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UNIVERSIDAD DE CARABOBO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
DIRECCIÓN DE POSTGRADO
PROGRAMA DE ESPECIALIZACIÓN EN MEDICINA INTERNA
CIUDAD HOSPITALARIA “DR. ENRIQUE TEJERA”
CARACTERIZACIÓN EPIDEMIOLÓGICA Y MICROBIOLÓGICA DE
PACIENTES CON SEPSIS. EMERGENCIA DE ADULTOS.
CIUDAD HOSPITALARIA “DR. ENRIQUE TEJERA”.
MAYO - NOVIEMBRE 2012
Autor: Igmar A. Pérez M
Valencia, Julio 2014.
UNIVERSIDAD DE CARABOBO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
DIRECCIÓN DE POSTGRADO
PROGRAMA DE ESPECIALIZACIÓN EN MEDICINA INTERNA
CIUDAD HOSPITALARIA “DR. ENRIQUE TEJERA”
CARACTERIZACIÓN EPIDEMIOLÓGICA Y MICROBIOLÓGICA DE
PACIENTES CON SEPSIS. EMERGENCIA DE ADULTOS.
CIUDAD HOSPITALARIA “DR. ENRIQUE TEJERA”.
MAYO - NOVIEMBRE 2012.
Autor: Igmar A. Pérez M
Tutor: Marina Cardona
Valencia, Julio 2014.
ÍNDICE GENERAL
pp
Índice de Tablas…...………………………………………………………………….v
vi
Resumen...…………………………………………………………………………….
Abstract………………………………………………………………………………..vii
Introducción…………………………………………………………………………..1
Metodología
- Tipo y diseño de la investigación………………………………………….8
8
- Población y Muestra………………………………………………………...
- Criterios de Inclusión………………………………………………….........8
- Criterios de Exclusión………………………………………………………8
- Instrumento de Recolección de datos…………………………………….8
9
- Procedimiento……………………………………………………….. …......
9
- Análisis Estadístico………………………………………………………….
- Sistema de Variables……………………………………………………….9
10
Presentación y Análisis de los Resultados ………………………………………..
13
Discusión………………………………………………………………………………
15
Conclusiones………………………………………………………………………….
16
Recomendaciones……………………………………………………………………
17
Referencias Bibliográficas…………………………………………………………...
19
Anexos…………………………………………………………………………………
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1
pp
Distribución según Edad y Sexo………………………………………………… 21
Tabla 2
Distribución según punto de partida de la sepsis…………………………..
22
Tabla 3
Distribución según foco infeccioso de la sepsis…………………………….
23
Tabla 4
Distribución de los microorganismos aislados………………………………
24
Tabla 5
Distribución según evolución…………………………………………………… 25
CARACTERIZACIÓN EPIDEMIOLÓGICA Y MICROBIOLÓGICA DE
PACIENTES CON SEPSIS. EMERGENCIA DE ADULTOS. CIUDAD
HOSPITALARIA “DR. ENRIQUE TEJERA”. MAYO - NOVIEMBRE 2012.
AUTOR: Igmar A. Pérez M.
AÑO: 2014
RESUMEN
La sepsis es una de las principales causas de muerte en pacientes
críticamente enfermos a nivel mundial debido al auge de comorbilidades que
producen diferentes grados de
inmunosupresión que condicionan el
desarrollo de infecciones sistémicas. Objetivo: Conocer las características
epidemiológicas y microbiológicas de pacientes con sepsis hospitalizados en
la Emergencia de Adultos de la Ciudad Hospitalaria “Dr. Enrique Tejera”.
Mayo-Noviembre 2012. Metodología: Estudio descriptivo, de corte
transversal y retrospectivo. La muestra estuvo conformada por 39 pacientes
que ingresaron con manifestaciones clínicas de sepsis al Servicio de
Emergencia de adultos de la CHET entre mayo-noviembre 2012. Se utilizó
ficha epidemiológica para la recolección de datos. Se estudiaron variables
como edad, sexo, foco infeccioso, punto de partida de la sepsis, mortalidad.
Resultados: La edad promedio de 56,41 años ± 3,77 , predominó el sexo
masculino (53,85%), el punto de partida más reportado fue el respiratorio
(41,03%), específicamente la neumonía a focos múltiples (15,38%), el
microorganismo aislado con mayor frecuencia
fue el Streptococcus
pneumoniae, el 92,31% de la muestra presentó algún tipo de comorbilidad,
siendo la Diabetes Mellitus tipo 2 la más prevalente. El VIH fue la
comorbilidad asociada a mayor mortalidad, se registró mortalidad de 51,2%.
Conclusiones: La sepsis presenta múltiples variables, demostrándose que
existe una gran asociación entre su aparición y comorbilidad, con altos
índices de mortalidad.
Palabras clave: Sepsis, Inmunosupresión, comorbilidad
EPIDEMIOLOGICAL AND MICROBIOLOGICAL CHARACTERIZATION OF
PATIENTS WITH SEPSIS. ADULT EMERGENCY. CITY HOSPITAL "DR.
ENRIQUE TEJERA”. MAY - NOVEMBER 2012.
AUTHOR: Igmar A. Pérez M.
YEAR: 2014.
ABSTRACT
Sepsis is a major cause of death in critically ill patients worldwide due to the
rise of comorbidities that produce different degrees of immunosuppression
that influence the development of systemic infections. Objective: To
determine the epidemiological and microbiological characteristics of
hospitalized patients with sepsis in the Adult Emergency City Hospital "Dr.
Enrique Tejera ".May to November 2012. Methodology: A descriptive, nonexperimental cross-sectional and retrospective. The sample consisted of 39
patients admitted with clinical manifestations of sepsis to the Adult
Emergency Services CHET between May to November 2012. Epidemiological
form was used for data collection. Variables as age, sex, source of infection,
the starting point of sepsis and mortality were studied. Results: The mean of
56.41 years ± 3.77, age predominance of males (53.85%), the starting point
was the most reported respiratory (41.03%), pneumonia specifically to
multiple foci (15 , 38%), the most frequently isolated microorganism was
Streptococcus pneumoniae, 92.31% of the sample had some type of
comorbidity, with Type 2 Diabetes Mellitus more prevalent. HIV comorbidity
was associated with increased mortality; mortality of 51.2% was recorded.
Conclusions: Sepsis has many variables, showing that there is a strong
association between the occurrence of sepsis and comorbidity, with high
mortality.,rates.
Keywords: Sepsis, immunosuppression, comorbidity.
INTRODUCCIÓN
La sepsis constituye una patología con alta prevalencia y morbimortalidad
por lo que su estudio se considera importante para ejercer medidas que
permitan
combatirla.
Puede
ser
causada
por
cualquier
tipo
de
microorganismo y su progresión a diferentes estadios de la enfermedad
estará condicionada por factores inherentes al huésped entre estos la edad y
comorbilidades que condicionan estados de inmunosupresión a través de
diferentes mecanismos. 1
Tanto infecciones locales como sistémicas pueden originar la respuesta
del huésped poniéndose en marcha mecanismos de defensa inmunitarios
que no logran el control de la infección aunado a la producción de toxinas
del agente causal, lo que origina la evolución de la enfermedad desde la
septicemia, sepsis grave, shock séptico , finalmente a síndrome de disfunción
multiorgánica y muerte. 1
Se estima que cada año a nivel mundial hay alrededor de 500,000 nuevos
casos de sepsis y que su incidencia se incrementó en 139% durante la última
década.1 La incidencia creciente de septicemia en EEUU es atribuible al
envejecimiento de la población, a la mayor longevidad de los pacientes con
enfermedades graves, y a la frecuencia relativamente alta de septicemia en
pacientes con SIDA, uso generalizado de antimicrobianos, glucocorticoides,
catéteres permanentes, dispositivos mecánicos y ventilación mecánica. 2
La Sepsis es la principal causa de muerte intrahospitalaria en pacientes
adultos, y su incidencia va en aumento en todo el mundo.
Existe una
considerable variación entre los países, pero, en general, hay una estrecha
correlación positiva entre la frecuencia de la sepsis y las tasas de mortalidad
en los servicios de emergencia. La mortalidad en pacientes hospitalizados en
salas generales y de terapia intensiva es de 25 a 30% y de 34 a 54%,
respectivamente. En Europa y Norteamérica la sepsis y el choque séptico en
conjunto son la principal causa de muerte en pacientes que ingresan a
terapia intensiva, con mortalidad asociada de 30 a 45%.2
Cabe destacar que esto pone en el tapete de la investigación actual contar
con cifras fidedignas de la epidemiologia de la sepsis por lo que implica el
conocimiento de una patología altamente frecuente en el ámbito nacional e
internacional y que produce grandes costos para la salud pública. 3 Por todo lo anterior se planteó la siguiente interrogante: ¿Es importante
la caracterización epidemiológica y microbiológica de la sepsis en pacientes
hospitalizados en el Servicio de Emergencia de adultos de la Ciudad
Hospitalaria “Dr. Enrique Tejera”?. Dado el gran número de pacientes que se
maneja en este servicio con el diagnóstico de sepsis surgió la inquietud de
realizar esta investigación cuyos resultados pudieran servir de base para
protocolos de diagnóstico y tratamiento en estos pacientes.
Justificación de la Investigación
La Sepsis es la principal causa de muerte intrahospitalaria en pacientes
adultos, y su incidencia va en aumento en todo el mundo.
Existe una
considerable variación entre los países, pero, en general, hay una estrecha
correlación positiva entre la frecuencia de la sepsis y las tasas de mortalidad
en los servicios de emergencia. Cabe destacar que esto pone en el tapete de
la investigación actual contar con cifras fidedignas de la epidemiologia de la
sepsis por lo que implica el conocimiento de una patología altamente
frecuente en el ámbito nacional e internacional y que produce grandes costos
para la salud pública. 5 Así mismo, para una práctica profesional efectiva y eficiente en beneficio
del paciente, es necesario el conocimiento basado en estadísticas confiables
de las características demográficas de los pacientes afectados por esta
patología, establecer pautas, base de datos para crear protocolos de manejo
y establecer medios para la darle continuidad a la investigación en esta
materia. Aunado al papel protagónico que en materia de sepsis representa el
diagnóstico microbiológico de certeza del patógeno causante, permitiendo la
instauración de tratamiento específico de acuerdo al patrón de sensibilidad
antimicrobiana y disminuyendo de forma significativa la resistencia
microbiana.
Objetivos de la investigación
Objetivo general
Conocer las características epidemiológicas y microbiológicas de pacientes
con sepsis hospitalizados en la Emergencia de Adultos de La Ciudad
Hospitalaria “Dr. Enrique Tejera”. Mayo-Noviembre 2012.
Objetivos específicos:
1. Agrupar a los pacientes con diagnóstico de sepsis de acuerdo a edad y
sexo.
2. Conocer el punto de partida de la sepsis.
3. Relacionar la sepsis con las comorbilidades más frecuentes reportadas.
4. Conocer los microorganismos aislados.
5. Asociar la mortalidad por sepsis con el agente etiológico aislado.
6. Relacionar la mortalidad por sepsis con las comorbilidades reportadas.
Antecedentes de la investigación
En un estudio realizado por Ocampo y Lugo sobre la caracterización
epidemiológica de la sepsis en el servicio de Medicina Interna del Hospital
General de “San Cristóbal de las Casas” México (2008 – 2010) se demostró
que la edad promedio de los pacientes fue de 45 + 18.9 años, el sexo
femenino fue el más frecuentemente afectado y en el 80,9% de los casos el
punto de partida de la sepsis fue abdominal. 7
Escobar y Villegas 2008 llevaron a cabo una investigación para estudiar
la caracterización de los pacientes con diagnóstico de septicemia ingresados
al Hospital Universitario San Jorge de la ciudad de Pereira Colombia, en ella
se concluyeron que la mayoría de los caso de septicemia se presentaron en
el sexo femenino (53%), que el 68,4% de los pacientes fallecieron durante la
hospitalización y que el punto de partida más frecuente de la sepsis fue el
abdominal en 63,2% de los casos. 8
En un estudio realizado por Villarroel sobre la epidemiologia de la sepsis
en el Servicio de Agudos Unidad de Cuidados Intermedios del Departamento
de Medicina del Hospital Dr. Antonio María Pineda Venezuela (2000), se
encontró mayor prevalencia en el sexo femenino con
64.83%,
la edad
prevalente 70 años con 31.86%, diabetes y EPOC comorbilidades más
frecuente (52.75%), el punto de partida de la Sepsis más común fue el
respiratorio con 45.05%. 9
Bases teóricas
La sepsis evoluciona a través de varias definiciones como es el Síndrome
de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS) término que engloba a las
manifestaciones clínicas de la respuesta inflamatoria, ocasionadas por
causas infecciosas y no infecciosas. Dos o más de las siguientes condiciones
o criterios deben estar presentes para el diagnóstico de SIRS: Temperatura
corporal mayor de 38°C o menor de 36°C, Frecuencia cardíaca mayor de 90
latidos por minuto, Frecuencia respiratoria superior a 20 por minuto o PaO2
menor de 32 mmHg, recuento de leucocitos mayor de 12.000mm3 o menor a
4.000 por mm3 o más de 10% de formas inmaduras. 2
La sepsis es la respuesta inflamatoria sistémica a la infección, el
diagnóstico requiere por lo menos dos criterios de SRIS más un proceso
infeccioso evidente. 1
Existen diversos estadios como son sepsis severa asociada con disfunción
orgánica o hipotensión que responde a líquidos. La hipoperfusión o
anormalidades en la perfusión pueden incluir (pero no se limitan a) acidosis
láctica, oliguria o alteraciones agudas en el estado mental.1
El shock séptico se caracteriza por disminución de la resistencia vascular
periférica que se expresa en hipotensión inducida por sepsis (tensión arterial
sistólica < 90 mmHg o una reducción de 40 mmHg en relación con la basal) a
pesar de la adecuada reanimación hídrica, con anormalidades en la
perfusión de los tejidos. La sepsis grave por sí misma aumenta el riesgo de
ACV debido a colapso hemodinámico, aumento de inflamación sistémica y
de coagulopatía. 1
La Disfunción Orgánica Múltiple (DOM) es aquella complicación de la
sepsis en la cual el disbalance entre sustancias proinflamatorias y
antiinflamatorias origina una extensa lesión endotelial que altera la función de
varios órganos en un paciente críticamente enfermo en el que la homeostasis
no puede mantenerse sin intervención de fármacos vasoactivos, adecuada
reposición hidroelectrolítica y soporte ventilatorio. 1
La sepsis es un fenómeno que comienza con la infección protagonizada
por un microorganismo que invade al huésped atravesando sus barreras
epiteliales (piel o mucosas). Antes de que los antibióticos se prodigasen, los
microorganismos más frecuentes eran los grampositivos, especialmente el
Streptococcus pyogenes y el Staphylococcus aureus. Sin embargo, con la
introducción
paulatina
de
los
antibióticos
de
amplio
espectro
los
microorganismos gramnegativos (Echerichia coli, Klebsiella, Enterobacter,
Proteus y Pseudomonas aeruginosa) fueron protagonizando la mayoría de
las infecciones causantes de sepsis.
4
En las bacterias gramnegativas, las endotoxinas constituidas por
lipopolisacáridos originan el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.
Otras
reacciones
similares
se
deben
a
exotoxinas
de
bacterias
grampositivas, las cuales están compuestas por: peptidoglucanos, ácido
lipoteicoico, lipoproteínas, ADN, glucolípidos, fragmentos de la pared celular,
enterotoxinas, proteasas. En el momento actual, por la aparición de cepas de
estafilococos resistentes a antibióticos, la incidencia de sepsis causada por
ambos tipos de gérmenes parece haberse igualado en la mayoría de los
hospitales. La sepsis y el shock séptico, por último, también pueden ser
causados por virus, hongos, Rickettsias, protozoos o metazoos.5 La
fisiopatología de la sepsis es un fenómeno complejo sometido a continuo
estudio y que sigue sin entenderse en su totalidad. De manera simplificada
es la culminación de interacciones complejas entre el microorganismo y las
respuestas inmune, inflamatoria y de la coagulación del huésped. 4
El sistema inmunitario opera con elementos celulares que interactúan
entre sí utilizando mediadores y receptores químicos. Una de las familias de
mediadores mejor conocidas son las citoquinas proinflamatorias (Factor de
necrosis tumoral [TNF], Inteleucina-1 [IL-1], Interleucina-6 [IL-6]), las cuales
son liberadas a la circulación sanguínea y causan la activación de varias
células, como neutrófilos, monocitos, macrófagos, plaquetas y células
endoteliales. Así mismo, son también responsables de la activación de las
cascadas proteicas plasmáticas: coagulación, fibrinólisis, complemento y
calicreína-quinina; de mediadores lipídicos: eicosanoides (metabolitos del
ácido araquidónico) y Factor activador de plaquetas (PAF); y por fin, de
radicales de oxígeno y óxido nítrico. Pronto se comprobó que, de forma
simultánea, en esta respuesta orgánica también se producían citoquinas
antiinflamatorias
(Interleucina-10
[IL-10]),
antagonistas
de
citoquinas
(antagonista del receptor de la IL-1 [IL-1Ra] y receptores solubles del TNF
[sTNF-R]). 6
Las manifestaciones de la sepsis son el resultado de una excesiva
respuesta inmunológica del huésped a agentes infecciosos no controlada por
inhibidores naturales. La sepsis severa y el shock séptico son un problema
de salud que afecta a millones de personas cada año, siendo la hipoxia
tisular uno de los factores más importantes en el desarrollo del síndrome de
disfunción multiorgánica. 4
De esta forma, Cuba y col demuestran que la prevención de la sepsis
severa y el shock séptico es posible, actuando sobre diferentes factores de
riesgo que pudieran modificarse y otros ser controlados para prevenir el
desarrollo de éstas, en el paciente séptico. 4 Garnacho señaló que la mayor
oportunidad de mejorar el pronóstico de los pacientes en los próximos 25
años no va a venir probablemente del descubrimiento de nuevas terapias,
sino del usó más efectivo de las ya existentes. 5
METODOLOGÍA
Tipo de Investigación: La presente investigación es de tipo observacional
descriptivo,
se
estudiaron
las
características
epidemiológicas
y
microbiológicas de los pacientes hospitalizados en el Servicio de Medicina
Interna de la Emergencia de adultos de la Ciudad Hospitalaria “Dr. Enrique
Tejera” con diagnóstico de sepsis. El diseño adoptado es de corte transversal
Población y Muestra: La población fue de tipo cautiva, conformada por
todos los pacientes que ingresaron con manifestaciones clínicas de sepsis al
Servicio de Medicina Interna de la Emergencia de adultos de
la CHET,
ubicado en la ciudad de Valencia, Edo Carabobo, en el periodo comprendido
entre Mayo - Noviembre 2012, con una muestra poblacional
de tipo no
probabilístico con un número de 39 pacientes que reunieron los criterios de
inclusión: diagnóstico final de sepsis con patología médica asociada y
reporte de cultivos en las historias clínicas, hospitalizados entre mayo y
noviembre de 2012. Criterios de exclusión: patología quirúrgica o
traumática asociada, falta de realización de cultivos y hospitalizados fuera del
periodo de estudio.
Instrumento de Recolección de datos: para la recopilación de los datos se
recurrió a la técnica de la revisión documental la cual, mediante la revisión de
la Historia clínica, se tomaron los datos de aquellos pacientes que
conformaron la muestra en estudio a partir del criterio de inclusión
preestablecido.
El instrumento utilizado fue la Ficha de registro o ficha epidemiológica,
validada por 3 expertos en investigación, donde se registraron las variables
demográficas (edad y sexo), comorbilidades (definida como la coexistencia
temporal de dos o más enfermedades
10,
punto de partida de la sepsis o foco
infeccioso productor de la sepsis, presencia de inmunosupresión (definida
como la inhibición de uno o más componentes del sistema inmunitario
adaptativo o innato, que puede producirse como resultado de una
enfermedad subyacente o secundaria al uso de medicamentos) 10 mortalidad
de los pacientes estudiados. De igual manera, se tomaron datos de los
diferentes tipos de cultivos según la
presencia de secreciones que
permitieron determinar el agente etiológico. Igualmente se revisaron los
informes diagnósticos de las historias clínicas de los pacientes incluidos.
(Anexo A)
Se siguieron las normas de investigación en seres humanos publicadas
por el FONACIT en cuanto al resguardo de la identificación de los pacientes
por ser un tipo de investigación retrospectiva
11
y con la aprobación de la
Coordinación del Postgrado de Medicina Interna de la CHET de la
investigación.
Una vez recolectados los datos fueron almacenados en una tabla Excel
Microsoft office Excel 2007, para luego ser procesados a través de las
técnicas descriptivas uni y bivariadas distribuciones de frecuencias y tablas
de contingencia las diferentes variables según los objetivos propuestos
inicialmente. A la variable edad se le calculó media ± error típico, desviación
típica, dato mínimo, máximo y coeficiente de variación (para determinar la
homogeneidad de la serie).
Se asociaron algunas variables involucradas en el estudio mediante el
análisis no paramétrico de Chi2 siempre y cuando la tabla lo permitiera. Para
tales fines de utilizó el procesador estadístico Statgraphics Plus 5.1
adoptando como nivel de significancia estadística P valores inferiores a 0,05
(P < 0,05).
PRESENTACIÓN Y ANÁLISIS DE RESULTADOS
Se estudiaron 39 pacientes con diagnóstico de sepsis. La edad promedio
fue de 56,41 años ± 3,77, con una variabilidad promedio de 23,57 años, con
una edad mínima de 16 años, una máxima de 89 años y un coeficiente de
variación de 42% (serie moderadamente heterogénea entre sus datos). Las
mujeres registraron una edad promedio 54,72 años +/- 11,54, mientras que
los hombres registraron una edad promedio 57,86 años +/- 11,09, no
encontrándose una diferencia estadísticamente significativa entre ambos
promedios (t = -0,41; P-Valor = 0,6845 > 0,05)
En la tabla n° 1 se puede apreciar que el grupo de edad más frecuente
fue el de 76 a 90 años (28,21%= 11 casos) seguido de aquellos pacientes
con 61 y 75 años, así como de aquellos con 16 y 30 años los cuales
registraron un 21,51% por igual (8 casos cada uno). Mientras que el sexo
masculino predominó con un 53,85% (21 casos) por encima del femenino
(46,15%= 18 casos)
El punto de partida más frecuente fue el respiratorio representando un
41,03% de muestra en estudio (16 casos) siendo el más frecuente en ambos
sexos: Femenino 7 casos y Masculino 9 casos. El segundo punto de partida
más frecuente fue el urinario representando un 28,21% (11 casos). No se
encontró una asociación estadísticamente significativa entre la evolución y el
sexo (X2=0,11; 4 gl; P valor= 0,9985 > 0,05) (Ver Tabla n° 2)
En tabla n° 3 en lo que respecta al foco de infección, al agruparse los
distintos tipos de neumonía se tiene que representan un 38,46% (15 casos).
El tipo más frecuente fue la neumonía a focos múltiples (15,38%= 6 casos)
presentándose en similar proporción en ambos sexos. En segundo lugar la
Infección del Tracto Urinario (28,21%= 11 casos).
De los pacientes con diagnóstico de sepsis se tiene que un 92,31%
presentó algún tipo de comorbilidad (36 casos) siendo esta condición la más
frecuente en ambos sexos. No se encontró una asociación estadísticamente
significativa entre la presencia de comorbilidad y el sexo (X2=1,81; 1gl; P
valor= 0,0893 > 0,05). La comorbilidad más frecuente la Diabetes Mellitus
tipo 2 + HTA con un 13,89% (5 casos) donde 3 casos fueron del sexo
masculino mientras los otros 2 casos fueron del femenino. En segundo lugar
se presentaron la DM tipo 2, el VIH y la Leucemia mieloide aguda
representando un 8,33% por igual (3 casos por patología).
El tipo de cultivo que más se realizó fue el de esputo representando un
38,46% de la muestra en estudio (15 casos) siendo el más frecuentemente
realizado en ambos sexos. El segundo tipo de cultivo más realizado fue el
Urocultivo representando un 28,21% (11 casos), siendo el segundo más
frecuente en ambos sexos.
De los microorganismos aislados a partir de los cultivos realizados se
tiene que el Streptoccocus pneumoniae fue el más frecuente (17,95%= 7
casos); en segundo lugar se presentó la Klebsiella pneumoniae (15,38%= 6
casos) y en tercer lugar con similar porcentaje se presentó la E. coli y el
Proteus mirabilis (12,82% por igual= 5 casos cada uno). Otros gérmenes
aislados
fueron
Enterovirus,
Acinetobacter
Klebsiella
oxytoca
baumannii,
y
ozonae,
Cryptococcus
pseudomona
neoformans,
aeruginosa,
salmonella, Staphylococcus epidermidis y herpes simple. No se encontró una
asociación estadísticamente significativa entre el tipo de microorganismo
aislado y el sexo (X2=19,23; 16 gl; P valor= 0,2571 > 0,05) (Ver Tabla n°4)
En relación a la mortalidad por sexo, se tiene que el sexo masculino registró
el mayor porcentaje de mortalidad (35,90%= 14 casos), mientras que el
femenino registro el
mayor porcentaje de pacientes con evolución
satisfactoria (30,77%= 12 casos). No se encontró una asociación
estadísticamente significativa entre la evolución y el sexo (X2=3,08; 1gl; P
valor= 0,0562 > 0,05)
En los 20 pacientes que fallecieron (51,28%) el microorganismo aislado
con mayor frecuencia fue el Proteus mirabilis con un 10,26% (4 casos)
seguido del Streptoccocus pneumoniae y la Klebsiella pneumoniae con un
7,69% por igual (3 casos cada uno).
De los pacientes con presencia de comorbilidades (n=36), 20 fallecieron
(55,56%), siendo la comorbilidad con mayor porcentaje de mortalidad el VIH,
ya que los 3 pacientes que la presentaban fallecieron (8,33%). En segundo
lugar
se
presentan
los
pacientes
que
presentaban
DM
Tipo
2
exclusivamente, cáncer de próstata y hepatopatía OH (2 casos cada una=
5,56% por igual).
DISCUSIÓN
La sepsis es una respuesta inflamatoria sistémica ante una infección, y el
shock séptico es una de las patologías más frecuentes en pacientes críticos.
Es una causa importante de muerte intrahospitalaria en el adulto (entre el 20
y el 50%) y su incidencia ha aumentado en los últimos años.
12
La incidencia de sepsis en Servicio de Medicina Interna de la Emergencia
de adultos de la Ciudad Hospitalaria “Dr. Enrique Tejera” aún no ha sido
determinada, ya que no hay disponibilidad de datos estadísticos completos
sin embargo, en estudios realizados en México se reportaron los resultados
de una encuesta realizada en 18 unidades de terapia intensiva y la sepsis fue
una de las tres primeras causas de ingreso en 85% de estas unidades. La
principal causa de sepsis en la mayoría de los casos fue la neumonía (44%),
seguida por la pancreatitis aguda grave (11%) y las infecciones de heridas
quirúrgicas (11%). El choque séptico fue la primera causa de defunción en 8
de las 18 unidades de medicina crítica. 13
En este estudio se encontró que de los 39 pacientes con diagnóstico de
sepsis se registró una edad promedio de 56,41 años ± 3,77, estos resultados
coinciden con trabajo realizado sobre la caracterización epidemiológica de la
sepsis en México donde la edad promedio fue mayor de 50 años. El sexo
más afectado fue el sexo masculino, lo cual contrasta con los estudios
realizados por Ocampo y Lugo quienes encontraron que la sepsis predomino
en el sexo femenino. 7
En el presente estudio el punto de partida infeccioso más frecuente para
el desarrollo de la sepsis fue la infección respiratoria, lo cual coincide con el
estudio realizado por Villarroel en Barquisimeto (Venezuela), 9 pero difiere de
los resultados encontrados por Ocampo y Lugo en México(2009) y Escobar
en Colombia(2008) sobre caracterización epidemiológica de la sepsis donde
el punto de partida más reportado fue el abdominal.7, 8
La mayoría de los pacientes que conformaron la muestra de este trabajo
presentó alguna comorbilidad asociada al cuadro de sepsis. La más
frecuentemente encontrada fue la Diabetes Mellitus, correspondiéndose con
el estudio de Ocampo y Lugo realizado en México. 7
El cultivo de secreciones más frecuentemente realizado fue el cultivo de
esputo y el microorganismo hallado en la mayoría fue el streptoccocus
pneumoniae lo cual concuerda con el estudio realizado por Ocampo y Lugo
en México (2009) quienes reportaron predominancia de gérmenes gram
positivos en los cultivos de esputo por ellos estudiados.
Se encontró una alta tasa de mortalidad por sepsis 51,8% en el sexo
masculino lo cual pudiera corresponder a que el mayor porcentaje de
pacientes afectados por sepsis perteneció a este sexo, el microorganismo
aislado con mayor frecuencia fue el Proteus mirabilis con un 10,26%, la
comorbilidad con mayor porcentaje de mortalidad el VIH, seguida de la DM
Tipo 2.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
En este estudio se demuestra que la sepsis es una patología frecuente y
compleja, demostrándose que existe una gran asociación entre su aparición
y comorbilidad, con altos índices de mortalidad en la que variables como el
foco infeccioso, la presencia de inmunosupresión y el germen son
importantes para establecer manejo adecuado de esta patología ejerciendo
medidas
terapéuticas
y
diagnósticas
que
permitan
disminuir
la
morbimortalidad. La mayoría de los pacientes correspondieron a edad mayor
de 50 años, siendo el sexo más afectado el masculino, el punto de partida
más reportado fue el respiratorio, el microorganismo más frecuente aislado
fue el Streptococcus pneumoniae, el microorganismo mayormente reportado
en los pacientes que fallecieron fue el Proteus mirabilis, casi la total de la
muestra estudiada presentó algún tipo de comorbilidad, siendo la más
prevalente la DM, sin embargo la asociada con mayor mortalidad fue la
infección por HIV, existe una alta asociación entre la aparición de sepsis y la
presencia de comorbilidad, se muestra que los resultados de esta
investigación
son
comparables
con
estudios
previos
nacionales
e
internacionales y que la sepsis presenta múltiples variables que permitieron
su caracterización desde el punto de vista epidemiológico y microbiológico.
Se recomienda el diseño de estudios prospectivos y de corte longitudinal
con análisis estadísticos multivariados donde se pueda establecer la
influencia de cada variable en la morbimortalidad de los pacientes con sepsis
e incluir si se trata de infecciones adquiridas o no en la comunidad y
establecer estrategias de prevención.
En el manejo y control de la sepsis como una patología con múltiples
variables a ser consideradas, se expone la necesidad de establecer
protocolos de atención preventiva en pacientes que padecen enfermedades
que condicionan estados de inmunosupresión que determinan el desarrollo
de la sepsis con altos índices de morbimortalidad.
Insistir en cumplimiento de vacuna antineumococo en personal de riesgo y
mayores de 65 años.
Apoyarse en la realización de cultivos de acuerdo al foco infeccioso de la
sepsis para ejercer un mayor control de la enfermedad.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Alfredo CR, Guadalupe LH, Guadalupe López Huerta. Asisclo VO
Raquel MR, Ricardo GG. Mecanismos patogénicos en sepsis y
choque séptico. México Med Int Mex 2008; 24:38-42.
2. Roca B, Roca I. Sepsis y síndromes relacionados. Servicio de
Medicina Interna e Infecciones. Hospital General de Castellón.
Universidad de Valencia. Revista Médica Universidad de
Navarra/VOL 52, Nº 4, 2008, 3-14 3.
3. NI, Zimmer GD, Barkin AZ. Sepsis syndromes. In: Marx, JA, ed.
Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. 6th
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http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003744.ht.
2012.
4. Abbas, A.B.; Lichtman A.H. Basic Immunology. Functions and
disorders of the immune system (3rd edición). Saunders (Elsevier).
ISBN 978-1-4160-4688-2.
5. Garnacho Montero J. Manual práctico de sepsis grave y shock
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6. Cuba, J, Elías, R. Alternativa terapéutica en los pacientes con
sepsis y riesgo de evolucionar a shock séptico Hospital General
Docente “Pedro Betancourt Jovellanos Portales médicos
publicaciones 2010; 33: 12- 1.
7. Ocampo M, Lugo C. Caracterización epidemiológica de la sepsis
en el “Hospital General de San Cristóbal de las Casas” Revista
Cenic, Ciencias Biológicas 2009 Vol 41, pp 1-10
8. Escobar J, Villegas S. Caracterización de los pacientes con
diagnóstico de septicemia ingresados al Hospital Universitario San
Jorge de la ciudad de Pereira 2008 Vol 8, ISSN-e 1794-5232, pp 3744.
9. Villarroel J. Sepsis: Frecuencia, manejo y pronóstico en el Servicio
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Departamento de Medicina del Hospital Universitario Dr. Antonio
María Píneda.bibmed.ucla.edu.ve 2001; 24:03-7.
10. Gérvas J. Comorbilidad. Boletín OMS. 2008;(61):8-9.
11. FONACIT. Ministerio de Ciencia y Tecnología. Código de Bioética y
Bioseguridad. Segunda edición. Caracas.2002.
12. Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, et al. Epidemiology of
severe sepsis in the United States: analysis of incidence,
outcome,and associated costs of care. Crit Care Med 2001;
29(7):1303-10.
13. González Chávez A, Conde Mercado JM. Epidemiología y etiología
en sepsis y disfunción orgánica múltiple. En: Cuidados intensivos
en el paciente séptico. México: Prado 2002; pp: 1-18.
Anexo A: Instrumento de recolección de datos
NÚMERO DE
HISTORIA
CLÍNICA
INICIALES DEL
PACIENTE
FOCO INFECCIOSO
DATOS DEL PACIENTE
FECHA DE
FECHA DE
INGRESO AL
EGRESO DEL
HOSPITAL
HOSPITAL
EDAD (AÑOS)
SEXO (H/M)
ORIGEN DE LA SEPSIS
PARACLÍNICO (s) QUE LO DOCUMENTA ( n)
NEUMONIA
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO
INFECCIÓN DE PARTES BLANDAS
NEUROINFECCIÓN
INFECCIÓN GASTROINTESTINAL
ENDOCARDITIS
OTROS
COMORBILIDADES ASOCIADAS
PARACLÍNICO QUE LO DOCUMENTA
ENFERMEDAD
DIABETES MELLITUS
HIPERTENSIÓN
ARTERIAL SISTÉMICA
INFECCIÓN POR HIV
ENFERMEDADES
HEMATOONCOLÓGICAS
OTROS
MICROORGANISMO
AGENTES ETIOLÓGICOS AISLADOS
PATRÓN DE SENSIBILIDAD
ANTIMICROBIANA
PATRÓN DE RESISTENCIA
ANTIMICROBIANA
EVOLUCIÓN
SATISFACTORIA
MORTALIDAD /COMPLICACIONES
Anexo B: Criterios Diagnósticos de sepsis.
DENOMINACIÓN
Infección
Síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica (SRIS)
Sepsis
Sepsis grave
Shock séptico
Shock séptico refractario
2
CONCEPTO
Invasión por microorganismos patógenos
o potencialmente patógenos de tejidos o
fluidos normalmente estériles (sangre,
cavidad pleural, etc.)
Respuesta sistémica inespecífica ante una
agresión que se manifiesta por dos o más
de las siguientes condiciones:
1. Fiebre (>38c) o hipotermia
(<36c)
2. Taquicardia (FC>90/minuto.
3. Taquipnea (FR>20/minuto) o
bien hipocapnia (PCO2 <32
mmHg).
4. Leucocitosis (>12.000/mm3) o
leucopenia (< 4000 /mm3) o >
del 10% de formas inmaduras.
Respuesta sistémica a la infección
documentada (SRIS+ foco claro de
infección)
Sepsis que desarrolla disfunción de
diferentes órganos (DMO)
Sepsis grave que desarrolla hipotensión
sostenida a pesar del adecuado aporte de
volumen intravascular.
Shock séptico que no responde al aporte
de fluidos y drogas vasoactivas.
TABLA N° 1
PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE SEPSIS DE ACUERDO A EDAD Y
SEXO. EMERGENCIA DE ADULTOS. CIUDAD HOSPITALARIA “DR.
ENRIQUE TEJERA”. MAYO - NOVIEMBRE 2012.
16 – 30
Mujeres
F
%
4
10,26
Hombres
f
%
4
10,26
f
8
%
21,51
31 – 45
2
5,13
3
7,69
5
12,82
46 – 60
3
7,69
4
10,26
7
17,95
61 – 75
6
15,38
2
5,13
8
20,51
76 – 90
3
7,69
8
20,51
11
28,21
Total
18
46,15
21
53,85
39
100
Edad (años)
Fuente: Datos propios de la Investigación (Pérez; 2013)
Total
TABLA N° 2
PUNTO DE PARTIDA DE LA SEPSIS. EMERGENCIA DE ADULTOS.
CIUDAD HOSPITALARIA “DR. ENRIQUE TEJERA”.
MAYO - NOVIEMBRE 2012.
Mujeres
f
%
7
17,95
Hombres
f
%
9
23,08
f
16
%
41,03
Urinario
5
12,82
6
15,38
11
28,21
Gastrointestinal
2
5,13
2
5,13
4
10,26
Partes blandas
2
5,13
2
5,13
4
10,26
Sistema nervioso
2
5,13
2
5,13
4
10,26
Total
18
46,15
21
53,85
39
100
Punto de partida
Respiratorio
Fuente: Datos propios de la Investigación (Pérez; 2013)
Total
TABLA N° 3
FOCO DE INFECCIÓN DE LOS PACIENTES CON SEPSIS. EMERGENCIA
DE ADULTOS. CIUDAD HOSPITALARIA “DR. ENRIQUE TEJERA”.
MAYO - NOVIEMBRE 2012.
Mujeres
f
%
5
12,82
Hombres
f
%
6
15,38
f
11
%
28,21
3
7,69
3
7,69
6
15,38
Enterocolitis aguda
2
5,13
2
5,13
4
10,26
IPB
2
5,13
2
5,13
4
10,26
Neumonía basal izquierda
4
10,26
0
0
4
10,26
Neuroinfección
2
5,13
2
5,13
4
10,26
Neumonía basal derecha
0
0
3
7,69
3
7,69
Neumonía bibasal
0
0
2
5,13
2
5,13
Amigdalitis pultácea
0
0
1
2,56
1
2,56
Total
18
46,15
21
53,85
39
100
SIGNOS
ITU: pielonefritis aguda
Total
Neumonía a focos
múltiples
Fuente: Datos propios de la Investigación (Pérez; 2013)
TABLA N° 4
MICROORGANISMOS AISLADOS ENTRE LOS PACIENTES CON
DIAGNÓSTICO DE SEPSIS. EMERGENCIA DE ADULTOS. CIUDAD
HOSPITALARIA “DR. ENRIQUE TEJERA”. MAYO - NOVIEMBRE 2012.
Streptoccocus pneumoniae
3
7,69
4
10,26
7
17,95
Klebsiella pneumoniae
4
10,26
2
5,13
6
15,38
E. coli
4
10,26
1
2,56
5
12,82
Proteus mirabilis
2
5,13
3
7,69
5
12,82
Pseudomona aeruginosa
0
0
3
7,69
3
7,69
Sthafiloccocus aureus
0
0
2
5,13
2
5,13
Bacilos acido alcohol
0
0
2
5,13
2
5,13
Otros
5
12,80
4
10,26
9
23,06
Total
18
46,14
21
53,85
39
100
Fuente: Datos propios de la Investigación (Pérez; 2013)
TABLA N° 5
EVOLUCIÓN DE LOS PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE SEPSIS
SEGÚN EL SEXO. EMERGENCIA DE ADULTOS. CIUDAD
HOSPITALARIA “DR. ENRIQUE TEJERA”. MAYO - NOVIEMBRE 2012.
EVOLUCIÓN
Mujeres
Hombres
Total
Muerte
f
6
%
15,38
f
14
%
35,90
f
20
%
51,28
Satisfactoria
12
30,77
7
17,95
19
48,72
Total
18
46,15
21
53,85
39
100
Fuente: Datos propios de la Investigación (Pérez; 2013