R a d i

Dr. Alfredo Macharaviaya – Radiólogo.
Clase del 04/09/2006.
Giselle Marie Ortiz
Radiología DEl Tórax
Radiografía de Tórax
Observación de la Radiografía de Tórax
 Piel  enfisema subcutáneo.
 Costillas  se ven fracturas mejor en los bordes.
 Abdomen  se busca aire libre.
 Pulmones  grado de llenura comparando cada pulmón con
el contralateral.
 Espacio entre hilio pulmonar izquierdo y hemidiafragma
izquierdo es más ancho que el derecho.
 Debajo del hilio pulmonar derecho hay opacidades  vasos
sanguíneos.
 El corazón impide ver el segmento posterior del lóbulo
izquierdo pulmonar. Esto se complementa con una
radiografía lateral de tórax, pero no siempre hay necesidad
de hacerlo (se hace si el paciente tiene síntomas de
infección).
Pulmones
 Los lóbulos están separados en segmentos  subsegmentos  lobulillos (todos separados por
septos que se van adelgazando hasta llegar al intersticio pulmonar).
 Si hay engrosamiento del septo  enfermedad intersticial.
 Área de las cisuras  sólo se ve la cisura menor como una fina línea en el hemitórax derecho, si las
otras se ven es porque están engrosadas.
 Lóbulo de la ácigos  se ve como opacidad derecha.
Ángulos
 Costofrénico  externo*
 Cardiofrénico  interno* (izquierdo pegado al ).
* Pueden estar obliterados en procesos crónicos…
Diafragma
 Derecho más alto que el izquierdo.
 Aire subdiafragmático = cámara gástrica.
Mediastino
Se divide en superior, anterior, medio y posterior:
 Superior: del botón aórtico hacia arriba.
 Anterior: por delante del  y de la aorta ascendente.
 Medio:  y grandes estructuras vasculares.
 Posterior: por detrás del corazón.
Bordes del mediastino:
 2 arcos o contornos en el lado derecho:
1. Es el contorno del mediastino que está delimitado por la VCS.
2. Convexidad suave que hace la AD hacia ese lado.
 3 ó 4 arcos en el lado izquierdo:
1. Botón aórtico = cayado de la aorta.
2. Segmento primario de la arteria pulmonar, antes de que se divida en izquierda y
derecha (es más o menos recto este segmento).
3. Sombra del VI (es convexo hacia la izquierda).
4. Patológico* aparece cuando crece la orejuela de la AI.
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Tráquea
 Zona de menor densidad en el aspecto central del mediastino superior.
 Se divide en 2 “tubos” claros:
1. Bronquio principal derecho: tiene un ángulo dirigido más hacia abajo que el del
izquierdo.
2. Bronquio principal izquierdo.
* Objetos extraños se suelen alojar más en el bronquio principal derecho por su posición.
Hilio Pulmonar
 Se ve como una tenue sombra.
 Su estructura más visible es la arteria pulmonar, que suele ser más alta en el lado izquierdo que en
el derecho.
Bases Pulmonares
 Se pueden ver más trazos vasculares que forman una opacidad leve.
Placas Radiográficas
Para que una placa se considere bien inspirada, podemos contar: 10 arcos costales posteriores y 8
arcos costales anteriores.
 El 1° arco costal va hacia el manubrio del esternón y tiene una orientación vertical.
 El primero que se ve que va hacia afuera, es el 2° arco costal.
 Cuando la costilla pasa hacia adelante tiende a dirigirse hacia abajo (para contar los arcos
anteriores).
 Los arcos posteriores son más horizontales y se ven mejor que los anteriores.
La placa no debe tener rotación:
 El centro marcado por las apófisis espinosas de la columna dorsal debe estar equidistante a las
clavículas. La distancia al centro debe ser la misma a la izquierda que la derecha.
 Si es más grande de un lado que del otro, el paciente está rotado hacia ese lado: distancia
espinoclavicular más grande hacia la derecha = el paciente está rotado hacia la derecha.
¿Cómo saber si la placa está muy blanca/negra?
 Se debe poder ver la columna dorsal detrás del mediastino (la sombra que hace ésta); si no se
distingue, la placa está muy blanca. Debe estar lo suficientemente penetrada para que
podamos distinguir los contornos de la columna dorsal.
¿Proyección PA o AP?
 La radiografía estándar se toma con el tubo de rayos X a 72 pulgadas del receptor.
 El paciente debe colocar el dorso de sus muñecas sobre la región de sus crestas ilíacas y pegar
sus hombros al receptor. Al pegar los hombros al receptor las escápulas salen del campo y
podemos ver los pulmones.
 Escápulas fuera del campo de visión  casi seguro que es una placa PA.
 Escápulas dentro del campo de visión  casi seguro que es una placa AP.
 Con la placa PA se produce magnificación del mediastino y de la silueta cardiaca. Dado que el
corazón está más cerca de la parte anterior, si nosotros hacemos entrar el rayo por delante del
paciente para que salga por detrás, esto va a producir una magnificación de la silueta cardiaca
y de las estructuras del mediastino, de modo que no se pueden evaluar bien.
 Si el rayo entra por detrás y sale por delante, vamos a tener una menor magnificación de la
sombra del corazón. Por esto, se debe preferir la placa PA.
Esófago
 El esófago tiene una luz virtual, es un tubo de tejidos blandos.
 Su densidad se confunde con la densidad de la grasa y de las estructuras vasculares del mediastino,
así que no suele ser visible en una radiografía de tórax.
 Un tumor del esófago que se calcifica sí puede ser visto  leiomioma.
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Placa Lateral de Tórax
Es útil para ver la región retrocardiaca. Hay varias imágenes densas y oscuras, no es como en la
proyección PA donde teníamos un lado derecho para compararlo con uno izquierdo. Hay 2 triángulos:
1. Anterosuperior, de base superior (vértice abajo)  delante del corazón.
2. Posteroinferior, de base inferior (vértice arriba)  detrás del corazón.
* Patologías se ven como opacidades que ocupan las áreas luscentes de los triángulos.
- Neumonía
- Tumores
- Líquido
* También puede haber obliteración de los ángulos.
¿Cómo
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
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saber si está bien tomada?
Se sopreimpone la columna dorsal y los arcos de las costillas se sobreimponen un poco.
Las 2 líneas de arcos costales se deben sobreimponer lo mas posible.
Si hay una fila de costillas y la otra fila está atrás  hay ligero grado de oblicuidad.
Radiografía en Decúbito Lateral con Rayo Horizontal
Se acuesta al paciente del lado donde se piensa que hay patología, se pone el receptor detrás y sale el
rayo horizontalmente con respecto al piso. Si es líquido, se riega por todo el espacio pleural hacia
arriba.
Si hay separación opaca entre el borde interno de la costilla y la línea de opacidad es mayor de 0.5
cm., yo sé que hay ahí líquido en la placa en decúbito lateral. Al subir ese líquido, yo debo ver que se
separa el borde de la pleura visceral (marcado por el líquido) del margen interno de la costilla que
marca la pleura parietal.
Detección de Líquido
 -La placa PA detecta desde 150 a 450 cc de líquido  ángulo está obliterado; es una cantidad
respetable de líquido en la cavidad pleural.
 TC es muy sensible para detectar líquido y el ultrasonido todavía más (5 a 10 cc).
Angiografía
Se utiliza para mostrar las arterias y venas pulmonares. Se introduce un catéter en la arteria pulmonar
bajo control fluoroscópico, EKG y monitoreo de la presión arterial.
Se usa con frecuencia para saber si hay embolismo pulmonar  causa importante de mortalidad
intrahospitalaria en pacientes hospitalizados por largo tiempo. Los trombos (émbolos) migran desde las
venas profundas de MsIs a venas ilíacas  VCI  AD  arteria pulmonar y tapan la circulación
pulmonar, lo cual puede causar la muerte.
Venas Profundas de MsIs
 Vena femoral común.
 Vena femoral superficial (muy importante, va por todo el muslo)  los trombos graves
generalmente se desprenden de ésta.
La angiografía también se utiliza para el diagnóstico de algunas anomalías congénitas de los pulmones
(poco frecuentes): agenesia de la arteria pulmonar, secuestros pulmonares y malformaciones
arteriovenosas.
¿Como se ve un trombo?  Se “amputa” una de las ramas de la arteria pulmonar o se ve un defecto en
el llenado.
Angiografía en Negativo
 Se ve el pulmón blanco y las arterias en negro.
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Ultrasonido
Imposibilidad de atravesar hueso y aire  alta impedancia acústica. Lo que permite ver imágenes en el
ultrasonido son las interfases en los diferentes tipos de tejido.
El hueso como tiene una conducción más alta que los tejidos blandos, porque es sólido, rebota todos los
ecos. El aire como tiene una conducción mucho más baja que los tejidos blandos, también hace que
reboten todos los ecos, por el cambio en la impedancia.
Utilidad del Ultrasonido en el Tórax
 Derrame pleural  porque hay líquido.
 Inmovilidad de los diafragmas  parálisis frénica. Cuando hay lesión del nervio, sube solamente
de un lado. Si vemos el diafragma izquierdo en la mitad del tórax, queremos saber si es por:
parálisis frénica, masa que empuja hacia arriba, atelectasia de un pulmón, etc.
Tomografía
Es 25 veces más cara que la radiografía de tórax. Sólo se manda cuando hay masas o cuadro pulmonar
rebelde  recorremos a la TC como complemento.
Si en una TC vemos una masa que invade el mediastino y que se mete rodeando los vasos sanguíneos y
la traquea  lo más probable es que sea un tumor broncogénico.
Angioresonancia
Para observar problemas vasculares del mediastino, desarrollo anormal de grandes vasos, aneurismas,
coartación de la aorta, etc.
Medicina Nuclear
Se le inyecta una sustancia radioactiva al paciente para que éste se vuelva “radiactivo”. Hay 2 formas
de hacerlo:
1. Estudiar la circulación pulmonar, inyectando macroagregados de albúmina, los marcamos con
tecnecio y al pasar por los capilares pulmonares van a dar una imagen de la circulación
pulmonar.
2. Estudiar la ventilación pulmonar, marcando DTPA ¿? Con tecnecio y haciendo que le paciente
aspire la sustancia.
Si existe embolismo: vamos a tener defectos de perfusión con ventilación normal (la ventilación llega
por los bronquios [obviamente], no por las arterias). Si no hay embolismo, tanto la perfusión como la
ventilación van a ser normales.
Cuando hay defectos en la ventilación, normalmente hay defectos en la perfusión  asma. Defectos en
la perfusión que no se acompañan de defectos en la ventilación, la probabilidad de embolismo es alta.
Enfermedades del Pulmón
Hay 2 tipos:
1. Intersticiales  tendencia a afectar más los septos o el espacio que hay entre los acinos.
2. Alveolares  afectan más al acino y sus componentes.
* Las que empiezan en los alvéolos pueden terminar afectando el intersticio y viceversa.
Patrones Intersticiales
 Focales = localizados.
 Nódulo solitario  los de los bronquios suelen crecer hacia el intersticio, generalmente.
Granulomas no suelen crecer en el tiempo, están calcificados y con bordes regulares.
Nódulo solitario puede ser: CA broncogénico, adenocarcinoma de células pequeñas,
tumores metastáticos.
 Nódulos múltiples  metástasis, CA broncogénico, TBC pulmonar, bulas infectadas.
 Masa pulmonar  las masas y/o neoplasias son problemas intersticiales de tipo focal.
Masa estática usualmente es benigna.
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Imágenes de masa pulmonar: linfoma, metástasis, quiste hidatídico, absceso agudo, líquido
pleural loculado (tumor “evanescente”1), hematoma, infarto pulmonar.
Aneurisma de la aorta: si se dilata la aorta, puede dar una imagen de masa en el pulmón.
1.
2.
3.
4.
5.

Patrones que sugieren malignidad
Bordes irregulares o especulados.
No tiene calcio.
Rama opaca como “cola de cometa” que se irradia hacia la pleura.
Umbilicaciones (áreas que se necrozan y que se ponen luscentes,
dándole aspecto heterogéneo).
Tiempo de doblado de la masa es corto (si dobla el tamaño en poco
tiempo, es casi seguro que es un nódulo tumoral).
Difusos = no se les puede atribuir una distribución segmentaria y afectan grandes áreas.
1. Miliar o micronodular.
2. Lineal (más común)  fibrosis, falla cardíaca.
3. Panal de abeja  hay destrucción de unidades pulmonares + engrosamiento.
4. Retículonodular  en algunas enfermedades inflamatorias autoinmunes.
Aspiración con Aguja fina
Contraindicado en: fístulas arteriovenosas, quiste hidatídico, metástasis de primario ya conocido.
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“Bola” en el pulmón que desaparece en 2 a 3 días  realmente es líquido en la cavidad pleural.
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