Salud y Justicia Ambiental: Patrones territoriales de egresos

SALUD Y JUSTICIA AMBIENTAL: INDICADORES DE EGRESOS HOSPITALARIOS Y
DEFUNCIONES ASOCIADOS A RESIDENTES DE ZONAS SATURADAS POR
CONTAMINACIÓN ATMOSFÉRICA.
Autores: Manuel Fuenzalida Díaz (1), Minerva Miranda Ferrada (2) y Jorge Negrete
Sepúlveda (3)
Laboratorio Territorio y Sociedad, Instituto de Geografía, Pontificia Universidad Católica
de Valparaíso.
(1) Doctor en Geografía, [email protected]
(2) Ingeniero Estadístico, [email protected]
(3) Magíster en Estudios Regionales, [email protected]
Resumen
El lugar de residencia afecta a las oportunidades y logros de las personas (Fuenzalida y
Moreno, 2010). Desde al ámbito académico y en el último tiempo, desde el político, han
surgido voces que manifiestan la importancia de hacer visibles esas diferencias, en
especial, cuando son injustas y evitables (juicio ético), pues estaríamos en presencia de
inequidad.
Esto se manifiesta con mayor pertinencia en el derecho que tienen los habitantes de un
país, región o comunidad a vivir en un ambiente libre de contaminación. Cuando esto no
ocurre, y en especial si es resultado de los procesos productivos de carácter industrial, el
interés recae en saber si son los grupos socioeconómicos más vulnerables aquellos que
soportan una mayor carga de las externalidades. Evidenciar esto, permite distinguir si la
(in)equidad adquiere forma de (in)justicia ambiental (Romero, 2009; Moreno, 2010).
El diseño metodológico utilizado para esta investigación involucró, en una primera
instancia, la recopilación de antecedentes en el Departamento de Estadísticas e
Información de Salud (DEIS) para el cálculo de tasas de egreso hospitalario y Años de
Vida Potenciales Perdidos (AVPP) en cuatro Zonas Saturadas (ZS) por contaminación
atmosférica. En una segunda instancia, se recurrió a técnicas estadístico-gráficas de
análisis exploratorio de datos espaciales (AEDE), para comparar las tasas de egresos
hospitalarios por enfermedades respiratorias con el tipo de sistema de salud que cubre al
paciente. En una tercera etapa se aplicaron pruebas estadísticas Z para el análisis de
significancia de las diferencias encontradas. Al comparar las distintas ZS, se podrá
desvelar la (in)justicia ambiental que existen entre ellos.
Los resultados obtenidos han permitido dilucidar las siguientes relaciones:
- Patrones territoriales de morbilidad asociados a contaminantes atmosféricos.
- Asociación entre (des)igualdad socio-espacial e (in)justicia ambiental imputable a la
localización de la población, según morbilidad.
Estos resultados podrán orientar respecto de las decisiones que deberían de adoptar
planificadores y responsables para lograr mayor justicia ambiental, permitiendo así
mejorar la calidad de vida de la población.
Palabras clave: Justicia Ambiental; desigualdad socio-espacial; egreso hospitalario;
enfermedades respiratorias.
1
1.- Introducción y/o antecedentes
Los determinantes sociales de la salud se relacionan con los territorios donde se ha
nacido y se vive (MINSAL, 2010). Para Chile el asunto toma especial relevancia debido a
la configuración de una sociedad espacialmente desigual, reflejada en diferencias/brechas
entre grupos sociales, regiones geográficas y las oportunidades que el desarrollo brinda a
sus habitantes (Haldenwang, 2001; Negrete et al., 2003; Ceja, 2004; Fuenzalida y
Moreno, 2009).
En base al axioma anterior, es plausible sugerir que el lugar de residencia afecta a las
oportunidades y logros de las personas (Fuenzalida y Moreno, 2010). Desde al ámbito
académico y en el último tiempo, desde el político, han surgido voces que manifiestan la
importancia de hacer visibles esas diferencias, en especial, cuando esas diferencias son
injustas y evitables (juicio ético), pues estaríamos en presencia de inequidad.
Para la consecución de ese anhelo, un punto de inicio básico pasa por el señalamiento de
los territorios y asentamientos humanos que deben ser objeto de esfuerzos singulares
prioritarios (políticas públicas, herramientas o soluciones focalizadas) para acercarlos y
colocarlos al mismo nivel de aquéllos que muestran situaciones más favorables con
respecto al desarrollo territorial sostenible, con un especial enfoque en seguridad humana.
Se intenta así, asegurar la igualdad de oportunidades frente al desarrollo, que en este
caso en particular, está referida a una mejor salud. Se entenderá por ello, el equilibrio
entre el cuerpo y la mente del hombre y entre éste y el ambiente que lo circunda (OMS,
2003; Blakely, Hales y Woodward, 2004).
Uno de los aspectos donde se conjugan los ámbitos antes mencionados, es en el derecho
que tienen los habitantes de un país, región o comunidad a vivir en un ambiente libre de
contaminación. Cuando esto no ocurre, y en especial si es resultado de los procesos
productivos de carácter industrial, el interés recae en saber si son los grupos
socioeconómicos más vulnerables aquellos que soportan una mayor carga de las
externalidades. Evidenciar esto, permite distinguir si la (in)equidad adquiere forma de
(in)justicia ambiental (Romero, 2009; Moreno, 2010).
2.- Objetivos y alcance del trabajo.
El estudio se ha desarrollado sobre las porciones territoriales que han sido declaradas
Zonas Saturadas (ZS) por exceder la norma nacional para MP10 (material particulado
respirable), y que corresponden a localidades urbano/rurales que están directamente
vinculadas a la actividad minero -extractiva y fundición- e industrial de apoyo a la minería,
en concentración de residentes superior a los 10.000 habitantes. Así, el área de estudio
corresponde a los límites de las ZS de Tocopilla, Calama, Andacollo, y QuinteroPuchuncaví (ver figura nº 1). A pesar de poseer un reconocimiento legal por medio de
Decretos Supremos, llama la atención que los límites responden más a un requerimiento
burocrático que técnico, en especial, por la presencia de líneas rectas que poco se
adaptan a la circulación general de la atmósfera.
El objetivo global apunta por un lado, a identificar y valorar qué grupo(s) socioespacial(es) están soportando una mayor carga de egresos hospitalarios según
morbilidad asociada a contaminantes atmosféricos, y por otro, si existen diferencias en la
2
presencia de enfermedades asociadas a patologías respiratorias y en defunciones en
población total, población menor de 65 años y en la población económicamente activa.
3.- Metodología.
El diseño metodológico utilizado para esta investigación involucró, en una primera
instancia, la recopilación de antecedentes en el Departamento de Estadísticas e
Información de Salud (DEIS), dependiente del Ministerio de Salud, referentes a (1) los
egresos hospitalarios de ambos sexos, según edad y causas, y (2) defunciones de ambos
sexos, según edad y causas, para las comunas que están insertas en las Zonas
Saturadas (ZS). Para el análisis se considera el periodo de tiempo correspondiente al
quinquenio 2004-20081.
Según la normativa del país los diagnósticos médicos de enfermedades y defunciones
deben ser codificados según la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y
problemas relacionados con la Salud, décima revisión o en sus siglas, CIE-10. Es así que
1
Fecha del último año vigente para el registro de egresos hospitalarios.
3
las bases de datos que dispone el DEIS cuenta con la clasificación de los diagnósticos
según esta norma lo que permite trabajar en grupos de enfermedades comparables entre
sí y a nivel internacional. Ambas codificaciones de diagnósticos son realizadas por los
expertos nacionales en esta materia.
Para el análisis de la frecuencia relativa de las enfermedades respiratorias se
consideraron las que debido a su gravedad o bien al compromiso general del estado de
salud del paciente incluyeron hospitalización para la atención médica.
Para el caso del análisis de los Años de Vida Potenciales Perdidos (AVPP) en población
menor de 65 años y la población económicamente activa, se calcularon desde las bases
de datos de la defunción total del país para cada ZS en estudio.
Los AVPP se calculan definiendo de manera arbitraria un límite potencial a la vida. Sobre
esta base, se estiman los años perdidos como la diferencia entre el límite potencial de la
vida menos la edad de muerte de cada defunción, según la fórmula:
L
AVPPj =
(L − xij )
x=0
Donde:
AVPPj = Años de Vida Potenciales Perdidos de la comuna j
L = edad límite potencial de la vida (64 años)
xij = edad de la defunción del sujeto i, de la comuna j
En este caso, se consideró como límite potencial de la vida los 64 años 2 y se incluyeron
en el análisis todas las muertes entre 0 y 64 años por causas de enfermedades del
sistema respiratorio. De este modo, se calcularon los AVPP promedio para el quinquenio
2004-2008, para cada uno de las ZS en estudio, y a objeto de poder compararlos, se
calculó la tasa de AVPP por mil habitantes, tomando como denominador la población por
comunas de 2006.
En una segunda instancia, se recurrió a técnicas estadístico-gráficas de análisis
exploratorio de datos espaciales, para comparar las tasas de egresos hospitalarios por
enfermedades respiratorias con el tipo de sistema de salud3 que cubre al paciente. Para
ello, la previsión de salud se dividió en tres grandes grupos de mejoría progresiva, siendo
estos, grupo 1: FONASA A y B, grupo 2: FONASA C y D, grupo 3: ISAPRE. En una
tercera etapa se aplicaron pruebas estadísticas Z para el análisis de significancia de las
diferencias encontradas. Al comparar las distintas ZS, se podrá desvelar la (in)justicia
ambiental que existen entre ellos.
4.- Resultados y conclusiones.
Dada la clasificación de los diagnósticos médicos de hospitalizaciones según la CIE-10,
se puede disponer de listas de tabulación con estándares acordados y utilizados en el
2
Límite potencial en cuanto a la participación activa en el mercado laboral.
En Chile opera un sistema de financiamiento de prestaciones de salud mixto en donde cada individuo
puede elegir libremente a qué organismo (público o privado) entrega sus cotizaciones obligatorias de salud
y recibe prestaciones de un sector u otro o ambos.
3
4
país e internacionalmente, para identificar asociaciones de enfermedades en grupos y
detalles. En este estudio utilizamos 2 listas de tabulación a comparar con el nivel nacional:
-
Gran Grupo de Enfermedades del Sistema Respiratorio, J00-J98: incluye las
afecciones respiratorias. Excluye ciertas afecciones originadas en el período perinatal,
ciertas infecciones parasitarias, complicaciones del embarazo, parto y del puerperio,
enfermedades
endocrinas,
nutricionales
y
metabólicas,
traumatismos,
envenenamientos y algunas consecuencias de causas externas, tumores y
malformaciones congénitas y cromosómicas.
-
Grupo de las enfermedades Crónicas de las vías respiratorias inferiores, J40-J47:
incluye Bronquitis, efisemas, otras enfermedades pulmonares obstructivas crónicas,
asma, estado asmático, bronquiectasia, enfermedades del pulmón debidas a agentes
externos. Excluye fibrosis quística.
El análisis cuantitativo comienza con la obtención de los valores absolutos de
hospitalizaciones por cada Zona Saturada (ZS) en estudio y por rango de edad
quinquenales, para cada año en estudio. Luego para poder comparar estos valores se
calculan tasas por 1.000 habitantes según edades quinquenales para la totalidad de
hospitalizaciones de los 5 años por cada ZS. Esto permite, además de realizar
comparaciones, analizar el comportamiento de las enfermedades en grupos de edad que
usualmente no presentan tasas altas de patologías de este tipo, considerando que la
población adulta mayor es que la que presenta primordialmente este tipo de
enfermedades y tiende a distorsionar los valores promedios totales.
Luego, se realiza la comparación entre las tasas de ZS con las obtenidas para el país. Es
así que se obtienen ranking de tasas de enfermedades por edad quinquenal del paciente,
en un periodo de tiempo acumulado de 5 años. Los datos obtenidos se resumen en la
tabla nº 1 y la figura nº 2.
Tablas 1: Distribución por edad quinquenal de las tasas de Egresos
Hospitalarios por Enfermedades del Sistema Respiratorio en Zonas
Saturadas de interes. Quinquenio 2004-2008
Edad
quinquenal
País
Calama
Tocopilla
Andacollo
QuinteroPuchuncaví
<= 4
245,9
276,0
399,3
293,9
185,0
5-9
71,0
62,3
121,6
102,2
51,2
10 - 14
24,2
23,1
54,7
31,4
16,2
15 - 19
15,7
19,4
38,4
16,7
15,8
20 - 24
14,0
15,4
32,5
17,6
14,0
25 - 29
13,8
14,0
43,2
32,1
15,5
30 - 34
13,6
17,2
35,9
23,6
9,3
35 - 39
12,9
14,7
42,0
29,9
8,2
40 - 44
13,9
18,8
38,6
19,8
14,1
45 - 49
15,9
20,0
48,2
21,1
13,3
50 - 54
22,6
31,6
75,7
68,4
19,1
55 - 59
32,8
39,1
104,3
33,3
20,6
60 - 64
48,6
55,9
135,8
81,8
38,7
65 - 69
78,5
118,9
169,8
105,4
53,7
70 - 74
125,3
189,8
277,1
306,1
111,2
75 - 79
202,6
255,6
413,9
321,8
182,4
80 y más
386,4
487,1
686,8
637,1
329,3
Elaboración propia en base a fuente de datos de Egresos Hospitalarios 2004-2008, DEISMINSAL y proyecciones de población INE.
*Enfermedades del Sistema Respiratorio: J00-J99, CIE-10
5
Figura 2: Tasa de egresos hospitalarios por Enfermedades del Sistema
Respiratorio (J00-J98) por edad ajustada. Quinquenio 2004-2008.
País
Calama
Tocopilla
Andacollo
Quintero-Puchuncaví
180,0
160,0
140,0
120,0
100,0
80,0
60,0
40,0
20,0
0,0
5-9
10 - 14 15 - 19 20 - 24 25 - 29 30 - 34 35 - 39 40 - 44 45 - 49 50 - 54 55 - 59 60 - 64 65 - 69
Fuente: Elaboración propia.
Destaca el hecho que tanto la ZS de Tocopilla como Andacollo presentan valores
superiores al nivel nacional, en especial en los infantes y en después de los 45 años. Por
su parte, la ZS de Calama y Quintero-Puchuncaví se comporta parecido al nivel nacional,
resaltando los mejores valores para esta última. Nuestra hipótesis, que requerirá de
comprobación en futura investigación, es que la cercanía de la ZS con el Área
Metropolitana de Valparaíso, influye de manera importante en la decisión de residencia,
por lo que parte de la población que trabaja en Quintero-Puchuncaví, aumenta los
egresos hospitalarios de comunas vecinas.
Tabla 2: Distribución por edad quinquenal de las tasas de Egresos Hospitalarios por
Enfermedades crónicas de las vias respiratorias inferiores en Zonas Saturadas de
interes. Quinquenio 2004-2008
Edad
QuinteroPaís
Calama
Tocopilla
Andacollo
quinquenal
Puchuncaví
<= 4
5,0
6,2
8,3
18,7
2,1
5-9
1,3
0,6
0,0
1,4
0,3
10 - 14
0,5
0,3
0,0
0,0
0,0
15 - 19
0,2
0,0
0,0
0,0
0,0
20 - 24
0,2
0,1
0,0
0,0
0,0
25 - 29
0,2
0,0
0,0
0,0
0,0
30 - 34
0,2
0,1
0,0
0,0
0,0
35 - 39
0,2
0,0
0,7
0,0
0,0
40 - 44
0,4
0,4
0,0
1,4
0,0
45 - 49
0,5
0,1
0,0
0,0
0,0
50 - 54
0,8
0,1
0,0
0,0
0,5
55 - 59
1,4
0,2
0,0
0,0
0,0
60 - 64
2,2
0,2
0,0
0,0
0,0
65 - 69
3,7
0,0
0,0
0,0
0,0
70 - 74
5,4
0,0
0,0
0,0
0,0
75 - 79
8,6
0,8
0,0
0,0
0,0
80 y más
7,1
0,0
0,0
0,0
0,0
Elaboración propia en base a fuente de datos de Egresos Hospitalarios 2004-2008, DEIS-MINSAL
y proyecciones de población INE.
*Enfermedades crónicas de las vias respiratorias inferiores: J40-J47, CIE-10
6
Respecto de las enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores los resultados
se pueden observar en la tabla nº 2 y figura nº 3. En esta materia, es posible observar
nuevamente que la ZS de Tocopilla y Andacollo presentan picos superiores a la tasa
nacional, en algún segmento de la población en edad de trabajar. La razón de que la tasa
nacional de enfermedades crónicas de las vías respiratorias sea elevada, responde a la
fuerte concentración de población (casi un 50% de la población nacional) en el Área
Metropolitana de Santiago, la cuál está declarada Zona Satura por O3 (Ozono), MP10
(Material particulado respirable) y CO (Monóxido de carbono).
Figura 3: Tasa de egresos hospitalarios por enfermedades crónicas de las vías respiratorias
inferiores ajustada por edad menor de 65 años. Quinquenio 2004-2008.
País
Calama
Tocopilla
Andacollo
Quintero-Puchuncaví
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
0,0
5-9
10 - 14
15 - 19
20 - 24
25 - 29
30 - 34
35 - 39
40 - 44
45 - 49
50 - 54
55 - 59
60 - 64
Fuente: Elaboración propia.
Superado esta primera fase de análisis descriptivo, creemos que resulta de interés
ahondar en el estudio de las frecuencias de estas enfermedades por edades. Por ello,
utilizamos un indicador de comparación como lo es el AVPP, para estudiar en este caso si
la población residente de estas ZS, a causa de enfermedades respiratorias, está muriendo
en edades más jóvenes que la población nacional. Los resultados se pueden observar en
las tablas nº 3 y nº 4.
Tasa quinquenal (2004-2008) de AVPP por
enfermedades del sistema respiratorio, poblacion menor
Tabla 3: Tasa quinquenal (2004-2008) de AVPP por enfermedades del
sistema respiratorio,
menor
de 65 años de edad.
de población
65 años de
edad.
Comunas de
Interes
PAÍS
Calama
Tocopilla
Andacollo
Puchuncaví
Quintero
Tasa por
100.000
1.276
1.372
1.775
2.296
141
1.696
AVPP
192.612
1.917
371
189
18
360
Poblacion
promedio
15.092.176
139.714
20.906
8.231
12.809
21.228
Fuente: Elaboración propia.
De ellos, se desprende que las ZS que superan en AVPP a la situación país, para la
población menor de 65 años, es la de Andacollo, seguido de Tocopilla y la porción
territorial que corresponde a Quintero. Es aquí donde se puede evidenciar que el lugar de
residencia afecta a las oportunidades y logros de las personas. Las restantes unidades de
7
estudio se comportan similares al país. Si ajustamos el indicador a la población en edad
productiva, se advierte un cambio de orden en las ZS castigadas, quedando en una
posición desventajosa Quintero y Andacollo, y en menor medida, Tocopilla. Es plausible
sugerir que el mayor impacto en Andacollo recae en la población joven-adolescente y en
Tasa quinquenal (2004-2008) de AVPP por
Quintero en la clase trabajadora.
enfermedades del sistema respiratorio, poblacion
Tabla 4: Tasa quinquenal
(2004-2008) de AVPP
economicamente
activa.por enfermedades del
sistema respiratorio, población económicamente activa.
Comunas de Tasa por
Interes
100.000
PAÍS
Calama
Tocopilla
Andacollo
Puchuncaví
Quintero
1.289
1.223
1.413
1.825
181
2.315
AVPP
Poblacion
promedio
142.945
1.202
211
109
18
360
11.085.957
98.315
14.935
5.974
9.969
15.554
Fuente: Elaboración propia.
A continuación, se muestra una de las técnicas estadístico-gráficas de análisis
exploratorio de datos espaciales (AEDE), utilizada para conocer que grupos socioespacial(es) están soportando una mayor carga de egresos hospitalarios según
morbilidad asociada a contaminantes atmosférico (ver figura nº 4).
Al comparar las distintas ZS y su particular composición de los egresos hospitalarios
según previsión de salud, es posible observar injusticia ambiental en Andacollo -fuerte-,
seguido por Tocopilla y Quintero-Puchuncaví -moderada-, en donde más de un 68% de
los egresos hospitalarios lo realizan pacientes pertenecientes a FONASA A y B. La ZS de
Calama presenta un reparto más igualitario.
8
Finalmente, con el propósito de determinar si los resultados del AEDE presenta
diferencias estadísticamente significativas entre los porcentajes de población según
caracterización socioeconómica (FONASA A + B; FONASA C + D; ISAPRE) por cada una
de ZS en estudio, utilizamos la prueba Z de comparación de proporciones.
En general, a través de la prueba Z se determina si existe una diferencia estadísticamente
significativa entre los porcentajes obtenidos por cada una de las categorías de la variable
ubicada en las columnas de acuerdo al cruce con cada una de las categorías de la
variable ubicada en las filas; es decir, comparar todos los porcentajes obtenidos para las
categorías de la variable de columna con la primera, segunda, etc., categoría de la
variable de fila.
Como resultado del análisis se generara una tabla de contingencia (ver tabla 5) con los
resultados de la prueba.
Tabla 5: Comparaciones de proporciones de casos según previsión y Zonas saturadas.
Nota para la tabla: Los resultados se basan en pruebas bilaterales con un nivel de significación 0,05. Para cada par
significativo, la clave de la categoría con la proporción de columna menor aparece debajo de la categoría con mayor
proporción de columna.
a Esta categoría no se utiliza en las comparaciones porque su proporción de columna es igual a cero o uno .
Podemos colegir que la caracterización socioeconómica de los hospitalizados, por o a
causa de enfermedades respiratorias, es mayor en la población con bajos ingresos o
FONASA A +B, en las zonas de Tocopilla, grupo Puchuncaví-Quintero y Andacollo, esta
última presenta las tasas más altas de enfermos con esta caracterización. Por el contrario
la zona de Calama, ha presentado durante estos años en estudio mayor número de
enfermos de condición socioeconómica más alta o que pertenece a ISAPRE, ya que es
estadísticamente mayor a las otras zonas, todo esto con un 95% de confianza.
A modo de conclusión, los resultados obtenidos han permitido dilucidar las siguientes
relaciones:
- Patrones territoriales de morbilidad asociados a contaminantes atmosféricos.
- Asociación entre (des)igualdad socio-espacial e (in)justicia ambiental imputable a la
localización de la población, según morbilidad.
Estos resultados podrán orientar respecto de las decisiones que deberían de adoptar
planificadores y responsables para lograr mayor justicia ambiental, permitiendo así
mejorar la calidad de vida de la población.
9
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10