prevencion tabaquismo

ARTÍCULO ESPECIAL
Niveles de intervención clínica en tabaquismo.
¿Son necesarias las consultas específicas
en atención primaria?
47.028
Rodrigo Córdoba-Garcíaa e Isabel Nerín de la Puertab
a
Vicepresidente del Comité Nacional de Prevención del Tabaquismo. Facultad de Medicina de Zaragoza. Zaragoza.
Directora de la Unidad de Tabaquismo. Facultad de Medicina de Zaragoza. Zaragoza. España.
b
Importancia y prioridad del problema del tabaquismo
En los últimos 50 años se ha acumulado un conjunto de
evidencias muy consistentes sobre la asociación del consumo de tabaco con un exceso de riesgo de mortalidad por
numerosas causas, entre las que se encuentran varios tipos
de cáncer, enfermedades cardiovasculares y procesos respiratorios crónicos de elevada prevalencia. Debido a esto, el
tabaco ha sido reconocido por la comunidad científica como
la causa aislada más importante de morbilidad y mortalidad
prematura prevenible. El tabaco ha producido algo más de
621.678 muertes en varones y mujeres españoles en el período 1978-1992 y una de cada tres de estas defunciones
aparecen en personas menores de 65 años, con elevada esperanza de vida. En estos momentos se estima que uno de
cada 4 fallecimientos en los varones y uno de cada 40 en
las mujeres se deben al consumo de tabaco. En España, en
1998 el tabaco produjo 55.613 muertes; la mayoría ocurrió
en población masculina (92,5%), mientras que en población femenina se alcanzó el 7,5% (4.182 muertes)1. Más
del 15% de las muertes ocurridas cada año en nuestro país
se deben al tabaco, pero este porcentaje puede llegar a alcanzar el 20% de toda la mortalidad como ha venido ocurriendo en los países más desarrollados2. En definitiva, la
mortalidad atribuible al consumo de tabaco en España supone un altísimo tributo a pagar, en términos de fallecimientos evitables, y pone de manifiesto la insuficiencia de las
medidas de control preventivo y terapéutico hasta ahora
adoptadas.
Características de la epidemia de tabaquismo en España
En España, según la Encuesta Nacional de Salud del año
1997, el 36% de la población adulta es fumadora, con una
gran diferencia entre varones y mujeres (44,8 y 27,2%, respectivamente). Comparando estos datos con las cifras que
aporta la Encuesta Nacional de Salud Pública de España
(ENS) de años anteriores, se observa que la proporción de
fumadores ha descendido progresivamente desde 1987 a
1997 (del 38,1 al 35,7%), a la vez que se ha incrementado
el porcentaje de ex fumadores (del 12 al 15%)3. Al estudiar
las diferencias existentes entre ambos sexos, en los últimos
años (tabla 1) se observa que, mientras disminuye el número de varones fumadores, se incrementa la cifra de mujeres
que se incorporan al consumo de tabaco3.
Respecto a los grupos de edad, la explotación de la ENS de
1997 no permite el análisis específico, por lo que es obligado remitirse a los datos de años anteriores. En la tabla 2,
Correspondencia: Dr. R. Córdoba García.
Centro de Salud Universitario Delicias Sur.
Dronda, 1. 50009 Zaragoza. España.
Correo electrónico: [email protected]
Recibido el 11-3-2002; aceptado para su publicación el 9-5-2002.
dónde se recogen datos de 1993, se observa que la prevalencia entre los jóvenes (18-24 años) de ambos sexos es
muy alta aunque los varones fuman más que las mujeres en
todos los grupos de edad3. En conjunto, España sigue, unos
años por detrás, la misma tendencia que otros países europeos: descenso de la prevalencia global, junto con un alarmante incremento del número de mujeres fumadoras2.
Sobre la base de estos datos podemos considerar que España se sitúa en el estadio 3 del modelo teórico de epidemia
tabáquica propuesto por López et al4. En esta fase, la prevalencia en los varones comienza a declinar y en las mujeres
llega a su máximo nivel, situándose por debajo de la prevalencia máxima observada previamente en los varones; durante esta fase las consecuencias sobre la salud afectan
fundamentalmente a los varones. Al final de esta etapa
(20 años) comienza a declinar también el consumo de tabaco en las mujeres, a la vez que se observa un incremento
de la morbimortalidad en el sexo femenino como consecuencia del elevado consumo de tabaco en la fase previa,
que cronológicamente se corresponde con la segunda mitad del siglo XX2,4.
Medidas útiles en la prevención y el tratamiento
del tabaquismo
Ante esta situación se plantean las políticas de prevención y
de tratamiento del tabaquismo. Entre las políticas de prevención más eficaces se han planteado: a) política fiscal con incremento de precios para disuadir a los adolescentes de que
fumen habitualmente; b) regulación de la publicidad, que
puede disminuir el inicio del consumo en una media del 30%
TABLA 1
Porcentaje de fumadores en España
Año
Varones (%)
Mujeres (%)
1978
1987
1993
1995
1997
65
55
48
48
45
17
23
25
27
27
Fuente: Ministerio de Sanidad y Consumo. Encuesta Nacional de Salud.
TABLA 2
Prevalencia de fumadores en España, por edad y sexo,
en 1993
Grupo de edad
16-17
18-24
25-44
45-64
65-74
> 74
Varones (%)
Mujeres (%)
29
50
61
47
27
21
27
45
39
11
2
2
Fuente: Ministerio de Sanidad y Consumo. Encuesta Nacional de Salud, 1993.
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en los adolescentes; c) regulación de los productos y envases
del tabaco para eliminar la adición de sustancias potenciadoras de la adicción (amoníaco entre otras) y mejorar las advertencias sanitarias en las cajetillas; d) regulación de los espacios sin humo por el efecto carcinógeno del humo de tabaco
ambiental, y e) regulación de la venta a menores, medida que
supone poco poder preventivo por ser de difícil aplicación en
la práctica, pero que es un imperativo ético5.
Respecto al tratamiento, podríamos hacer algunas reflexiones. El consumo de tabaco es un trastorno crónico de
naturaleza adictiva que se asocia con una acentuada vulnerabilidad a la recaída. Lamentablemente no existe por el
momento un tratamiento efectivo y definitivo para todos los
fumadores, porque en el mejor de los casos más de la mitad de los fumadores tratados recae a medio o largo plazo.
A pesar de ello el «éxito» no puede definirse solamente
como el logro de la abstinencia permanente, sino que los intentos serios de abandono, la reducción estable del consumo o el progreso en las actitudes para dejar de fumar pueden considerarse éxitos parciales que hay que tener en
cuenta6. Del mismo modo que ocurre en la hipertensión arterial, sólo un porcentaje relativamente bajo de fumadores
consigue un control óptimo (abstinencia completa); es decir, el objetivo último en la intervención clínica en fumadores también es difícil de alcanzar. Las intervenciones útiles
para dejar de fumar podemos dividirlas en dos tipos: intervenciones no clínicas e intervenciones clínicas. Entre las
primeras se encuentran los programas y equipos de autoayuda, individuales o comunitarios (tipo Quit and Win –«Déjalo y gana»–), o las campañas en los medios de comunicación de masas (carteles, cuñas, etc.). Entre las segundas
destacan la intervención breve, la intervención intensiva y
las unidades especializadas. En realidad, las estrategias
más eficaces para dejar de fumar se sitúan en dos grandes
áreas: a) tratamientos psicológicos (intervención motivacional y programas multicomponentes), y b) tratamiento farmacológico; en estos momentos, y según la OMS-Europa, las
principales ayudas en esta categoría son la terapia sustitutiva con nicotina (TSN) y el bupropión7.
En este artículo nos vamos a referir específicamente a las
intervenciones clínicas y a la necesidad de utilizar una estrategia escalonada racional para abordar este problema.
El tabaquismo: un serio reto para el sistema sanitario
Como se ha comentado antes, el grupo de ex fumadores
constituye el 15% de la población española. Este hecho supone que cada vez nos encontramos con fumadores más
resistentes a dejar de fumar, puesto que van quedando
aquellos que nunca han intentado dejar de fumar o los que
han fracasado repetidamente. En un futuro es previsible
que los fumadores activos que persistan en su conducta
sean aquéllos de mayor nivel de dependencia y que requieran cada vez tratamientos más intensivos8. Sin embargo, la
elevada prevalencia en nuestro país nos hace suponer que
existe todavía un enorme trabajo para todos los niveles de
intervención clínica disponibles. En realidad, la mayoría
de los fumadores puede considerarse «disonantes» (es decir, no se sienten cómodos en su condición de fumadores).
Se acepta en la actualidad que el 70% de los fumadores
desea dejar de fumar definitivamente9. Esto no significa que
la mayoría de los fumadores estén dispuestos y preparados
para dejar de fumar, pero sí tienen una actitud de intentar
dejarlo a medio o largo plazo. En España se estima que, en
un momento dado, solamente el 7% de los fumadores de la
población general desea dejar de fumar en las próximas
4 semanas, aunque esta cifra supera el 12% en los mayo-
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res de 45 años, y en población consultante estos porcentajes pueden ser más elevados10.
El 40% de los fumadores intenta abandonar cada año el tabaco, aunque la mayoría de ellos no lo consigue9. A pesar
de esto, más de la mitad de los fumadores que dejan de fumar lo hacen por sí mismos, sin ayuda de profesionales sanitarios y sin utilizar los tratamientos disponibles que en la
actualidad se reconocen como altamente efectivos9,11. Las
deficiencias del sistema sanitario público en la atención
al fumador dan como resultado un alto coste sanitario directo que, en España, se ha estimado que puede llegar a
los 3.644 millones de euros (a los que habría que sumar los
costes sociales por bajas laborales, invalidez y muerte prematura) según un estudio realizado por el Centro de Investigación de Economía de la Salud y el Departamento de Economía y Empresa de la Universitat Pompeu Fabra, por
encargo del Ministerio de Sanidad y Consumo.
La tasa anual mínima de fumadores que consiguen dejar el tabaco por sí mismos es del 1%, pero si consideramos los intentos de los pacientes que lo intentan durante varios años llega
al 7%. Sin embargo, con ayuda profesional específica se alcanzan tasas del 15-30% de media aplicando los tratamientos
más modernos, tanto psicológicos como farmacológicos9.
Para una población de unos once millones de fumadores
(semejante a la población fumadora española), se ha estimado que en un año el impacto potencial del sistema público de salud se podría distribuir de la siguiente manera11:
55.000 podrían dejar de fumar a través de la intervención
breve realizada en atención primaria; 27.000 dejarían de fumar a través de intervención intensiva y farmacológica
aconsejada en atención primaria; 16.000 dejarían de fumar
a través de derivaciones de los médicos de atención primaria a las unidades de tabaquismo, y 2.900 dejarían de fumar al poder acceder directamente o a través de especialistas a las unidades de tabaquismo.
Además, dejarían de fumar unos 110.000 pacientes de forma espontánea, lo que completa un total aproximado de
220.000 pacientes que dejan de fumar en un año contando
con los que dejan de fumar sin ayuda profesional.
Por otra parte, con datos españoles podríamos asumir que
en un momento dado hay al menos 800.000 fumadores
preparados para dejar de fumar. Este volumen de población
sólo puede ser abordado con la participación del dispositivo
de atención primaria.
Niveles de intervención clínica en tabaco
Nivel básico (I): intervención breve
Actualmente, en España la prevalencia de fumadores es
muy elevada (36%). Tal como han recogido recientemente
algunos autores, se tiende a diferenciar entre prevalencia
global del hábito y prevalencia de nivel de dependencia8. El
grado de dependencia puede variar entre diferentes fumadores y presenta una gran variabilidad; por ello no puede
considerarse a cualquier fumador como un enfermo crónico
sin tener en cuenta su grado de dependencia. Los fumadores no se consideran enfermos (el 60% percibe que goza de
buena salud), aunque técnicamente muchos tengan la consideración objetiva de «dependientes de la nicotina». Todo
ello justifica una intervención de partida breve y prudente
en la mayor parte de los fumadores12.
El concepto de intervención mínima es confuso, debido a
que este tipo de intervención puede tener una intensidad
variable; es decir, ciertos tipos de intervención mínima pueden ocupar bastante tiempo para cumplir con las tareas
que incluyen las guías de tabaquismo más difundidas. La
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EN ATENCIÓN PRIMARIA?
OMS y el consenso americano son partidarios de denominar
al consejo básico «intervención breve (o muy breve)», por lo
que utilizaremos preferentemente esta expresión antes que
«intervención mínima»7,9.
El marco ideal es la atención primaria por accesibilidad y
continuidad de la asistencia, teniendo en cuenta que el
70% de los fumadores entran en contacto con el ámbito sanitario cada año, lo que implica que existen numerosas
oportunidades que no se deben desaprovechar para emitir
mensajes motivadores a los fumadores9. Los fumadores citan el consejo de un médico como un aspecto motivador
importante para dejar de fumar11. Sin embargo, la realidad
es que, fuera del ámbito de la investigación, muy pocos profesionales mantienen esfuerzos sistemáticos de consejo y
ayuda a los fumadores. Con los datos disponibles se acepta
que solamente el 30-40% de los fumadores es aconsejado
por su médico de cabecera13,14. Estas cifras están en sintonía con las halladas cuando se analizan las intervenciones
sobre el estilo de vida. En EE.UU. se ha observado que solamente el 36% de los médicos de cabecera aconseja sobre
estilo de vida15, mientras que en el Reino Unido este porcentaje se sitúa en el 27%16. Por tanto, podemos afirmar
que la intervención breve es una intervención infrautilizada
con grandes posibilidades de desarrollo y de mejora en su
cobertura y efectividad. Entre las estrategias para mejorar
estos parámetros se han propuesto los métodos informáticos recordatorios, pero requieren que esta tecnología esté
disponible para la gestión clínica de las consultas. Sin embargo, los resultados pueden mejorarse si se toman diversas
medidas para promover la actividad de los profesionales.
Kotke et al17, a través de una intervención específica sobre
los profesionales, consiguieron aumentar el porcentaje de
intervención en fumadores desde el 26 al 39,8%. Spences
et al18 encontraron que con un programa orientado a la formación de los profesionales, el porcentaje de fumadores
que recibía intervención mínima para dejar de fumar pasaba del 17,1 al 48,3%. Otro hecho que se ha podido constatar en diversos estudios es que la mayoría de los médicos
sólo aconseja a fumadores con enfermedad y con alto grado
de dependencia, por lo que tiende a aumentar en el profesional la percepción de fracaso y baja efectividad de estas
intervenciones, que se ve incrementada por la habitual falta
de evaluación de las intervenciones en el estilo de vida (la
falta de evaluación tiende a minimizar los éxitos y aumenta
la percepción subjetiva de fracaso). Paradójicamente, la intervención breve se practica a veces más en la atención primaria que en la especializada. Un estudio realizado en un
distrito de Londres reveló que el 34% de los fumadores que
acudían a servicios hospitalarios recibía intervención breve
frente al 62% de los que acudían al médico de atención primaria19. La intervención breve tiene una efectividad modesta (3-10%), pero su impacto poblacional y su coste-efectividad son altamente favorables20.
Objetivo. Esta intervención pretende que los pacientes logren avances en el proceso de dejar de fumar y hagan intentos serios para conseguirlo. Se ha podido comprobar que alrededor del 20% de los fumadores sometidos a intervención
breve progresan en su fase de abandono aunque no alcancen la abstinencia21. Un metaanálisis de 16 ensayos clínicos
concluye que el consejo médico es claramente efectivo22.
Los resultados promedio esperables de la intervención breve
en atención primaria se presentan en la tabla 3.
Ámbito. Todo profesional sanitario (incluidos odontólogos y
farmacéuticos) de cualquier servicio de atención primaria o
especializada puede y debe realizar esta intervención.
Población diana. Cualquier fumador que acuda por cualquier motivo a la consulta en cualquier momento. Determinados pacientes serían los más susceptibles a la intervención breve: pacientes que fuman menos de 10 cigarrillos al
día, gestantes o madres en período de lactancia y fumadores adolescentes, pacientes con bajo nivel de dependencia
(puntuación en test de Fagerström menor de 4) y pacientes
con contraindicaciones al tratamiento farmacológico. Algunas excepciones serían: situación de duelo, crisis familiar o
personal grave, pacientes precontempladores refractarios al
consejo para dejar de fumar según encuentros previos, alcohólicos en deshabituación, enfermedad psiquiátrica grave
como psicosis, trastornos graves de la personalidad o depresión mayor. Un aspecto que hay que tener en cuenta es
que el consejo emitido a un fumador dentro del año siguiente de un intento frustrado de abandono tiene pocas posibilidades de éxito. Por tanto, la estrategia más adecuada en estos casos es «dejar la puerta abierta» para cuando el
fumador manifieste su interés por volver a intentarlo.
Intensidad y extensión de la intervención. La duración recomendada es de 3-10 min. Las intervenciones de mayor duración para fumadores no seleccionados, es decir, que pueden hallarse en cualquier fase del proceso del cambio, no
son necesariamente más efectivas22. Sin embargo, en el
grupo de los fumadores dispuestos al cambio (contempladores) sí parece que es más efectivo un aumento del tiempo de contacto en las visitas, lo que implica una intervención más intensiva9. El seguimiento debe ser oportunista
(aprovechando encuentros por otros motivos). El seguimiento sistematizado asegura un recuerdo de la intervención
breve en todas o en la mayoría de las visitas a lo largo del
tiempo. Esta sistematización de la intervención breve, basada en el modelo de los estadios del cambio, mejora los resultados alcanzados por la intervención breve aislada y permite obtener tasas de abstinencia consolidadas que oscilan
entre el 14,4% al año y el 23% a los tres años. Este tipo de
estudios está realizado en población fumadora no seleccionada y habitualmente menos del 10% de los fumadores ha
recibido tratamiento farmacológico (tabla 4).
TABLA 3
Resultados de la intervención breve aislada en atención
primaria
Autores
(referencia)
Russell et al23
Nebot et al24
Comas et al25
PAPPS13
Grandes et al26,*
Pieterse et al27
Año
1978
1989
1997
1998
2000
2001
País
Reino Unido
España (Barcelona)
España (Asturias)
España
España (Vizcaya)
Holanda
Abstinencia consolidada
(6-12 meses)
5%
5,3%
4,5%
7%
4,7%
8,2%
*El estudio de Grandes et al reveló un 22,5% de abstinencias en un subgrupo en el que
se ofreció un plan terapéutico específico con parches de nicotina.
TABLA 4
Resultados de la intervención breve basada en el modelo
de los estadios del cambio (con seguimiento
sistematizado) en atención primaria
Autores (referencia)
Solberg et al28
Martin et al29
Town et al30
Año
1990
1997
2000
País
EE.UU.
España
Nueva Zelanda
Abstinencia consolidada
(años seguimiento)
23,1% (3)
18,1% (3)
14,4% (1)
Estos estudios se refieren a fumadores no seleccionados y se indicó tratamiento farmacológico en menos del 10% de los pacientes.
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EN ATENCIÓN PRIMARIA?
Descripción de la intervención. La intervención en estos casos se basa en las etapas 1, 2 y 3 de las directrices clínicas
prácticas para el tratamiento del consumo y la dependencia
del tabaco del Public Health Service de EE.UU. Esta intervención tiene las siguientes tareas9:
1. Averiguar: identificar sistemáticamente a los fumadores
en cada visita. Es importante la utilización de métodos recordatorios (flashes) tanto en los sistemas manuales de historia clínica como en los informatizados.
2. Aconsejar: de forma clara, convincente y personalizada,
utilizando frases como, por ejemplo, «Creo que es importante para usted que deje de fumar ahora; podemos ayudarle a
conseguirlo...»; «Fumar menos mientras se encuentra enfermo no es suficiente»; «Como médico suyo debo informarle de que dejar de fumar es lo más importante que puede
hacer para proteger su salud ahora y en el futuro». Relacionar el uso de tabaco con el estado de salud/enfermedad actuales y/o sus costes sociales o económicos, el nivel de motivación/disposición para dejar de fumar y/o el impacto del
tabaquismo sobre los niños u otros miembros de la familia.
3. Adecuar la intervención al estadio del cambio en que se
sitúa cada paciente y valorar la disposición de intentarlo:
analizar la disposición del paciente para dejar de fumar. Si
el paciente está dispuesto a intentarlo en ese momento, se
le debe ayudar. Si el paciente está dispuesto a participar en
un tratamiento intensivo, se le ha de prestar ese tratamiento
o remitirlo para intervención intensiva (nivel intermedio). El
tratamiento farmacológico necesita un apoyo intermedio
que no se puede ofrecer en tan sólo 3 min. Lo ideal es que
el paciente candidato al tratamiento farmacológico sea remitido a un nivel intermedio o especializado (niveles II o III).
En este nivel de intervención no es imprescindible la validación de la abstinencia mediante el medidor de CO u otras
técnicas. Sin embargo, hay que tener en cuenta que la tasa
de decepción de la autodeclaración de abstinencia es de alrededor del 15% cuando es el médico de cabecera el interlocutor del fumador.
Si el paciente manifiesta claramente que no está dispuesto
a intentarlo en ese momento hay que aumentar su motivación para que lo intente más adelante. Las áreas más propicias para aumentar la motivación hacen referencia a aspectos modélicos (hijos), de molestia a los demás (tabaquismo
pasivo), salud personal (enfermedades y riesgos), aspectos estéticos (arrugas, envejecimiento prematuro), aspectos
económicos (gasto en cigarrillos y consecuencias de su
consumo como bajas laborales) y autoestima (recuperar el
control)9. En este caso podemos ofrecerle un seguimiento
oportunista y averiguar su grado de acuerdo con la posibilidad de preguntarle en el futuro acerca de su hábito tabáquico. La intervención breve es eficaz en fumadores con dependencia baja-moderada, y ofrece pobres resultados en
fumadores altamente dependientes. Por este motivo la percepción que puede haber en algunos ámbitos especializados, en los que se atiende a pacientes crónicos con dependencia elevada, es que la intervención breve resulta
ineficaz. La intervención breve sin tratamiento farmacológico sólo es útil en fumadores ligeros, principalmente aquellos
que fuman menos de 10-15 cigarrillos diarios22. Todo ello
justifica un nivel intermedio que también puede estar presente en el ámbito de la atención primaria
Nivel intermedio (II): intervención en consultas específicas
La justificación para este tipo de consultas viene dado por el
coste de la enfermedad del tabaco, el carácter adictivo de la
nicotina, que aumenta la complejidad del tratamiento del
fumador, y la necesidad de realizar intervenciones clínicas
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Med Clin (Barc) 2002;119(14):541-9
programadas al igual que con otras afecciones para las que
el profesional sí se siente competente y preparado (diabetes, hipertensión, etc.). Por otra parte, hay razones de carácter asistencial. La principal razón para este dispositivo de
apoyo integrado en atención primaria es el hecho de que los
médicos de atención primaria refieren constantemente, por
un lado, falta de tiempo y, por otro, temor al deterioro de su
relación con el paciente fumador si realizan una intervención preventiva no solicitada31,32. Los médicos suelen intervenir más en fumadores con enfermedades que a menudo
son los más dependientes (y a veces los más refractarios al
consejo), lo que aumenta su percepción de ineficacia. El
profesional de atención primaria (médico o enfermera) necesita una especial motivación y habilidad para hacer una
intervención más intensiva en tabaco. Las experiencias de
integración de este nivel de intervención son encomiables,
pero están muy lejos de poder generalizarse en nuestro
país.
Varios estudios han encontrado resultados desalentadores
en aquellos casos en que el personal de enfermería no se
dedicaba específicamente a la consulta de tabaco y que intentaba integrar esta actividad con las restantes tareas habituales33,34. Algunos de estos estudios concluyen que la
mayoría de los profesionales de atención primaria tiene posiciones demasiado ambivalentes respecto a la posibilidad
de aconsejar a sus pacientes sobre cambios en su estilo de
vida, y recomiendan intervenciones intensivas y soporte específico para obtener resultados significativos en el perfil de
riesgo35. Esto es en esencia lo que justifica un nivel intermedio de apoyo ubicado físicamente en los centros de atención primaria.
El principal obstáculo para implantar estos servicios es superar y relativizar el dogma del abordaje integral, tan extendido en atención primaria durante los últimos años. Es decir, el abordaje integral en el que todos los profesionales
practican todos los niveles de intervención para los que se
sienten capacitados es una estrategia válida y, en general,
eficiente en atención primaria para la mayor parte de los
problemas de salud. Sin embargo, tiene sus limitaciones y
algunas excepciones. La intervención intensiva en tabaquismo resulta en estos momentos una clara excepción a este
planteamiento si analizamos en profundidad las experiencias acumuladas en los últimos años, en los que este tipo
de intervenciones han sido más una anécdota que una
norma.
Objetivo. Garantizar a todos los fumadores dispuestos (preparados) a dejar de fumar que soliciten ayuda específica un
plan de seguimiento y un tratamiento farmacológico adecuado para alcanzar la abstinencia y consolidarla. Promover
de forma gradual la integración de este nivel de intervención
en la mayoría de las consultas de atención primaria.
Ámbito. Centros de salud, de forma dispensarizada, para
aprovechar la accesibilidad y continuidad de este dispositivo, pero sin sustituir a otros niveles especializados. Por tanto, una manera oportuna de denominar a este dispositivo
sería el de «consultas específicas» frente a las unidades especializadas. Existen experiencias recientes de consultas
específicas de tabaco en el Servicio Nacional de Salud británico, que en el período 2000-2001 se han generalizado en
todas las áreas de salud. En ese período se atendió a
128.000 fumadores. A las 4 semanas había dejado de fumar un 48%. Estas consultas ocupan a 540 profesionales a
tiempo completo36. El profesional con perfil más adecuado
es el médico con formación polivalente (médico de familia,
internista, etc.) y formación específica en tabaquismo debi-
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EN ATENCIÓN PRIMARIA?
do a que alguno de los tratamientos farmacólogicos más eficaces (bupropión) son de prescripción médica. El consejo
de enfermería es igual de útil que el del médico. Aunque algún estudio ha revelado que la intervención de enfermería
refuerza el consejo médico, en general no se ha demostrado
que el consejo de enfermería mejore su resultado37. Por tanto, la recomendación general es que los pacientes acudan a
uno de los dos profesionales sin duplicar la intervención38.
Respecto a la incentivación, en general los profesionales de
atención primaria no se muestran partidarios de incentivos
económicos para incrementar su actividad de promoción de
la salud (consejo breve), pero sí consideran que debería incentivarse económicamente la dedicación específica a tiempo parcial o total a consultas de tabaco39.
Población diana. Pacientes que deseen dejar de fumar, soliciten ayuda para ello y cumplan al menos tres de los siguientes criterios, siendo el primero obligatorio: a) dispuesto
a fijar una fecha para dejar de fumar en las siguientes 4 semanas; b) fuma el primer cigarrillo en los primeros 60 min
después de levantarse; c) fuma más de 10 cigarrillos al día,
y d) es remitido por un profesional sanitario.
Intensidad y extensión de la intervención. El objetivo es desarrollar de 3 a 6 sesiones de una duración variable de 1030 min (p. ej., basal; 1, 2, 4 semanas; 2-6 meses). El período de seguimiento mínimo debe ser de al menos 6 meses.
Respecto a la duración de la intervención, parece ser que
en fumadores motivados para dejar de fumar el aumento
del tiempo de intervención incrementa la tasa de éxitos,
aunque de forma marginal, por lo que no es muy eficiente
un exceso de dedicación en perjuicio de atender a un mayor número de fumadores. En un estudio realizado en fumadores que habían sufrido un infarto agudo de miocardio,
una intervención más estructurada e intensiva no consiguió
aumentar la tasa de éxitos al año de la intervención en comparación con la intervención breve40. En un metaanálisis
realizado por La Silagy y Stead, se concluyó que la intervención intensiva tenía solamente una ligera ventaja sobre la intervención breve. Por tanto, el consenso actual estima que,
en referencia al conjunto de los fumadores, se consigue
maximizar el beneficio social y poblacional mediante intervenciones de duración limitada22.
Descripción de la intervención. La intervención en estos casos se basa en la fase 4 de las directrices clínicas prácticas
para el tratamiento del consumo y la dependencia del tabaco del Public Health Service de EE.UU. Esta intervención
tiene las siguientes tareas9:
1. Ayudar al paciente con un plan para dejar de fumar. Señalar al paciente una fecha para dejar de fumar, que idealmente debería establecerse en el plazo de dos semanas.
Comunicar a la familia, amigos y compañeros de trabajo
que va a dejar de fumar y solicitar su comprensión y apoyo.
Anticiparse a las dificultades de un intento planificado de
dejar de fumar, particularmente durante las primeras semanas. Incluir información sobre los síntomas de abstinencia
de la nicotina. Entregar folletos o libritos de autoayuda. Estos materiales tienen un impacto marginal pequeño pero
real y mejoran el resultado del conjunto de la intervención, a
pesar de que las evidencias científicas no recogen un efecto
computable sobreañadido al consejo médico41. Se recomienda eliminar los productos del tabaco (cigarrillos, ceniceros, mecheros, etc.) de su entorno domiciliario y laboral.
Antes de dejar de fumar el paciente debe evitar hacerlo en
los lugares en los que pasa mucho tiempo (en el trabajo,
en el domicilio o en el coche). Prestar asesoramiento práctico (resolución de problemas/aprendizaje de habilidades). Es
esencial la abstinencia total. «Ni una sola calada después
de la fecha para dejar de fumar.» Puesto que el alcohol y el
café son sustancias que se asocian intensamente al cigarrillo, es recomendable evitarlas durante las primeras semanas por completo. Dejar de fumar es más difícil cuando hay
otro fumador en el domicilio. Los pacientes deberían animar
a sus familiares a dejar de fumar conjuntamente o al menos
a no fumar en su presencia. Facilitar un ambiente clínico de
apoyo al fumador manifestándole que estamos a su disposición para ayudarle.
Diferencias entre la intervención breve y la intermedia; aspectos complementarios. Las diferencias fundamentales entre esta intervención y la anterior se pueden resumir en tres
aspectos: la necesidad de tratamiento farmacológico (en algunas ocasiones de obligatoria prescripción), la validación
objetiva de la abstinencia y la evaluación sistemática de resultados.
Tratamiento farmacológico. En estos pacientes está generalmente indicado el tratamiento farmacológico. Una pauta útil
es indicarlo siempre que el test de Fagerström registre una
puntuación igual o superior a 4 (dependencia moderada-intensa). Los fármacos de primer nivel son el hidrocloruro de
bupropión y las diferentes formas de tratamiento sustitutivo
con nicotina, particularmente el parche.
Tratamiento sustitutivo con nicotina (TSN). De promedio los
fumadores tratados con TSN tienen un 70% más de probabilidades de alcanzar la abstinencia que los tratados solamente con apoyo psicológico. Los fumadores suelen preferir
el parche de nicotina a otras formas de administración, aunque tampoco hay evidencia de que algunas formas de presentación del parche den mejores resultados que otras debido a la falta de ensayos controlados que las comparen ni
de que la reducción progresiva de las dosis (destete) facilite
mayores tasas de abstinencia42. Es importante señalar que
las intervenciones de apoyo psicológico más intenso no mejoran significativamente las tasas de abstinencia al usar el
TSN. Un estudio realizado por Sippel et al43 en atención primaria reveló que la variable mejor asociada a la abstinencia
dentro del conjunto de intervenciones fue el soporte farmacológico con sustitutos de nicotina (odds ratio [OR] = 6,7;
intervalo de confianza [IC] del 95%, 2,3-19,6) y los fumadores con una puntuación en el test de Fagerström superior a
6 fueron los que más se beneficiaban de la terapia35. Sin
embargo, otros estudios indican que el TSN sería más útil
en pacientes jóvenes con dependencia moderada y menos
útil en los que tienen dependencia alta.
Tratamiento con bupropión. Para los pacientes con alta dependencia (Fagerström > 6) quizá esté más indicado el uso
de bupropión o de tratamientos combinados. El principal
ensayo clínico realizado ha revelado una tasa de abstinentes
a los 12 meses del 18% con un soporte psicológico mínimo.
Este estudio obtuvo mejores resultados con el bupropión
que con el TSN45. Hay al menos dos estudios controlados
que han demostrado la utilidad de la nortriptilina, pero este
fármaco puede tener más efectos secundarios que el bupropión y no está aprobado ni por la Food and Drug Administration (FDA) ni por el Agencia Europea del Medicamento
para esta indicación41. En fumadores en el medio laboral
que precisen terapia farmacológica se ha podido comprobar
que el tratamiento con bupropión presenta un perfil más favorable de coste-beneficio que el tratamiento con TSN46.
Por tanto, parece que la mayoría de los estudios apoyaría
para los fumadores con dependencia moderada-alta, que
Med Clin (Barc) 2002;119(14):541-9
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CÓRDOBA-GARCÍA R, ET AL. NIVELES DE INTERVENCIÓN CLÍNICA EN TABAQUISMO. ¿SON NECESARIAS LAS CONSULTAS ESPECÍFICAS
EN ATENCIÓN PRIMARIA?
suelen fumar más de 20 cigarrillos al día, un tratamiento de
base farmacológica y apoyo psicológico ligero, estrategia
perfectamente aplicable a una intervención intensiva desde
atención primaria11,47-49.
Validación de la abstinencia. En este nivel asistencial es
importante la comprobación de la abstinencia mediante el
medidor del monóxido de carbono (cooximetría). Esta determinación es simple y barata. El coste del medidor es moderado, y puede disponerse de al menos uno de estos aparatos en los centros de salud que tengan consulta específica
de tabaco. La medición del CO tiene un efecto motivador
que implica un incremento marginal del resultado de la intervención50. La determinación de cotinina en saliva o en
orina es más sensible y específica, pero resulta más cara y
no aporta grandes ventajas en la clínica. Su uso, sin embargo, es muy conveniente para estudios epidemiológicos, particularmente sobre tabaquismo pasivo.
Evaluación de resultados. La evaluación se debería realizar
a los 6-12 meses de la primera intervención o de la fecha
en que el paciente deja de fumar completamente, debiéndose especificar en la evaluación cuál es el criterio empleado: autodeclaración de abstinencia o validación bioquímica11. Dadas las dificultades de contactar con los fumadores
asintomáticos, una opción sería validar la abstinencia a las
8-12 semanas y admitir la autodeclaración a largo plazo
para permitir evaluaciones no presenciales. La evaluación
de los propios resultados cumpliría una función de apoyo y
motivación de la implementación del consejo sanitario por
parte del resto del equipo, además de permitir la incorporación de tareas de docencia e investigación del proceso y de
los resultados36.
NIivel especializado (III)
Actualmente, y tal como se ha comentado, se considera el
tabaquismo como una situación similar a una enfermedad
crónica, puesto que es un proceso que perdura en el tiempo con situaciones de mejoría (abstinencia) y con elevada
tendencia a las recaídas. El hecho de considerar la nicotina
como una sustancia adictiva es relativamente reciente, y lo
es todavía más su enfoque terapéutico51. Todos estos aspectos contribuyen al hecho de que, en nuestro país, exista
una baja concienciación para considerar el consumo de tabaco una adicción o drogodependencia, no sólo por parte
de la población general, sino también por parte de un gran
sector de los profesionales sanitarios. Esta dificultad para
apreciar la naturaleza adictiva puede socavar la motivación
de los médicos para el tratamiento del tabaquismo; el terapeuta debe comprender que en el tabaco la recaída es frecuente, debido a la naturaleza crónica de la dependencia
más que a su propio fracaso o el del paciente.
Como consecuencia, se tiende a minimizar no sólo el problema, sino también sus posibles soluciones. Posiblemente
el tabaquismo sigue una evolución similar a la que históricamente han presentado otras enfermedades crónicas, en el
sentido de que es necesario que transcurra un período de
tiempo desde que se identifica y se asume la magnitud del
problema hasta que se prioriza y se proponen los diferentes
niveles de intervención. Dentro de los niveles de intervención, motivo de este artículo de revisión, y siguiendo con el
paralelismo establecido con otros problemas crónicos de salud, es obligado establecer el nivel de asistencia especializada, que estaría representado por las unidades de tabaquismo o también llamadas en el mundo anglosajón «clínicas
de fumadores». Existe escasa experiencia en relación con
estas unidades, pero básicamente las características de la
asistencia que pueden ofertar está relacionada con las pro-
546
Med Clin (Barc) 2002;119(14):541-9
pias peculiaridades del proceso; es decir, debe ser una
asistencia específica y continuada (mantenida a lo largo del
tiempo), además de especializada. Recientemente la OMS
define al especialista en deshabituación tabáquica como el
profesional altamente cualificado en el tema (experto) capacitado para tratar a fumadores, que es remunerado por ello
y que no se oferta dentro de otro tipo de asistencia52. Por
tanto, lo que requiere expresamente el nivel especializado
son «clínicos entrenados con recursos suficientes».
Al igual que muchos pacientes con hipertensión pueden ser
diagnosticados y controlados en el ámbito de la asistencia
primaria, hay una población de fumadores que también
puede ser tratada por su médico de cabecera. El clásico trabajo de Russell et al23 aportó datos en este sentido al evaluar este tipo de intervención a finales de los años setenta.
Ahora bien, una amplia población de fumadores, bien por
sus características individuales, bien por presentar elevada
dependencia a la nicotina, necesitará una intervención más
intensa o programas específicos perfilados a sus características individuales. Existen distintos grupos que pueden ser
subsidiarios de estos programas denominados en el ámbito
anglosajón tayloring, es decir, «hechos a medida» según el
perfil individual del fumador46. Así, se puede establecer programas específicos para las diferentes poblaciones (adolescentes, entorno laboral, etc.) o destinados a fumadores con
determinadas características (mujeres embarazadas), o a
fumadores con otras enfermedades (p. ej. enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC] o cardiopatías, entre
otras).
Objetivo. Ofertar tratamiento a todos los fumadores que lo
soliciten y que han podido ser atendidos anteriormente en
otros niveles asistenciales, aunque esta condición no es
obligatoria.
Ámbito. La asistencia en las unidades de tabaquismo debería estar a cargo de profesionales altamente cualificados, sin
limitarse a un determinado perfil de especialización (internistas, neumólogos, cardiólogos, psiquiatras, médicos de
familia, psicólogos clínicos, enfermeras con alto nivel de entrenamiento, etc.), con un desarrollo de su actividad remunerada y no acumulable a otro tipo de asistencia52. Al igual
que cualquier otra asistencia especializada, estas unidades
deben ser incluidas dentro del Sistema Público de Salud y
resultar accesibles para cualquier fumador que solicite tratamiento54.
Población diana. Fumadores atendidos en otros niveles
asistenciales (I y II) que han recaído, con intentos previos o
no; fumadores con alta dependencia a la nicotina o con antecedentes de otras dependencias o de trastornos psiquiátricos, fumadores con enfermedades (EPOC, cardiopatías,
etc.) y grupos con características especiales (embarazadas),
además de otras poblaciones de riesgo como pueden ser
mujeres, adolescentes o de otro grupo, como población laboral. En realidad, este tipo de intervención va destinada a
dos grupos bien diferenciados: los fumadores crónicos (alta
dependencia, con recaídas frecuentes, etc.) y los fumadores con características especiales, que pueden ser temporales o permanentes.
Intensidad y extensión de la intervención. En general se
acepta para los pacientes contempladores que existe una
fuerte dosis-respuesta entre la intensidad de la intervención
y la tasa de éxito; es decir, que con tratamientos más intensos se obtiene una mayor tasa de abstinencia55. La intensidad del tratamiento está condicionada por la duración de
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EN ATENCIÓN PRIMARIA?
TABLA 5
Niveles de intervención clínica en tabaquismo
Tiempo de visita
Tratamiento psicológico
Tratamiento farmacólogico
Seguimiento
I: breve
II: intermedia
Nivel de intervención
3-10 min
10-30 min
Mínimo/breve
Breve
Oportunista
Programado (3-6 visitas)
III: especializada
> 30 min
Intensivo
No
Sí
Monoterapia
Sí (monoterapia o combinada)
Programado (6-8 visitas)
Estos estudios se refieren a fumadores no seleccionados y se indicó tratamiento farmacológico en menos del 10% de los pacientes.
cada sesión y el número de sesiones, todo ello a lo largo
de un período de tiempo de 6 meses, incluido seguimiento
a largo plazo. Por ello una de las características del tratamiento especializado debe ser la duración intensa (superior
a 30 min) y mantenida a lo largo del tiempo (al menos
6-8 sesiones en tres meses) con el objetivo de mejorar la
tasa de abstinencia.
Descripción de la intervención. La intervención especializada se puede plantear de forma individual o grupal; esta última, siempre que sea posible, es preferible, en parte por razones de eficiencia y en parte porque los miembros del
grupo pueden interactuar con un refuerzo recíproco. A los
fumadores que por alguna razón no quieran formar parte
del grupo o no puedan acudir a las sesiones planteadas, se
les debe ofertar tratamiento individual. Las sesiones se plantean al inicio con una periodicidad semanal durante el primer mes; progresivamente se prolonga el intervalo, primero
cada 15 días, y después cada mes hasta concluir 9-10 sesiones en total, con una duración aproximada de 1 h cada
sesión. El número de participantes por grupo debe ser de
alrededor de 20 personas. Las sesiones deben ser conducidas por dos terapeutas siempre que sea posible, con el objetivo de que el grupo interactúe al máximo, evitando siempre el tono didáctico; es decir, las sesiones están orientadas
al individuo potenciando la interacción, y no centradas en el
terapeuta. A lo largo de las sesiones se plantean las dificultades encontradas, se aportan posibles soluciones (resolución de problemas) y se proporcionan al paciente habilidades de soporte social dentro y fuera del tratamiento55. La
incorporación de la terapia de grupo a otras formas de tratamiento genera beneficios adicionales; los grupos presentan
una eficacia mayor que otras intervenciones menos intensivas, aunque no existe suficiente evidencia en relación con
el tratamiento individual de igual intensidad56,57.
El tratamiento farmacológico se debe utilizar siempre que
no esté contraindicado, puesto que incrementa la tasa de
éxito; puede ser TSN, bupropión o tratamiento combinado45.
La combinación de las técnicas de modificación de conducta y el soporte farmacológico se describe como tratamiento
multicomponente, que es el ofertado, bien en grupo o individual, en la intervención especializada. Respecto a los programas específicos destinados a determinadas poblaciones,
deben incluir lógicamente otros componentes en función
del grupo a que vayan destinados53.
Los resultados obtenidos en estas unidades pueden llegar al
40% al año debido a que es una población más motivada y
autoseleccionada, aunque a menudo con alto grado de dependencia. Se estima que el nivel especializado puede conseguir, en términos cuantitativos, el 20% de las abstinencias consolidadas del sistema sanitario, por lo que su
impacto poblacional será importante pero cuantitativamente
menor que el de la atención primaria. Estas unidades resultan menos eficientes y ofrecen una menor capacidad
de absorber demanda en comparación con los servicios de
atención primaria si se ofertan a la población general11. Actualmente, dadas la elevada prevalencia de tabaquismo en
nuestro entorno y la escasa oferta de ayudas para dejar de
fumar, el servicio ofertado por estas unidades es más amplio, pero probablemente en un futuro se limite más claramente a poblaciones especiales y a fumadores con alta dependencia.
Aspectos específicos de la intervención especializada. Las
diferencias entre este tipo de intervención y las anteriores,
además del carácter de asistencia especializada, vienen dadas por el tipo de profesional –clínicos entrenados con recursos– y los diferentes tipos de fumadores a los que va
destinada. El seguimiento a largo plazo de este tipo de intervención hace que, además de ser especializada, resulte específica y continua; en este sentido, al igual que el proceso
que intenta solucionar, se podría considerar una intervención continuada (mantenida en el tiempo). Además, estas
unidades deben incluir otras actividades no relacionadas directamente con la asistencia a fumadores, como son la docencia y la investigación, y lógicamente deben constituir las
unidades de referencia para la formación de otros profesionales36,58.
Validación de la abstinencia. La validación objetiva de la
abstinencia mediante cooximetría es imprescindible a lo largo del tratamiento y deseable para el seguimiento a medio y
largo plazo. En muchas ocasiones es difícil conseguir su
realización porque, después de 6 meses o un año, muchos
individuos, aun permaneciendo abstinentes, no consideran
necesario continuar con el proceso terapéutico y no acuden
a las visitas de seguimiento. La determinación de cotinina
resulta menos rentable, por lo que no aporta datos de interés clínico respecto a la cooximetría.
Otras exploraciones. La práctica de la espirometría a los fumadores asintomáticos en algunas unidades de tabaquismo
plantea algunas dudas. Sólo en algunos fumadores hay una
alteración de los flujos mesospiratorios, y la espirometría es
normal en la mayoría de los fumadores asintomáticos de
mediana edad. En muchos casos el refuerzo negativo para
dejar de fumar puede convertirse involuntariamente en un
refuerzo positivo para no abandonar el tabaco si la espirometría es normal. Por otra parte, los estudios realizados
hasta la fecha no han demostrado una utilidad añadida
como factor motivador que tenga una expresión en la tasa
de ceses. Por tanto, no creemos que la espirometría esté indicada en fumadores jóvenes y de mediana edad asintomáticos43,59. En la tabla 5 se presentan los tres niveles de intervención.
Algunas conclusiones
La OMS establece que el tratamiento de la dependencia al
tabaco incluye intervenciones farmacológicas y conductuales
(aisladas o combinadas), que abarcan desde el consejo breve hasta la intervención especializada con administración de
fármacos, con el objetivo de reducir la dependencia al tabaco en los fumadores y en el conjunto de la población geneMed Clin (Barc) 2002;119(14):541-9
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CÓRDOBA-GARCÍA R, ET AL. NIVELES DE INTERVENCIÓN CLÍNICA EN TABAQUISMO. ¿SON NECESARIAS LAS CONSULTAS ESPECÍFICAS
EN ATENCIÓN PRIMARIA?
TABLA 6
Tratamiento escalonado del tabaquismo y niveles de intervención clínica en atención primaria (cinco fases, dos niveles)
Nivel básico (I): intervención breve
1. Averiguar: identificar sistemáticamente a los fumadores en cada visita. Es importante la utilización de métodos recordatorios
2. Aconsejar: De forma clara, convincente y personalizada:
– Clara: «Creo que es importante para usted que deje de fumar ahora; podemos ayudarle a conseguirlo...», «Fumar menos
mientras se encuentra enfermo no es suficiente»
– Convincente: «Como médico suyo debo informarle de que dejar de fumar es lo más importante que puede hacer
para proteger su salud ahora y en el futuro»
– Personalizada: relacionar el uso de tabaco con el estado de salud/enfermedad actuales y/o sus costes sociales
o económicos, el nivel de motivación/disposición para dejar de fumar y/o el impacto del tabaquismo sobre los niños
u otros miembros de la familia
– Entregar folletos o manuales de autoayuda
3. Adecuar la intervención al estadio del cambio en que se sitúa cada paciente y valorar la disposición de intentarlo
Analizar la disposición del paciente para dejar de fumar:
– Si el paciente está dispuesto a intentarlo en ese momento, ayúdele
– Si el paciente está dispuesto a participar en un tratamiento intensivo, prestar ese tratamiento o remitirlo
para intervención mas intensiva
– Aprovechar cualquier contacto con el paciente para recordar los mensajes y revaluar el estadio del cambio
(intervención breve sistematizada)
Nivel intermedio (II): intervención en consultas específicas
1. Ayudar al paciente con un plan para dejar de fumar:
– Señalar al paciente una fecha para dejar de fumar: idealmente la fecha debería establecerse en el plazo de 2 semanas
– Ofrecer tratamiento farmacológico cuando se estime oportuno
– Anticiparse a las dificultades de un intento planificado de dejar de fumar, particularmente durante las primeras semanas.
Incluir información sobre los síntomas de abstinencia de la nicotina.
2. Organizar el seguimiento y citar para la siguiente visita:
– Reforzar y prevenir las recaídas en cada visita sucesiva
Intervención breve
(3-10 min)*
Intervención intermedia
(10-30 min)*
*Tiempo estimado de la intervención.
ral. En general, el espectro completo de estas intervenciones
es efectivo. Hay evidencias razonables de que con el tiempo
las personas que abandonan el tabaco consumen menos recursos sanitarios, y esto debería animar a los gestores a volcar recursos en estas actuaciones60,61. El tabaco es un claro
paradigma de problema de salud transversal y su asistencia
debe organizarse pensando sobre todo en los intereses y en
las necesidades de los pacientes. Los servicios de apoyo deben estar formados por profesionales formados en tabaquismo que se dediquen específicamente, a tiempo completo o
durante una serie de horas semanales, a atender a fumadores9,62. Aunque algunos niveles de intervención particulares
puedan ser más relevantes para ciertos sectores, todos los
colectivos profesionales deberían conocer e implementar,
cuando sea necesario, el espectro completo de los tratamientos efectivos. El abordaje del tabaquismo no puede basarse en compartimientos estancos, ni debe entenderse que
los niveles de intervención representan una estructura asistencial vertical, cerrada o jerarquizada.
En estos momentos somos partidarios de una organización
mediante la que se favorezca básicamente la integración de
la intervención breve individual en la consulta del médico o
enfermera de cabecera (nivel I) y la creación y desarrollo de
consultas específicas de tabaco para el tratamiento intermedio individual de los pacientes fumadores atendidos en
atención primaria. El abordaje de este nivel debería basarse
en el tratamiento farmacológico con apoyo psicológico breve
(nivel II) según el esquema de la tabla 6. Las intervenciones
más complejas e intensivas como la intervención grupal, los
programas multicomponentes o los tratamientos farmacológicos combinados, deberían reservarse para las unidades
de tabaquismo (nivel III) con experiencia en este tipo de estrategias.
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