TRATAMIENTO EMPIRICO DE LA BACTERIEMIA PRIMARIA

Tratamiento empírico de la bacteriemia primaria
Según el lugar de adquisición la bacteriemia se clasifica como comunitaria,
bacteriemia asociada a cuidados sanitarios y bacteriemia nosocomial. Entre el 9–16% de
las bacteriemias son de origen desconocido. La mortalidad cruda de los pacientes con
bacteriemia oscila entre el 11 – 37%, pero puede ser superior al 50% en los pacientes
con shock séptico.
1.- Etiología de la Bacteriemia
1.1.- Bacteriemia comunitaria.
Predominan las bacterias gramnegativas (68%) sobre las grampositivas (31%). Los
microorganismos más frecuentes son E. coli (49%), S. pneumoniae (9%) y S. aureus
(7%).
Durante los últimos años ha aumentado la frecuencia de bacteriemias por E. coli
productor de betalactamasas de espectro extendido (BLEE), aunque en nuestra
comunidad es inferior al 10%. Actualmente en nuestro medio el S. aureus resistente a
meticilina (SARM) de origen comunitario no representa un problema.
1.2.- Bacteriemia asociada a cuidados sanitarios.
En esta categoría se incluyen las bacteriemias secundarias a procedimientos
diagnósticos o terapéuticos realizados de forma ambulatoria, bacteriemias en pacientes
ambulatorios portadores de catéteres intravenosos, sondas urinarias u otros dispositivos
invasivos, las bacteriemias en pacientes con ingreso hospitalario durante los 90 días
previos al inicio del cuadro, las bacteriemias en pacientes en hemodiálisis crónica y
diálisis peritoneal y las bacteriemias en pacientes ingresados en centros sociosanitarios.
Predominan las bacterias gramnegativas (64%). E.coli (25%), S. aureus (15%) y K.
pneumoniae (9%) son los microorganismos más frecuentes. La proporción de SARM es
alta (19–32%), especialmente en los pacientes procedentes de centros de larga estancia
y pacientes con hemodiálisis.
1.3.- Bacteriemia de origen nosocomial.
Predominan las bacterias grampositivas (65%) siendo los estafilococos coagulasa
negativa (ECN) (31%), S. aureus (20%) y Enterococcus spp (9%) los más frecuentes.
El patrón de sensibilidad de los microorganismos causantes de la bacteriemia puede
mostrar diferencias importantes entre áreas diferentes del hospital, por esto es necesario
conocer la epidemiología local para seleccionar adecuadamente el tratamiento
antibiótico empírico.
En la tabla 1 se exponen las características de las bacteriemias según el lugar de
adquisición.
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Tabla 1. Características de las bacteriemias según el lugar de
adquisición
Lugar
de
adquisición
Etiología (%)
Microorganismos
principales
Origen*
(%)
Mortalidad
(%)
Gram +
Gram -
Hongos
Anaerobios
Comunitaria
31
68
0
1
E. coli
S. pneumoniae
S. aureus
Urinario (46-53)
Respiratorio (12-27)
Desconocido (9)
11 - 16
Asociada a
Cuidados
sanitarios
32
64
0,3
3
E. coli
S. aureus
K. pneumoniae
20 - 34
Nosocomial
65
25
9,5
0-2
Urinario (17-43)
Catéter vascular
(12-42)
Desconocido (12)
Catéter vascular
(26 – 52)
Urinario (18-33)
Desconocido (16)
ECN
S. aureus
Enterococcus spp
27 - 37
2.- Valoración clínica de los pacientes con sospecha de bacteriemia.
2.1.- Evaluación clínica.
Es necesario realizarse una anammesis y una exploración física completas recogiendo
los datos significativos del cuadro clínico, síntomas, tratamientos realizados y
evolución.
También debe recogerse los antecedentes personales, tratamientos habituales, uso de
antimicrobianos en los meses previos, contactos con animales, picaduras, viajes, lugar
de trabajo y vacunaciones.
En la exploración física se buscará la presencia de lesiones cutáneas y mucosas, y
signos de afectación específica de órganos. Si hay sospecha de candidemia se realizará
un examen del fondo de ojo dilatado.
Se recomienda clasificar la gravedad clínica inicial del paciente de acuerdo a los
criterios de sepsis, sepsis grave y shock séptico, y valorar si tiene factores de riesgo de
de infección por bacterias multirresistentes o Candida spp. (Tabla 2)
Tabla 2. Factores de riesgo para infección por Candida spp.
Colonización multifocal por Candida spp
Tratamiento prolongado ( > 10 días) con antibióticos de amplio espectro
Nutrición parenteral total
Cateterización venosa central prolongada
Cirugía abdominal
Insuficiencia renal
Neoplasia
2.2.- Pruebas complementarias.
Se realizará hemograma completo, estudio de coagulación, bioquímica sérica, pruebas
de función hepática, sedimento y sistemático de orina, electrocardiograma y radiografía
de tórax. En los pacientes con sepsis grave o shock séptico además se realizará una
gasometría arterial y ácido láctico.
Si existe sospecha especifica de afectación de órgano se realizarán las pruebas analíticas
y de imagen indicadas para su diagnóstico.
2
Pruebas microbiológicas: se recomienda realizar dos hemocultivos y otros cultivos
según el foco probable de la bacteriemia antes de iniciar el tratamiento antibiótico.
3. Tratamiento antimicrobiano empírico.
El tratamiento debe iniciarse precozmente (durante la primera hora desde la
sospecha clínica), con antibióticos que proporcionen cobertura frente a
grampositivos y gramnegativos, a las dosis máximas recomendadas, ajustando por
función renal.
3.1. Bacteriemia comunitaria en paciente inmunocompetente y sin factores de riesgo
de de microorganismos MR:
1. Con sepsis: Amoxicilina/clávulanico o ceftriaxona.
2. Con sepsis grave o shock séptico: Imipenem o meropenem.
3. En Pacientes alérgicos a penicilina sustituir el betalactámico por
levofloxacino + gentamicina; otra opción es tigeciclina.
4. Bacteriemia en poblaciones especiales de pacientes
1. Receptores de trasplante de órgano solido:
-Con sepsis: ceftriaxona, cefepime o piperacilina/tazobactam.
-Con sepsis grave o shock séptico: Carbapenem + vancomicina ±
antifúngico.
2. Pacientes con infección por el VIH:
- > 50 CD4: Cerrtiaxona o Amoxicilina/clavulánico
- < 50 CD4: cefepima
3. Pacientes con adicción a drogas por vía parenteral:
- Con sepsis: Cloxacilina
- Sospecha de infección mixta: Amoxicilina/clavulánico.
4. Pacientes esplenectomizados: Ceftriaxona.
5. Pacientes con cirrosis hepática: Ceftriaxona.
3. 2. Bacteriemia asociada a cuidados sanitarios
1. Con sepsis: Ceftriaxona o cefepima.
Si se trata de un paciente con hemodiálisis: vancomicina o daptomicina.
2. Con sepsis grave o o shock séptico: Piperacilina/tazobactam o carbapenem
+ vancomicina o daptomicina..
3. En pacientes alérgicos a penicilina: Ciprofloxacino + amikacina +
daptomicina; otra alternativa sería: Ciprofloxacino +
amikacina + tigeciclina.
3.3. Bacteriemia nosocomial
1. Con sepsis: Cefepime o piperacilina/tazobactam + vancomicina.
2. Con sepsis grave o shock séptico: Piperacilina/tazobactam o carbapenem
+ vancomicina o daptomicina. En pacientes con factores de riesgo de
3
infección por Candida spp. (Tabla 2) asociar un antifúngico (
caspofungina o anfotericina B lipídica).
3. Pacientes alérgicos a penicilina: Sustituir el betalactámico por
ciprofloxacino + amikacina; otra alternativa sería: Ciprofloxacino +
amikacina + tigeciclina ± antifúngico si éste está indicado.
En los servicios/unidades con prevalencia alta (≥ 15%) de bacterias
gramnegativas multirresistentes, en los pacientes con sepsis grave o shock
séptico se recomienda asociar amikacina al betalactámico.
4. Tratamiento antibiótico dirigido
Bacteriemia por S. aureus sensible a cloxacilina: El tratamiento de elección es
cloxacilina. La alternativa en pacientes con alergia anafiláctica a penicilina es
vancomicina o daptomicina. Se debe recordar que vancomicina es menos eficaz que
cloxacilina o cefazolina.
Bacteriemia por S. aureus resistente a cloxacilina:
-
Con CMI de vancomicina ≤ 1 μg/ml : Vancomicina; como alternativa:
Daptomicina o linezolid.
-
Con CMI de vancomicina > 1 μg/ml: Daptomicina y como alternativa
linezolid.
Bacteriemia por P. aeruginosa : betaláctámico activo frente a la misma (ceftazidima,
cefepime o piperacilina tazobactam) en monoterapia. Alternativa en pacientes alérgicos
a penicilina:Aztreonam o ciprofloxacino si la cepa es sensible; no se recomienda
monoterapia con un aminoglucósido.
5. Duración del tratamiento
Se recomiendan 7 -14 días de tratamiento para las bacteriemias no complicadas:
-
En las bacteriemia por estafilococos coagulasa- negativo sin factores de
riesgo de endocarditis son suficientes 5 – 7 días de tratamiento.
En las bacteriemias por S. aureus es necesario realizar un Ecocardiograma
transesofágico a partir del quinto día de tratamiento para descartar
endocarditis. La duración recomendada del tratamiento es:
Bacteriemia no complicada y con hemocultivos negativos a las 48 – 96 h
de tratamiento: 10 – 14 días.
Bacteriemia complicada con endocarditis, metástasis a distancia o
persistencia de hemocultivos positivos a las 48 – 96 h de tratamiento
antibiótico apropiado: 4 – 6 semanas.
-
Bacteriemia no complicada por BGN: 10 – 14 días.
-
Candidemia: duración al menos 14 días a partir del últivo hemocultivo
negativo.
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6. Evaluación microbiológica
Se recomienda realizar hemocultivos de control a las 48 – 96 h de iniciado el
tratamiento en :
- Pacientes con bacteriemia por S. aureus, Candida spp. y bacilos
gramnegativos multirresistentes.
- Pacientes con mala evolución clínica sin mejoría después de 72 h de iniciado
un tratamiento antibiótico apropiado.
También se recomienda realizar hemocultivos de control en los pacientes que
reaparezca la fiebre o si hay sospecha de endocarditis.
7. Bibliografía recomendada
1. Cisneros-Herreros JM. Guía para el diagnóstico y tratamiento del paciente con
bacteriemia. Guías de la sociedad Española de enfermedades infecciosas y
microbiología clínica. SEIMC 2007 ;25: 111-130
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