de la Institución, quien firma al pie tomando conocimiento
de las exigencias establecidas para la Habilitación y Fiscalización de los establecimientos de Salud de la
Provincia de Santa Fe Ley 9847 y Ley 10169 y sus Decretos Reglamentarios.
AMPLIACION O ACLARACION DE CUALQUIERA DE LOS RUBROS PRECEDENTES,
ESPECIFICANDO SU NUMERACION CORRESPONDIENTE:
FECHA ________________________________
____________________________
Firma Director y Sello
Se inicia trámite simultáneo de inscripción ante Colegio de
para la habilitación de Consultorios ________________________________________________________
cuya fiscalización corresponde al/a los citados organismos volviendo a firmar el Director responsable.-
____________________________
Firma Kinesiólogo y Sello
____________________________
Firma Director y Sello