Consejo Profesional de Ingeniería de Telecomunicaciones,

Consejo Profesional de Ingeniería de Telecomunicaciones,
Electrónica y Computación
DECRETO LEY 6070/58
SOLICITUD DE INSCRIPCION DE IDÓNEOS EN SEGURIDAD ELECTRÓNICA
Señor Presidente del
Consejo Profesional de Ingeniería de Telecomunicaciones, Electrónica y Computación
S/D.
El que suscribe……………………………………………………………......................................................................................
de nacionalidad…………………………………………......…..nacido el día…….del mes de………..…………….de año………
con D.N.I./L.E. N° …………………….…..Cédula de Ident. N°………………………....Estado Civil……………...……………...
CUIT/CUIL: …………………….………. Condición IVA……………………………………………………………………………....
solicita ser inscripto en el Registro de Idóneos en Seguridad Electrónica (Resolución N° 1/2015)
Declara a la vez que ejerce la profesión en:
Libremente: ……………………………………………………………………………………………………………………………….
Ver referencias al dorso del formulario
Empresa…………………………………………………………………...Cargo……………….………………………………………
Domicilio de la Empresa…………………………………….…………...Localidad………………….……...…………..CP………..
Provincia………………………………………..País………….……………...Teléfonos………………………….……………….…
6
Otras actividades profesionales…………………………………………………………………………….....………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
7
Constituye domicilio legal en……………………………………………………………….Localidad…………………………..…..
Cód.Post……..….Provincia………………………………..País……………………...Teléfono Particular…………………………
Teléfono Alternativo…………………………….Celular…………………….Correo electrónico……………………………………
Correo electrónico alternativo: …………………………………….Página Web: …....................................................................
Enviar correspondencia: Domicilio Particular / Laboral (indicar lo que corresponda)
Saluda al Señor Presidente con toda consideración.
8
COINCIDE CON REGISTRO DE FIRMA
.....................................................
RUBRICA ANTE MI ……………………………
FIRMA
Aclaración: ………………………………………
9
Buenos Aires, ..................................................... de .................
10
Inscripto bajo el número ............................
.....................................................
APRUEBA
1
fecha de emisión: fecha de finalización de estudios
2
fecha de colación: fecha de entrega del diploma
3
Año Plan de Estudios: año de plan de estudios del título
4
Resolución Nro: es la que avala su plan de estudios y la cual nos permitirá conocer las incumbencias o actividades
profesionales que esta capacitado a realizar (no es excluyente para la matriculación, puede completar este dato con
posterioridad al trámite)
5
Organismo que avala: el organismo que aprobó dicha Resolución
6
Otras Actividades Profesionales: otros empleos además del que anteriormente declaró, Por ej. Docencia
7
Constituye Domicilio Legal en: domicilio actual del matriculado
8 9
, y 10 para uso del COPITEC
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